甲亢的药物治疗课件.pptx

1、内容内容概述概述抗甲状腺药物抗甲状腺药物与与ATDATD疗效有关因素疗效有关因素GravesGraves病治疗的推荐方案病治疗的推荐方案o甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症（Hyperthyroidism）简称甲亢，也称甲状腺毒症是指甲状腺病态地合成与分泌过量甲状腺激素,或甲状腺外的原因导致血循环中甲状腺素浓度过高，作用于全身组织引起的一系列高代谢征群o主要临床表现为多食、消瘦、畏热，多汗、心悸、激动、眼球突出、甲状腺肿大等o甲亢是指甲状腺本身合成并释放甲状腺素过多，而甲状腺毒症甲状腺毒症（ThyrotoxicosisThyrotoxicosis），），则囊括了所有原因引起的高循环甲状腺素血症G

2、ravesGraves病病 v 甲亢的主要病因，占甲亢的甲亢的主要病因，占甲亢的85%85%左右左右v 女：男女：男=4-8=4-8：1 1v 是自身免疫性甲状腺病（是自身免疫性甲状腺病（AITD)AITD)的一种的一种 v TSHTSH受体抗体（受体抗体（TRAbTRAb）与）与TSHTSH受体结合而产生类似于受体结合而产生类似于TSHTSH的生物学效应的生物学效应 简称简称GDGD临床表现临床表现 甲状腺弥漫性肿大和高代谢症候甲状腺弥漫性肿大和高代谢症候群；群；部分典型病例伴有突眼和部分典型病例伴有突眼和/或胫前或胫前粘液性水肿；粘液性水肿；少数病例表现为甲状腺功能正常少数病例表现为甲状腺

3、功能正常的眼病的眼病GDGD甲亢的治疗概况甲亢的治疗概况传统传统GDGD治疗方法：治疗方法：抗甲状腺药物治疗抗甲状腺药物治疗放射性碘治疗放射性碘治疗手术手术甲状腺动脉介入治疗甲状腺动脉介入治疗甲亢病因、病理生理和病程呈现多样性，治疗上需甲亢病因、病理生理和病程呈现多样性，治疗上需要因人而异，个体化。要因人而异，个体化。区域区域选择的差异选择的差异因GD本身可以引起粒细胞减少，治疗前粒细胞减少者使用ATD后，粒细胞可逐渐升高。无论甲巯咪唑还是PTU，均在肠道快速吸收，血清峰浓度为1-2小时。据文献报告的发生率大约为0.受累系统：全身多系统损害,肾脏为主,其次为肺、皮肤粘膜及狼疮样综合症应采用哪种

4、药物？甲巯咪唑？PTU？ATD与甲状腺素的联合应用甲巯咪唑和丙基硫氧嘧啶作用特点的比较约5的病人发生轻微不良反应，包括皮肤反应(通常为荨麻疹或斑疹)、关节痛和胃肠道不适，两药的发生率相同。有全身性表现：多脏器受累；出现关节痛时，应立即停止药物治疗。不存在导致急性肝损害的全身因素，如休克，败血症、中毒等12-24月后停止治疗5-10mg 50-200mgGraves病治疗的推荐方案出现关节痛时，应立即停止药物治疗。ATD引起的肝损害多见于用药后3个月内因GD本身可以引起粒细胞减少，治疗前粒细胞减少者使用ATD后，粒细胞可逐渐升高。手术或放射性碘，以放射性碘治疗为首选。回顾性研究显示，治疗时间延长

5、，缓解率高，如治疗2年，缓解率高于1年。甲巯咪唑的疗效优于PTU，每日给药1-2次，较低剂量，可较快地取得治疗上的满意疗效。内容内容o概述概述o抗甲状腺药物抗甲状腺药物o与与ATDATD疗效有关因素疗效有关因素oGravesGraves病治疗的推荐方案病治疗的推荐方案患者是否为以患者是否为以ATDATD作为一线治疗作为一线治疗的合适的合适候选人？候选人？ATDATD作为甲亢的决定性治疗指证：作为甲亢的决定性治疗指证：（1 1）青少年及儿童甲亢患者；）青少年及儿童甲亢患者；（2 2）病情较轻，病程较短，甲状腺肿大程度较轻者；）病情较轻，病程较短，甲状腺肿大程度较轻者；（3 3）患甲亢的孕妇；）患

6、甲亢的孕妇；（4 4）甲状腺次全切除后复发，又不适于用放射性碘治疗者；）甲状腺次全切除后复发，又不适于用放射性碘治疗者；（5 5）甲亢伴严重突眼者，可先用抗甲状腺药物；）甲亢伴严重突眼者，可先用抗甲状腺药物；（6 6）甲亢伴心脏病，出血性疾病，不适于放射性碘治疗者。）甲亢伴心脏病，出血性疾病，不适于放射性碘治疗者。决定药物治疗后医师面临的问题决定药物治疗后医师面临的问题应采用哪种药物？甲巯咪唑？应采用哪种药物？甲巯咪唑？PTUPTU？治疗多长时间能达到缓解？治疗多长时间能达到缓解？药物剂量对疾病缓解是否有影响？多大的初始药物剂量对疾病缓解是否有影响？多大的初始剂量能使患者的病情得到控制？剂量能

7、使患者的病情得到控制？治疗过程中是否同时，或在治疗过程中是否同时，或在ATDATD治疗后予以甲治疗后予以甲状腺素可减少复发的机会？状腺素可减少复发的机会？抗甲状腺药物抗甲状腺药物l抗甲状腺药物的作用机制l甲巯咪唑和PTU的特点比较l抗甲状腺药物的副反应 甲状腺内的作用：甲状腺内的作用：ATDATD在甲状腺中浓聚在甲状腺中浓聚.通过阻止甲状通过阻止甲状腺球蛋白中的酪氨酸残基被甲状腺氧腺球蛋白中的酪氨酸残基被甲状腺氧化酶介导的碘化化酶介导的碘化,而抑制甲状腺素的而抑制甲状腺素的合成合成.有研究显示有研究显示ATDATD抑制甲状腺受体的抑制甲状腺受体的转录转录,阻断甲状腺素的外周作用阻断甲状腺素的外

8、周作用.甲状腺外的作用甲状腺外的作用:#PTUPTU阻断阻断T4-T3T4-T3转换；转换；其它作用：其它作用：#免疫抑制作用免疫抑制作用,如抗体如抗体/免疫分免疫分子等随甲亢控制而降低子等随甲亢控制而降低;#诱导甲状腺内淋巴细胞凋诱导甲状腺内淋巴细胞凋 亡亡,HLA,HLA分子表达下降分子表达下降;#甲状腺内抑制性甲状腺内抑制性T T增加增加,辅辅 助助T T降低降低,NK,T,NK,T减少减少.甲巯咪唑和丙基硫氧嘧啶甲巯咪唑和丙基硫氧嘧啶作用特性作用特性每日需要量每日需要量投药间期投药间期使甲状腺功能恢复正常的时间使甲状腺功能恢复正常的时间 二者存在着差异二者存在着差异甲巯咪唑和丙基硫氧嘧

9、啶治疗属性甲巯咪唑和丙基硫氧嘧啶治疗属性 甲巯咪唑甲巯咪唑 丙基硫氧嘧啶丙基硫氧嘧啶血清峰浓度血清峰浓度 1-21-2小时小时 1 12 2小时小时2424h h抑制抑制 TPOTPO 72.5%72.5%28.6%28.6%每日治疗剂量每日治疗剂量开始开始 15-30 15-30mg 150-300mgmg 150-300mg长期长期 2.5-10 2.5-10mg 50-200mgmg 50-200mg每日给药次数每日给药次数 开始开始 1-3 2-4 1-3 2-4长期长期 1 1-2 1 1-2甲功正常达到时间甲功正常达到时间X XSDSD 6.7 6.7 4.64.6周周 16.8

10、16.8 13.713.7周周血浆蛋白结合血浆蛋白结合 低低 高高(80%-90%)(80%-90%)通过胎盘、乳汁通过胎盘、乳汁 微量微量 极微量极微量抑制抑制T4 T3T4 T3 无无 有有甲巯咪唑和丙基硫氧嘧啶治疗比较甲巯咪唑和丙基硫氧嘧啶治疗比较甲巯咪唑的疗效优于甲巯咪唑的疗效优于PTUPTU，每日给药每日给药1-21-2次，较低次，较低剂量，可较快地取得治疗上的满意疗效。剂量，可较快地取得治疗上的满意疗效。PTUPTU有其特殊的优点：有其特殊的优点：l大剂量（大剂量（600mg600mg）可抑制）可抑制T4T4向向T3T3的转变，用于甲亢危的转变，用于甲亢危象的抢救象的抢救lPTUP

11、TU透过胎盘少，用于妊娠甲亢透过胎盘少，用于妊娠甲亢甲巯咪唑和丙基硫氧嘧啶甲巯咪唑和丙基硫氧嘧啶无论甲巯咪唑还是无论甲巯咪唑还是PTUPTU，均在肠道快速吸收，血清峰浓，均在肠道快速吸收，血清峰浓度为度为1-21-2小时。小时。药物的血清水平与抗甲状腺作用不相关，药物可在甲药物的血清水平与抗甲状腺作用不相关，药物可在甲状腺内蓄积，与同时测定的血浆浓度比较，甲状腺内状腺内蓄积，与同时测定的血浆浓度比较，甲状腺内的浓度显著高于血浆中的浓度。的浓度显著高于血浆中的浓度。甲巯咪唑作用时间长，可每天一次给药，甲巯咪唑作用时间长，可每天一次给药，PTUPTU通常需要通常需要每天每天2-32-3次给药。次给

12、药。PTU 28例 7例 25儿童、妊娠或哺乳妇女；MMI和PTU均可诱发本症。病人常有相应症状如厌食、恶心、呕吐、右上腹痛、黄疸，症状虽无特异性，但与肝损害有关。ATD作为甲亢的决定性治疗指证：（4）甲状腺次全切除后复发，又不适于用放射性碘治疗者；药物性肝损害的诊断需满足以下条件：ATD与甲状腺素的联合应用急性肝衰竭有肝移植成功者的报道。4项 研究(95-98年)发现大剂量并 T4 或 T3补充治疗组与传统剂量组比较，随访时间1 年至 4-5年，缓解时间明显不同。ATD与甲状腺素的联合应用药物剂量对甲亢缓解率的影响应早期采用甲状腺切除或放射性131碘治疗的方法。主要临床表现为多食、消瘦、畏热

13、，多汗、心悸、激动、眼球突出、甲状腺肿大等重度 0.甲状腺功能亢进症（Hyperthyroidism）简称甲亢，也称甲状腺毒症是指甲状腺病态地合成与分泌过量甲状腺激素,或甲状腺外的原因导致血循环中甲状腺素浓度过高，作用于全身组织引起的一系列高代谢征群使甲状腺功能恢复正常的时间组织活检：肾有肾小球毛细血管炎和肾小球毛细血管襻节段性纤维素样坏死；通过阻止甲状腺球蛋白中的酪氨酸残基被甲状腺氧化酶介导的碘化,而抑制甲状腺素的合成.降低甲亢患者ATD治疗后甲亢的复发率ATD致ANCA相关小血管炎临床表现抗甲状腺药物的副反应抗甲状腺药物的副反应轻微不良反应轻微不良反应粒细胞减少粒细胞减少肝损害肝损害ANC

14、AANCA相关小血管炎相关小血管炎轻微不良反应轻微不良反应约约5 5的病人发生轻微不良反应，包括皮肤反应的病人发生轻微不良反应，包括皮肤反应(通常为荨麻通常为荨麻疹或斑疹疹或斑疹)、关节痛和胃肠道不适，两药的发生率相同。、关节痛和胃肠道不适，两药的发生率相同。处理方法：处理方法：1 1、在继续用药的同时增加抗组胺药物，可取得缓解。、在继续用药的同时增加抗组胺药物，可取得缓解。2 2、换另一种、换另一种ATDATD，但高达，但高达50%50%的病人可能存在两种药物的交的病人可能存在两种药物的交叉反应。叉反应。出现关节痛时，应立即停止药物治疗。该症状可能是严重的游走性多关出现关节痛时，应立即停止药

15、物治疗。该症状可能是严重的游走性多关节炎的前兆。节炎的前兆。3 3、放弃抗甲状腺药物治疗，采用放射性碘治疗。、放弃抗甲状腺药物治疗，采用放射性碘治疗。粒细胞减少或缺乏粒细胞减少或缺乏白细胞减少白细胞减少 4.04.010109 9/L/L中性粒细胞减少中性粒细胞减少 2.02.010109 9/L/L 粒细胞缺乏症粒细胞缺乏症 重度重度 0.50.510109 9/L/L 发生率发生率据文献报告的发生率大约为据文献报告的发生率大约为0.3-0.6%0.3-0.6%。MMIMMI和和PTUPTU均可诱发本症。均可诱发本症。至今为止尚无特殊的检查预测该并发症的发生。至今为止尚无特殊的检查预测该并发

16、症的发生。粒细胞缺乏通常出现在药物治疗最初的粒细胞缺乏通常出现在药物治疗最初的3 3个月内，在此期间个月内，在此期间定期白细胞监测仍为主要的观察和检测手段。定期白细胞监测仍为主要的观察和检测手段。粒细胞减少或缺乏粒细胞减少或缺乏粒缺必须与暂时性轻度粒细胞减少症粒缺必须与暂时性轻度粒细胞减少症(低于低于15001500mm3)mm3)进进行鉴别，后者见于行鉴别，后者见于GDGD患者。在开始治疗之前，必须进行基患者。在开始治疗之前，必须进行基线白细胞分类计数。线白细胞分类计数。大多数粒缺发生在治疗最初大多数粒缺发生在治疗最初9090天内，但在治疗后天内，但在治疗后1 1年或数年年或数年也可发生。也

17、可发生。研究显示，老年病人发生粒缺的危险较高，死亡率也较高研究显示，老年病人发生粒缺的危险较高，死亡率也较高告诉病人，如出现咽炎、发热，立即停药就诊。告诉病人，如出现咽炎、发热，立即停药就诊。必须注意：既往药物治疗无不良事件者仍可发生粒缺，尤其必须注意：既往药物治疗无不良事件者仍可发生粒缺，尤其在病情复发再次接受在病情复发再次接受ATDATD治疗时。治疗时。粒细胞减少或缺乏的治疗粒细胞减少或缺乏的治疗白细胞减少通常不需停药，减少白细胞减少通常不需停药，减少MMIMMI剂量，加用升剂量，加用升白细胞药多可纠正。白细胞药多可纠正。因因GDGD本身可以引起粒细胞减少，治疗前粒细胞减少本身可以引起粒细

18、胞减少，治疗前粒细胞减少者使用者使用ATDATD后，粒细胞可逐渐升高。后，粒细胞可逐渐升高。为了避免粒缺发生，应在治疗的前为了避免粒缺发生，应在治疗的前3 3个月内，每周查个月内，每周查白细胞白细胞1 1次。次。WBC4000WBC4000加用升白药；加用升白药；WBC3000WBC3000或中性粒细胞或中性粒细胞15001500需停药观察。需停药观察。ATDATD致肝功能受损的临床表现致肝功能受损的临床表现 药物性肝损可见于任何年龄段，根据损害程度可表现为：药物性肝损可见于任何年龄段，根据损害程度可表现为：p亚临床肝损害亚临床肝损害病人无相应的症状，仅有肝功能异常，病人无相应的症状，仅有肝功

19、能异常，ALTALT升高幅度为正常上限的升高幅度为正常上限的3 3倍以内，持续时间较短。倍以内，持续时间较短。其发生率高达其发生率高达30%30%。p显著肝损害显著肝损害病人常有相应症状如厌食、恶心、呕吐、右上腹痛、黄疸，症状病人常有相应症状如厌食、恶心、呕吐、右上腹痛、黄疸，症状虽无特异性，但与肝损害有关。实验室检查肝功能持续明显异常。虽无特异性，但与肝损害有关。实验室检查肝功能持续明显异常。多为进行性加重。多为进行性加重。发生率约为发生率约为1%1%。WBC3000或中性粒细胞1500需停药观察。儿童、妊娠或哺乳妇女；他巴唑肝损害以肝内淤胆为主。但停药后的随访不到2年。ATD致肝功能受损的

20、治疗在开始治疗之前，必须进行基线白细胞分类计数。抗甲状腺药物剂量对甲亢 缓解率的影响服用PTU的病史，停药后临床症状缓解，抗体滴度下降实验室检查肝功能持续明显异常。2、换另一种ATD，但高达50%的病人可能存在两种药物的交叉反应。预防甲亢患者ATD治疗后引起的甲状腺功能低下甲巯咪唑作用时间长，可每天一次给药，PTU通常需要每天2-3次给药。（4）甲状腺次全切除后复发，又不适于用放射性碘治疗者；在开始治疗之前，必须进行基线白细胞分类计数。治疗期限对病情缓解率的影响药物剂量对甲亢缓解率的影响GD患者ATD治疗流程图甲亢是指甲状腺本身合成并释放甲状腺素过多，而甲状腺毒症（Thyrotoxicosis

21、），则囊括了所有原因引起的高循环甲状腺素血症决定药物治疗后医师面临的问题WBC4000加用升白药；药物性肝损药物性肝损 PTUPTU肝损害为肝损害为变态反应性肝炎变态反应性肝炎伴肝细胞损伤。伴肝细胞损伤。活检显示以不活检显示以不同程度的肝细胞坏死为主同程度的肝细胞坏死为主主要表现为转氨酶升高。主要表现为转氨酶升高。他巴唑肝损害以他巴唑肝损害以肝内淤胆为主肝内淤胆为主。活检显示肝细胞结构得到保留，活检显示肝细胞结构得到保留，有小管内胆汁淤积和轻度门静有小管内胆汁淤积和轻度门静脉周围炎症。脉周围炎症。主要表现为胆红素升高。主要表现为胆红素升高。oATDATD引起的肝损害多见于用药后引起的肝损害多见

22、于用药后3 3个月内个月内o有文献报道有文献报道,最早服药最早服药1 1天内发生最长可在天内发生最长可在1 1年后发生。年后发生。ATDATD致肝功能受损的诊断致肝功能受损的诊断药物性肝损害的诊断需满足以下条件：药物性肝损害的诊断需满足以下条件：临床及实验室检查肝损害的证据临床及实验室检查肝损害的证据用药与肝损害的时序性用药与肝损害的时序性;用药前肝功能正常，用药后异常；或用药前异常用药前肝功能正常，用药后异常；或用药前异常用药后进行性加重用药后进行性加重无肝炎病毒感染的血清学证据或自身免疫性肝炎无肝炎病毒感染的血清学证据或自身免疫性肝炎不存在导致急性肝损害的全身因素，如休克，败血症、中毒等不

23、存在导致急性肝损害的全身因素，如休克，败血症、中毒等无慢性肝损的证据无慢性肝损的证据未同时使用其他已知肝毒性的药物未同时使用其他已知肝毒性的药物停药后肝功能好转或恢复停药后肝功能好转或恢复ATDATD致肝功能受损的治疗致肝功能受损的治疗亚临床肝损害时不需停药，可减少剂量继续治疗，密切观察亚临床肝损害时不需停药，可减少剂量继续治疗，密切观察肝功能情况，若其进行性恶化则立即停药。肝功能情况，若其进行性恶化则立即停药。停药后多数病人肝功能有望恢复，少数病人由于停药太晚或停药后多数病人肝功能有望恢复，少数病人由于停药太晚或肝损害过重病情仍持续进展，最终死于肝衰竭。肝损害过重病情仍持续进展，最终死于肝衰

24、竭。Williams Williams等总结了等总结了19661966年至年至19961996年发表的文献：年发表的文献：显著性肝损害显著性肝损害 死亡死亡 比率比率 PTU 28 PTU 28例例 7 7例例 25 25 MMI 21 MMI 21例例 3 3例例 14%14%ATDATD致肝功能受损的治疗致肝功能受损的治疗显著肝损停药后治疗包括两方面：显著肝损停药后治疗包括两方面：p肝损害的治疗：肝损害的治疗：全身支持疗法及保肝治疗；全身支持疗法及保肝治疗；短期应用激素，其依据是可能存在的免疫或变态反应；短期应用激素，其依据是可能存在的免疫或变态反应；急性肝衰竭有肝移植成功者的报道。急性肝

25、衰竭有肝移植成功者的报道。p甲亢的治疗：甲亢的治疗：受体阻制剂改善甲亢症状；受体阻制剂改善甲亢症状；因抗甲状腺药物间可能存在交叉过敏反应，不主张换用另一种药物；因抗甲状腺药物间可能存在交叉过敏反应，不主张换用另一种药物；手术或放射性碘，以放射性碘治疗为首选。手术或放射性碘，以放射性碘治疗为首选。ATDATD致致ANCAANCA相关小血管炎临床表现相关小血管炎临床表现血管炎是抗甲状腺药物治疗的严重毒性反应，血管炎是抗甲状腺药物治疗的严重毒性反应，PTUPTU治疗比治疗比MMIMMI治疗更常见。治疗更常见。年龄：各年龄段均有年龄：各年龄段均有服药时间：服药时间：PTUPTU后数天后数天-数年数年(

26、9(9天天-9-9年年)受累系统：全身多系统损害受累系统：全身多系统损害,肾脏为主肾脏为主,其次为肺、皮肤粘膜其次为肺、皮肤粘膜及狼疮样综合症及狼疮样综合症大多数病人都有核周抗中性粒细胞胞浆抗体，其中大多数大多数病人都有核周抗中性粒细胞胞浆抗体，其中大多数为抗髓过氧化酶为抗髓过氧化酶ANCAANCA。ATDATD致致ANCAANCA相关小血管炎的诊断相关小血管炎的诊断服用服用PTUPTU的病史，停药后临床症状缓解，抗体滴度下降的病史，停药后临床症状缓解，抗体滴度下降有全身性表现：多脏器受累；肾、肺、关节、肌肉、皮肤、有全身性表现：多脏器受累；肾、肺、关节、肌肉、皮肤、血液血液组织活检：肾有肾小

27、球毛细血管炎和肾小球毛细血管襻节段组织活检：肾有肾小球毛细血管炎和肾小球毛细血管襻节段性纤维素样坏死；肺有肺泡毛细血管炎；皮肤有白细胞碎裂性纤维素样坏死；肺有肺泡毛细血管炎；皮肤有白细胞碎裂性血管炎，毛细血管破坏出现皮疹性血管炎，毛细血管破坏出现皮疹可以发生多克隆自身免疫反应，产生识别多种靶抗原的可以发生多克隆自身免疫反应，产生识别多种靶抗原的ANCAANCA，也可同时产生也可同时产生ANAANA治疗期限对病情缓解率的影响PTU 28例 7例 25WBC3000或中性粒细胞1500需停药观察。降低甲亢患者ATD治疗后甲亢的复发率或用药前异常用药后进行性加重决定药物治疗后医师面临的问题5-10m

28、g 50-200mg甲巯咪唑和丙基硫氧嘧啶作用特点的比较12-24月后停止治疗服用PTU的病史，停药后临床症状缓解，抗体滴度下降ATD致肝功能受损的诊断1%）发展为慢性肾衰，需血液透析维持。儿童、妊娠或哺乳妇女；药物剂量对甲亢缓解率的影响开始 1-3 2-4GD患者ATD治疗流程图或用药前异常用药后进行性加重ATD与甲状腺素的联合应用1、在继续用药的同时增加抗组胺药物，可取得缓解。PTU 28例 7例 25ATDATD致致ANCAANCA相关小血管炎的治疗相关小血管炎的治疗 临床怀疑有临床怀疑有ANCAANCA相关血管炎，立即停用相关血管炎，立即停用PTUPTU。根据临床表现、抗体滴度和脏器受

29、累程度，决定是否应根据临床表现、抗体滴度和脏器受累程度，决定是否应用免疫抑制剂和血液净化治疗。用免疫抑制剂和血液净化治疗。据文献资料统计，据文献资料统计，29/3329/33（87.9%87.9%）的患者停药后临床症）的患者停药后临床症状很快缓解；状很快缓解；13/2913/29（44.944.9）应用糖皮质激素，其中）应用糖皮质激素，其中8 8例还应用了环例还应用了环磷酰胺；磷酰胺；1/291/29（3.4%3.4%）进行血浆置换。）进行血浆置换。有有4/334/33（12.1%12.1%）发展为慢性肾衰，需血液透析维持。）发展为慢性肾衰，需血液透析维持。内容内容o概述概述o抗甲状腺药物抗甲

30、状腺药物o与与ATDATD疗效有关因素疗效有关因素oGravesGraves病治疗的推荐方案病治疗的推荐方案与抗甲状腺药物疗效有关因素与抗甲状腺药物疗效有关因素pATDATD治疗的期限治疗的期限pATDATD剂量对甲亢缓解率的影响剂量对甲亢缓解率的影响p碘摄入的影响碘摄入的影响pATDATD与甲状腺素的联合应用与甲状腺素的联合应用抗甲状腺药物治疗的期限抗甲状腺药物治疗的期限缓缓 解解抗甲状腺药物用作抗甲状腺药物用作GravesGraves病的基本治疗，病的基本治疗，病人可取得病人可取得“缓解缓解”缓解通常定义为：停止药物治疗后，甲状缓解通常定义为：停止药物治疗后，甲状腺功能的生化指标保持正常腺

31、功能的生化指标保持正常1 1年以上年以上抗甲状腺药物的治疗期限抗甲状腺药物的治疗期限一般需要一般需要1.51.52 2年年ATDATD治疗甲亢是通过抑制甲状腺素的合成，而并非针对甲治疗甲亢是通过抑制甲状腺素的合成，而并非针对甲亢发病机制的治疗方法。亢发病机制的治疗方法。甲状腺内有局灶性、多灶性或弥漫性自主性区域存在，甲状腺内有局灶性、多灶性或弥漫性自主性区域存在，ATDATD能够消除甲亢的高代谢状态，然而，甲状腺内功能自能够消除甲亢的高代谢状态，然而，甲状腺内功能自主性区域将持续存在，因此伴有高复发率。主性区域将持续存在，因此伴有高复发率。治疗期限对病情缓解率的影响治疗期限对病情缓解率的影响回

32、顾性研究显示，治疗时间延长，缓解率高，如治回顾性研究显示，治疗时间延长，缓解率高，如治疗疗2 2年，缓解率高于年，缓解率高于1 1年。年。治疗期限对病情缓解率的影响治疗期限对病情缓解率的影响在血清在血清FT4FT4和和FT3FT3水平正常，但血清水平正常，但血清TSHTSH水平低的病人中，水平低的病人中，病情复发的可能性升高病情复发的可能性升高复发通常发生在停药后的最初复发通常发生在停药后的最初3-63-6个月内个月内此后复发率下降，在此后复发率下降，在1-21-2年后达到平台状态，总复发率年后达到平台状态，总复发率大约为大约为5050-60%-60%在缓解后发生妊娠的妇女中，大约在缓解后发生

33、妊娠的妇女中，大约7575在产后在产后GravesGraves病将复发或发生产后甲状腺炎病将复发或发生产后甲状腺炎抗甲状腺药物剂量对甲亢 缓解率的影响药物剂量对甲亢缓解率的影响药物剂量对甲亢缓解率的影响抗甲状腺药物有免疫抑制作用，因此设想大剂量可抗甲状腺药物有免疫抑制作用，因此设想大剂量可增加甲亢的缓解率。增加甲亢的缓解率。一项前瞻性研究：比较大剂量（他巴唑一项前瞻性研究：比较大剂量（他巴唑 60 mg/d 60 mg/d 或或PTU 600 mg/d PTU 600 mg/d 加加L-T4 L-T4 或或T3T3补充治疗维持甲状腺补充治疗维持甲状腺功能正常状态）与传统剂量治疗甲亢，显示大剂量

34、功能正常状态）与传统剂量治疗甲亢，显示大剂量缓解率高于传统剂量。缓解率高于传统剂量。但停药后的随访不到但停药后的随访不到2 2年。年。降低甲亢患者ATD治疗后甲亢的复发率PTU 28例 7例 25主要表现为胆红素升高。ATD作为甲亢的决定性治疗指证：PTU 28例 7例 25回顾性研究显示，治疗时间延长，缓解率高，如治疗2年，缓解率高于1年。病人常有相应症状如厌食、恶心、呕吐、右上腹痛、黄疸，症状虽无特异性，但与肝损害有关。WBC3000或中性粒细胞2020成人优先考虑成人优先考虑131131I I治疗治疗老年或心脏病患者，老年或心脏病患者，131131I I治疗前，必须先治疗前，必须先用用A

35、TDATD控制甲亢控制甲亢轻中度甲亢；甲状腺轻中度肿大；轻中度甲亢；甲状腺轻中度肿大；儿童、妊娠或哺乳妇女；严重眼病儿童、妊娠或哺乳妇女；严重眼病必须考虑采用基础必须考虑采用基础ATDATD治疗治疗告之病人不良反应；血常规及告之病人不良反应；血常规及WBCWBC分类计数；分类计数；MMI5-30mg/MMI5-30mg/天；天；妊娠妇女优先使用妊娠妇女优先使用PTUPTU4-64-6周监测甲功，直至甲功恢复正常周监测甲功，直至甲功恢复正常12-2412-24月后停止治疗月后停止治疗GDGD患者患者ATDATD治疗流程图治疗流程图6 6月内每月内每2 2月监测甲状腺功能月监测甲状腺功能1 1次，

36、次，然后延长间隔继续监测然后延长间隔继续监测复发复发缓解缓解无限期地每无限期地每1212个月个月1 1次监测甲状腺功能次监测甲状腺功能成人采用成人采用131131I I治疗治疗儿童和青少年采用儿童和青少年采用第二疗程第二疗程ATDATD治疗治疗GravesGraves病治疗的推荐方案病治疗的推荐方案对有预示存在复发因素的病人：对有预示存在复发因素的病人：甲状腺大、甲状腺肿进行性增大；甲状腺大、甲状腺肿进行性增大；甲状腺肿伴持续性血管震颤；甲状腺肿伴持续性血管震颤；治疗期间治疗期间T3T3下降不满意；下降不满意；TSHTSH受体抗体持续阳性受体抗体持续阳性应早期采用甲状腺切除或放射性应早期采用甲

37、状腺切除或放射性131131碘治疗的方法。碘治疗的方法。谢谢 谢谢GDGD甲亢的治疗概况甲亢的治疗概况传统传统GDGD治疗方法：治疗方法：抗甲状腺药物治疗抗甲状腺药物治疗放射性碘治疗放射性碘治疗手术手术甲状腺动脉介入治疗甲状腺动脉介入治疗甲亢病因、病理生理和病程呈现多样性，治疗上需甲亢病因、病理生理和病程呈现多样性，治疗上需要因人而异，个体化。要因人而异，个体化。甲巯咪唑和丙基硫氧嘧啶甲巯咪唑和丙基硫氧嘧啶作用特性作用特性每日需要量每日需要量投药间期投药间期使甲状腺功能恢复正常的时间使甲状腺功能恢复正常的时间 二者存在着差异二者存在着差异轻微不良反应轻微不良反应约约5 5的病人发生轻微不良反应

38、，包括皮肤反应的病人发生轻微不良反应，包括皮肤反应(通常为荨麻通常为荨麻疹或斑疹疹或斑疹)、关节痛和胃肠道不适，两药的发生率相同。、关节痛和胃肠道不适，两药的发生率相同。处理方法：处理方法：1 1、在继续用药的同时增加抗组胺药物，可取得缓解。、在继续用药的同时增加抗组胺药物，可取得缓解。2 2、换另一种、换另一种ATDATD，但高达，但高达50%50%的病人可能存在两种药物的交的病人可能存在两种药物的交叉反应。叉反应。出现关节痛时，应立即停止药物治疗。该症状可能是严重的游走性多关出现关节痛时，应立即停止药物治疗。该症状可能是严重的游走性多关节炎的前兆。节炎的前兆。3 3、放弃抗甲状腺药物治疗，

39、采用放射性碘治疗。、放弃抗甲状腺药物治疗，采用放射性碘治疗。发生率发生率据文献报告的发生率大约为据文献报告的发生率大约为0.3-0.6%0.3-0.6%。MMIMMI和和PTUPTU均可诱发本症。均可诱发本症。至今为止尚无特殊的检查预测该并发症的发生。至今为止尚无特殊的检查预测该并发症的发生。粒细胞缺乏通常出现在药物治疗最初的粒细胞缺乏通常出现在药物治疗最初的3 3个月内，在此期间个月内，在此期间定期白细胞监测仍为主要的观察和检测手段。定期白细胞监测仍为主要的观察和检测手段。粒细胞减少或缺乏的治疗粒细胞减少或缺乏的治疗白细胞减少通常不需停药，减少白细胞减少通常不需停药，减少MMIMMI剂量，加

40、用升剂量，加用升白细胞药多可纠正。白细胞药多可纠正。因因GDGD本身可以引起粒细胞减少，治疗前粒细胞减少本身可以引起粒细胞减少，治疗前粒细胞减少者使用者使用ATDATD后，粒细胞可逐渐升高。后，粒细胞可逐渐升高。为了避免粒缺发生，应在治疗的前为了避免粒缺发生，应在治疗的前3 3个月内，每周查个月内，每周查白细胞白细胞1 1次。次。WBC4000WBC4000加用升白药；加用升白药；WBC3000WBC3000或中性粒细胞或中性粒细胞15001500需停药观察。需停药观察。ATDATD致肝功能受损的诊断致肝功能受损的诊断药物性肝损害的诊断需满足以下条件：药物性肝损害的诊断需满足以下条件：临床及实

41、验室检查肝损害的证据临床及实验室检查肝损害的证据用药与肝损害的时序性用药与肝损害的时序性;用药前肝功能正常，用药后异常；或用药前异常用药前肝功能正常，用药后异常；或用药前异常用药后进行性加重用药后进行性加重无肝炎病毒感染的血清学证据或自身免疫性肝炎无肝炎病毒感染的血清学证据或自身免疫性肝炎不存在导致急性肝损害的全身因素，如休克，败血症、中毒等不存在导致急性肝损害的全身因素，如休克，败血症、中毒等无慢性肝损的证据无慢性肝损的证据未同时使用其他已知肝毒性的药物未同时使用其他已知肝毒性的药物停药后肝功能好转或恢复停药后肝功能好转或恢复ATDATD致致ANCAANCA相关小血管炎的诊断相关小血管炎的诊

42、断服用服用PTUPTU的病史，停药后临床症状缓解，抗体滴度下降的病史，停药后临床症状缓解，抗体滴度下降有全身性表现：多脏器受累；肾、肺、关节、肌肉、皮肤、有全身性表现：多脏器受累；肾、肺、关节、肌肉、皮肤、血液血液组织活检：肾有肾小球毛细血管炎和肾小球毛细血管襻节段组织活检：肾有肾小球毛细血管炎和肾小球毛细血管襻节段性纤维素样坏死；肺有肺泡毛细血管炎；皮肤有白细胞碎裂性纤维素样坏死；肺有肺泡毛细血管炎；皮肤有白细胞碎裂性血管炎，毛细血管破坏出现皮疹性血管炎，毛细血管破坏出现皮疹可以发生多克隆自身免疫反应，产生识别多种靶抗原的可以发生多克隆自身免疫反应，产生识别多种靶抗原的ANCAANCA，也可

43、同时产生也可同时产生ANAANAGraves病治疗的推荐方案#免疫抑制作用,如抗体/免疫分子等随甲亢控制而降低;药物性肝损害的诊断需满足以下条件：预防甲亢患者ATD治疗后引起的甲状腺功能低下抗甲状腺药物的作用机制多结节性毒性甲状腺肿(桥本氏甲状腺炎，Hashimotothyroditis)回顾性研究显示，治疗时间延长，缓解率高，如治疗2年，缓解率高于1年。亚临床肝损害时不需停药，可减少剂量继续治疗，密切观察肝功能情况，若其进行性恶化则立即停药。因GD本身可以引起粒细胞减少，治疗前粒细胞减少者使用ATD后，粒细胞可逐渐升高。主要表现为转氨酶升高。治疗期限对病情缓解率的影响约5的病人发生轻微不良反应，包括皮肤反应(通常为荨麻疹或斑疹)、关节痛和胃肠道不适，两药的发生率相同。至今为止尚无特殊的检查预测该并发症的发生。药物剂量对甲亢缓解率的影响甲亢的主要病因，占甲亢的85%左右患者是否为以ATD作为一线治疗的合适候选人？甲巯咪唑作用时间长，可每天一次给药，PTU通常需要每天2-3次给药。甲巯咪唑的疗效优于PTU，每日给药1-2次，较低剂量，可较快地取得治疗上的满意疗效。必须考虑采用基础ATD治疗无论甲巯咪唑还是PTU，均在肠道快速吸收，血清峰浓度为1-2小时。ATDATD与甲状腺素的联合应用与甲状腺素的联合应用