痛风诊疗指南课件.ppt

1、中国痛风诊疗指南 1p 背景与目的p 方法 p 结果(12 条推荐意见)p 总结主要内容2目前中国痛风的患病率在 1%3%之间，并呈逐年上升趋势。背景与目的不同时间、不同地区报告的痛风患病情况调查资料统计不同时间、不同地区报告的痛风患病情况调查资料统计3截止到 2016 年 2 月，基于全国 27 个省、市、自治区 100 家医院的 6814例痛风患者有效病例发现，我国的痛风患者平均年龄为 48.28 岁（男性 47.95 岁，女性 53.14 岁），逐步趋年轻化，男女比例约为 15：1。超过 50%的痛风患者为超重或肥胖。首次痛风发作时的血尿酸水平，男性为527mol/L，女性为 516mo

2、l/L。痛风患者最主要的就诊原因是关节痛，其次为乏力和发热。男女发病诱因有很大差异，男性患者最主要为饮酒诱发（25.5%），其次为高嘌呤饮食（22.9%）和剧烈运动（6.2%），女性患者最主要为高嘌呤饮食诱发（17.0%），其次为突然受冷（11.2%）和剧烈运动（9.6%）。国家风湿病数据中心CRDC网络注册及随访研究背景与目的4我国临床医生关注的诊疗问题不同国外指南中临床医生所关注的痛风诊疗问题与我国诊疗医生不完全一致，如别嘌醇的超敏反应，前期调研显示该问题为我国风湿免疫科医生关心的首要问题国外指南未引用我国高质量研究国外指南几乎未引用来自我国的痛风研究，而近年来我国不断有痛风诊疗相关的高质

3、量研究发表国内外临床实践中痛风治疗药物不完全相符国外指南中的痛风治疗药物与我国临床实践不完全相符，如苯溴马隆未在美国上市，美国痛风指南推荐丙磺舒，但我国临床实践中的药物主要为苯溴马隆近年来我国专业学会制定的指南尚未更新痛风分类标准、新型影像诊断技术应用，以及治疗领域新证据，尤其是系统评价和Meta分析5方法 2016 中国痛风诊疗指南 由中华医学会风湿病学分会发起和负责制定 由 GRADE 中国中心/兰州大学循证医学中心 提供方法学与证据支持（GRADE：Grading of Recommendations Assessment,Development and Evaluation，方法对证据

4、体和推荐意见进行分级6结果(12 条推荐意见)13 痛风的诊断47 急性发作期的治疗12 生活方式的管理810 慢性期或间歇期的降尿酸治疗11 急性发作的预防7痛风是长期嘌呤代谢紊乱导致血尿酸增高、尿酸盐晶体（MSU)沉积引起组织损伤的一种炎症性疾病。痛风以反复发作的急慢性关节炎、关节畸形和剧烈疼痛为临床特征，严重者出现关节破坏，甚至引起尿酸性肾病。母义明、李长贵等，实用痛风病学.8推荐意见12015 年 美国风湿病学会(ACR)和欧洲抗风湿病联盟(EULAR)制定的痛风分类标准较 1977 年ACR制定的痛风分类标准在敏感度和特异度方面更高，建议使用 2015 年的痛风分类标准（2B）919

5、77 年ACR痛风分类标准102015 ACR/EULAR痛风分类标准项目分类评分临床 症状发作曾累及的关节/滑囊踝关节或中足(作为单关节或寡关节的一部分发作而没有累及第一跖趾关节)1累及第一跖趾关节(作为单关节或寡关节发作的一部分)2 关节炎发作特点(包括以往的发作)受累关节发红(患者自述或医生观察到)符合左栏1个特点1受累关节不能忍受触摸、按压符合左栏2个特点2受累关节严重影响行走或无法活动符合左栏3个特点3 发作或者曾经发作的时间特征 无论是否抗炎治疗，符合下列2项或2项以上为一次典型发作到达疼痛高峰的时间24小时一次典型的发作1症状缓解14天典型症状复发(即2次或2次以上)2发作间期症

6、状完全消退(恢复至基线水平)痛风石的临床证据透明皮肤下的皮下结节有浆液或粉笔灰样物质，常伴有表面血管覆盖，位于典型的部位：关节、耳廓、鹰嘴黏液囊、指腹、肌腱(如跟腱)存在4112015 ACR/EULAR痛风分类标准（续）项目分类评分实验室检查血尿酸：通过尿酸酶方法测定理想情况下，应该在患者没有接受降尿酸治疗的时候和症状发生4周后进行评分(如发作间期)，如果可行，在这些条件下进行复测，并以最高的数值为准40 mg/L(0.24 mmol/L)-460-80 mg/L(0.36-0.48 mmol/L)280-100 mg/L(0.48-0.60 mmol/L)3100 mg/L(0.60 mm

7、ol/L)4有症状关节或滑囊进行滑液分析(需要由有经验的检查者进行检测)MSU阴性-2影像学尿酸盐沉积在(曾)有症状的关节或滑囊中的影像学证据：超声中“双轨征”或双能CT显示有尿酸盐沉积存在(任何1个)4痛风相关关节损害的影像学证据：双手和(或)足在传统影像学表现有至少1处骨侵蚀存在4Ann Rheum Dis.2015;74(10):1789-98.注：总分之和最大为23分，总分之和8分即可诊断为痛风12对临床表现不典型的痛风疑似患者，可考虑使用超声检查受累关节及周围肌腱与软组织以辅助诊断（2B）推荐意见2尿酸盐结晶在不同组织中的超声表现A：箭头示股骨髁软骨的双轨征；B：箭头示髌腱内部的聚集

8、体（t 为髌腱）；C：箭头示第一跖趾关节内的痛风石；D：箭头示第一跖骨骨皮质表面的不连续即侵蚀。13 对于血尿酸正常的痛风疑似患者，在医院有相关设备和条件的情况下，可考虑使用双源 CT 进行辅助诊断（2B）根据痛风患者临床特征和影像学检查仍然无法确诊时，可进行关节穿刺抽液，检查尿酸盐结晶。推荐意见314双能CT（Dual-energy CT，DECT）利用不同原子序数的物质对不同能量X-线产生的衰减变化不同而成像，用特殊的软件对组织进行彩色编码，借此区分尿酸盐（绿色）及钙化组织（蓝色）。双能CT下很小的痛风石15不同部位尿酸盐结晶的沉积分布16痛风的治疗原则迅速有效地控制痛风急性发作。预防急性

9、关节炎复发，预防痛风石的沉积，保护肾功能、预防心血管疾病及脑血管疾病的发病。纠正高尿酸血症，阻止新的尿酸晶体沉积，促使已沉积的晶体溶解，逆转和治愈痛风。治疗其他伴发的相关疾病。2017中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识.母义明、李长贵等，实用痛风病学.17推荐意见4秋水仙碱秋水仙碱非甾体类消炎非甾体类消炎镇痛药镇痛药糖皮质激素糖皮质激素痛风镇痛药痛风镇痛药物物痛风急性发作期，推荐推荐及早及早(一般应在一般应在24 h24 h内内)进行抗进行抗炎止痛治疗炎止痛治疗(2B)。18 痛风急性发作期，推荐首先使用 NSAIDs 缓解症状（1B）痛风急性发作时，首先考虑缓解患者的临床症状。目前仅有

10、间接证据比较不同非选择性 NSAID治疗痛风的相对疗效与安全性。选择性 COX-2 抑制剂能更有针对性地抑制 COX-2，减少胃肠道损伤等副作用，可应用于有消化道高危因素的患者。推荐意见519镇痛药物：常用NSAIDs类药物及其副作用常用镇痛药物治疗痛风剂量不良事件及禁忌吲哚美辛50mg/tid消化性溃疡；胃灼热；水肿；高钾、钠血症双氯芬酸150mg/tid消化道溃疡；皮肤及附属器官变态反应等塞来昔布200mg/tid眩晕，腹痛，磺胺过敏慎用布洛芬800mg/tid消化道安全性，水肿等依托考昔120mg/tid轻微，老年人长期应用需关注心血管20痛风急性发作期，对NSAIDs有禁忌的患者，建议

11、单独使用低剂量（1.51.8mg/d）秋水仙碱（2B）推荐意见6低剂量秋水仙碱（1.51.8mg/d）与高剂量秋水仙碱相比，在有效性方面差异无统计学意义；在安全性方面，不良反应发生率更低。48 h内用药效果更好。21痛风急性发作期，短期单用糖皮质激素，其疗效和安全性与NSAIDs类似（2B）对NSAIDs和秋水仙碱不耐受的急性发作期痛风患者，短期单用糖皮质激素（如，泼尼松龙30mg/d,3 d）可起到与NSAIDs同样有效的镇痛作用，且安全性良好 全身用药患者停药后易反跳，可合用秋水仙碱0.5mg bid反复使用增加痛风石发病机会，尽可能短期用推荐意见722 对急性痛风关节炎频繁发作（2 次/

12、年），有慢性痛风关节炎或痛风石的患者，推荐进行降尿酸治疗（1B）降尿酸治疗的目标是预防痛风关节炎的急性复发和痛风石的形成，帮助痛风石溶解。将患者血尿酸水平稳定控制在 360mol/L（6mg/dL）以下，有助于缓解症状，控制病情。推荐意见823arthritis rheumatism.2002:47(4):356-360血尿酸越低，痛风石溶解速度越快00.20.40.60.811.21.41.6痛痛风风石石溶溶解解速速度度（毫毫米米/月月）血尿酸（血尿酸（mol/L）0.53 0.590.77 0.411.52 0.45360420 300360 240300 2400.99 0.524降尿酸

13、药物起始治疗及治疗目标 5 9 8 7 6痛风最终治疗目标痛风初始治疗目标所有对象开始药物治疗有心血管疾病或心血管危险因素或代谢性疾病，开始药物治疗单位：mg/dl 有痛风，开始治疗2017中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识.母义明、李长贵等，实用痛风病学.300mol/L360mol/L420mol/L480mol/L540mol/L1mg/dl60mol/L25 痛风患者在进行降尿酸治疗时，抑制尿酸生成的药物，建议使用别嘌醇（2B）或非布司他（2B）；促进尿酸排泄的药物，建议使用苯溴马隆（2B）推荐意见926对抑制尿酸生成的药物，非布司他在有效性和安全性方面较别嘌醇更具优势。对促进尿

14、酸排泄的药物，苯溴马隆和丙磺舒均可用于慢性期痛风患者。苯溴马隆在有效性和安全性方面优于丙磺舒。使用别嘌醇时，应从低剂量开始，肾功能正常者起始剂量 为0.1g/d，肾功能不全时剂量应更低，逐渐增加剂量，密切监视有无超敏反应出现。使用苯溴马隆时，应从低剂量开始，过程中增加饮水量，碱化尿液，避免与其他肝损害药物同时使用。医生应根据患者具体情况，有针对性的使用以上降尿酸药物，并在用药过程中警惕可能出现的肝、肾毒性和其他副反应。27对于合并慢性肾脏疾病的痛风患者，建议先评估肾功能，再根据患者具体情况使用对肾功能影响小的降尿酸药物，并在治疗过程中密切监测不良反应。（2C）推荐意见1028 慢性肾功能受损会

15、影响降尿酸药物的半衰期和排泄时间，对药物代谢动力学产生影响，进而影响降尿酸药物的有效性和安全性。较高的血尿酸水平及尿酸盐沉积会影响肾功能。抑制尿酸生成的药物（别嘌醇和非布司他）和促进尿酸排泄的药物（苯溴马隆）均可降低肾小球尿酸负荷。别嘌醇用于肾功能不全患者时起始剂量应降低，逐渐增加剂量，密切监测有无超敏反应发生。非布司他应用于轻中度肾功能不全的患者时，不需要调整剂量。促尿酸排泄的药物慎用于存在尿酸性肾结石的患者和重度肾功能不全的患者。29痛风患者在降尿酸治疗初期，建议使用秋水仙碱预防急性痛风关节炎复发。（2B）痛风患者在降尿酸治疗初期，预防性使用秋水仙碱至少 36 个月可减少痛风的急性发作，小

16、剂量秋水仙碱安全性高，耐受性好。推荐意见1130调整生活方式有助于痛风的预防和治疗。(1B)(1)限酒；(2)减少高嘌呤食物的摄入；(3)防止剧烈运动或突然受凉；(4)减少富含果糖饮料的摄入；(5)大量饮水（每日2000ml以上）；痛风患者应遵循下述原则:推荐意见12(6)控制体重；(7)增加新鲜蔬菜的摄入；(8)规律饮食和作息；(9)规律运动；(10)禁烟。31总 结 痛风分类新标准，无创诊断新方法 2015 ACR/EULAR痛风分类标准纳入临床参数、实验室参数和影像学参数综合分析，推荐超声检查和双源CT两种无创关节检查在诊断中的应用急性发作期首选NSAIDs，二线选择低剂量秋水仙碱和短期应用糖皮质激素 痛风急性发作期及早(24h内)抗炎止痛，首选NSAIDs，低剂量秋水仙碱疗效相似不良反应更低，短期应用糖皮质激素(30 mg/d,3d)镇痛作用与NSAIDs相似且安全性良好降尿酸治疗指征清晰，血尿酸目标6 mg/dl（300umol/L）对于急性痛风关节炎发作2次/年，有慢性痛风关节炎或痛风石的患者进行降尿酸治疗，血尿酸水平稳定控制在360 mol/L（6 mg/dl）生活方式调整新增防止剧烈运动和受凉、规律饮食运动和作息、禁烟 来自国家风湿病数据中心及国内其他基于中国人群的高质量研究，既适用国人又接地气32谢谢聆听33