术中血流动力学与容量治疗课件.ppt

1、血容量的监测血容量的监测 无创监测的指标与意义 心率：无创血压：氧饱和度：尿量：超声心动图 四肢的颜色和温度：漂浮导管有创监测指标漂浮导管有创监测指标 直接指标 右室舒张末容积（EDV）右室射血分数（RVEF）右室收缩末容积（ESV）右心房压力（RAP）肺动脉压力（PAP）肺动脉嵌入压力（PCWP）心输出量（CO）心脏指数（CI）每搏量（SV）混合静脉血氧饱和度（SvO2）漂浮导管有创监测指标漂浮导管有创监测指标间接计算指标：全身血管阻力；全身血管阻力指数；肺血管阻力；左室作功指数；右室作功指数；正常值正常值 1)SVO2 2)SV 3)SI 4)CO 5)CI 6)PAOP 7)CVP 8)

2、SVR 9)PVR 10)MAP60%-75%50-100ml/beat25-45ml/beat/M24-8L/min2.5-4L/min/M28-12mmHg2-6mmHg900-1300dynes-sec/cm-540-150dynes-sec/cm-560-100mmHg为什么要监测为什么要监测SvO2?持续的SvO2监测 上下腔静脉血和冠状窦静脉血充分混合处：肺动脉测量SvO2的地方 原理：光纤反射系数分光光度测定法4 Components of Sv02 SvO2的4个组份Cardiac Output Cardiac Output 心排量心排量Hemoglobin(Hgb)Hemog

3、lobin(Hgb)血液的血色素血液的血色素Consumption(VO2)Consumption(VO2)氧耗量氧耗量Arterial Saturation(Sa0Arterial Saturation(Sa02 2)动脉的氧饱和度动脉的氧饱和度 上述上述4 4个组份中任何一个改变都能够引起个组份中任何一个改变都能够引起SvOSvO2 2读数改变。读数改变。What is a Significant Change?什么样的改变有意义？什么样的改变有意义？下述情况下述情况SvO2SvO2改变有意义：改变有意义：SvOSvO2 2数值不在正常范围数值不在正常范围SvO2SvO2在在3 35 5分

4、钟内变化幅度在分钟内变化幅度在 ()5)51010Compensatory 代偿代偿 当机体的氧供与氧需平衡受到威胁时，机体的代当机体的氧供与氧需平衡受到威胁时，机体的代偿机制开始运转；偿机制开始运转；人体试图通过代偿机制来消除不良的影响，使得人体试图通过代偿机制来消除不良的影响，使得氧供与氧需恢复平衡的关系。氧供与氧需恢复平衡的关系。3 Compensatory Mechanisms3种代偿机制种代偿机制（1）增加心排量增加心排量这是对氧供减少或者氧需增加的最初反应；这是对氧供减少或者氧需增加的最初反应；通过提高心率实现心排量增加；通过提高心率实现心排量增加；健康的人能够增加心排量健康的人能

5、够增加心排量3 3倍。倍。Compensatory Mechanisms代偿机制代偿机制（2）增加氧摄取增加氧摄取组织从动脉血液中提取更多的氧；组织从动脉血液中提取更多的氧；这将导致静脉血液中回输的氧降低，因这将导致静脉血液中回输的氧降低，因此会观察到此会观察到SvO2SvO2读数降低。读数降低。Compensatory Mechanisms代偿机制代偿机制（3）血流量重新分布血流量重新分布 血流量会重新灌注到机体最需要氧的器官和区血流量会重新灌注到机体最需要氧的器官和区域；域；监测不到这种临床变化，就不能发现最早的病监测不到这种临床变化，就不能发现最早的病变警告信号。变警告信号。临床适应症临

6、床适应症指标异常的义临床意指标异常的义临床意 每搏量每搏量/每搏指数是关键的血流动力学变量，以每搏指数是关键的血流动力学变量，以为它们有反映心脏功能的能力为它们有反映心脏功能的能力 在低血容量和心脏衰竭有临床意义时，首先在低血容量和心脏衰竭有临床意义时，首先 改变的变量之一改变的变量之一 每搏量的下降可以通过心率增加来代偿，以每搏量的下降可以通过心率增加来代偿，以 维持维持COCO的正常的正常 因此，因此，COCO不是心脏射血降低的可靠反映不是心脏射血降低的可靠反映指标异常的义临床意指标异常的义临床意 每搏指数每搏指数I SI25ml/beat/M2 提示射血减弱，由于提示射血减弱，由于l不合

7、适的前负荷（低血容量）不合适的前负荷（低血容量）l心肌收缩力减弱，如，左心室衰竭心肌收缩力减弱，如，左心室衰竭l阻力增加（后负荷）阻力增加（后负荷）和低和低SV/SISV/SI相关的状况相关的状况 心源性心源性 充血性心力衰竭充血性心力衰竭CHFCHF 心肌梗塞心肌梗塞MIMI 心肌病心肌病 缺血性心脏病缺血性心脏病 心肌损伤心肌损伤 败血症的早期阶段败血症的早期阶段 心脏填塞心脏填塞 限制性心包炎限制性心包炎 肺栓塞肺栓塞 主动脉主动脉/二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 低血容量低血容量 胃肠道出血胃肠道出血 手术后出血手术后出血 脱水脱水 第三间隙液体丢失第三间隙液体丢失 败血症的某个阶段败血症的某个

8、阶段 烧伤烧伤指标异常的临床意义指标异常的临床意义 心排指数心排指数CI 2.2L/min/M2反映组织氧合受到威胁反映组织氧合受到威胁 如果心率增加，尽管每搏量如果心率增加，尽管每搏量SV/每搏每搏指数指数SI低，低，CI也可能是正常的也可能是正常的指标异常的临床意义指标异常的临床意义 肺动脉阻断压肺动脉阻断压 PAOPPAOP 如果每搏指数如果每搏指数SISI低，低，8mmHg12mmHg12mmHg反映左心室衰竭可能反映左心室衰竭可能 25mmHg 25mmHg反映心源性肺水肿的威胁反映心源性肺水肿的威胁 中心静脉压中心静脉压 CVPCVP 如果每搏指数如果每搏指数SISI低，低，2mm

9、Hg6mmHg6mmHg反映右心衰竭的可能反映右心衰竭的可能充盈压力异常的原因充盈压力异常的原因 低低PAOPPAOP 出血出血 第三间隙液体丢失第三间隙液体丢失 右心室衰竭右心室衰竭 肺大块梗塞肺大块梗塞 高高PAOPPAOP 左心室功能不全左心室功能不全 高血压高血压 限制性心包炎限制性心包炎 低低CVPCVP 出血出血 第三间隙液体丢失第三间隙液体丢失 高高CVPCVP 右心室功能不全右心室功能不全 肺高压肺高压 肺栓塞肺栓塞 填塞填塞 限制性心包炎限制性心包炎指标异常的临床意义指标异常的临床意义 在反映组织氧合时，在反映组织氧合时，SvOSvO2 2比比BPBP更加有特异性更加有特异性

10、 应用应用SvOSvO2 2作为组织氧合的指示作为组织氧合的指示 SvOSvO2 2适合于任何不考虑适合于任何不考虑CO/CICO/CI值的特定病人值的特定病人 应用应用SvOSvO2 2来决定何时处理低来决定何时处理低CO/CICO/CI异常SvO2值SvO2高高 氧供氧供 FIO2高氧血症高氧血症 氧需氧需 体温低体温低麻醉麻醉药物性麻痹药物性麻痹败血症败血症SvO2低低 氧供氧供低氧血症低氧血症 Hb大量失血大量失血 SaO2低氧血症，吸引低氧血症，吸引 CO低血容量，休克，心律失常低血容量，休克，心律失常 氧需氧需体温高，疼痛，寒战，癫痫发作体温高，疼痛，寒战，癫痫发作 指标异常的临床

11、意义指标异常的临床意义 SvO2 0.60反映全身组织氧合受到威胁反映全身组织氧合受到威胁l0.80 同样提示不合适的氧利用同样提示不合适的氧利用l0.90 通常是不准确的通常是不准确的 指标异常的临床意义指标异常的临床意义 全身循环阻力全身循环阻力SVRSVR 900dynes-sec/cm 1300dynes-sec/cm 1300dynes-sec/cm-5-5 提示全身血管阻力高提示全身血管阻力高l如，高血压，低心排指数如，高血压，低心排指数CICI的代偿、低温的代偿、低温低血容量低血容量 平均动脉压平均动脉压 MAP60mmHg MAP60mmHg 提示对器官灌注的潜提示对器官灌注的

12、潜在威胁在威胁指标异常的临床意义指标异常的临床意义 肺血管阻力肺血管阻力PVRPVR（为容量治疗少用指标）（为容量治疗少用指标）40dynes-sec/cm 150dynes-sec/cm 150dynes-sec/cm-5-5 提示肺血管阻力高提示肺血管阻力高l如，肺高压如，肺高压 原发性原发性 继发性（慢性肺部疾病，肺水肿，左继发性（慢性肺部疾病，肺水肿，左 心室衰竭，心室衰竭，ARDSARDS）有创指标对容量治疗的指导意义 52%的患者存在CVP/PCWP不能准确反映容量负荷 Diebel LN,Arch Surg.1992,127:817 心室顺应性发生变化 急性胸壁/肺损伤所致胸内压

13、升高 腹压升高 心脏瓣膜病变 肺动脉导管的位置有创指标对容量治疗的指导意义低血容量的病人，BP和CO低于正常，同时伴随低PAWP。个心源性休克的病人也表现为低BP和低CO，但PAWP值高。右心室梗塞是另一种低BP和低CO状态。由于是右心功能不全，右室充盈压升高，表现为RAP升高；如果左心没有问题，PAWP正常甚至更低。有创指标对容量治疗的指导意义容量治疗相关实验室检测指标 动脉血气分析 血容量不足时下降 乳酸增加 标准碳酸氢盐下降 肾灌注不足时及变化 电解质、血糖的变化 血红蛋白及红细胞压积的变化容量治疗 血管内容量丢失的原因：每日正常生理需要量 术前禁食 麻醉期间液体再分布 麻醉药物及血管扩

14、张药导致的血管扩张 术中失血扩容的指针血管内容量丢失的临床证据（出血、第三间隙液体丢失、血管扩张等）充盈压（中心静脉压（CVP）/右房压（RAP）、肺动脉嵌压（PAOP）降低的血流动力学证据，同时伴随每搏量（SV）、心输出量（CO）和混合静脉血氧饱和度（SvO2）的降低（如果不是败血症）扩容 注意 在有心衰竭和心包填塞的病人，即使CVP升高，液体治疗也是适应症低血容量治疗的一般程序低血容量治疗的一般程序1.首先目标：首先目标：循环血容量的维持循环血容量的维持2.第二目标：第二目标：保持血氧携带能力保持血氧携带能力3.第三目标：第三目标：恢复正常凝血状态和内环境恢复正常凝血状态和内环境 *97年

15、美国麻醉年会年美国麻醉年会(ASA)推荐推荐 可能用于容量治疗的溶液可能用于容量治疗的溶液晶体溶液生理盐水乳酸林格液其它电解质溶液天然胶体全血新鲜冻干血浆FFP人白蛋白溶液人造胶体明胶右旋糖酐羟乙基淀粉晶体液晶体液 扩充功能性细胞外液扩充功能性细胞外液 补充电解质补充电解质 增加肾小球滤过率增加肾小球滤过率 价廉价廉 时效短时效短0.8L0.2L组织间隙组织间隙血浆血浆晶体液晶体液1L大量输注平衡液的问题大量输注平衡液的问题 难以维持有效循环血容量难以维持有效循环血容量 大量水份渗到组织间隙大量水份渗到组织间隙 产生组织和细胞水肿产生组织和细胞水肿胶体液胶体液 扩容效果好，增加血容量扩容效果好

16、，增加血容量 增加心输出量增加心输出量 增加氧转运量增加氧转运量 增加营养性血流量增加营养性血流量 组织水肿少组织水肿少 过敏、价高过敏、价高不同液体输注后体内分布容积的变化不同液体输注后体内分布容积的变化分布分布 5%葡萄糖葡萄糖 0.9%NaCl 胶体胶体血管内血管内 组织间隙组织间隙 -细胞内细胞内 -不同液体容量效力的比较不同液体容量效力的比较扩容剂的使用指南 为达到血管内同等的扩容程度，给予晶体溶液的量必须是胶体溶液的3-4倍 液体给予的速度和量取决于临床状况扩容剂的使用指南 在5-15分钟内给予50-250ml的液体，随后进行重新的评估 在某种特定的情况下，可能需要更多的容量第二目

17、标：保持血氧携带能力第二目标：保持血氧携带能力1.1.继续失血约达到继续失血约达到1000ml1000ml（失血量达（失血量达20%20%）以上）以上时，此时必须补充红细胞制剂，目的是提高时，此时必须补充红细胞制剂，目的是提高HbHb浓度（浓度（HCTHCT值）值）2.2.第二阶段，应同时给予第二阶段，应同时给予1:11:1容积比例的浓缩红容积比例的浓缩红细胞和扩容效力细胞和扩容效力100%100%的胶体液的胶体液(如万汶）如万汶）输血指征输血指征 美国美国NIHNIH推荐推荐Hb60g/LHb60g/L Hebert Hebert推荐推荐ICUICU病人输血指征病人输血指征 低危病人宜保持低

18、危病人宜保持Hb 70-90g/LHb 70-90g/L 高危病人宜保持高危病人宜保持Hb 100-120g/LHb 100-120g/L卫生部输血指南（卫生部输血指南（20002000年）年）补充补充FFPFFP的意义是补充凝血因子，纠正重的意义是补充凝血因子，纠正重度血液稀释所致的低凝状态。度血液稀释所致的低凝状态。根据需要补充血小板制剂。根据需要补充血小板制剂。应同时给予应同时给予1:11:1容积比例的容积比例的FFPFFP和浓缩红和浓缩红细胞。细胞。第三目标：恢复正常凝血状态和内环境稳定第三目标：恢复正常凝血状态和内环境稳定术中凝血机制障碍的原因术中凝血机制障碍的原因 大量失血后凝血因

19、子和血小板减少大量失血后凝血因子和血小板减少 血液稀释后凝血因子和血小板减少血液稀释后凝血因子和血小板减少 抗凝治疗：抗血小板治疗、肝素等抗凝治疗：抗血小板治疗、肝素等 低温对凝血机制的影响低温对凝血机制的影响 胶体的影响：种类、剂量胶体的影响：种类、剂量扩容治疗的预期反应 降低心率 增加CVP、PAOP 增加SV/SI、CO/CI 增加SvO2 增加BP 提高意识水平和尿量扩容治疗的预期反应 酸碱平衡 电解质平衡 正常凝血功能 尿量增加 四肢皮肤温度 提高意识水平和尿量谢谢！谢谢！后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考，实际情况实际分析主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field