气胸与肺挫伤的诊断与治疗课件整理.ppt

1、气胸与肺挫伤的诊断与治疗（Traumatic Hemothorax）少量气胸 肺压缩 30%按需要接负压装置，保持负压-10 -20cmH2O医源性气胸（Iatrogenic pneumothorx)病情重者须采取综合措施进行救治：11-12浮肋：无肋软骨，肋游离状态适用于各类气胸、液气胸及血气胸11-12浮肋：无肋软骨，肋游离状态肺损伤的X表现与伤情和伤后摄片时问有关，多数患者于伤后胸片上即有阳性征象，部分患者早期无异常。血胸时，因心脏、肺、膈肌的运动，使积血中纤维蛋白脱出，血液不凝固.气胸并发血管撕裂则形成自发性血气胸。任何原因使胸膜破损，空气进入胸膜腔，造成积气状态时称为气胸肺间质充血、

2、水肿、渗出、出血肺挫伤往往合并其他损伤，如胸壁骨折、连枷胸、血胸、气胸及心脏和心包损伤。肺复张不满意时用连续负压引流，保持胸腔负压多根多处肋骨骨折后，尤其前侧局部胸壁因失去完整的肋骨支持而软化，吸气时，软化区的胸壁内陷，而不随其余胸廓外展；一般认为肺挫伤是临床诊断，创伤性湿肺是影像学诊断。肺压缩在50%以上(约为胸腔的1/2),为大量气胸.肺、膈活动去纤维蛋白液化性血胸凝固性血胸机化性血胸或脓胸17真肋：肋软骨与胸骨直接相连，进行性血胸（活动性血胸）:闭合性：闭合性：交通性：交通性：张力性：张力性：裂口特点裂口特点 胸腔压力胸腔压力 临床表现临床表现闭合闭合 开放开放单向活瓣单向活瓣轻度升高轻

3、度升高抽气后负压抽气后负压接近大气压接近大气压抽气后不能维持大气压抽气后不能维持大气压显著升高显著升高抽气候后压力很快回升抽气候后压力很快回升 轻轻重，可呼衰重，可呼衰呼吸、循环衰竭呼吸、循环衰竭 三种气胸比较三种气胸比较胸腔镜下的胸腔镜下的 肺大疱肺大疱咳嗽、喷嚏、屏气、高声大笑咳嗽、喷嚏、屏气、高声大笑积极纠 正休克、水、电解质及酸碱平衡失调。创口面积大，超过气管横截面积时，则经创口的空气进入量很多，伤侧肺萎陷，呼吸功能丧失，而且由于伤侧胸膜腔压力高于健侧，致使纵膈被推向健侧，健侧肺也部分萎陷。机化性血胸：成纤维细胞，毛细血管进入 纤维胸气胸线以外透亮度增高，无肺纹可见呼吸循环功能的影响程

4、度取决于气胸产生速度和量的多少及伤员呼吸循环储备能力的优劣（老人、儿童症状重）肺挫伤是临床诊断术语，连枷胸的反常呼吸运动可使伤侧肺受到塌陷胸壁的压迫，呼吸时两侧胸腔压力不平衡造成纵隔扑动，影响肺通气，导致体内缺氧和二氧化碳滞留，严重时发生呼吸和循环衰竭。（Fracture of Rib）引流玻璃管一端保持置水下12cm保持系统密封如气压骤变、正压人工呼吸加压过高、剧烈咳嗽等2）确保引流通畅：水柱随呼吸上下移动和液面有 气体逸出如此恶性循环，其结果必然造成严重缺氧，导致呼吸功能衰竭.感染性血胸：细菌侵入并大量繁殖 脓血胸非进行性血胸（出血巳停止的血胸）:严重者则有明显呼吸困难、发绀、血性泡沫痰、

5、心动过速和血压下降等。4-7肋多发骨折、其余肋骨较少骨折的原因：(2)呼气时健肺既将气体排出体外，同时亦有部分气体进入伤肺；（二）闭合性单处肋骨骨折治疗X线显示伤侧胸腔大片积液阴影.大剂量激素体位排痰主要化痰 利尿减少渗出 外伤后，尤其是车祸后还是较常见的，只是有时不太严重，无需特殊处理减少入量，高压状态进入低压状态感染性血胸：细菌侵入并大量繁殖 脓血胸轻者仅有胸痛、胸闷、气促、咳嗽和血痰等，听诊有散在罗音。创伤性湿肺与胸部外伤史，呼吸困难及痰多不易咳出为其特点。ARDS死亡率高达4050。血胸时，因心脏、肺、膈肌的运动，使积血中纤维蛋白脱出，血液不凝固.肺纹理增多伴斑点状、斑片状影的病理基础

6、主要是支气管水肿及小叶不张因挫伤而释放的内源性炎症介质有收缩支气管的作用同时促使支气管扩张，腺体分泌增加，肺泡、细支气管腔内分泌物不易排出而呈斑点、斑片状影，片状及大片状实变影。右侧大量气胸及引流术后原发性自发性气胸：特发性气胸小量闭合性气胸（20%），7-10天内可吸收。（二）闭合性单处肋骨骨折治疗1、止痛口服或肌注止痛药，肋间神经阻滞自发性气胸（Spontaneouspneumothorax）气管及肺泡黏膜分泌骤然增多，造成末梢支气管，肺泡内分泌物增多潴留加之局部毛细血管通透性增加，引起组织间水肿称之为创伤性湿肺。肺压缩在30%以下(约为胸腔的1/3),为少量气胸,可无明显症状.指常规胸部

7、X线检查肺部无明显异常者所发生的气胸。形成创伤性湿肺的因素可以是多方面的：肺循环障碍：是湿肺形成的根本原因，当胸部承受外来撞击后，形成微血栓阻塞该处的血液，血管内压力增高，血浆中的水分和低分子物质溢出血管外而形成湿肺；机化性血胸：成纤维细胞，毛细血管进入 纤维胸插管部位：锁骨中线外侧第2肋间或腋前线第45肋间，另一端导管置于水封瓶的水面下12cm。连枷胸的反常呼吸运动可使伤侧肺受到塌陷胸壁的压迫，呼吸时两侧胸腔压力不平衡造成纵隔扑动，影响肺通气，导致体内缺氧和二氧化碳滞留，严重时发生呼吸和循环衰竭。指常规胸部X线检查肺部无明显异常者所发生的气胸。创伤性湿肺同名很多：休克肺、ARDS、机器肺等，

8、都是以进行性缺氧为主要临床特征的综合症，病理上是以肺间质水肿为特征，呼吸膜增厚而影响气体交换。1-3肋，肩胛带保护（浮动胸壁，连枷胸flail chest，反常呼吸）胸膜腔内压常超10cmH2O，甚至（Traumatic Hemothorax）1）确保引流装置安全：引流瓶位置低于胸腔，液平面低于胸腔引流出口60cm指常规胸部X线检查肺部无明显异常者所发生的气胸。患侧腋前线第45肋间或者经胸壁插针，尾端用胶管连接水封瓶引流，使高压气体得以单向排出。2抗炎，应用激素类，3天就够；创伤性湿肺与胸部外伤史，呼吸困难及痰多不易咳出为其特点。插管部位：锁骨中线外侧第2肋间或腋前线第45肋间，另一端导管置于

9、水封瓶的水面下12cm。内源性炎症介质含量高挫伤的肺组织可迅速产生血管扩张通透性升高，造成肺泡间质性水肿，形成云雾状影及磨玻璃样改变。右侧大量气胸及引流术后监测病情，防止发生呼吸衰竭（A-V分流致V/Q比（积血压迫肺或纵隔，使健肺功能及静脉回流受到影响).大剂量激素体位排痰主要化痰 利尿减少渗出 外伤后，尤其是车祸后还是较常见的，只是有时不太严重，无需特殊处理减少入量，回，在增大胸内负压的一瞬间又可导致原损伤区的附加损伤。吸气时空气从肺破口吸气时空气从肺破口处进入胸腔处进入胸腔肺缩小肺缩小空气进入皮下空气进入皮下把心脏挤向对侧把心脏挤向对侧呼气时肺破口闭合，呼气时肺破口闭合，胸腔内空气不能排出

10、胸腔内空气不能排出胸腔压力急剧增高胸腔压力急剧增高张力性气胸张力性气胸 1）确保引流装置安全：引流瓶位置低于胸腔，液平面低于胸腔引流出口60cm血胸的严重性不仅是急性失血，而且还表现在因积血压迫，伤侧肺萎陷、纵隔向健侧移位，产生与气胸类似的呼吸循环机能紊乱.（积血压迫肺或纵隔，使健肺功能及静脉回流受到影响).大量血胸 1L气胸与肺挫伤的诊断与治疗严重者则有明显呼吸困难、发绀、血性泡沫痰、心动过速和血压下降等。休克体征：张力性气胸、血气胸时胸腔积血在500ml以下.大剂量激素体位排痰主要化痰 利尿减少渗出 外伤后，尤其是车祸后还是较常见的，只是有时不太严重，无需特殊处理减少入量，肺压缩在30%以

11、下(约为胸腔的1/3),为少量气胸,可无明显症状.吸氧（40%浓度）。血胸症状的轻重,取决于出血量和出血速度,以及并发伤的程度.1、止痛口服或肌注止痛药，肋间神经阻滞循环-静脉回心血量下降回，在增大胸内负压的一瞬间又可导致原损伤区的附加损伤。气管及肺泡黏膜分泌骤然增多，造成末梢支气管，肺泡内分泌物增多潴留加之局部毛细血管通透性增加，引起组织间水肿称之为创伤性湿肺。支气管痉挛、粘膜分泌-8-12cmH2O肺损伤的X表现与伤情和伤后摄片时问有关，多数患者于伤后胸片上即有阳性征象，部分患者早期无异常。其特点是体循环，压力高，非手术而不能自止).在X线复查胸片时才出现各种征象，因此在病史提供有肺损伤存

12、在时应隔期进行X线复查是必要的。胸壁伤口面积较小者，呼吸时伤侧肺仍可经气管、支气管吸入和呼出部分空气，保留一部分肺的正常气体交换功能。（Fracture of Rib）如气压骤变、正压人工呼吸加压过高、剧烈咳嗽等两侧胸腔压力失衡纵隔摆动呼吸循环功能的影响程度取决于气胸产生速度和量的多少及伤员呼吸循环储备能力的优劣（老人、儿童症状重）(2)呼气时健肺既将气体排出体外，同时亦有部分气体进入伤肺；患侧腋前线第45肋间气管与纵隔向健侧移位.注液体约500ml于引流瓶并标记液面1减少入量，必要时予脱水治疗；按需要接负压装置，保持负压-10 -20cmH2O机化性血胸：成纤维细胞，毛细血管进入 纤维胸（二

13、）多根多处肋骨骨折1、首先按单处肋骨骨折处理血胸时，因心脏、肺、膈肌的运动，使积血中纤维蛋白脱出，血液不凝固.引流玻璃管一端保持置水下12cm保持系统密封1、止痛口服或肌注止痛药，肋间神经阻滞11-12浮肋：无肋软骨，肋游离状态但健侧肺功能良好者,在代偿期并无生命危险.（一）单根单处肋骨骨折创口面积大，超过气管横截面积时，则经创口的空气进入量很多，伤侧肺萎陷，呼吸功能丧失，而且由于伤侧胸膜腔压力高于健侧，致使纵膈被推向健侧，健侧肺也部分萎陷。诱因诱因右侧气胸右侧气胸左侧血气胸左侧血气胸左侧大量气胸左侧大量气胸三、治疗要点三、治疗要点 目的：目的：促进患侧肺复张，促进患侧肺复张，消除病因消除病因

14、 减少复发减少复发 胸壁伤口面积较小者，呼吸时伤侧肺仍可经气管、支气管吸入和呼出部分空气，保留一部分肺的正常气体交换功能。少量气胸 肺压缩 30%引流管滑出时应嘱病人呼气并迅速封闭引流口是指在无外伤或人为因素情况下，因肺部疾病使肺组织及脏层胸膜自发破裂，空气进入胸膜腔造成的胸腔积气和肺萎缩。血胸时，因心脏、肺、膈肌的运动，使积血中纤维蛋白脱出，血液不凝固.进行性血胸（活动性血胸）:肺挫伤本身无特殊治疗，可预防性应用抗生素如此恶性循环，其结果必然造成严重缺氧，导致呼吸功能衰竭.纵隔旁出现透光带提示有纵隔气肿如气压骤变、正压人工呼吸加压过高、剧烈咳嗽等轻者仅有胸痛、胸闷、气促、咳嗽和血痰等，听诊有

15、散在罗音。11-12浮肋：无肋软骨，肋游离状态肺复张不满意时用连续负压引流，保持胸腔负压（临床上已不主张宽胶布叠瓦状固定）指常规胸部X线检查肺部无明显异常者所发生的气胸。肺压缩在30%以下(约为胸腔的1/3),为少量气胸,可无明显症状.是指在无外伤或人为因素情况下，因肺部疾病使肺组织及脏层胸膜自发破裂，空气进入胸膜腔造成的胸腔积气和肺萎缩。适用于各类气胸、液气胸及血气胸引流玻璃管一端保持置水下12cm保持系统密封肺膨胀受限表面活性物质再吸收胸膜腔是由胸膜壁层和脏层所构成不含空气的潜在性腔隙。小量血胸:观察，待其自行吸收.紧急排气紧急排气插针位置插针位置紧急时将消毒针头从患侧肋间隙插入胸膜腔，使

16、高紧急时将消毒针头从患侧肋间隙插入胸膜腔，使高度正压的胸内积气得以由此自行排出，缓解症状。度正压的胸内积气得以由此自行排出，缓解症状。或者经胸壁插针，尾端用胶管连接水封瓶引流，使或者经胸壁插针，尾端用胶管连接水封瓶引流，使高压气体得以单向排出。高压气体得以单向排出。患侧锁骨中线外侧第患侧锁骨中线外侧第2 2肋间肋间患侧腋前线第患侧腋前线第4 45 5肋间肋间返回胸腔闭式引流胸腔闭式引流术前术前术后术后 在胸部损伤中，肋骨在胸部损伤中，肋骨骨折最常见骨折最常见胸膜腔是由胸膜壁层和脏层所构成不含空气的潜在性腔隙。血胸症状的轻重,取决于出血量和出血速度,以及并发伤的程度.吸氧（40%浓度）。肺挫伤可

17、导致创伤性湿肺，但是不能反过来。如气压骤变、正压人工呼吸加压过高、剧烈咳嗽等创伤性湿肺只是肺挫伤影像学改变中最为常见的现象。咳嗽、喷嚏、屏气、高声大笑肺间质充血、水肿、渗出、出血伤侧肺完全萎陷呼吸困难、紫绀休克（二）闭合性单处肋骨骨折治疗右侧大量气胸及引流术后2、交通性气胸（开放性）创伤性湿肺与胸部外伤史，呼吸困难及痰多不易咳出为其特点。创伤性湿肺与胸部外伤史，呼吸困难及痰多不易咳出为其特点。呼吸机辅助呼吸+呼气末正压（PEEP）创伤性湿肺与肺挫伤在X线上难与鉴别呼吸循环功能的影响程度取决于气胸产生速度和量的多少及伤员呼吸循环储备能力的优劣（老人、儿童症状重）肺纹理增多伴斑点状、斑片状影的病理

18、基础主要是支气管水肿及小叶不张因挫伤而释放的内源性炎症介质有收缩支气管的作用同时促使支气管扩张，腺体分泌增加，肺泡、细支气管腔内分泌物不易排出而呈斑点、斑片状影，片状及大片状实变影。高压状态进入低压状态轻者仅有胸痛、胸闷、气促、咳嗽和血痰等，听诊有散在罗音。休克体征：张力性气胸、血气胸时在胸部损伤中，肋骨骨折最常见 （一）原则：止痛，稳定胸壁，保持呼吸道通畅，（一）原则：止痛，稳定胸壁，保持呼吸道通畅，预防并发症，治疗合并症预防并发症，治疗合并症（二）闭合性单处肋骨骨折治疗（二）闭合性单处肋骨骨折治疗 1 1、止痛、止痛口服或肌注止痛药，肋间神经阻口服或肌注止痛药，肋间神经阻滞滞 2 2、胸部

19、稳定性良好、胸部稳定性良好可不作固定可不作固定 3 3、防治并发症、防治并发症鼓励病人咳嗽、咳痰、抗鼓励病人咳嗽、咳痰、抗菌菌 素的使用素的使用（三）闭合性多根多处肋骨骨折（三）闭合性多根多处肋骨骨折1 1、首先按单处肋骨骨折处理、首先按单处肋骨骨折处理2 2、稳定胸壁、稳定胸壁 （1 1）大敷料加压包扎）大敷料加压包扎 （临床上已不主张宽胶布叠瓦状固定）（临床上已不主张宽胶布叠瓦状固定）（2 2）牵引固定）牵引固定 （3 3）气管插管或切开）气管插管或切开 呼吸机辅助呼吸呼吸机辅助呼吸+呼气末正压（呼气末正压（PEEPPEEP）(4)(4)内固定内固定第三节肺压缩在30%以下(约为胸腔的1/

20、3),为少量气胸,可无明显症状.创伤性湿肺与肺挫伤在X线上难与鉴别促进患侧肺复张，创伤性湿肺与胸部外伤史，呼吸困难及痰多不易咳出为其特点。（积血压迫肺或纵隔，使健肺功能及静脉回流受到影响).极度呼吸困难、紫绀休克，胸穿有高压气体向外冲（临床上已不主张宽胶布叠瓦状固定）大剂量激素体位排痰主要化痰 利尿减少渗出 外伤后，尤其是车祸后还是较常见的，只是有时不太严重，无需特殊处理减少入量，创伤性湿肺与胸部外伤史，呼吸困难及痰多不易咳出为其特点。肺压缩在30%以下(约为胸腔的1/3),为少量气胸,可无明显症状.2、交通性气胸（开放性）（积血压迫肺或纵隔，使健肺功能及静脉回流受到影响).血胸时，因心脏、肺

21、、膈肌的运动，使积血中纤维蛋白脱出，血液不凝固.（3）气管插管或切开也许创伤性湿肺和轻度的肺挫裂伤表现类似或者说是其表现。ARDS死亡率高达4050。一般认为肺挫伤是临床诊断，创伤性湿肺是影像学诊断。出血快而量大时，去纤维蛋白作用不全，血液凝固成块.气管与纵隔向健侧移位.裂口特点 胸腔压力 临床表现自发性气胸（Spontaneouspneumothorax）积极纠 正休克、水、电解质及酸碱平衡失调。（二）闭合性单处肋骨骨折治疗自发性气胸（Spontaneouspneumothorax）1）确保引流装置安全：引流瓶位置低于胸腔，液平面低于胸腔引流出口60cm出血快而量大时，去纤维蛋白作用不全，血

22、液凝固成块.患侧腋前线第45肋间气管及肺泡黏膜分泌骤然增多，造成末梢支气管，肺泡内分泌物增多潴留加之局部毛细血管通透性增加，引起组织间水肿称之为创伤性湿肺。吸气时空气从肺破口处进入胸腔如气压骤变、正压人工呼吸加压过高、剧烈咳嗽等搬运病人时双重夹管非进行性血胸（出血巳停止的血胸）:张力性气胸时:烦躁不安、发绀、冷汗、脉速、创伤性湿肺与肺挫伤在X线上难与鉴别X线显示伤侧胸腔大片积液阴影.(2)呼气时空气由伤口排出体外,二侧压力差缩小,纵隔移回伤侧.创伤性湿肺与肺挫伤在X线上难与鉴别少量气胸 肺压缩 30%进行性血胸：胸内出血不止 迟发性血胸创伤性湿肺与肺挫伤在X线上难与鉴别1、止痛口服或肌注止痛药

23、，肋间神经阻滞（Traumatic Hemothorax）自发性气胸（Spontaneouspneumothorax）如采取 积极措施，患者病情仍在进展，出现进行性低氧血症，则应 考虑机械通气治疗。医源性气胸（Iatrogenic pneumothorx)呼吸机辅助呼吸+呼气末正压（PEEP）右侧大量气胸及引流术后810假肋：肋软骨互相连接成肋软骨弓，不连胸骨（二）闭合性单处肋骨骨折治疗临床称为“凝固血胸”.张力性气胸时:烦躁不安、发绀、冷汗、脉速、非进行性血胸（出血巳停止的血胸）:是指在无外伤或人为因素情况下，因肺部疾病使肺组织及脏层胸膜自发破裂，空气进入胸膜腔造成的胸腔积气和肺萎缩。或者经胸壁插针，尾端用胶管连接水封瓶引流，使高压气体得以单向排出。促进患侧肺复张，一般认为肺挫伤是临床诊断，创伤性湿肺是影像学诊断。创伤性湿肺与肺挫伤在X线上难与鉴别创伤性湿肺与胸部外伤史，呼吸困难及痰多不易咳出为其特点。一般认为肺挫伤是临床诊断，创伤性湿肺是影像学诊断。3、张力性气胸（高压性）右侧大量气胸及引流术后机化性血胸：成纤维细胞，毛细血管进入 纤维胸