止降糖治疗：指南革命格领未来课件.ppt

1、指南革命指南革命 格领未来格领未来格华止的应用格华止的应用12内内 容容T2DM患者需达到理想的综合控制目标患者需达到理想的综合控制目标解读2010中国T2DM防治指南二甲二甲双胍起始首选，贯穿全程中国中国2 2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南20102010版版中华医学会糖尿病学分会23我国几乎每我国几乎每10名成人中就有名成人中就有1例糖尿病患者例糖尿病患者全国全国14省市糖尿病流行病学调查省市糖尿病流行病学调查(n=46,239)Yang W,et al.N Engl J Med.2010;362(12):1090-101.糖尿病患病率糖尿病患病率9.7%34影响糖尿病预后的三大危险因素

2、影响糖尿病预后的三大危险因素Vigneri P,et al.Endocr Relat Cancer.2009;16(4):1103-23.Stratton IM,et al.BMJ 2000;321:405412.45欧美欧美ESC/AHA/ACC指南均提及指南均提及血糖与心血管疾病的密切关系血糖与心血管疾病的密切关系2007欧洲冠心病指南1冠心病人需监测血糖。2007欧洲心血管疾病预防指南2高血糖增加冠心病及其他动脉粥样硬化疾病的风险。确切证据表明良好血糖控制防止微血管并发症。2007欧洲糖尿病，糖尿病前期和心血管疾病指南3糖尿病和心血管疾病好似一枚硬币的两面：糖尿病是冠心病的等危症冠心病患

3、者合并糖尿病或糖尿病前期2008欧洲心梗指南4糖耐量异常是心梗后再发心血管事件的强力预测因素，患者需监测血糖。2008欧洲心衰指南5心衰患者需严格控制血糖。2001/2006美国冠心病指南6推荐冠心病患者需控制血糖，要求糖化血红蛋白接近正常(7%)2002/2007美国慢性稳定性心绞痛指南7推荐心绞痛患者需控制血糖，以期达到接近正常的糖化血红蛋白。2009美国心梗指南8推荐心梗患者严格控制血糖2010美国无症状成年人心血管危险评估指南9推荐监测糖化血红蛋白，对于糖尿病患者更应该严密监控血糖，以预防冠心病发生。5Reference:详见备注6心血管并发症是糖尿病患者最主要死亡原因心血管并发症是糖

4、尿病患者最主要死亡原因Mcewen LN,et al.Diabetes Care.2006;29(2):247253.TRIAD研究研究(n=540)糖尿病糖尿病患者患者46%糖尿病患者糖尿病患者死于心血管死于心血管疾病疾病67ADVANCEUKPDS安慰剂组发生相关事件例数磺脲类/胰岛素组二甲双胍组大血管事件#520319126微血管事件*47722278ADVANCE和和UKPDS研究显示：研究显示：糖尿病患者大血管事件发生率高于微血管事件糖尿病患者大血管事件发生率高于微血管事件#临床事件*亚临床病变为主Patel A,et al.Lancet.2007;370(9590):829-40.

5、Holman RR,et al,N Engl J Med.2008;359(15):1577-89 78糖尿病与癌症发生风险提高相关糖尿病与癌症发生风险提高相关癌症 RR(95%CI)肝脏(El-Serag et al.2006)13 项病例对照研究2.50(1.83.5)7项队列研究 2.51(1.93.2)胰腺(Huxley et al.2005)17项病例对照研究1.94(1.532.46)19项队列研究 1.73(1.591.88)肾脏(Lindblad et al.1999,Washio et al.2007)1项队列研究 1.50(1.301.70)1项队列研究 2.22(1.04

6、4.70)子宫内膜(Friberg et al.2007)13项病例对照研究2.22(1.802.74)3项队列研究 1.62(1.212.16)直结肠(Larsson et al.2005)6项病例对照研究1.36(1.231.50)9项队列研究 1.29(1.161.43)膀胱(Larsson et al.2006)7项病例对照研究1.37(1.041.80)3项队列研究 1.43(1.181.74)非何杰金氏淋巴瘤(Mitri et al.2008)5项队列研究 1.41(1.071.88)11项病例对照研究1.12(0.951.31)乳腺(Larsson et al.2007)5项病例

7、对照研究1.18(1.051.32)15项队列研究 1.20(1.111.30)前列腺(Kasper&Giovannucci 2006)9项病例对照研究0.89(0.721.11)10项队列研究 0.81(0.710.92)Vigneri P,et al.Endocr Relat Cancer.2009;16(4):1103-23.89中国中国2型糖尿病的控制目标型糖尿病的控制目标:目标值血糖(mmol/L)空腹3.9-7.2mmol/L(70-130mg/dl)非空腹10.0mmol/L(180mg/dl)HbA1c(%)7.0血压(mmHg)1.0mmol/L(40mg/dl)女性1.3m

8、mol/L(50mg/dl)TG(mmol/L)1.7mmol/L(150mg/dl)LDL-C(mmol/L)未合并冠心病2.6mmol/L(100mg/dl)合并冠心病1.8mmol/L(70mg/dl)体重指数(BMI，kg/m2)24尿蛋白/肌酐比值男性2.5mmol/L(22mg/dl)女性3.5mmol/L(31mg/dl)尿蛋白排泄率20g/min(30mg/d)主动有氧活动(分钟/周)15092010年中国2型糖尿病防治指南远期目标：远期目标：预防慢性并预防慢性并发症，提高发症，提高生活质量和生活质量和延长寿命延长寿命中国中国2 2型糖尿型糖尿病防治指南病防治指南2010201

9、0版版中华医学会糖尿病学分会10内内 容容T2DM患者需达到理想的综合控制目标解读解读2010中国中国T2DM防治指南防治指南二甲二甲双胍起始首选，贯穿全程中国中国2 2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南20102010版版中华医学会糖尿病学分会1011新指南两大更新：新指南两大更新：一般情况下，一般情况下，HbA1c的控制目标应的控制目标应7%血糖控制目标应个体化：血糖控制目标应个体化：病程较短、预期寿命较长、没有并发症、病程较短、预期寿命较长、没有并发症、未合并心血管疾病的未合并心血管疾病的2型糖尿病患者在在不型糖尿病患者在在不发生低血糖的情况下，应使发生低血糖的情况下，应使HbA1c水平尽

10、水平尽可能接近正常水平可能接近正常水平儿童、老年人、有频发低血糖倾向、预期儿童、老年人、有频发低血糖倾向、预期寿命较短以及合并心血管疾病和严重的急、寿命较短以及合并心血管疾病和严重的急、慢性疾病等患者血糖控制目标宜适当放宽慢性疾病等患者血糖控制目标宜适当放宽 2010年中国年中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南112010年中国2型糖尿病防治指南血糖控制目标：HbA1c6.5%HbA1c7.0%中国中国2 2型糖尿型糖尿病防治指南病防治指南20102010版版中华医学会糖尿病学分会12HbA1c从从10%降至降至9%对减低发生并发症风险的影对减低发生并发症风险的影响要大于从响要大于从7%降至

11、降至6%4610128并发症危险性并发症危险性59117HbA1c（%）122010年中国2型糖尿病防治指南13ADVANCE研究：研究：HbA1c降至降至6.5%未能降低大血管并发症风险未能降低大血管并发症风险ADVANCE Collaborative Group.N Engl J Med.2008;358:2560-72.心血管死亡、非致死性心肌梗死和卒中心血管死亡、非致死性心肌梗死和卒中累积发生率累积发生率(%)随访时间随访时间(月月)252015105006 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66HR 0.94(0.84-1.06)P=0.32标准治疗标准治疗强化治

12、疗强化治疗HbA1c(%)随访时间随访时间(月月)109.006 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66标准治疗标准治疗7.3%强化治疗强化治疗6.5%9.58.57.58.07.06.06.55.05.5P7.0%)则进入下一步治疗则进入下一步治疗主要治疗路径主要治疗路径备选治疗路径备选治疗路径中国中国2 2型糖尿型糖尿病防治指南病防治指南20102010版版中华医学会糖尿病学分会15各种降糖药物的比较各种降糖药物的比较 1降糖药物作用机制HbA1c降幅(%)降糖外效应副作用二甲双胍通过减少肝脏葡萄糖的输出和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖1%-2%体重心血管事件死亡胃肠道反

13、应；乳酸酸中毒(罕见)磺脲类通过刺激胰岛细胞分泌胰岛素，增加体内胰岛素水平而降低血糖1%-2%/低血糖体重增加格列奈类通过刺激胰岛素的早期分泌而降低餐后血糖0.3%-1.5%/低血糖;体重增加-糖苷酶抑制剂通过抑制碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖0.5%-0.8%/胃肠道反应152010年中国2型糖尿病防治指南中国中国2 2型糖尿型糖尿病防治指南病防治指南20102010版版中华医学会糖尿病学分会16各种降糖药物的比较各种降糖药物的比较2 降糖药物作用机制HbA1c降幅(%)降糖外效应副作用噻唑烷二酮类通过增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性而降低血糖1%-1.5%/体重增加;水肿;与骨折和

14、心衰风险增加相关DPP-IV抑制剂通过抑制二肽基肽酶-IV 而减少GLP-1在体内的失活，增加GLP-1在体内的水平1.0%/GLP-1受体激动剂通过激动GLP-1受体而发挥降低血糖的作用0.8%体重胃肠道不良反应胰岛素直接补充胰岛素/低血糖162010年中国2型糖尿病防治指南中国中国2 2型糖尿型糖尿病防治指南病防治指南20102010版版中华医学会糖尿病学分会17二甲双胍：起始首选二甲双胍：起始首选 贯穿始终贯穿始终 2型糖尿病药物治疗的型糖尿病药物治疗的首选首选药药物应是二甲双胍物应是二甲双胍 如果没有二甲双胍的禁忌症，如果没有二甲双胍的禁忌症，该药物应该该药物应该一直保留一直保留在糖尿

15、在糖尿病的治疗方案中病的治疗方案中 2010年中国年中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南中国中国2 2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南20102010版版中华医学会糖尿病学分会172010年中国2型糖尿病防治指南18二甲双胍在治疗路径中地位提高的原因二甲双胍在治疗路径中地位提高的原因许多国家和国际组织制定的糖尿病指南中，推荐二甲双胍作为许多国家和国际组织制定的糖尿病指南中，推荐二甲双胍作为2型糖型糖尿病患者控制高血糖的一线用药和联合用药中的基础用药尿病患者控制高血糖的一线用药和联合用药中的基础用药临床试验显示，二甲双胍：临床试验显示，二甲双胍：使使HbA1c下降下降1-2%使体重下降使体重下

16、降 减少肥胖减少肥胖2型糖尿病患者心血管事件和死亡型糖尿病患者心血管事件和死亡 单独使用不导致低血糖单独使用不导致低血糖 2010年中国年中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南182010年中国2型糖尿病防治指南中国中国2 2型糖尿型糖尿病防治指南病防治指南20102010版版中华医学会糖尿病学分会19二甲双胍是二甲双胍是EASD/ADA共识推荐的唯一共识推荐的唯一起始降糖药物，并贯穿全程起始降糖药物，并贯穿全程Nathan DM,et al.Diabetes Care.2009;32(1):193-203.诊断时：诊断时：生活方式生活方式+二甲双胍二甲双胍生活方式生活方式+二甲双胍二甲双胍+

17、基础胰岛素基础胰岛素生活方式生活方式+二甲双胍二甲双胍+强化胰岛素强化胰岛素步骤步骤2步骤步骤1步骤步骤3生活方式生活方式+二甲双胍二甲双胍+吡格列酮吡格列酮生活方式生活方式+二甲双胍二甲双胍+GLP-1激动剂激动剂生活方式生活方式+二甲双胍二甲双胍+吡格列酮吡格列酮+磺脲类磺脲类生活方式生活方式+二甲双胍二甲双胍+基础胰岛素基础胰岛素层层1：充分验证的核心治疗：充分验证的核心治疗层层2：尚未充分验证的治疗：尚未充分验证的治疗生活方式生活方式+二甲双胍二甲双胍+磺脲类磺脲类ADA:美国糖尿病学会美国糖尿病学会EASD:欧洲糖尿病研究学会欧洲糖尿病研究学会1920NICE 2型糖尿病的临床指南（

18、型糖尿病的临床指南（2009年）：二甲双胍是所有新年）：二甲双胍是所有新诊断患者的首选用药，在超重肥胖患者中更被推荐为唯一首选诊断患者的首选用药，在超重肥胖患者中更被推荐为唯一首选NICE clinical guideline,www nice.org.uk.,13NICE:英国国家卫生及临床优化研究所20内内 容容T2DM患者需达到理想的综合控制目标解读2010中国T2DM防治指南二甲双胍起始首选，贯穿全程二甲双胍起始首选，贯穿全程中国中国2 2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南20102010版版中华医学会糖尿病学分会全面干预代谢危险因素全面干预代谢危险因素,降低降低CVD及死亡风险及死亡风

19、险耐受性良好、低血糖风险小耐受性良好、低血糖风险小独特的降糖机制独特的降糖机制2122早在早在1998年年 UKPDS 34即已证明：较单纯饮食控制、磺脲即已证明：较单纯饮食控制、磺脲和胰岛素治疗，二甲双胍和胰岛素治疗，二甲双胍(格华止格华止)更具有心血管保护作用更具有心血管保护作用糖尿病糖尿病相关死亡相关死亡全因死亡全因死亡任何糖尿病任何糖尿病相关终点相关终点心肌梗死心肌梗死磺脲类磺脲类/胰岛素胰岛素二 甲 双 胍二 甲 双 胍(格华止格华止)-70-60-50-40-30-20-100-20%-42%*-8%-36%*P=0.021-7%-32%*P=0.0034-39%*-21%*与饮食

20、治疗比较，与饮食治疗比较，P 0.05相对事件危险性改变相对事件危险性改变(%)1020卒中卒中14%-41%P=0.032UK Prospective Diabetes Study(UKPDS)Group.Lancet 1998(9131);352:854865.22232008年年UKPDS试验后试验后10年随访再次明确：二甲双胍年随访再次明确：二甲双胍(格华止格华止)强化治疗组患者大血管并发症及死亡风险的获益具有后续效应强化治疗组患者大血管并发症及死亡风险的获益具有后续效应32%29%39%36%任何糖尿病任何糖尿病相关终点相关终点微血管疾病微血管疾病心肌梗死心肌梗死全因死亡全因死亡21

21、%16%33%27%P=0.0023P=0.19P=0.010P=0.011P=0.01P=0.31P=0.005P=0.0021997年年2007年年中位试验后随访中位试验后随访8.8年：复合终点的相对风险下降幅度年：复合终点的相对风险下降幅度 Holman RR et al.N Engl J Med.2008;359(15):1577-89.23242010年：二甲双胍较磺脲类和胰岛素显著降低年：二甲双胍较磺脲类和胰岛素显著降低心血管事件发生及死亡风险心血管事件发生及死亡风险研究结束时接受的治疗基线时接受的治疗胰岛素1.49(1.34-1.66)1.38(1.25-1.52)磺脲类1.28

22、(1.14-1.44)1.20(1.08-1.33)胰岛素1.47(1.29-1.68)1.46(1.29-1.66)磺脲类1.20(1.05-1.37)1.22(1.08-1.38)Jrgensen CH,et al.Cardiovasc Diabetol.2010 Sep 16;9:5424252010ADA年会宣布年会宣布REACH注册研究最新结果注册研究最新结果:经相关影响因素经相关影响因素校正后，二甲双胍治疗组较非双胍治疗组校正后，二甲双胍治疗组较非双胍治疗组2年死亡率下降年死亡率下降24%*经性别、年龄、用药倾向a和其他影响因素b校正后a.因病情需要而采取了二甲双胍的治疗b.地区，

23、种族，教育程度，职业，高胆固醇血症，颈动脉手术，心房纤颤/扑，充血性心衰，主动脉瓣狭窄，腹主动脉瘤，抗血小板药物使用，抗凝血药使用，降脂药作用，其他心血管药物，BMI指数，收缩压Roussel R.et al.Arch Intern Med.2010 Nov 22;170(21):1892-99.83(8.4011.23)6.33(5.247.41)P0.001累积死亡率累积死亡率(%)24%HR*：0.76(0.650.89)非二甲双胍治疗组非二甲双胍治疗组(n=12 156）二甲双胍治疗组二甲双胍治疗组(n=7397)随访时间随访时间(月月)25262011年对照研究发现：二甲双胍的心梗住

24、院风险年对照研究发现：二甲双胍的心梗住院风险显著小于磺脲类显著小于磺脲类Horsdal HT,et al.Pharmacoepidemiol Drug Saf.2011 Jan 10.Epub ahead of print一项基于人群的巢式病例-对照研究，入选了10616例因心梗住院的T2DM患者，和90697例非心梗住院的T2DM患者。2627二甲双胍全面干预代谢危险因素二甲双胍全面干预代谢危险因素51.DeFronzo RA.Br J Diabetes Vasc Dis 2003;3 Suppl 1:S24-S40.2.Nathan DM,et al.Diabetes Care.2009

25、Jan;32(1):193-203.3.Saenz A,et al.Cochrane Database Syst Rev.2009;Issue 4 4.Bolen S,et al.Ann Intern Med.2007;147(6):386-99.5.Journal of Diabetes and Its Complications.Although 12;2:110-119,1998.Defronzo:可以改善胰岛素敏感性可以改善胰岛素敏感性1全面降糖机制，全面降糖机制，降低降低A1c达达1-2%2轻微降低轻微降低舒张压舒张压3仅二甲双胍能降仅二甲双胍能降LDL-C达达10mg/dl 4不增

26、加不增加体重体重4二甲双胍二甲双胍胰岛素抵抗胰岛素抵抗高血糖高血糖高血压高血压高胆固醇血症高胆固醇血症肥胖肥胖2728二甲双胍的抗动脉粥样硬化作用二甲双胍的抗动脉粥样硬化作用改善胰岛素抵抗以外，二甲双胍改善纤维改善胰岛素抵抗以外，二甲双胍改善纤维蛋白溶解和血脂谱蛋白溶解和血脂谱Kurukulasuriya R et al.Diabetes 1999;48 Suppl:A315;Pavlovi D et al.Diabetes Obes Metab 2000;2:251-6;Mamputu JC et al.Diabetes Metab 2003;29:6S71-6.Wiernsperger N

27、F et al.Diabetes Metab 2003;29:6S77-87 抗动脉粥样硬化氧化氧化单核细单核细胞胞 巨巨噬细胞噬细胞内皮粘内皮粘附分子附分子巨噬细巨噬细胞摄取胞摄取脂质脂质改善改善微循环微循环细胞凋亡细胞凋亡氧化损伤氧化损伤动脉粥样硬动脉粥样硬化形成化形成动脉粥样硬动脉粥样硬化形成化形成动脉粥样硬动脉粥样硬化形成化形成血流营养血流营养2829二甲双胍显著延缓动脉粥样硬化进展二甲双胍显著延缓动脉粥样硬化进展Zhang XY,et al.Zhonghua Yi Xue Za Zhi.2009 Aug 11;89(30):2134-7研究入选的140例T2DM患者分为二甲双胍组和非

28、二甲双胍组，进行强化血糖、血压、血脂控制100周，记录强化治疗前后随访指标，进行统计学分析。以颈总动脉内中膜厚度(CC-IMT)为AS观测指标。29内内 容容T2DM患者需达到理想的综合控制目标解读2010中国T2DM防治指南二甲双胍起始首选，贯穿全程二甲双胍起始首选，贯穿全程中国中国2 2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南20102010版版中华医学会糖尿病学分会全面干预代谢危险因素全面干预代谢危险因素,降低降低CVD及死亡风险及死亡风险耐受性良好、低血糖风险小耐受性良好、低血糖风险小独特的降糖机制独特的降糖机制3031二甲双胍多重机制，全面降糖二甲双胍多重机制，全面降糖1.Kirpichni

29、kov D,et al.Ann Intern Med.2002;137(1):25-33.2.Fry F,et al.Metabolism.1997;46(2):227-33.3.DeFronzo RA,et al.J Clin Endocrinol Metab.1991;73(6):1294-301.4.Green BD,et al.Eur J Pharmacol.2006;547(1-3):192-9.减少肠内葡减少肠内葡萄糖吸收萄糖吸收 增加活性增加活性GLP-1浓度浓度通过抑制糖异通过抑制糖异生和糖原分解，生和糖原分解，降低肝糖输出降低肝糖输出提高外周组织提高外周组织葡萄糖利用葡萄糖利

30、用降低游离脂降低游离脂肪酸水平肪酸水平 降低基础肝糖输出以降低基础肝糖输出以达到减低空腹血糖达到减低空腹血糖降低餐后血糖降低餐后血糖全面降低血糖全面降低血糖二甲双胍二甲双胍改善胰岛素敏感性改善胰岛素敏感性改善改善细胞对葡萄细胞对葡萄糖的应答糖的应答3132二甲双胍通过激活二甲双胍通过激活AMPKAMPK改善代谢异常改善代谢异常Zhou G,et al.J Clin Invest.2001;108(8):1167-74.二甲双胍磷酰化/激活AMPKSREBP-1表达SREBP-1活性肝基因表达：FAS，L-PK，S14ACC活性肝FA,VLDL合成（肝FA氧化）肝脂肪化肝胰岛素敏感性 肌肉葡萄糖

31、转运肝糖输出血糖 甘油三酯 33内内 容容T2DM患者需达到理想的综合控制目标解读2010中国T2DM防治指南二甲双胍起始首选，贯穿全程二甲双胍起始首选，贯穿全程中国中国2 2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南20102010版版中华医学会糖尿病学分会全面干预代谢危险因素全面干预代谢危险因素,降低降低CVD及死亡风险及死亡风险耐受性良好、低血糖风险小耐受性良好、低血糖风险小独特的降糖机制独特的降糖机制3334UKPDS 73研究：二甲双胍研究：二甲双胍(格华止格华止)治疗的低血糖治疗的低血糖发生风险低于磺脲类与胰岛素发生风险低于磺脲类与胰岛素Wright AD,et al.J Diabetes

32、Complications.2006;20(6):395-401.低血糖分级标准:1级:症状短暂且不影响日常活动;2级:暂时丧失活动能力但不需要他人帮助;3级:丧失活动力且需要他人帮助;4级:需要就医或注射葡萄糖.3435二甲双胍体重控制源自降低体脂，二甲双胍体重控制源自降低体脂，特别是内脏脂肪，对肌肉质量无影响特别是内脏脂肪，对肌肉质量无影响Kurukulasuriya R et al.Diabetes.1999;48:A315(Abstract 1399.5).P=0.006 0.006 0.014 0.025 0.013 0.01 NS(kg)(kg/m2)(L)(L)(L)(L)353

33、6荟萃分析显示：二甲双胍对体重的影响荟萃分析显示：二甲双胍对体重的影响不会增加体重不会增加体重Bolen S,et al.Ann Intern Med.2007;147(6):386-99.有利于第一个药物有利于第一个药物不利于第一个药物不利于第一个药物合并效应合并效应(95%CI)研究数研究数(人数人数)-2 -1 0 1 2 3 4 5体重（体重（Kg）的权重平均差）的权重平均差SU vs.二甲双胍二甲双胍(RCTs24周周)二甲双胍二甲双胍+SU vs.二甲双胍二甲双胍SU vs.二甲双胍二甲双胍(RCTs24周周)TZD vs.二甲双胍二甲双胍SU vs.AcarboseTZD vs.

34、SUSU vs.二甲双胍二甲双胍+SUSU vs.Repag3.5(3.0-4.0)4(538)2.4(1.1-3.6)9(1871)1.9(1.4-2.4)8(1374)1.9(0.5-3.3)6(2143)1.9(0.2-4.0)5(397)1.1(-0.9至至3.1)3(368)0.05(-0.5至至0.6)5(1011)0.03(-1.0至至1.0)10(2006)大部分口服降糖药会增加大部分口服降糖药会增加1-5公斤体重公斤体重3637无论肥胖还是非肥胖患者，无论肥胖还是非肥胖患者，二甲双胍均有效降糖同时控制体重二甲双胍均有效降糖同时控制体重肥胖患者肥胖患者(n=105)非肥胖患者非

35、肥胖患者(n=108)一项回顾性研究，213例T2DM患者根据体重指数分为肥胖组(BMI25kg/m2)和非肥胖组(BMI25kg/m2)，接受二甲双胍治疗，观察长期治疗对患者血糖控制及体重的影响Ito H,et al.Nutr Metab(Lond).2010 Nov 12;7:83与基线与基线(0个月个月)相比：相比：*P 0.05；*P 0.01；与肥胖组相比：；与肥胖组相比：$P 0.013738剂量效应研究证实：剂量效应研究证实：1000mg-2500mg/d时消化系统紊乱无显时消化系统紊乱无显著差别著差别,剂量小于剂量小于2000mg/d时，因消化系统紊乱停药率低于时，因消化系统紊

36、乱停药率低于5%Garber AJ,et al.Am J Med.1997;103(6):491-7.消化系统紊乱包括腹泻、恶心、消化不良、食欲减退3839与与FDA商议制定的商议制定的COSMIC研究显示：在排除二甲双胍使用研究显示：在排除二甲双胍使用禁忌症之后，未观察到乳酸酸中毒发生禁忌症之后，未观察到乳酸酸中毒发生二甲双胍(n=7227)常规治疗(n=1505)p全因死亡：1.1(0.9 to 1.4)1.3(0.82.0)0.596全因住院：9.4(8.8 to 10.1)10.4(8.9 to 12.1)0.229乳酸酸中毒住院或死亡未观察到乳酸酸中毒其他代谢原因住院0.9(0.7

37、to 1.2)0.9(0.5 to 1.6)1.000优势比优势比(9(95%CI)Cryer DR,et al.Diabetes Care.2005 Mar;28(3):539-43.3940二甲双胍五十多年的风雨历程二甲双胍五十多年的风雨历程1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010医生支持率医生支持率十年期十年期临床首次临床首次使用使用1957糖尿病预防计划糖尿病预防计划（DPP）2002格华止格华止在美国批准上市在美国批准上市1995乳酸酸中毒乳酸酸中毒美国停用美国停用苯乙双胍苯乙双胍1978美国美国“大学联大学联合合糖尿病研究计糖尿病研究计划划”（UGDP）

38、关于苯乙双胍关于苯乙双胍的研究结果的研究结果 1968糖尿病指南：糖尿病指南：格华止格华止为一线药为一线药2000UKPDS：格华止格华止治疗后治疗后死亡率致残率死亡率致残率 1998 2005IDF指指南南 2008ADA/EASD共识共识4041全球指南一致推荐：二甲双胍是全球指南一致推荐：二甲双胍是2型糖尿病型糖尿病药物治疗的起始首选、贯穿全程药物治疗的起始首选、贯穿全程41 2型糖尿病患者要兼顾近期代谢控制目标和远期慢型糖尿病患者要兼顾近期代谢控制目标和远期慢性并发症控制的目标。性并发症控制的目标。新版指南强调注重起始药物的选择，首选推荐二新版指南强调注重起始药物的选择，首选推荐二甲双胍的治疗甲双胍的治疗 多重降糖机制，全面控制血糖多重降糖机制，全面控制血糖 全面干预代谢危险因素全面干预代谢危险因素,降低降低CVD及死亡风险及死亡风险 低血糖风险小，不增加体重，总体耐受性良好低血糖风险小，不增加体重，总体耐受性良好 五十多年用药经验，久经考验五十多年用药经验，久经考验