病例讨论：使用类克英夫利西单抗治疗炎症性肠病后的并发症课件.pptx

1、病例汇报病病例（一）例（一）患者冯*，女，22岁，陕西延安 因“间断性腹痛六年，再发伴腹泻、发热三月余”入院。2010年7月右右半结肠切除半结肠切除术术2010年6月，唐都医院肠镜诊断结结肠克肠克罗恩病罗恩病？当地县医院诊断“肠结核肠结核”，泼尼松及抗结核治疗，效果不佳。2010年1月，间断性腹腹痛痛，恶心呕吐术后症状好转，开放饮食。6年来症状偶有反复，未正规治疗。病程2017-02-18第第二二次类克次类克治疗症状控制不佳，水样便3-4次/天，午后发热，夜间盗汗，近一月体重下降5kg。胸CT：右肺中叶改变，考虑陈旧性病变。T-spot:(-)2017-01-23于唐都医院第一次类克类克治疗，

2、一周后，出现午后发发热热，热峰39。2017年1月，腹痛加剧，唐都医院诊断为“CD复发”收入我科病程入院查体入院查体 神志清，精神欠佳，双侧颈部淋巴结肿大双侧颈部淋巴结肿大，以左侧为甚，有轻压痛，活动度差，无红肿破溃。实验实验室检室检查查 CRP(2017/02/25):35.9mg/L;Torch Torch(2017/02/26):巨细胞病毒IgM(+)T-spotT-spot (2017/02/28):阳性（阳性（+），），(T)-(N)318.4(T)-(N)318.4 pg/mlpg/ml 结核菌痰涂片检查：阴性（-）PPD试验：阴性（-）器械检查 胸部胸部X X线线（2017-02

3、-26）：右下肺小片影，陈旧病灶可能。颈部淋巴结颈部淋巴结B B超超（2017-03-01）：右侧颈部见数个低回声团，最大2.7cm*0.9cm，边界清，边缘规则，内见较丰富血流。左侧见数个低回声团，最大2.7cm*1.0cm。血液科会血液科会诊诊考虑为淋巴结结核可能性大，暂予试验性抗结核治疗，必要时行淋巴结活检。淋巴淋巴瘤？瘤？淋巴结结核淋巴结结核?诊断诊断 克罗恩病 结核感染？营养不良 右半结肠切除术后诊疗方案诊疗方案 1.肠内营养，同时予补充钙、维生素、氨基酸支持治疗 2.肠道抗炎 3.抗结核试验性治疗 4.抗病毒、抗感染体温体温39.436.5343536373839402月月26日日

4、2月月28日日3月月2日日3月月4日日3月月6日日3月月8日日3月月10日日3月月12日日3月月14日日3月月16日日3月月18日日3月月20日日体体温温()CRPCRP35.930.5182813.96.905101520253035402月月25日日2月月27日日3月月4日日3月月6日日3月月11日日3月月13日日CRP(mg/L)HbHb11510386887883830204060801001202月月25日日2月月27日日3月月4日日3月月6日日3月月11日日3月月13日日3月月16日日Hb(g/L)白蛋白白蛋白18.125.324.827.80510152025302月27日3月4

5、日3月8日3月16日白蛋白（白蛋白（g/L）WBCWBC6.936.044.835.344.123.463.340123456782月月25日日2月月27日日3月月4日日3月月6日日3月月11日日3月月13日日3月月16日日WBC(109/L)目前情况目前情况 精神好转，近日未见发热未见发热，大便每日两次，成形或糊样，无粘液脓血，无腹痛腹胀。目前诊疗方案目前诊疗方案 1.营养支持、肠道抗炎 2.抗结核 3.抗病毒、抗感染 4.补铁、维生素B12、地榆升白片 5.好转后暂予出院，择期行粪菌移植治疗病病例例(二二)：李*，男，22岁 因“反复腹泻血便三年余，咳嗽伴发热20余天”入院。2016年12

6、月，咳嗽伴咳嗽伴发热发热，39。2016年9月11月三三次类克治疗次类克治疗。2013年：溃疡性结溃疡性结肠炎肠炎。先后予常规治疗、FMT，症状反复。入我院，诊断“肺曲肺曲霉霉菌病菌病”抗真菌治疗。病程目前：病情平稳病病例例(三三)：谢*，男，19岁 因“反复腹痛腹泻半年，加重一月余”入院。THANK YOUSUCCESS2023-1-132016年7月予类克类克治疗。2016年1月，腹泻伴腹痛。诊断“克罗克罗恩病恩病”常规治疗。转至传染病院诊治肺结核。FMT治疗，复查T-spot(+),(T)-(N)49.949.9pg/ml，好转出院。12月26日入我院，T-spot阳性阳性，(T)-(N

7、):87.887.8,盗汗，胸片：考虑继继发发肺肺结结核。核。病程三个病例的相同点？类克 英夫利西单抗英夫利西单抗（infliximab,IFX,商品名类克类克）人工合成的抗 TNF-单克隆抗体，可促进表达 TNF-的 T 淋巴细胞凋亡，从而减少 TNF-，拮抗或遏制炎症的发生。风湿关节炎(RA)、强直性脊柱炎(As)、克罗恩病(CD)、银屑病关节炎(PsA)等疾病类克 共识推荐：应用于激素及免疫抑制剂治疗无治疗无效效、激素依依赖赖/不耐不耐受受的中重度UCUC 患者及中重度 CDCD 患者的诱导缓解及维持治疗。病情难以控制的高危 CD，推荐早期积极治疗，直接给予IFX，利于改善预后。类克：有

8、效性1.Jahnsen J et al.Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2015;9(suppl 1):4552 2.Gecse K et al.J Crohns Colitis 2016;10(suppl 1):S43 临床缓解率临床缓解率挪威挪威Jahnsenet al./78名名IBD（第（第14周）周）Gecse et al./291名名IBD患者患者（第（第54周）周）CD79%46.7%UC56%46.3%类克：有效性Park SH et al.Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2015;9(suppl 1):354

9、4 韩国韩国,Park et al.报道报道临床缓解率临床缓解率黏膜愈合率黏膜愈合率CD80.6%(25/31)瘘管型：瘘管型：50%（2/4）66.7%UC45.5%(5/11)类克对瘘管型瘘管型 CDCD维持缓维持缓解，促进闭合解，促进闭合Sands 等通过多中心随机对照研究，纳入282 例瘘管型 CD 患者，使用IFX第 54 周时，治疗组的瘘管闭合率瘘管闭合率显著高于安慰剂组(36%36%对 19%)。Sands BE et al.Infliximab maintenance therapy for fistulizing Crohn s disease J.N Engl J Med,

10、2004,350(9):876-885 类克促进促进 CD CD 黏膜愈黏膜愈合合Hanauer等分析了 IFX 对 CD 黏膜愈合的作用，显示治疗第 54周时黏膜愈合率为 44%44%。Hanauer SB et al;Maintenance infliximab for Crohn sdisease:the ACCENT randomised trialJ.Lancet,2002,359(9317):1541-1549 类克 CDCD接受类克同时使用接受类克同时使用肠内营养肠内营养，可，可提高提高临床缓解率。临床缓解率。一项mata分析显示，使用IFX联合特定肠内营养治疗CD，临床缓解率为

11、69.4%69.4%(109 of 157)，单纯使用IFX的临床缓解率为45.4%45.4%(84 of 185)。Andersen V et al.Potential Impact of Diet on Treatment Effect from Anti-TNF Drugs in Inflammatory Bowel Disease.Nutrients.2017 Mar 15;9(3).类克：安全性 Gecse et al.1.全国范围的前瞻性研究显示,IFX后30周，不良事件发生率17.117.1%主要包括 6.7%6.7%输液反应、5.75.7%感染。一项纳入291名使用IFX的IB

12、D患者的大型队列研究2表明，IFX后随访一年，患者输液反应发生率为7.57.5%，感染发生率为6.8%6.8%。1.Gecse KB et al.J Crohns Colitis 2016;10:133140.2.Kang YS et al.Dig Dis Sci 2015;60:951956 类克禁类克禁忌症忌症 1.感染：感染：活动性感染；慢性感染，近期有严重感染或机会性感染病史。其中，在我国要特别注意结核分枝杆菌结核分枝杆菌感染（包括活动性结核病和隐性结核分枝杆菌感染）和乙型肝炎病毒乙型肝炎病毒感染。2.恶性肿瘤恶性肿瘤（包括现症和既往史）3.充血性心力衰竭充血性心力衰竭 4.神经系统脱

13、髓鞘病变神经系统脱髓鞘病变禁禁忌症忌症 5.对鼠源蛋白成分过敏对鼠源蛋白成分过敏 6.妊娠期妊娠期 7.近七个月内接受过活疫苗接种近七个月内接受过活疫苗接种 8.肠腔肠腔CDCD合并纤维狭窄性梗阻合并纤维狭窄性梗阻，且不伴有炎性反应活动证据（如CRP升高）常见不常见不良反应良反应 输液输液反应反应;（3%-10%）迟发型变态反应迟发型变态反应（1%-2%）出现自身抗体出现自身抗体（15%-40%）及药物性红斑狼疮及药物性红斑狼疮（1%）感染感染（36%）恶恶性肿瘤或淋巴瘤性肿瘤或淋巴瘤(长期使用 IFX 是否会增加发生风险，目前尚存争议);其他不良反应，如肝肾功能损害、肝肾功能损害、白细胞减少

14、白细胞减少等。感染 机会性感染机会性感染可涉及全身几乎所有器官 感染微生物包括：病毒、细菌、真菌、寄生虫等病毒、细菌、真菌、寄生虫等 研究显示：发生在IFX治疗中的感染，更多见于同时使用糖皮质激素者结核分枝杆菌 1.动物试验表明：TNF-a可促进肉芽肿生成，限制结核结核杆菌杆菌（及荚膜组织胞浆菌、产单核细胞李斯特菌）生长。2.IFX可导致隐性结核分枝杆菌感染激活隐性结核分枝杆菌感染激活。3.应用IFX前必须对活动性及隐性结核感染彻底排查。4.用药期间定期监测。Qiang Wang et al.Experimental and therapeutic 12:1693-1704,2016 乙型肝炎病毒 应用IFX前应常规检查血清HBV标志物及肝功能，并对HBsAg阳性者定量检测HBV-DNA，予抗病毒治疗。总结总结 IFX在炎症性疾病的治疗中疗效和耐受性较好,但也可引起多系统的短期、长期的不良反应。在应用时,应重视详细的病史采集,注意患者教育,关注输液过程中及其后各系统不良反应的监测,并对可能发生的不良反应做出迅速有效的干预处理。谢谢！谢谢！THANK YOUSUCCESS2023-1-13