深部真菌感染及治疗药物PPT课件.ppt
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- 真菌 感染 治疗 药物 PPT 课件
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1、深部真菌感染及治疗药物(优选)深部真菌感染及治疗药物念珠菌(假丝酵母菌)n白色念珠菌白色念珠菌n热带念珠菌热带念珠菌n近平滑念珠菌近平滑念珠菌n光滑念珠菌光滑念珠菌n克柔念珠菌克柔念珠菌n季也蒙念珠菌和葡萄牙念季也蒙念珠菌和葡萄牙念珠菌珠菌n念珠菌培养产生酵母样菌落。念珠菌培养产生酵母样菌落。在在3737血清中培养血清中培养2 23h3h,可,可长出芽管,是重要的实验室长出芽管,是重要的实验室鉴别特征。鉴别特征。n 念珠菌广泛存在于自然界中,念珠菌广泛存在于自然界中,大多无致病性。作为人体的大多无致病性。作为人体的正常菌群,只有在机体防御正常菌群,只有在机体防御机制受损时才会引起疾病机制受损时
2、才会引起疾病口腔白色念珠菌感染 致病性隐球菌 n隐球菌属中新生隐球菌是最隐球菌属中新生隐球菌是最常见的致病菌常见的致病菌 n培养产生奶油色酵母样菌落,培养产生奶油色酵母样菌落,显微镜下可见到球形或椭圆显微镜下可见到球形或椭圆形酵母细胞,直径形酵母细胞,直径2 25m 5m n隐球菌病好发于艾滋病隐球菌病好发于艾滋病(AIDSAIDS)、糖尿病、晚期肿)、糖尿病、晚期肿瘤、系统性红斑狼疮(瘤、系统性红斑狼疮(SLESLE)、)、器官移植等患者器官移植等患者当肾功能显著下降时应予减量,并应避免与其他肾毒性药物合用。念珠菌病的预防:5O一200mgd,疗程不宜超过23周。致病性真菌和条件致病性真菌肝
3、功能不全患者应用唑类药物应密切监测肝功能。35mg/kg q24h伊曲康唑:用于肝硬化患者时,其清除半衰期会延长,应考虑调整剂量。临 床 诊 断卡泊芬净:在轻度肝功能障碍时,不需减量,中度肝功能障碍时需减量 至35mgd,目前尚无重度肝功能障碍患者的研究,若重度肝功能障碍应考虑进一步减量或停药。经验性治疗:针对的是拟诊IFI的患者,在未获得病原学结果之前,可考虑进行经验性治疗。器官功能障碍时两性霉素B的使用在免疫功能受损患者,曲霉可在肺部或鼻窦处大量生长,然后播散至身体其它器官如果结果阴性但怀疑为IA,应进行重复检测血清乳胶凝集法隐球菌荚膜多糖抗原阳性主要见于艾滋病和免疫功能受损患者棘白菌素类
4、:卡泊芬静、米卡芬净念珠菌培养产生酵母样菌落。同时具有1项主要临床特征或2项次要临床特征症状:咳嗽,咳痰,咯血,胸痛,呼吸困难,肺部啰音检测血清中的GM抗原(IA活动时释放入血)无免疫功能抑制的患者 经抗生素治疗 7296 h仍有发热等感染征象,并满足下列条件之一的为高危人群。真 菌 分 类 真菌霉菌双相真菌皮肤癣菌酵母菌隐球菌隐球菌毛孢子菌毛孢子菌念珠菌念珠菌(假丝酵母菌假丝酵母菌)组织胞浆菌组织胞浆菌马尔尼菲青霉马尔尼菲青霉孢子丝菌孢子丝菌球孢子菌球孢子菌镰刀菌镰刀菌结合菌结合菌曲霉曲霉发癣菌发癣菌小孢子菌小孢子菌表皮癣菌表皮癣菌白念珠菌白念珠菌热带念珠菌热带念珠菌平滑念珠菌平滑念珠菌近平
5、滑念珠菌近平滑念珠菌克柔念珠菌克柔念珠菌黄曲霉黄曲霉烟曲霉烟曲霉黑曲霉黑曲霉构槽曲霉构槽曲霉土曲霉土曲霉 曲霉菌l霉菌广泛存在于枯叶、谷物、干草、建筑霉菌广泛存在于枯叶、谷物、干草、建筑灰尘等周围环境中多由吸入鼻窦及肺部感染灰尘等周围环境中多由吸入鼻窦及肺部感染l烟曲霉是曲霉感染最常见的病原体烟曲霉是曲霉感染最常见的病原体l高死亡率高死亡率在免疫功能正常个体,曲在免疫功能正常个体,曲霉可成为过敏原或引起肺霉可成为过敏原或引起肺或鼻窦的局限性感染或鼻窦的局限性感染q 在免疫功能受损患者,曲在免疫功能受损患者,曲霉可在肺部或鼻窦处大量霉可在肺部或鼻窦处大量生长,然后播散至身体其生长,然后播散至身体
6、其它器官它器官 曲霉菌感染曲霉菌感染毛霉菌 n相对少见n两性霉素B 0.5-1 mg/Kg/dn若累及CNS或鼻窦,可考虑手术干预与单用抗真菌治疗相比,增加手术干预能够降低病死率(11%比60%)Reference:中华内科杂志2005年第44卷第7期卡氏肺孢子菌 n分子生物学研究显示卡氏肺孢子菌与真菌有平均60%的相似性,而与原虫只有20%的相似性n卡氏肺孢子菌引起的肺部感染,称为卡氏肺孢子虫肺炎 n主要见于艾滋病和免疫功能受损患者 真 菌 分 类 真菌霉菌双相真菌皮肤癣菌酵母菌隐球菌隐球菌毛孢子菌毛孢子菌念珠菌念珠菌(假丝酵母菌假丝酵母菌)组织胞浆菌组织胞浆菌马尔尼菲青霉马尔尼菲青霉孢子丝
7、菌孢子丝菌球孢子菌球孢子菌镰刀菌镰刀菌结合菌结合菌曲霉曲霉发癣菌发癣菌小孢子菌小孢子菌表皮癣菌表皮癣菌白念珠菌白念珠菌热带念珠菌热带念珠菌平滑念珠菌平滑念珠菌近平滑念珠菌近平滑念珠菌克柔念珠菌克柔念珠菌黄曲霉黄曲霉烟曲霉烟曲霉黑曲霉黑曲霉构槽曲霉构槽曲霉土曲霉土曲霉v深部真菌病(感染):真菌侵入内脏、血管、粘膜深部真菌病(感染):真菌侵入内脏、血管、粘膜或表皮角质层以下深部皮肤结构,引起感染,包括或表皮角质层以下深部皮肤结构,引起感染,包括单一器官及多器官的系统性感染;目前多统称为侵单一器官及多器官的系统性感染;目前多统称为侵袭性真菌感染袭性真菌感染v真菌寄生:患有慢性肺部疾病的免疫功能相对正
8、常真菌寄生:患有慢性肺部疾病的免疫功能相对正常者,真菌在呼吸道寄生,如肺空洞内的曲菌球者,真菌在呼吸道寄生,如肺空洞内的曲菌球v真菌过敏:真菌作为过敏原引起支气管哮喘发作,真菌过敏:真菌作为过敏原引起支气管哮喘发作,如变应性支气管肺曲霉病如变应性支气管肺曲霉病定定 义义 v致病性真菌:原发性病原菌,导致免疫功能正常致病性真菌:原发性病原菌,导致免疫功能正常者的原发性外源性感染,组织胞浆菌、球孢子菌、者的原发性外源性感染,组织胞浆菌、球孢子菌、副球孢子菌、孢子丝菌等副球孢子菌、孢子丝菌等v条件致病性真菌:机会性真菌,病原性弱,多在条件致病性真菌:机会性真菌,病原性弱,多在易感宿主引起侵袭性真菌感
9、染,念珠菌属、曲霉易感宿主引起侵袭性真菌感染,念珠菌属、曲霉属、隐球菌属、毛霉属、根霉属、镰刀霉属、青属、隐球菌属、毛霉属、根霉属、镰刀霉属、青霉属、肺孢子菌等霉属、肺孢子菌等致病性真菌和条件致病性真菌致病性真菌和条件致病性真菌念珠菌仍是目前临床最常见的致病真菌光滑念珠菌16%白色念珠菌54%近平滑念株菌15%热带念株菌8%克鲁斯念珠菌2%其他念珠菌5%Pfaller MA,et al.The SENTRY Participant Group.Antimicrob Agents Chemother 2000;44:747-751.棘白菌素类:卡泊芬静、米卡芬净 有活性,二线用药;如果培养结果为
10、对唑类敏感的念珠菌(如白念珠茵),且患者病情稳定,可以从棘白菌素转换为氟康唑治疗(A-)。抗菌谱含念珠菌属和曲霉,对肺孢子菌有效,对隐球、镰刀霉、毛霉无活性,不良反应少;(优选)深部真菌感染及治疗药物肝功能不全患者应用唑类药物应密切监测肝功能。高危腹部外科手术:消化道穿孔 24 h、反复穿孔、存在消化道瘘、腹壁切口裂开、有可能导致肠壁完整性发生破坏的手术及急诊再次腹腔手术等。抗 真 菌 药 物对近平滑念珠茵感染,推荐使用氟康唑或两性霉素B脂质复合体作为初始治疗(B-)。血清乳胶凝集法隐球菌荚膜多糖抗原阳性预防性抗真菌药物种类的选择为减少口服液的胃肠不良反应,可在初始几天联合使用伊曲康唑胶囊和口
11、服液,或短期用静脉注射液后改口服制剂。目 标 治 疗0mg/kg q12h现有的关于抢先治疗与经验性治疗比较的研究显示,患者存活率无差异,经验性治疗的花费与应用的抗真菌药物相对更多。具备 1 项微生物学检查结果阳性真菌培养:培养出白色念珠菌(附药敏报告)输注时间不得少于lh;对近平滑念珠茵感染,推荐使用氟康唑或两性霉素B脂质复合体作为初始治疗(B-)。棘白菌素类,如卡泊芬净与米卡芬净,用于IFI的预防有效而安全,通常卡泊芬净与米卡芬净的剂量为 50mgd。BALF或合格痰镜检发现新生隐球菌念珠菌感染具有很高的发病率及死亡率 侵袭性肺真菌感染的流行病学v20052005年南京军区总医院年南京军区
12、总医院3030例:曲霉例:曲霉31%31%,白念,白念24%24%,光滑念,光滑念17%17%,热,热带念带念13%13%,新生隐球菌、克柔念及近平滑念各,新生隐球菌、克柔念及近平滑念各3%3%v总之,目前仍以念珠菌感染为主,但发病呈下降趋势,白念减少,总之,目前仍以念珠菌感染为主,但发病呈下降趋势,白念减少,克柔念和光滑念增多;曲霉比例逐年增高,可能成为主要病原菌克柔念和光滑念增多;曲霉比例逐年增高,可能成为主要病原菌重症患者重症患者IFI的诊断分的诊断分3个级别:个级别:诊诊 断断确确诊诊拟拟诊诊临临床床诊诊断断由危险(宿主)因素、临床特征、微生物学检查、组织由危险(宿主)因素、临床特征、
13、微生物学检查、组织病理学四部分组成。组织病理学仍是诊断的病理学四部分组成。组织病理学仍是诊断的“金标准金标准”。宿主因素宿主因素临床特征临床特征微生物学微生物学 检查检查组织病组织病理学理学 危险(宿主)因素 无免疫功能抑制的患者无免疫功能抑制的患者 经抗生素治疗经抗生素治疗 727296 h96 h仍有发热等感染征象,仍有发热等感染征象,并满足下列条件之一的为高危人群。并满足下列条件之一的为高危人群。v患者因素:患者因素:I 老年老年(年龄年龄 65岁岁)、营养不良、营养不良、肝硬化、肝硬化、胰腺炎、胰腺炎、糖尿病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等肺部疾病、慢性阻塞性肺疾病等肺部疾病、肾功能不全、
14、肾功能不全、严重烧伤严重烧伤/创伤伴皮创伤伴皮肤缺损、肤缺损、肠功能减退或肠麻痹等。肠功能减退或肠麻痹等。存在念珠菌定植,尤其多部位定植存在念珠菌定植,尤其多部位定植v治疗相关性因素:治疗相关性因素:I 各种侵入性操作:各种侵入性操作:机械通气机械通气 48 h、留置血管内导管、留置血管内导管、留置留置尿管、尿管、气管插管气管切开、气管插管气管切开、包括腹膜透析在内的血液净化治疗包括腹膜透析在内的血液净化治疗等。等。药物治疗:药物治疗:长时间使用长时间使用 3种或种或 3种以上抗菌药物种以上抗菌药物(尤其是广谱尤其是广谱抗生素抗生素)、多成分输血、多成分输血、全胃肠外营养、任何剂量的糖皮质激素
15、治全胃肠外营养、任何剂量的糖皮质激素治疗等。疗等。高危腹部外科手术:高危腹部外科手术:消化道穿孔消化道穿孔 24 h、反复穿孔、反复穿孔、存在消存在消化道瘘、化道瘘、腹壁切口裂开、腹壁切口裂开、有可能导致肠壁完整性发生破坏的手术有可能导致肠壁完整性发生破坏的手术及急诊再次腹腔手术等。及急诊再次腹腔手术等。危险(宿主)因素存在免疫功能抑制的患者存在免疫功能抑制的患者(如血液系统恶性肿瘤、如血液系统恶性肿瘤、H I VH I V感染、感染、骨髓骨髓移植移植 异基因造血干细胞移植、异基因造血干细胞移植、存在移植物抗宿主病等存在移植物抗宿主病等),当出当出现体温现体温 3 83 8或或 3 63 6,
16、满足下述条件之一的为高危人群。,满足下述条件之一的为高危人群。v存在免疫功能抑制的证据,具备下述情况之一:存在免疫功能抑制的证据,具备下述情况之一:I I 中性粒细胞缺乏中性粒细胞缺乏(0.5 x10(2 2周周 或静脉化疗或静脉化疗 22个疗程个疗程);长期应用糖皮质激素长期应用糖皮质激素(静脉或口服相当于泼尼松静脉或口服相当于泼尼松 0.5 mg/k g.d 0.5 mg/k g.d 以上以上 2 2周周)。v高危的实体器官移植受者高危的实体器官移植受者 微生物学检查(1)符合以下条件之一,可考虑为微生物学诊断依据符合以下条件之一,可考虑为微生物学诊断依据v气管吸引物或合格痰镜检见菌丝,且
17、培养气管吸引物或合格痰镜检见菌丝,且培养2 2次同样真菌次同样真菌vBALFBALF镜检见菌丝,培养出同样真菌镜检见菌丝,培养出同样真菌vBALFBALF或合格痰镜检发现新生隐球菌或合格痰镜检发现新生隐球菌v血、胸水等无菌体液镜检、细胞学和培养检出真菌血、胸水等无菌体液镜检、细胞学和培养检出真菌1.一般细菌培养:咽部正常菌群生长2.真菌培养:培养出白色念珠菌(附药敏报告)药物名称 MIC(UG/ML)敏感度氟胞嘧啶 =4 敏感两性霉素 8 耐药咪康唑 8 耐药酮康唑 8 耐药制霉菌素 1 耐药氟康唑 =8 敏感 微生物学检查(2)符合以下条件之一,可考虑为微生物学诊断依据符合以下条件之一,可考
18、虑为微生物学诊断依据v血清乳胶凝集法隐球菌荚膜多糖抗原阳性血清乳胶凝集法隐球菌荚膜多糖抗原阳性v血清血清1,3-1,3-D-D葡聚糖抗原检测(葡聚糖抗原检测(G G试验)阳性试验)阳性1-3-D-葡聚糖存在于念珠菌、曲霉等的细胞壁中,能特异性激活葡聚糖存在于念珠菌、曲霉等的细胞壁中,能特异性激活G因子,从而激活鲎因子,从而激活鲎试验,此过程称为试验,此过程称为G试验。试验。应用范围:曲霉菌、念珠菌、镰刀霉、毛孢子菌、足分支菌应用范围:曲霉菌、念珠菌、镰刀霉、毛孢子菌、足分支菌隐球菌、毛霉菌除外隐球菌、毛霉菌除外v血清半乳甘露聚糖抗原检测(血清半乳甘露聚糖抗原检测(GMGM试验)连续试验)连续2
19、 2次阳性次阳性半乳甘露聚糖(半乳甘露聚糖(GM)是曲霉细胞壁上一种抗原)是曲霉细胞壁上一种抗原可以从血清、脑脊、胸水、可以从血清、脑脊、胸水、BALF检测到检测到检测血清中的检测血清中的GM抗原(抗原(IA活动时释放入血)活动时释放入血)I 0.5,GM抗原阳性抗原阳性临 床 特 征主要临床特征主要临床特征t肺曲霉病早期肺曲霉病早期X X线线/CT/CT片胸膜下高密度结节影,晕轮征,片胸膜下高密度结节影,晕轮征,1010 1515天后液化坏死,空洞,新月征天后液化坏死,空洞,新月征t肺孢子菌肺炎肺孢子菌肺炎CTCT片磨玻璃样肺实质、间质浸润影,伴片磨玻璃样肺实质、间质浸润影,伴低氧血症低氧血
20、症凝固坏死凝固坏死急性出血急性出血 临 床 特 征v次要临床特征次要临床特征发热发热 96h96h,抗生素无效,抗生素无效症状:咳嗽,咳痰,咯血,胸痛,呼吸困难,肺部啰症状:咳嗽,咳痰,咯血,胸痛,呼吸困难,肺部啰音音影像学:除主要临床特征之外的非特异性肺浸润影影像学:除主要临床特征之外的非特异性肺浸润影Wisplinghoff H et al.具有1项发病危险因素应用范围:曲霉菌、念珠菌、镰刀霉、毛孢子菌、足分支菌肺组织、BALF或痰检出肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体可以从血清、脑脊、胸水、BALF检测到如果培养结果为对唑类敏感的念珠菌(如白念珠茵),且患者病情稳定,可以从棘白菌素转换为氟康
21、唑治疗(A-)。延长两性霉素B的输注时间可减少其肾毒性与相关的寒战、高热等毒性反应。半乳甘露聚糖(GM)是曲霉细胞壁上一种抗原(优选)深部真菌感染及治疗药物现有的关于抢先治疗与经验性治疗比较的研究显示,患者存活率无差异,经验性治疗的花费与应用的抗真菌药物相对更多。口服液的生物利用度较胶囊有所提高,达 5 3 以上,患者肠道吸收功能尚可时考虑改为口服用药,空腹服用可提高生物利用度。两性霉素B含脂制剂:因其分布更集中于单核一吞噬细胞系统如肝、脾和肺组织,减少了在肾组织的浓度,故肾毒性较两性霉素B去氧胆酸盐低。推荐将中心静脉导管拔除(B-)。药物名称 MIC(UG/ML)敏感度抗深部真菌药物(2):
22、三唑类对克柔念珠茵感染,可选用棘白菌素类、两性霉素B脂质复合体或伏立康唑(B-)。危险(宿主)因素对于中重度感染或近期有唑类药物暴露史的患者,推荐棘白菌素类;具有1项发病危险因素对初始治疗采用氟康唑或伏立康唑的患者,若临床症状改善,复查血培养阴性,可以继续使用唑类药物至治疗结束(B-)。两性霉素B含脂制剂:因其分布更集中于单核一吞噬细胞系统如肝、脾和肺组织,减少了在肾组织的浓度,故肾毒性较两性霉素B去氧胆酸盐低。Ruchel,Gottingen,Germany)器官功能障碍时两性霉素B的使用危险(宿主)因素d 以上 2周)。推荐进行瓣膜置换,抗真菌治疗应持续至瓣膜置换后至少6周,而发生瓣周脓肿
23、或其他并发症患者应当持续更长时间(B-III)对有高危因素的患者开展连续监测,包括每周2次胸部摄片、CT扫描、真菌培养及真菌抗原检测等。多烯类:两性霉素B、两性霉素B含脂制剂、制霉菌素深部真菌感染治疗药物分类I 老年(年龄 65岁)、营养不良、肝硬化、胰腺炎、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等肺部疾病、肾功能不全、严重烧伤/创伤伴皮肤缺损、肠功能减退或肠麻痹等。-(1,3)-D-葡聚糖米卡芬净:100 mgd)(A-);-(1,3)-D-葡聚糖合成酶两性霉素B含脂制剂:因其分布更集中于单核一吞噬细胞系统如肝、脾和肺组织,减少了在肾组织的浓度,故肾毒性较两性霉素B去氧胆酸盐低。棘白菌素类:卡泊芬静、米卡
24、芬净伊曲康唑:其赋形剂从肾脏代谢,肌酐清除率 65岁)、营养不良、肝硬化、胰腺炎、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等肺部疾病、肾功能不全、严重烧伤/创伤伴皮肤缺损、肠功能减退或肠麻痹等。4mg/kg po q12h两性霉素B脱氧胆酸盐因其输注相关反应与肾毒性,一般不用于预防治疗。症状:咳嗽,咳痰,咯血,胸痛,呼吸困难,肺部啰音对于拟诊患者,应进行经验性治疗自1995年至2001年由美国49所医院对2340例院内血流感染患者进行的一项大型前瞻性研究,分析研究院内血流感染最常见的致病菌及其药物敏感性。有部分研究建议首剂量加倍(800mg)。现有的关于抢先治疗与经验性治疗比较的研究显示,患者存活率无差异,经
25、验性治疗的花费与应用的抗真菌药物相对更多。致病性真菌和条件致病性真菌两性霉素B含脂制剂:因其分布更集中于单核一吞噬细胞系统如肝、脾和肺组织,减少了在肾组织的浓度,故肾毒性较两性霉素B去氧胆酸盐低。致病性真菌和条件致病性真菌念珠菌病的预防:5O一200mgd,疗程不宜超过23周。药代动力学:高度脂溶性,胶囊口服吸收利用度差,应与食物同服,口服液生物吸收利度55%,单次给药消除半衰期2O30h,多次给药消除半衰期3O40h,蛋白结合率高,主要在肝脏代谢;主要见于艾滋病和免疫功能受损患者注意事项:肾毒性显著降低,输液反应亦大大减少,但仍需监测肾功能。药代动力学:口服胃肠不吸收,几乎全部药量自粪便排出
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