病例报告癫痫之控制与治疗课件.ppt

1、病例報告癲癇伴隨之頭暈後遺症控制與治療病患基本資料 姓名趙OO 病歷號碼XXXXXX 性別男 年齡45 身高165.2 cm 體重71.3 kg BMI 26.13 kg/m2 職業果農 現居地彰化 初診日期99/07/06 婚姻:已婚主訴頭暈頻作，已2-3年現病史-1曾有腦瘤開刀史如下 84年因開車時發覺視力模糊，眼科檢查並無異狀，送長庚醫院經核磁共振檢查發現有良性腦瘤而開刀；96年檢查發現腫瘤有再次擴大的現象，於潭子慈濟第二次開刀，此次開刀後開始偶有癲癇發作，服西藥控制；97年於花蓮慈濟再次進行(gamma)刀手術；仍有癲癇偶發之現象，目前服藥控制，將於99年10月再回診檢查。現病史 從第

2、二次手術後偶發癲癇偶發癲癇，發作時無明，發作時無明顯顯抽搐產生，主要症狀是失去意識昏迷，由抽搐產生，主要症狀是失去意識昏迷，由親屬送醫就診親屬送醫就診，頻率約一年三到四次，頻率約一年三到四次，目前服用西藥控制隨症狀穩定減少西藥服用的量，曾試圖停藥，但又再次發作，故仍穩定服藥當中。近一年來無明顯發作，但時時頭暈目眩，勞累緊張時暈眩症狀加重；頭暈嚴重時接頭暈嚴重時接近失去意識，平素視物模糊、視力惡化當中近失去意識，平素視物模糊、視力惡化當中。現病史-3 在服用西藥同時，病人尋求中醫方式，期使能穩定病情不使癲癇再次發作，改善其它症狀；病人自述平素口乾舌燥狀況明顯，但無口苦口臭；偶爾飯後胃不舒適、嘔酸

3、水。過去病史腦瘤開刀史家族史無9中醫四診望診神色面色暗沉形體身材微胖唇暗沉、上唇明顯較暗舌：舌質暗紅、邊有齒痕、舌下瘀斑明顯 苔厚白、偏乾10中醫四診聞診氣味無特殊氣味聲音可11中醫四診問診寒熱無怕冷怕熱汗易流汗、工作時尤甚頭面五官口乾舌燥明顯，飲水後略解渴二便大便正常，一日1行，偶有黑便；小便略偏黃(與服用西藥有關)飲食正常，平時多喝溫水，吃飯時間規律 無特別偏好之飲食胸脅偶爾略覺胸悶、右脅不舒睡眠睡眠時間規律(約九點入睡、四點左右起床)但多夢眠差、起床後仍感疲勞中醫四診切診脈弦滑診斷中醫：中醫：癲癇癲癇西醫：西醫：腦膜良性腫瘤腦膜良性腫瘤 未明示、未提及難控制之癲癇未明示、未提及難控制之癲

4、癇 癲癇之常見病因病機有三(1)(1)七情失調七情失調(2)先天因素(3)(3)腦部外傷腦部外傷皆由痰作祟皆由痰作祟理法方藥理暈眩之常見病因病機有四(1)肝陽上亢(2)氣血虧虛(3)腎精不足(4)痰濕中阻 八綱辨證陰陽：病人發作時的主要表現為失去意識，而非猝然 仆倒、聲尖音高等陽癇症狀，故應屬於陰癇陰癇發作的類型。表裏：皮膚經絡屬表、五臟六腑屬裏；此病患屬於腦部受傷；腦部神智活動統歸於心、分屬五臟；屬裏證裏證。虛實：發病日久(已拖三四年)損耗津液；本屬肝腎陰虛 ；癲癇急性發作，肝風痰濁上擾屬實。理法方藥理補充：癲癇辨證要點補充：癲癇辨證要點首先應區分陽癇、陰癇陽癇、陰癇；陽癇偏於實熱、陰癇偏於

5、虛寒。陽癇：猝然仆倒、聲尖音高、瞬息即不省人事、兩目上 視、手足抽掣有力、牙關緊閉。面色先為潮紅 或紫紅，漸轉青紫，唇色青暗、口溢大量白色涎 沫。發作後約5-15分鐘神智恢復；亦有清醒前酣 睡數小時或表現為短暫的躁動不安、神智錯亂者；舌紅、苔黃膩、脈弦滑數。陰癇：失神呆滯、不動不語、兩眼發直或上視，常見 手中物件掉落，也可伴有眼瞼、顏面、肢體的顫動 抽動；神智喪失約5-30秒即恢復。舌淡、苔白膩、脈沉細而遲。臟腑辨證心：主神明-神智異常肝：主疏泄、謀慮、精神情志、主目 眩暈、神智異常or混亂 口乾舌燥、胸脅不舒、脈弦、視物模糊膽：疏泄膽汁飯後胃不舒嘔酸水 膽熱灼陰生痰痰胃：胃主受納飯後胃不舒、

6、嘔酸水腎：久病及腎、腎主骨生髓理法方藥理從此病例症狀上，歸納出來的證型：(1)肝陰虛(2)膽熱上擾理法方藥理軸心思想：無虛不作眩諸風掉眩，皆屬於肝1.1.肝陰虛肝陰虛 肝陰虛肝陰不能濡養、制約肝陽肝陽升動無制，誘發眩暈陰虛甚、肝風內動，嚴重時癲癇發作理法方藥理此病例症狀相關對照：視物模糊、視力惡化；脈弦滑；口乾舌燥、胸脅不舒2.2.膽熱上擾膽熱上擾肝陰不足肝氣不舒膽熱鬱滯膽熱犯胃、膽熱理法方藥理此病例症狀相關對照：偶覺胸悶、右脅微不舒、飯後胃不舒、噁酸水、苔厚白、脈滑病因病機推演 肝陰虛 -滋陰養肝 膽熱上擾 清熱除煩 理法方藥法醫師處方看診日：看診日：99/07/0699/07/06溫膽湯

7、1.5g左歸飲 1.5g天麻 0.4g鉤藤 0.4g黃連 0.3g葛根 0.3gTID 共7天理法方藥方藥看診日：看診日：99/07/2799/07/27溫膽湯 1.5 g左歸飲 1.8 g天麻 0.4 g鉤藤 0.4 g黃連 0.3 g葛根 0.5 gTID 共14天看診日：看診日：99/08/1099/08/10溫膽湯 1.5 g左歸飲 1.8 g天麻 0.4 g鉤藤 0.4 g黃連 0.3 g葛根 0.5 g丹參 0.5 g川七 0.5 gTID 共14天自擬處方一貫煎 2.1g黃連溫膽湯 1.4g天麻 0.5g 鉤藤 0.5g女貞子 0.4gTID 7天理法方藥方藥方藥淺析-一貫煎一貫

8、煎來源：醫方集解組成：沙參、麥冬、生地、枸杞、川楝子、當歸功用：滋養肝腎、疏肝氣滋養肝腎、疏肝氣主治：肝腎陰虛，肝氣不舒所致的胸脘脅痛，嘔吐酸水，咽乾口燥，舌紅少苔，脈細數 或弦虛者。方藥淺析-黃連溫膽湯黃連溫膽湯來源：六因條辨組成：黃連、半夏、陳皮、茯苓、甘草、竹茹、枳實 生姜、大棗功用：化痰安神，去熱除煩化痰安神，去熱除煩主治：痰氣上逆、眩暈嘔吐、不眠心悸、健忘口苦*天麻天麻：辛溫、入肝經氣分。屬陽性升，並走於上；功擅平肝熄風、行氣以治眩暈。*鉤藤鉤藤：性味甘、涼。入心包、肝經。清熱平肝、熄風定驚。方藥淺析-天麻、鉤藤天麻、鉤藤*入肝、腎經。*滋養肝腎。*治肝腎不足、頭暈、耳鳴，陰虛陽亢所

9、致 頭昏目眩、心悸失眠失眠。方藥淺析-女貞子女貞子綜合討論癲癇&眩暈癲癇常見病因病機(1)七情失調：以驚恐驚恐為主(2)先天因素：癇證之始於年幼者。(3)腦部外傷：顱腦受傷者，神志逆亂。癲癇-辨證分型主症主症兼症兼症病機病機治法治法主方主方肝風痰濁眩暈、抽搐昏仆尖叫胸悶、口吐白沫、肝風夾痰濁上逆清竅滌痰熄風開竅定癇定癇丸肝火痰熱昏仆、抽搐、口苦舌紅苔膩心煩失眠、性情急躁清肝瀉火豁痰開竅清肝瀉火豁痰開竅龍膽瀉肝湯肝腎陰虛癇證日久、腰痠頭暈、五心煩熱兩腿無力、記憶力差補肝腎陰滋養精血大定風珠脾胃虛弱癇證日久、神疲無力、納差便溏面色不華、嘔噁腹脹健脾益氣調和中州六君子湯氣虛血瘀氣短、頭部胸脅刺痛、昏

10、仆抽搐口唇紫暗、眼眶發青補氣化瘀黃耆赤風湯眩暈-辨證論治表格症狀症狀病機病機治法治法主方主方肝陽上亢眩暈耳鳴、頭痛且脹、煩躁易怒、少寐多夢、口苦肝陽上亢陰不潛陽平肝潛陽滋養肝腎天麻鉤藤飲氣血虧虛眩暈動則加劇，勞累即發、神疲懶言、飲食減少氣血兩虛腦失所養補氣血健脾胃歸脾湯腎精不足眩暈而見精神萎靡、失眠、多夢、健忘、腰膝痠軟、遺精腎精虧虛髓海不足補腎填精滋陰溫陽左歸丸or右歸丸痰濁中阻眩暈而煩頭重如裹、胸悶噁心、食少多寐、舌苔白膩、脈濡緩脾失健運痰濕中阻燥濕祛痰健脾和胃半夏白朮天麻湯整體回顧期刊篇名：天麻的抗癲癇作用與Interleukin-1、Tumor Necrosis Factor-及 一氧

11、化氮的關係作者：黃昱翰、張永明、沈建忠、謝慶良來源：C.E.P.S文摘目的：探討天麻的抗癲癇作用與IL-1、TNF-及NO的關係方法：使用KA 12 mg於Sprague-Dawley(SD)大鼠腹腔注射誘發癲癇發作，觀察天麻1.0g/kg、0.5g/kg以及valproic acid(VA)250mg/kg前治療四天濕狗甩頭(wet dog shakes)，血液中血液中IL-1、TNF-及NO的濃度，以及前額葉與海馬區前額葉與海馬區IL-1、TNF-濃度的影響。前言 中醫古籍當中提及天麻能治療癲癇；現代研究亦證實天麻有鎮驚抗驚厥的作用。在筆者先前的研究發現天麻對於KA所誘發的癲癇有抑制的作用

12、。(此抗癲癇作用與其清除自由基的生成有關)。KA是類似glutamate的興奮性物質在大鼠的腦內或腹腔注射KA會導致海馬區和杏仁核區神經元的損傷，誘發癲癇，此種癲癇與人類的精神運動性癲癇相似。前言 一氧化氮一氧化氮仲介glutamate的神經毒性，扮演調節癲癇發作誘導和傳播的角色。另外研究發現，IL-1IL-1能促進glutamatergic neurotransmission延長KA誘發海馬區電氣生理的癲癇發作；而TNF-TNF-的釋放與海馬區神經細胞的損傷程度有關，而這些細胞因子來自於具有吞食作用的microgliamicroglia。另外，研究指出VA如同diazepam能調節GABA抑

13、制KA誘發的癲癇，故本研究用來作為陽性對照組陽性對照組材料-天麻(1)柯達藥廠製作(2)以vanillyl alcohol為標準品，經HPLC鑑定。(3)劑量參考中藥藥理研究方法學。(4)實驗動物與人類臨床用藥劑量估計公式如下：Db=Da x Kb/Ka (Da：成人的每公斤體重劑量 Kb：大鼠的折算係數=0.71 Ka：人的折算係數=0.11)本實驗用之大鼠分別是1kg、0.5kg。材料-大鼠(1)SD雄性大白鼠(2)體重約200-300g(3)充分提供動物飲水和食物，使整個實驗過程合乎動物實驗倫理原則實驗方法 使用KA 12 mg/kg於SD大鼠腹腔注射，觀察SD大鼠的行為，並實行腦波、肌

14、電圖的紀錄。並測定周邊血液和鼠腦前顳葉和海馬區的IL-1及TNF-、NO。實驗分組將30隻大鼠每6隻一組，隨機分為五組。N 組：腹腔注射PBS1.0 mg/kg，不施打藥物C 組：腹腔注射KA(12mg/kg)，不施打藥物V 組：口服VA 250mg/kg，三天後，於第四天注射KA 前30分鐘再口服一次。GE 0.5 組：口服餵食天麻(0.5g/kg)，三天後，於第四天注射KA前30分鐘再口服一次。GE 1.0 組：口服餵食天麻(1g/kg)三天後，於第四天注射KA前30分鐘再口服一次。結果KAKA誘發誘發SDSD大鼠行為和腦波變化大鼠行為和腦波變化(圖一圖一)約20至30分鐘後，腦波從每秒大

15、約6-8hz的背景腦波活動，開始出現棘波(spike wave)或連續性的銳波(sharp wave)，同時行為出現濕狗甩頭伴隨多樣性腦波活動或facial Myoclonia，伴隨連續性的銳波。每一種行為每一種行為都有其特徵性的腦波。都有其特徵性的腦波。圖一、KA誘發癲癇發作大白鼠行為和腦波、肌電圖的變化。KA注射後，腦波從基礎活動(上)慢慢出現變化，大白鼠表現WDS(中)、facial Myoclonia(下)時的腦波。Lt Cx=左側感覺運動皮質：Rt Cx=右側感覺運動皮質；EMG=頸部肌電圖。天麻對KA誘發癲癇之大白鼠之抗癲癇作用圖二V組和GE1組有明顯減少失狗甩頭的次數，但GE0.

16、5組並無改善CVGE1GE0.5501001502000每90分鐘濕狗甩頭的次數天麻對Interleukin-1、Tumor Necrosis Factor-及一氧化氮濃度的影響Pilot Study研究結果顯示周邊血液IL-1 TNF-和NO在KA注射後90分鐘濃度大於180分鐘，因此本研究於KA注射後90分鐘測量。周邊血液IL-1 和NO濃度於注射KA90分鐘後上升，而天麻1.0g/kg及VA 250mg/kg能使這些上升下降(p 0.01)；但天麻0.5g/kg，則沒有相似的作用(p 0.5)。天麻的抗癲癇作用與Interleukin-1、Tumor Necrosis Factor-及一

17、氧化氮的關係102030(pg/ml)00100200300(pg/ml)(M)CNVGE1GE0.5NCVGE1GE0.5NCGE1 GE0.5V2468TNF-IL-1 NO天麻對KA誘發大白鼠前額葉及海馬IL1-濃度影響NFrontal CortexHippocampus0200400600800CVGE1 GE0.5NCVGE1GE0.5天麻對KA誘發大白鼠前額葉及海馬TNF-濃度影響Frontal CortexHippocampusNCVGE1GE0.5NCVGE1GE0.5501001502000250天麻對KA誘發癲癇大白鼠的濕狗甩頭次數的影響WDSWDS次數次數(平均值平均值

18、標準差標準差)C組159.218.0V組63.312.3GE1組68.711.2GE0.5組139.232.9N組00討論 癲癇發作時所產生的過多氧化自由基在腦神經損傷上扮演重要的角色，結果顯示天麻能抑制KA所誘發的周邊血液和大腦皮質前額葉區域的IL-1濃度增加，因此推測天麻的這個作用來自於抑制microglia的活化，間接減少IL-1濃度和氧化自由基的產生，這個結果與之前的說明不謀而合。TNF-會增加癲癇發作的啟動，而NO的主要來源亦是活化的microglia未來努力方向周邊血液的TNF-和IL-1來自於單核吞噬細胞、T淋巴球、自然殺手細胞和多型核淋巴球，而NO來自於neutrophils或macrophages，為何KA能誘發周邊血液IL-1 和NO濃度增加，天麻和VA能抑制；但TNF-卻沒有相似的作用?為何天麻和VA只對前額葉區KA所誘發的IL-1增加有作用，但對海馬區的IL-1增加則沒有作用。參考資料1.中醫內科證治學 弘祥出版社2.施今墨對藥 人民衛生出版社3.中醫診斷學表解 志遠書局4.本草手冊 中國醫藥大學END