治疗CRVO的新看法TA在玻璃体切割术中的辅助应用双手法操作技术课件.ppt

1、眼底内科疾病治疗新进展眼底内科疾病治疗新进展 曲安奈德玻璃体腔注射的临床应用曲安奈德玻璃体腔注射的临床应用 新型玻璃体腔植入的糖皮质激素缓释颗粒新型玻璃体腔植入的糖皮质激素缓释颗粒 脉络膜新生血管的靶分子疗法脉络膜新生血管的靶分子疗法 曲安奈德玻璃体腔注射曲安奈德玻璃体腔注射(IV-TA)的临床应用的临床应用醋酸去炎松、丙酮氟羟泼尼松龙醋酸去炎松、丙酮氟羟泼尼松龙商品名商品名 康宁克通（康宁克通（KENACORT-A）非水溶性、人工合成的长效糖皮质激素非水溶性、人工合成的长效糖皮质激素乳白色混悬液乳白色混悬液Triamcinolone Acetonide曲安奈德玻璃体腔注射曲安奈德玻璃体腔注射

2、(IV-TA)的临床应用的临床应用各种难治性黄斑水肿各种难治性黄斑水肿年龄相关性黄斑变性年龄相关性黄斑变性PVR 曲安奈德玻璃体腔注射曲安奈德玻璃体腔注射(IV-TA)的临床应用的临床应用IV-TA的剂量为的剂量为 4mg/0.1ml 注射方法注射方法 消毒和表麻消毒和表麻 67点钟角膜缘后点钟角膜缘后4mm处处 527号针头刺入玻璃体内号针头刺入玻璃体内34mm IV-TA治疗黄斑水肿治疗黄斑水肿视网膜中央静脉阻塞（视网膜中央静脉阻塞（CRVO）黄斑水肿）黄斑水肿 24个月后水肿复发个月后水肿复发重复注射重复注射Pre-OPPost-OPIV-TA治疗黄斑水肿治疗黄斑水肿其他原因的难治性黄斑

3、水肿其他原因的难治性黄斑水肿 IOL植入术后植入术后 葡萄膜炎葡萄膜炎 糖尿病性黄斑囊样水肿糖尿病性黄斑囊样水肿 有效有效 短暂短暂 复发复发IV-TA治疗治疗AMD动物实验动物实验 IV-TA可明显抑制实验性可明显抑制实验性CNV临床临床 试用于不适宜激光光凝的试用于不适宜激光光凝的AMD患者患者 治疗眼视力及眼底表现均有明显改善治疗眼视力及眼底表现均有明显改善 效果短暂效果短暂 IV-TA的并发症的并发症 眼压升高眼压升高白内障形成白内障形成视网膜毒性作用视网膜毒性作用眼内炎眼内炎视网膜下及玻璃体积血视网膜下及玻璃体积血视网膜脱离视网膜脱离假性前房积脓假性前房积脓 IV-TA的并发症的并发

4、症IOP升高升高发生率发生率 30 术后术后1w数数m局部用药可控制局部用药可控制 69个月后多可恢复正常个月后多可恢复正常 少数需行滤过性手术少数需行滤过性手术 IV-TA的并发症的并发症晶体后囊下白内障晶体后囊下白内障 发生率发生率1050 IV-TA3m后才发生后才发生IV-TA的并发症的并发症眼内炎眼内炎感染性眼内炎感染性眼内炎无菌性眼内炎（假性前房积脓）无菌性眼内炎（假性前房积脓）TA颗粒的沉积颗粒的沉积 自行消退（自行消退（35d)新型玻璃体腔植入的新型玻璃体腔植入的糖皮质激素缓释颗粒糖皮质激素缓释颗粒 Sustained release implantBausch&Lomb公司研

5、制公司研制商品名商品名 Retisert 氟西奈德氟西奈德0.59mg 作用时间作用时间2.5年年 VitreousImplant慢性非感染性葡萄膜炎慢性非感染性葡萄膜炎 降低复发率降低复发率 提高视力提高视力糖皮质激素的副作用糖皮质激素的副作用 IOP升高升高 并发性白内障并发性白内障 发生率高发生率高脉络膜新生血管的靶分子疗法脉络膜新生血管的靶分子疗法靶分子疗法靶分子疗法 针对某些分子来抑制或逆转针对某些分子来抑制或逆转CNV 的形成的形成 抗血管内皮生长因子抗体抗血管内皮生长因子抗体抗脉络膜新生血管内皮细胞抗体抗脉络膜新生血管内皮细胞抗体 组织蛋白酶抑制剂组织蛋白酶抑制剂 色素上皮源性因

6、子色素上皮源性因子 抗血管内皮生长因子（抗血管内皮生长因子（VEGF）抗抗VEGF 适体适体 Eyetech 生产的生产的pegaptanib(Macugen)玻璃体内注射玻璃体内注射 FDA已批准已批准Macugen上市上市 抗血管内皮生长因子（抗血管内皮生长因子（VEGF）重组人抗重组人抗VEGF 单克隆单克隆抗体片段抗体片段 rhu Fab V2 由由Genetech 生产生产正在进行正在进行 期临床试期临床试验验 组织金属蛋白酶组织金属蛋白酶(MMP)抑制剂抑制剂TIMP-2/TIMP-3 抑制抑制MMP的活性使新生血管的诱导受到限制的活性使新生血管的诱导受到限制 与转基因技术相结合与

7、转基因技术相结合色素上皮源性因子色素上皮源性因子(PEDF)潜在的抗新生血管因子潜在的抗新生血管因子 PEDF 浓度升高抑制实验性浓度升高抑制实验性CNV转基因技术转基因技术玻璃体手术方式及器械的新进展玻璃体手术方式及器械的新进展放射状视神经切开术（放射状视神经切开术（RON）治疗）治疗CRVO的新看法的新看法 TA在玻璃体切割术中的辅助应用在玻璃体切割术中的辅助应用双手法操作技术在玻璃体手术中的应用双手法操作技术在玻璃体手术中的应用放射状视神经切开术（放射状视神经切开术（RON）RON(Radial Optic Neurotomy)2001年年 Opremcak 首次报道首次报道RON治疗治

8、疗CRVO用用MVR刀从视盘鼻侧边缘穿刺直至筛板刀从视盘鼻侧边缘穿刺直至筛板 改良的改良的RON刀具刀具放射状视神经切开术（放射状视神经切开术（RON）理论基础理论基础 隔室综合征隔室综合征(compartment syndrome)手术目的手术目的 松解巩膜环、筛板和临近视盘的巩膜松解巩膜环、筛板和临近视盘的巩膜 为中央静脉减压为中央静脉减压 对对RON的争议的争议 Hayreh 筛板坚韧、致密不具弹性，切开一处并不能筛板坚韧、致密不具弹性，切开一处并不能减压，并且可能伤及减压，并且可能伤及ZinnHaller动脉环，动脉环，神经纤维及中央血管神经纤维及中央血管 中央静脉栓塞的位置通常在筛板

9、后，而不是中央静脉栓塞的位置通常在筛板后，而不是筛板水平筛板水平 栓子机化、静脉关闭，不能被减压打开栓子机化、静脉关闭，不能被减压打开 RON的作用机制的假设的作用机制的假设 对中央静脉的对中央静脉的“减压减压”，改善了血流，改善了血流 玻璃体手术的作用玻璃体手术的作用 诱发了血管吻合诱发了血管吻合 应在慎密的探索中认识应在慎密的探索中认识RON 保留给缺血型保留给缺血型CRVO患者患者 手术时间应提早手术时间应提早 设法诱导视盘边缘的血管吻合设法诱导视盘边缘的血管吻合 开展具有对照的临床试验开展具有对照的临床试验 TA在玻璃体切割术中的辅助应用在玻璃体切割术中的辅助应用 TA辅助玻璃体可视化

10、辅助玻璃体可视化 TA的白色颗粒就可黏附于残留的玻璃体皮的白色颗粒就可黏附于残留的玻璃体皮 质上质上 易于辨认和清除易于辨认和清除 减少视网膜损伤和玻璃体残留的机会减少视网膜损伤和玻璃体残留的机会缩短手术时间缩短手术时间 TA在玻璃体切割术中的辅助应用在玻璃体切割术中的辅助应用TA辅助辅助ILM撕除撕除 ICG的光毒性的光毒性 台盼蓝的致癌性台盼蓝的致癌性TA对对ILM的的“染色染色”优点：优点：增加内界膜的可视性增加内界膜的可视性 完整撕除完整撕除ILM 减少对周围组织的损伤减少对周围组织的损伤 TA联合玻璃体手术治疗联合玻璃体手术治疗眼内增生性疾病眼内增生性疾病 辅助治疗辅助治疗PDR、P

11、VR 不能直接提高视网膜复位率不能直接提高视网膜复位率 减轻术后早期眼内的炎症反应减轻术后早期眼内的炎症反应 双手法操作技术双手法操作技术在玻璃体手术中的应用在玻璃体手术中的应用 单手操作法单手操作法 双手操作法双手操作法 操作通过两个通道完成操作通过两个通道完成（剪刀镊子或镊子镊子）（剪刀镊子或镊子镊子）优点：安全快速地去除增殖膜优点：安全快速地去除增殖膜 提高手术效率提高手术效率 实现双手法操作的途径实现双手法操作的途径 二切口二切口（Topcon，oms-800 offiss系统）系统）offissoptical fiber free intravitreal surgery syste

12、m offiss系统的优点系统的优点 简化手术操作简化手术操作 缩短手术时间缩短手术时间 减少手术创伤减少手术创伤 缺点缺点 有晶状体眼很难清晰照亮眼底有晶状体眼很难清晰照亮眼底 需先行晶状体手术需先行晶状体手术 实现双手法操作的途径实现双手法操作的途径使用带导光纤维的玻璃体剪刀或镊子使用带导光纤维的玻璃体剪刀或镊子新一代玻切机的双路导光系统新一代玻切机的双路导光系统 三个切口就可完成双手操作三个切口就可完成双手操作 器械特殊昂贵器械特殊昂贵实现双手法操作的途径实现双手法操作的途径四切口或多切口四切口或多切口 巩膜切口：下方巩膜切口：下方6点钟或上方点钟或上方12点钟点钟 助手扶持导光纤维助手

13、扶持导光纤维 使用带粘弹剂注射的照明探头使用带粘弹剂注射的照明探头 用粘弹剂分离视网膜和增殖膜用粘弹剂分离视网膜和增殖膜 创造可操作空间创造可操作空间 人工视网膜人工视网膜视觉功能修复的研究热点视觉功能修复的研究热点 人工视网膜已成为国际研究的新热点人工视网膜已成为国际研究的新热点地区地区 研究小组研究小组 资助机构与金额资助机构与金额 美国美国 MIT/Harvard：Boston Retina Implant GroupUSJ/JH：Artificial Retinal PartnershipUTAH大学，伊利诺伊理工学院大学，伊利诺伊理工学院Stanford大学大学OptoBionics

14、 Inc.NIH:3500万美元万美元DOE/NIF/NSF:4000万美元万美元NIF/NSF:300万美元万美元Airforce:150万美元万美元VP:3000万美元万美元欧洲欧洲德国：南德联合研究组德国：南德联合研究组 北德联合研究组北德联合研究组比利时比利时/法国：法国：UCL瑞士瑞士/葡萄牙：葡萄牙：The Dobelle InstituteBMBE&DFG:4000万欧元万欧元EU:700万欧元万欧元Private Fund：1000万欧元万欧元亚太亚太地区地区日本：日本：Osaka大学大学 Hiroshima大学大学澳大利亚：澳大利亚：New South Wales 大学大学韩

15、国：汉城国立大学人工视觉中心韩国：汉城国立大学人工视觉中心METI/MHLW:750万美元万美元中国中国 CSight group：上海交大、北京大学、复旦：上海交大、北京大学、复旦大学、上海理工大学、中科院上海微系统所、中大学、上海理工大学、中科院上海微系统所、中科院上海有机所科院上海有机所 RMB 2500万元万元 （300万美元）万美元）人工视网膜应具备的基本功能人工视网膜应具备的基本功能必须能够获取图像必须能够获取图像图像必须能够被转换为刺激图形图像必须能够被转换为刺激图形刺激图形必须可被视网膜神经元利用刺激图形必须可被视网膜神经元利用人工视网膜的类型人工视网膜的类型 电流刺激电流刺激

16、 电极电极/芯片芯片直接的神经递质释放装置直接的神经递质释放装置 人工视网膜装置分类人工视网膜装置分类 表面型表面型(epiretinal prosthesis，ERP)外层型外层型(subretinal prosthesis，SRP)化学型化学型(chemical prosthesis)其他其他 表面型人工视网膜表面型人工视网膜(ERP)主要研究者：美国主要研究者：美国Chow 德国德国Zrenner 电极排列紧靠电极排列紧靠ILM上上 接受包含图像信息的电信号接受包含图像信息的电信号 直接刺激直接刺激RGCs的轴突的轴突临床试验结果临床试验结果 失明者感觉到与刺激脉冲失明者感觉到与刺激脉冲

17、 一致的光一致的光 ERP的优点的优点 不需要有完整的视网膜不需要有完整的视网膜缺点缺点 植入物的固定很困难植入物的固定很困难 刺激细胞增生刺激细胞增生 干扰干扰外层型人工视网膜外层型人工视网膜(SRP)植入在植入在RPE与视网膜感觉层之间与视网膜感觉层之间 微光电二极管微光电二极管 主要研究者主要研究者 美国美国Rizoo、Humayun 德国德国EckmillerSRP的优点的优点 微光电二极管直接替代破坏了的光感受器微光电二极管直接替代破坏了的光感受器 植入物定位和固定相对容易植入物定位和固定相对容易 不需外源性照相机不需外源性照相机 缺点：缺点：需要外在能源的支持需要外在能源的支持 巩

18、膜内型多通道电极芯片巩膜内型多通道电极芯片（ISMEA）新颖的经脉络膜上腔视网膜刺激（新颖的经脉络膜上腔视网膜刺激（STS）植入于巩膜板层间植入于巩膜板层间不与视网膜接触不与视网膜接触 视神经刺激视觉假体视神经刺激视觉假体皮层内微刺激器皮层内微刺激器MINI Probe人工视觉研究中需要解决人工视觉研究中需要解决的关键问题的关键问题 方位感、运动知觉和特征定位是否位于视皮方位感、运动知觉和特征定位是否位于视皮质层质层 如何实现植入物的长期稳定性如何实现植入物的长期稳定性 视网膜神经元能否耐受长期刺激而不发生自视网膜神经元能否耐受长期刺激而不发生自身形态和功能的改变身形态和功能的改变 盲人接受植入后能够感觉到的图像类型盲人接受植入后能够感觉到的图像类型