最新耐药肺结核治疗指导课件.ppt

1、耐药肺结核治疗指导耐药肺结核治疗指导单耐药：结核病患者感染的结核杆菌体外被证实对一种一线药物抗结核药物耐药耐药结核病的相关定义多耐药：结核病患者感染的结核杆菌体外被证实对不同时包括异烟肼肼、利福平在内的一种以上的一线抗结核药物耐药l结核病患者耐药分为以下四种l经济负担严重l结核病人的治疗费用每人仅需要150200元，而耐多药结核病人的治疗费用，每人需要1.5万元至3万元以上l结核病人因不能支付医药花费而中断治疗者，在临床上比较常见 耐药结核的不良影响国际现状复治病人：18.4%的病人至少对一种抗结核药物耐药，MDR-TB耐药率 7.0%WHO估计每年新出现3060万MDR-TB病人，可能现有1

2、00万病人新病人：10.2%的病人至少对一种抗结核药物耐药，MDR-TB耐药率1.1%国内现状我国是全球22个结核病高负担国家之一，耐药结核病疫情严峻根据我国第四次全国结核病流行病学调查显示近1/3结核病人为耐药病人1/10以上病人为耐多药结核据此估计，我国每年新产生的耐多药结核病人将超过10万世界卫生组织估计全球1/4的耐多药结核病人在中国lWHO估计 国内现状我国我国20002000年全国流调结核菌耐药状况年全国流调结核菌耐药状况初始耐药：初始耐药：18.6%初始耐多药率：初始耐多药率：7.6%获得性耐药：获得性耐药：46.5%获得性耐多药率：获得性耐多药率：17.1%总耐药：总耐药：27

3、.8%总耐多药率：总耐多药率：10.7%6种抗结核药物的耐药率顺位种抗结核药物的耐药率顺位异烟肼（异烟肼（17.6%）、）、链霉素（链霉素（17.3%）、）、利福平（利福平（16.6%）、）、对氨基水杨酸钠（对氨基水杨酸钠（2.8%）、）、乙胺丁醇（乙胺丁醇（1.5%）、）、氨硫脲（氨硫脲（1.3%）耐药结核病的治疗（一）耐药结核病的治疗（一）1.化学治疗：化学治疗：(1)抗结核药分组抗结核药分组 1.一线口服药：异烟肼一线口服药：异烟肼(H)、利福平、利福平(R)、乙胺丁醇、乙胺丁醇(E)、吡嗪酰胺、吡嗪酰胺(Z)、利福喷定利福喷定(Rft)、利福布丁、利福布丁(Rfb)2.注射用药：链霉素

4、注射用药：链霉素(Sm)、卡那霉素、卡那霉素(Km)、阿米卡星、阿米卡星(Am)、卷曲霉、卷曲霉素素(Cm)、环丝氨酸（、环丝氨酸（Cs）3.喹诺酮类喹诺酮类:氧氟沙星氧氟沙星(Ofx)、左氧氟沙星、左氧氟沙星(Lfx)、莫西沙星、莫西沙星Mfx等）等）4.二线口服药：乙硫乙酰胺二线口服药：乙硫乙酰胺(Eto)、丙硫异烟胺（、丙硫异烟胺（pto）、对氨水杨酸）、对氨水杨酸钠钠(PAS)、对氨水杨酸异烟肼、氨硫脲、对氨水杨酸异烟肼、氨硫脲(Thz)等。等。5.疗效不确切：氯法齐明疗效不确切：氯法齐明(Fz)、利奈唑胺、利奈唑胺(Lzd)、阿莫西林克拉维酸、阿莫西林克拉维酸、克拉霉素、亚胺培南。克

5、拉霉素、亚胺培南。6.正在研发：泰利霉素、二芳基喹啉类、硝基咪唑吡喃类、二胺类、正在研发：泰利霉素、二芳基喹啉类、硝基咪唑吡喃类、二胺类、吡咯类。吡咯类。二线药使用上的问题：二线药使用上的问题：1.是用药指征不明确，经常见到使用二线药时没有是用药指征不明确，经常见到使用二线药时没有掌握好用药的目的，往往对初治病人在使用掌握好用药的目的，往往对初治病人在使用2 H3R3Z3E3/4H3R3方案时加用喹诺酮类或对氨水杨酸方案时加用喹诺酮类或对氨水杨酸异烟肼或对氨水杨酸钠等。异烟肼或对氨水杨酸钠等。2.是当前我国大多数基层不具备做结核菌培养和药是当前我国大多数基层不具备做结核菌培养和药物敏感性试验的

6、条件，对于可能耐药的结核病人在物敏感性试验的条件，对于可能耐药的结核病人在没有药物敏感试验结果的情况下，无从选择敏感药没有药物敏感试验结果的情况下，无从选择敏感药物进行有针对性的二线药治疗。物进行有针对性的二线药治疗。耐药结核病的治疗（一）耐药结核病的治疗（一）1.化学治疗：化学治疗：（2）耐药结核病化疗方案制定原则和药物选择）耐药结核病化疗方案制定原则和药物选择 A.化疗方案的制定条件化疗方案的制定条件 a.实验室实验室 药敏药敏 b.地区既往用药史地区既往用药史 c.估计地区耐药病例数、二线用药量、类、频率估计地区耐药病例数、二线用药量、类、频率 d.必须的一线药敏试验和可能的二线药敏必须

7、的一线药敏试验和可能的二线药敏 e.充足的药物资金和渠道充足的药物资金和渠道耐药结核病的治疗（一）耐药结核病的治疗（一）1.化学治疗：化学治疗：（2）耐药结核病化疗方案制定原则和药物选择）耐药结核病化疗方案制定原则和药物选择 B.化疗方案的设计原则化疗方案的设计原则 a.方案中至少选择方案中至少选择4种以上有效药物组成方案种以上有效药物组成方案 b.未获得药敏根据患者用药史选未用过或估计敏感的药未获得药敏根据患者用药史选未用过或估计敏感的药 c.方案中须包括方案中须包括1种敏感的注射剂，耐药结核至少种敏感的注射剂，耐药结核至少3个月，个月，MDR-TB和和XDR-TB分别至少分别至少6和和2个

8、月。个月。d.在在1-4组药物不足组成方案时可考虑选第五组组药物不足组成方案时可考虑选第五组 e.总疗程：耐单药多耐药总疗程：耐单药多耐药9-18个月，耐多药和超耐药需个月，耐多药和超耐药需24个月以上个月以上（注射期（注射期6-12个月、继续期个月、继续期18-24个月）个月）f.全程采用每日用药法（反应大的可分次服用长时间注射可考虑间歇全程采用每日用药法（反应大的可分次服用长时间注射可考虑间歇疗法）疗法）g.实施全程督导下化疗管理实施全程督导下化疗管理耐药结核病的治疗（一）耐药结核病的治疗（一）1.化学治疗：化学治疗：（2）耐药结核病化疗方案制定原则和药物选择）耐药结核病化疗方案制定原则和

9、药物选择 C.药物的选择：药物的选择：1.口服二线以口服二线以PAS为佳，需为佳，需2种联合选环丝氨酸种联合选环丝氨酸+丙硫异烟胺丙硫异烟胺/环丝氨酸环丝氨酸+PAS，需，需3种选环丝种选环丝+PAS+丙硫异烟胺。丙硫异烟胺。2.同类药物不能再同一方案中联合同类药物不能再同一方案中联合 3.对利福平耐药原则上不选利福类药物，选氟喹诺酮类药首选左氧氟对利福平耐药原则上不选利福类药物，选氟喹诺酮类药首选左氧氟或氧氟，超耐药选莫西沙星。或氧氟，超耐药选莫西沙星。4.具有双向交叉耐药的当其中任一药物耐药不能再选同组中的另一个具有双向交叉耐药的当其中任一药物耐药不能再选同组中的另一个药物。药物。5.选择

10、药物需要足量使用，胃肠道反应大时可从低剂量开始采用递增选择药物需要足量使用，胃肠道反应大时可从低剂量开始采用递增2周内达足量。周内达足量。氧氟氧氟耐药结核病的治疗（一）耐药结核病的治疗（一）1.化学治疗：化学治疗：（3）化疗方式）化疗方式 标准化标准化 经验化经验化 个体化个体化耐药结核病的治疗（一）耐药结核病的治疗（一）1.化学治疗：化学治疗：(4)化疗实施步骤化疗实施步骤 1.无药敏的结果的：先估计并根据经验无药敏的结果的：先估计并根据经验选择并送检痰培养做药敏，获得结果后选择并送检痰培养做药敏，获得结果后调整。调整。2.有药敏结果的：选择药物确定方案同有药敏结果的：选择药物确定方案同时再

11、送痰培养药敏验证，获得结果后再时再送痰培养药敏验证，获得结果后再调整。调整。耐药结核病的治疗（一）耐药结核病的治疗（一）1.化学治疗：化学治疗：（5）耐药结核病的化疗方案）耐药结核病的化疗方案 1.单耐药和多耐药单耐药和多耐药 方案制定依据：以实验室提供的药敏结果和病人的既往的方案制定依据：以实验室提供的药敏结果和病人的既往的用药史。用药史。方案：方案：a.单耐单耐H：3RZS(Km)EOfx/6RZEOfx b.单耐单耐R：3HZSEOfx/9EHZOfx.c.耐耐2种：含耐种：含耐H的的ROfxAm(Km)Ez/9ROfxEZ，含耐含耐R的的3HOfxAm(Km)EZ/9HOfxEZ d.

12、耐耐3-4种的：种的：6R(H)OfxAm(Km)ZP/12 6R(H)OfxAZP耐药结核病的治疗（一）耐药结核病的治疗（一）1.化学治疗：化学治疗：（5）耐药结核病的化疗方案）耐药结核病的化疗方案 2.MDR-TB化疗方案化疗方案 该类型是至少包括耐异烟肼和利福平等该类型是至少包括耐异烟肼和利福平等多种药耐药结核病，可见对多种药耐药结核病，可见对3种种4种甚至种甚至5种药耐药。首选种药耐药。首选氟喹诺酮类。氟喹诺酮类。方案：方案：6Am(KmCm)OfxP(Cs)ZPto(E)/18 OfxP(Cs)ZPto(E)MDRTB化疗方案举例化疗方案举例已耐或估计已耐或估计强化期强化期继续期继续

13、期已耐药物已耐药物药物药物最低用药月数最低用药月数药物药物最低用药月数最低用药月数H+R+S FQ+Z+E+PTH+A 6 FQ+Z+E 18H+R+E+S FQ+Z+PtO+A+1X 6 FQ+PTH+1X 21H+R+S+Z FQ+E+PtO+A+1X 6 FQ+PTH+1X 21H+R+E+S+Z FQ+PtO+A+2X 6 FQ+PTH+2X 21说明：说明：1、方案书写范例：、方案书写范例：6FZEPtA/18FZE=强化期强化期6个月使用一种氟喹诺酮类药个月使用一种氟喹诺酮类药物、吡嗪酰胺、乙物、吡嗪酰胺、乙 胺丁醇、丙硫异烟胺和阿米卡星，继续期胺丁醇、丙硫异烟胺和阿米卡星，继续期

14、18个月使用个月使用一种氟喹诺酮类药物、吡嗪酰胺一种氟喹诺酮类药物、吡嗪酰胺 和乙胺丁醇。和乙胺丁醇。2、仅同时耐、仅同时耐HR者按同时耐者按同时耐HRS对待。对待。3、F：FQ，推荐直接使用，推荐直接使用MX、FX；考虑到社会经济学以及管理等方面；考虑到社会经济学以及管理等方面的因素，一般采用口的因素，一般采用口 服用药。服用药。4、X：经药物敏感试验或既往用药史评估后认为仍然敏感的药物，或从：经药物敏感试验或既往用药史评估后认为仍然敏感的药物，或从未使用过的药物。未使用过的药物。5、SM、AK、CM（卷曲霉素）的选用顺序是（卷曲霉素）的选用顺序是SMAKCM，其中一，其中一种入选后的连续应

15、用时间不宜超种入选后的连续应用时间不宜超 过过6个月。个月。6、强化期结束时痰菌仍不能阴转时，需延长强化期，直至痰菌阴转后、强化期结束时痰菌仍不能阴转时，需延长强化期，直至痰菌阴转后方可进入继续期，此方可进入继续期，此 时继续期的疗程不得少于时继续期的疗程不得少于18个月。个月。7、需定期观察痰结核分枝杆菌、血象、肝肾功能的动态变化，以便适、需定期观察痰结核分枝杆菌、血象、肝肾功能的动态变化，以便适时调整治疗方案。时调整治疗方案。8、本表所列耐药种类虽仅限于耐第一线抗结核药物，对于耐第二线抗、本表所列耐药种类虽仅限于耐第一线抗结核药物，对于耐第二线抗结核药物者，仍可参考本意见的原则选用合适的化

16、疗药物联合治疗结核药物者，仍可参考本意见的原则选用合适的化疗药物联合治疗。耐药结核病的治疗（一）耐药结核病的治疗（一）1.化学治疗：化学治疗：（5）耐药结核病的化疗方案）耐药结核病的化疗方案 3.XDRTB 目前尚无有效的化疗方案，只能遵循MDRTB治疗原则进行。a.首选莫西沙星作为主要并需要全程使用 b.选择一种估计相对敏感药的注射剂，注射时间可根据病情延长至12个月c.使用可能有效的1组及4组药物和2中第五组药组成的方案，如果对低浓度异烟肼耐药也可采用大剂量异烟肼（16-20mg/kg）d.可采用综合治疗的方法如病情允许可采用手术介入等疗法辅助治疗e.治疗疗程应大于24个月。MDRTB治疗

17、困难 迄今为止，MDR一TB的化学治疗仍处于一个投入与产出明显不成比例的状态，表现为高治疗费用、高毒副反应、长程治疗和低冶疗效果复发率及死亡率高（40%左右）治愈率低（有效率仅60%）治疗费用昂贵（美国治疗费18万$/人）治疗管理困难：不良反应较多、治疗期较长24个月以上MDR-TB：5年生存率仅50%所以有赖于有效的管理，所有耐多药肺结核患者均应采取全程督导化疗不推荐采用家庭督导的服药方式耐多药结核病的综合治疗治疗 对于有手术条件的患者，仍应参照MDR-TB化疗原则选用合适的抗结核药物同时应用手术治疗手术时机的选择术前和术后一定要用由敏感药组成的新方案，至少 包括4种敏感药，术后至少化疗1.

18、5年 要求病变稳定且病变局限在一侧肺，对侧肺病变吸收或已稳定（经CT证实）心肺功能良好者综合治疗综合治疗1234MDR一TB经内科治疗12个月痰菌仍（十）胸片证实肺内病灶，并范围局限于单侧痰培阳性，菌种鉴定除外非结核分支杆菌年龄18一70岁5心肺功能足以承受手术治疗外科手术治疗MDR一TB在近10年受到较大的重视手术 适应证为【外科治疗】病史：陈文林，男，36岁，肺结核病史2年，HRZE治疗1年，病灶吸收不佳，改二线药治疗1年病灶仍然不吸收，近1年活动后小量咯血胸片：左上叶多发环形透光区，下肺大片致密影痰菌：(4)病例分析手术切除左全肺病理：结核术后体温恢复正常，连续痰细菌检查（）病例分析综合

19、治疗免疫力低下、消瘦者，可给予免疫支持或配合中药辅助治疗。1.胸腺肽（免疫增强剂）：增强细胞免疫功能。2.细胞因子制剂：细胞因子在结核病免疫发病中起重要作用，用于治疗结核病也进行了一定的研究，主要有r干扰素、a干扰素、IL2、IL12、粒细胞巨噬细胞聚落刺激因子等【免疫治疗】3.分支杆菌疫苗123母牛分支杆菌疫苗（微卡）：治疗结核病的机制主要是恢复保护性免疫，提高单核巨噬细胞杀灭结核菌的能力，可加速空洞闭合和痰菌转阴，缩短疗程草分支杆菌疫苗：可激活多种生物活性细胞释放细胞因子，提高巨噬细胞杀灭结核菌的能力。其确切疗效尚在进一步研究卡介苗及其提取物：卡介苗多糖核酸注射液，近年来，用其辅助治疗结核

20、病取得了一定疗效4.左旋咪唑：75mg,bid,2d/w,9个月在药物治疗MDR一TB不能取得良好效果的今天，盛行于40年代的萎陷疗法又重新被采用，如 用聚苯乙烯球胸腔内充填，治疗不适合肺切除的MDR一TB患者人工气腹疗法用于空洞位于中下肺野，且膈肌无明显粘连的患者综合治疗【萎陷疗法】经气道介入治疗用纤支镜作引导，再用尼龙细菅直接插入支气管或空洞内注药，巳成为治疗结核病尤其MDR一TB的新方法，但必须严格掌握适应证经皮肺穿刺注药化疗可将药物准确注入空洞内，直接杀灭结核菌，并促使干酪病灶软化排出，反复穿刺还可削弱洞壁的屏障作用，有利于肉芽组织增生及空洞的净化综合治疗【介入治疗】增强病人战胜疾病的

21、信心总之，MDR-TB病人化疗方案制定一定要综合考虑，少一步都会失败，特别要注意药物不良反应、病人可接受性等，开始每一至两周检查，每月定期查肝肾功能，血、尿常规，有不适随时检查。应用PAS时要监测甲状腺功能综合治疗【心理治疗】MDR-TB的预防对新发涂（十）病人采用DOTS来阻止新的MDR-TB发生，采用二线抗结核药物，在DOT管理下治疗巳有的MDR-TB解决MDR-TB 主要有两大途径无治疗管理措施情况下使用二线抗结核药物治疗MDR-TB，将导致更多耐二线抗结核药的严重耐药结核（XDR-TB）产生，并传播更多耐药菌到健康人群耐多药结核菌的控制耐多药结核病的诊断治疗如此困难，其威胁如此之大，我

22、们能够控制它吗？作为一种疾病，要真正控制需要许多因素 耐多药结核病的控制现阶段，要控制耐多药结核病，需全社会的动员与参与，包括从源头上预防耐多药结核病的产生，积极治疗现有耐多药结核病人等多项有效措施耐多药结核病的新策略1999年开始，世界卫生组织开始推行针对耐多药结核病的新策略（DOTSPlus策略），包括政府承诺、诊断、治疗、药品管理以及登记报告等五方面，同时在全球30多个国家进行耐多药结核病防治工作 DOTSPlus策略迄今为止，已治疗1万多名耐多药结核病人，取得较高的治愈率，世界卫生组织新的遏制结核病策略也将耐药结核病作为重要方面，并提出了具体工作指标耐多药结核病的新策略lDOTS-Pl

23、us 在DOTS基础上，预防或减少MDR-TB进一步蔓延或传播的策略lDOTS-Plus的总目标 预防MDR-TB的进一步蔓延与传播政府承诺政府承诺制定适合制定适合DOST-PLUS规划的登记和规划的登记和报告系统报告系统确保不间断供应确保不间断供应高质量高质量的抗结核药物的抗结核药物在正确管理下，利用二线抗结核药正确管理下，利用二线抗结核药物制定合理的物制定合理的MDR-TB治疗方案治疗方案 通过质量保证下的培养和药敏试验通过质量保证下的培养和药敏试验(DST)诊断诊断MDR-TBDOTS-PLUS五要素五要素政府承诺政府承诺痰涂片镜检发现病人痰涂片镜检发现病人监测系统监测系统不间断的药物供应不间断的药物供应DOTS五要素五要素DOT耐多药结核病的新策略DOTSPlus远景1将耐药监测和MDR-TB管理整合到结核病控制规划2通过健康关怀提供者为所有病人（无论敏感或耐药）提供诊断与治疗44 结束语结束语