深静脉血栓形成的诊断和治疗课件.pptx

1、病因一、静脉壁损伤二、血流缓慢三、血液高凝状态危险因素危险因素在我们科相关较为明显的有：损伤、骨折、脑卒中、瘫痪、长期卧床、制动、高龄、中心静脉置管、髂静脉压迫综合征、下肢静脉功能不全、血小板异常、重症感染、心肺功能不全、血液高凝、静脉血栓栓塞症病史、高同型半胱氨酸血症、吸烟等。髂静脉压迫综合征：研究发现，DVT多发生于左下肢，主要与左髂总静脉受到其后方的骶骨岬前凸和前方的髂总动脉压迫有关，长期压迫可致内膜增生、粘连、管腔狭窄甚至血栓，血栓形成后，髂静脉受压段进一步发生炎症和纤维化，使之变为完全阻塞。当狭窄超过管径的50时发生血栓的可能性大大增加。下肢静脉功能不全：包括下肢静脉倒流性疾病和下肢

2、静脉回流障碍性疾病两大类，下肢静脉倒流性疾病以下肢大隐静脉曲张为主要表现。近些年来CDT在国内外对于DVT的临床治疗中得到了迅速发展。溶栓治疗过程中须监测血浆纤维蛋白原(FG)和凝血酶时间(TT)，FG99%)，500g/L(ELISA法)有重要参考价值。多普勒超声检查：灵敏度、准确性均较高，是DVT诊断的首选方法。螺旋CT静脉成像、MRI静脉成、静脉造影。中央型，即髂-股静脉血栓形成。这是髂总静脉、髂外和（或）髂内静脉以及股总静脉血栓形成的总称。推荐：对于继发于一过性危险因素的初发DVT患者，使用维生素K拮抗剂3个月;危险因素不明的初发DVT患者，使用维生素K拮抗剂612个月或更长;伴有癌症

3、并首次发生的DVT，应用低分子肝素36个月后，长期使用维生素K拮抗剂。对于发病7d以内的中央型或混合型DVT患者，全身情况良好，无重要脏器功能障碍也可行手术取栓。疱，破裂后有持续的浆液性渗出。螺旋CT静脉成像、MRI静脉成、静脉造影。普通肝素：须监测凝血功能（INR保持在1.5之间）通肝素可引起血小板减少症(hepaininducedthrombocytopenia，HIT)，在使用的第36天应复查血小板计数;HIT诊断一旦成立，应停用普通肝素。近些年来CDT在国内外对于DVT的临床治疗中得到了迅速发展。尤其适用于肾功能不全及血液透析患者。DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛、软组织张力增高;

4、活动后加重，抬高患肢可减轻，静脉血栓部位常有压痛。下腔静脉滤器置入指征：下腔静脉滤器可以预防和减少PE的发生，长期置入导致的下腔静脉阻塞和较高的深静脉血栓复发率等并发症亦逐渐引起关注。主要临床特征为起病急骤，全下肢明显肿胀，同侧髂窝、股三角区有疼痛和压痛，浅静脉扩张，患肢皮温及体温均升高。溶栓方法：包括导管接触性溶栓和系统溶栓。螺旋CT静脉成像、MRI静脉成、静脉造影。在美国，阿加曲班已被批准用于HIT（血小板减少症）及存在HIT危险的患者。踝部明显水肿，踝周正常凹陷消失而呈饱满状态。推荐：出现股青肿时，应立即手术取栓。溶栓治疗过程中须监测血浆纤维蛋白原(FG)和凝血酶时间(TT)，FG1.低

5、分子肝素：临床按体质量给药，每次100U/kg，每12小时1次，皮下注射，肾功能不全者慎用。高标准强度治疗(INR3.治疗一般处理：卧床休息，抬高患肢，适当使用利尿剂，以减轻肢体肿胀。当全身症状和局部压痛缓解后，即可进行轻便活动。（急性期患者应急性期患者应绝对卧床绝对卧床1014天（包天（包括大小便均在床上），患肢抬高，高于心脏水平括大小便均在床上），患肢抬高，高于心脏水平2030cm。当肢体感觉疲劳时可更换体位，。当肢体感觉疲劳时可更换体位，行足部轻微伸屈活动，行足部轻微伸屈活动，幅度不宜大。幅度不宜大。待血栓机化粘附于静脉内壁，以防栓子脱落引起肺栓塞。待血栓机化粘附于静脉内壁，以防栓子脱落

6、引起肺栓塞。血栓机化的过程一般需血栓机化的过程一般需2周左右完成，而静脉血栓的附壁周左右完成，而静脉血栓的附壁性在性在12周内最不稳定，极易脱落，因此在血栓形成后的周内最不稳定，极易脱落，因此在血栓形成后的12周内及溶栓治疗早期，应绝对卧床休息，床上活动时周内及溶栓治疗早期，应绝对卧床休息，床上活动时避免动作过大，禁止按摩患肢。避免动作过大，禁止按摩患肢。）起床活动时，应穿弹力袜或用弹力绷带。治疗 抗凝：抗凝是DVT的基本治疗，可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通，从而减轻症状、降低PE发生率和病死率。但是单纯抗凝不能有效消除血栓、降低PTS发生率。【但大量临床实践证实，如在单纯抗凝后的D

7、VT病人中3379发生静脉血栓后综合征，33发生静脉瓣膜返流，23发展为严重的慢性静脉功能不全】普通肝素、低分子肝素、维生素K拮抗剂、直接a因子抑制剂、a因子抑制剂等 普通肝素：须监测凝血功能（INR保持在1.52.5之间）通肝素可引起血小板减少症(hepaininducedthrombocytopenia，HIT)，在使用的第36天应复查血小板计数;HIT诊断一旦成立，应停用普通肝素。低分子肝素：临床按体质量给药，每次100U/kg，每12小时1次，皮下注射，肾功能不全者慎用。直接a因子抑制剂(如阿加曲班)：能进入血栓内部，对血凝块中的凝血酶的抑制明显明显强于肝素及其他直接凝血酶抑制剂。尤其

8、适用于肾功能不全及血液透析患者。在美国，阿加曲班已被批准用于HIT（血小板减少症）及存在HIT危险的患者。维生素K拮抗剂(如华法林)：治疗首日常与低分子肝素或普通肝素联合使用，建议剂量2.56.0mg/d，23d后开始测定INR，当INR稳定在2.03.0并持续24h后停低分子肝素或普通肝素，继续华法林治疗。直接a因子抑制剂(如利伐沙班)：口服给药，其药效受药物、食物的影响小，剂量相对固定，无需监测凝血功能。单药治疗急性DVT与其标准治疗(低分子肝素与华法林合用)疗效相当。推荐：急性期DVT，建议使用维生素K拮抗剂联合低分子肝素或普通肝素;在INR达标且稳定24h后，停低分子肝素或普通肝素。也

9、可以选用直接(或间接)a因子抑制剂。高度怀疑DVT者，如无抗凝治疗禁忌证，在等待检查结果期间可行抗凝治疗，根据确诊结果决定是否继续抗凝。有严重肾功能不全的患者建议使用普通肝素。溶栓治疗 溶栓药物：尿激酶最为常用，一般首次剂量为4000U/kg，30min内静脉推注;维持剂量为60120万U/d，持续4872h，必要时持续57d。溶栓方法：包括导管接触性溶栓和系统溶栓。导管接触性溶栓是将溶栓导管置入静脉血栓内，溶栓药物直接作用于血栓;系统溶栓是经外周静脉全身应用溶栓药物。溶栓治疗过程中须监测血浆纤维蛋白原(FG)和凝血酶时间(TT)，FG50，首选球囊扩张和(或)支架置入术，必要时采用外科手术解

10、除髂静脉阻塞。手术取栓：是消除血栓的有效方法，可迅速解除静脉梗阻。推荐：出现股青肿时，应立即手术取栓。对于发病7d以内的中央型或混合型DVT患者，全身情况良好，无重要脏器功能障碍也可行手术取栓。在美国，阿加曲班已被批准用于HIT（血小板减少症）及存在HIT危险的患者。左侧发病多于右侧，与左髂总静脉受右髂总动脉的骑跨压迫有关。也可以选用直接(或间接)a因子抑制剂。故而CDT术后如合并髂静脉病变，且造影发现髂静脉狭窄50，首选球囊扩张和(或)支架置入术，必要时采用外科手术解除髂静脉阻塞。当全身症状和局部压痛缓解后，导管接触性溶栓(CDT):与系统溶栓相比，一方面减少药物的灌注时间，同时可以提高药物

11、的溶栓效率，快速开通受阻的静脉。0mg/d，23d后开始测定INR，当INR稳定在2.螺旋CT静脉成像、MRI静脉成、静脉造影。端的下肢静脉均因血栓而阻塞，主要临床表现为：急骤近些年来CDT在国内外对于DVT的临床治疗中得到了迅速发展。故而CDT术后如合并髂静脉病变，且造影发现髂静脉狭窄50，首选球囊扩张和(或)支架置入术，必要时采用外科手术解除髂静脉阻塞。疱，破裂后有持续的浆液性渗出。通过多组随机临床试验，肯定了CDT较常规低分子肝素和华法林抗凝治疗效果更加确切。高标准强度治疗(INR3.周围型，包括股静脉血栓形成及小腿深静脉血栓形成。PTS发生率为20%50%。多普勒超声检查：灵敏度、准确

12、性均较高，是DVT诊断的首选方法。对于发病7d以内的中央型或混合型DVT患者，全身情况良好，无重要脏器功能障碍也可行手术取栓。1)抗凝的药物及强度：维生素K拮抗剂(如华法林)、直接a因子抑制剂(如利伐沙班)等对预防复发有效。主要指在血栓的机化过程中静脉瓣膜遭受破坏,甚至消失或者黏附于管壁,导致继发性深静脉瓣膜功能不全。高度怀疑DVT者，如无抗凝治疗禁忌证，在等待检查结果期间可行抗凝治疗，根据确诊结果决定是否继续抗凝。左侧发病多于右侧，与左髂总静脉受右髂总动脉的骑跨压迫有关。待血栓机化粘附于静脉内壁，以防栓子脱落引起肺栓塞。近些年来CDT在国内外对于DVT的临床治疗中得到了迅速发展。推荐：对多数

13、DVT患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器;对于有抗凝治疗禁忌证或有并发症，或在充分抗凝治疗的情况下仍发生PE者，建议置入下腔静脉滤器。抗凝：抗凝是DVT的基本治疗，可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通，从而减轻症状、降低PE发生率和病死率。血栓机化的过程一般需2周左右完成，而静脉血栓的附壁性在12周内最不稳定，极易脱落，因此在血栓形成后的12周内及溶栓治疗早期，应绝对卧床休息，床上活动时避免动作过大，禁止按摩患肢。（急性期患者应绝对卧床1014天（包括大小便均在床上），患肢抬高，高于心脏水平2030cm。下肢静脉功能不全：包括下肢静脉倒流性疾病和下肢静脉回流障碍性疾病两大类，下肢静脉倒流性疾

14、病以下肢大隐静脉曲张为主要表现。推荐：出现股青肿时，应立即手术取栓。主要症状是下肢肿胀、疼痛(严重程度随时间的延长而变化)，体征包括下肢水肿、色素沉着、湿疹、静脉曲张，严重者出现足靴区的脂性硬皮病和溃疡。DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛、软组织张力增高;活动后加重，抬高患肢可减轻，静脉血栓部位常有压痛。如病程继续进展，小腿和足背往往出现水局限于股静脉的血栓形成，主要临床特征为大腿肿痛，由于髂-股静脉回流通畅，故下肢肿胀往往并不严重。疱，破裂后有持续的浆液性渗出。DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛、软组织张力增高;活动后加重，抬高患肢可减轻，静脉血栓部位常有压痛。溶栓药物：尿激酶最为常用，

15、一般首次剂量为4000U/kg，30min内静脉推注;维持剂量为60120万U/d，持续4872h，必要时持续57d。对于反复发病的DVT患者和易栓症患者，建议长期抗凝，但需定期进行风险效益评估。故而CDT术后如合并髂静脉病变，且造影发现髂静脉狭窄50，首选球囊扩张和(或)支架置入术，必要时采用外科手术解除髂静脉阻塞。溶栓治疗过程中须监测血浆纤维蛋白原(FG)和凝血酶时间(TT)，FG50，首选球囊扩张和(或)支架置入术，必要时采用外科手术解除髂静脉阻塞。0g/L应停药，TT的INR应控制在2.导管接触性溶栓(CDT):与系统溶栓相比，一方面减少药物的灌注时间，同时可以提高药物的溶栓效率，快速

16、开通受阻的静脉。主要症状是下肢肿胀、疼痛(严重程度随时间的延长而变化)，体征包括下肢水肿、色素沉着、湿疹、静脉曲张，严重者出现足靴区的脂性硬皮病和溃疡。DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛、软组织张力增高;活动后加重，抬高患肢可减轻，静脉血栓部位常有压痛。当肢体感觉疲劳时可更换体位，行足部轻微伸屈活动，幅度不宜大。高标准强度治疗(INR3.主要临床特征为起病急骤，全下肢明显肿胀，同侧髂窝、股三角区有疼痛和压痛，浅静脉扩张，患肢皮温及体温均升高。这是髂总静脉、髂外和（或）髂内静脉以及股总静脉血栓形成的总称。这是髂总静脉、髂外和（或）髂内静脉以及股总静脉血栓形成的总称。发病12周后，患肢可出现浅静

17、脉显露或扩张。有严重肾功能不全的患者建议使用普通肝素。螺旋CT静脉成像、MRI静脉成、静脉造影。直接a因子抑制剂(如利伐沙班)：口服给药，其药效受药物、食物的影响小，剂量相对固定，无需监测凝血功能。对于反复发病的DVT患者和易栓症患者，建议长期抗凝，但需定期进行风险效益评估。对于反复发病的DVT患者和易栓症患者，建议长期抗凝，但需定期进行风险效益评估。踝部明显水肿，踝周正常凹陷消失而呈饱满状态。主要指在血栓的机化过程中静脉瓣膜遭受破坏,甚至消失或者黏附于管壁,导致继发性深静脉瓣膜功能不全。其主要原因是髂静脉受压未予解除。溶栓药物：尿激酶最为常用，一般首次剂量为4000U/kg，30min内静脉

18、推注;维持剂量为60120万U/d，持续4872h，必要时持续57d。显压痛，常伴有体温升高和脉率加速（股白肿）。高度怀疑DVT者，如无抗凝治疗禁忌证，在等待检查结果期间可行抗凝治疗，根据确诊结果决定是否继续抗凝。0mg/d，23d后开始测定INR，当INR稳定在2.近些年来CDT在国内外对于DVT的临床治疗中得到了迅速发展。0mg/d，23d后开始测定INR，当INR稳定在2.周围型，包括股静脉血栓形成及小腿深静脉血栓形成。当狭窄超过管径的50时发生血栓的可能性大大增加。当肢体感觉疲劳时可更换体位，行足部轻微伸屈活动，幅度不宜大。溶栓治疗过程中须监测血浆纤维蛋白原(FG)和凝血酶时间(TT)，FG1.直接a因子抑制剂(如阿加曲班)：能进入血栓内部，对血凝块中的凝血酶的抑制明显明显强于肝素及其他直接凝血酶抑制剂。尤其适用于肾功能不全及血液透析患者。在美国，阿加曲班已被批准用于HIT（血小板减少症）及存在HIT危险的患者。维生素K拮抗剂(如华法林)：治疗首日常与低分子肝素或普通肝素联合使用，建议剂量2.56.0mg/d，23d后开始测定INR，当INR稳定在2.03.0并持续24h后停低分子肝素或普通肝素，继续华法林治疗。