手足口病诊疗知识培训课件.ppt
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1、手足口病诊疗知识培训手足口病诊疗知识培训感染性疾病科感染性疾病科 概况概况 手足口病是由肠道病毒引起的急性手足口病是由肠道病毒引起的急性传染病,多发生于学龄前儿童,尤传染病,多发生于学龄前儿童,尤以以3 3岁以下发病率最高。病人和隐性岁以下发病率最高。病人和隐性感染者均为传染源,主要通过消化感染者均为传染源,主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。道、呼吸道和密切接触等途径传播。主要症状表现为手、足、口腔等部主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。少数病例可出位的斑丘疹、疱疹。少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等,多由柯萨奇病毒肿、
2、循环障碍等,多由柯萨奇病毒及及EV71EV71感染引起,致死原因主要为感染引起,致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。脑干脑炎及神经源性肺水肿。概况概况 引起手足口病的病毒为小引起手足口病的病毒为小RNARNA病毒科、病毒科、肠道病毒属的柯萨奇病毒肠道病毒属的柯萨奇病毒(Coxsackievirus)A(Coxsackievirus)A组组1616、4 4、5 5、7 7、9 9、1010型,型,B B组组2 2、5 5、1313型;埃可病型;埃可病毒(毒(EchovirusesEchoviruses)和肠道病毒)和肠道病毒7171型型(EV71EV71),其中以),其中以EV71EV71及
3、及CoxAl6CoxAl6型型最为常见。最为常见。潜伏期:多为潜伏期:多为2 21010天,平均天,平均3 35 5天。天。EV71EV71感染并不等同于手足口病,可感染并不等同于手足口病,可以为手足口病、疱疹性咽峡炎、病以为手足口病、疱疹性咽峡炎、病毒性脑炎毒性脑炎 临床表现 第第1 1期:手足口病期:手足口病 第第2 2期:神经系统受累期期:神经系统受累期 第第3 3期:心肺功能衰竭前期期:心肺功能衰竭前期 第第4 4期:心肺功能衰竭期期:心肺功能衰竭期 第第5 5期:恢复期期:恢复期第第1 1期:手足口病期期:手足口病期急性起病,发热,口腔粘膜出现散在疱疹,手、急性起病,发热,口腔粘膜出
4、现散在疱疹,手、足和臀部等出现斑丘疹、疱疹,皮疹周围可有炎足和臀部等出现斑丘疹、疱疹,皮疹周围可有炎性红晕,疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食性红晕,疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。多在一周内痊愈,预后良好。一些病人咽峡炎。多在一周内痊愈,预后良好。一些病人可先出现口腔疱疹或溃疡,可先出现口腔疱疹或溃疡,1 12 2天后四肢才出现天后四肢才出现皮疹。部分病例皮疹表现不典型,如:单一部位皮疹。部分病例皮疹表现不典型,如:单一部位或仅表现为斑丘疹。或仅表现为斑丘疹。第第2 2期期:神经系统受累期神经系统受
5、累期 少数病例少数病例(尤其是小于尤其是小于3 3岁者岁者)病情进病情进展迅速,在发病展迅速,在发病1 15 5天左右出现:天左右出现:发热超过发热超过2 2天,体温可高于天,体温可高于3939,精,精神差、呆滞、嗜睡、烦躁、肌阵挛神差、呆滞、嗜睡、烦躁、肌阵挛 (全身肢体突发式抖动,有类似于受全身肢体突发式抖动,有类似于受到惊吓的动作,于睡觉时发作最为到惊吓的动作,于睡觉时发作最为频繁,这种动作于正常儿童偶尔可频繁,这种动作于正常儿童偶尔可见,但若每小时发作数次则提示为见,但若每小时发作数次则提示为异常异常)、呕吐、头痛;、呕吐、头痛;第2 2期:神经系统受累期:神经系统受累期 眼球异常运动
6、(眼球往上看、眼球眼球异常运动(眼球往上看、眼球固定偏向一侧、眼球乱转、眼球震固定偏向一侧、眼球乱转、眼球震颤、斗鸡眼)、颤、斗鸡眼)、瞳孔对光反射迟钝、瞳孔对光反射迟钝、不等大;共济失调;肢体无力或急不等大;共济失调;肢体无力或急性弛缓性麻痹;频繁抽搐、昏迷。性弛缓性麻痹;频繁抽搐、昏迷。脑膜刺激征阳性、腱反射增强、减脑膜刺激征阳性、腱反射增强、减弱或消失;外周血白细胞升高、血弱或消失;外周血白细胞升高、血糖升高。糖升高。第2 2期:神经系统受累期:神经系统受累期 实验室检查实验室检查 血常规、血糖、生化血常规、血糖、生化 脑脊液检查脑脊液检查 超声心动图超声心动图 (可考虑)(可考虑)MR
7、I MRI(如果需要可考虑(如果需要可考虑,但不建议但不建议CT)CT)第第3 3期:心肺功能衰竭前期期:心肺功能衰竭前期 血压升高(收缩压大于血压升高(收缩压大于118mgHg118mgHg)、与体与体 温不成比例的心率增快温不成比例的心率增快(心率心率150150次次/分,分,可达可达200200次次/分以上分以上)、呼吸增快、呼吸增快(30304040 次次/分(按年龄)分(按年龄)、全身出冷汗、全身出冷汗、肢体颤肢体颤 抖、四肢发凉、毛细血管再充盈时抖、四肢发凉、毛细血管再充盈时间延长间延长 3 3秒、指秒、指(趾趾)发绀、皮肤花纹发绀、皮肤花纹,高高血糖,血糖,外周血白细胞(外周血白
8、细胞(WBCWBC)升高,心脏射)升高,心脏射血分数血分数 可异常。多发生在病程可异常。多发生在病程5 5天内。天内。此期病例属于手足口病重症病例危重型。及时此期病例属于手足口病重症病例危重型。及时发现上述表现并正确治疗,是降低病死率的关键。发现上述表现并正确治疗,是降低病死率的关键。第第3 3期:心肺功能衰竭前期期:心肺功能衰竭前期 实验室检查实验室检查 血常规、血糖血常规、血糖 脑脊液检查脑脊液检查 动脉血气分析动脉血气分析 超声心动图超声心动图 胸片胸片 第第4 4期:心肺功能衰竭期期:心肺功能衰竭期 临床表现为心动过速(个别患儿临床表现为心动过速(个别患儿心动过缓)心动过缓),持续血压
9、降低或休克。持续血压降低或休克。呼吸急促,口唇紫绀,咳粉红色呼吸急促,口唇紫绀,咳粉红色泡沫痰或血性液体,中枢性呼吸泡沫痰或血性液体,中枢性呼吸循环衰竭等。循环衰竭等。此期病例属于手足口病重症病例此期病例属于手足口病重症病例危重型,病死率较高。危重型,病死率较高。第第4 4期:心肺功能衰竭期期:心肺功能衰竭期 实验室检查实验室检查 血常规、血糖、生化血常规、血糖、生化 动脉血气分析动脉血气分析 超声心动图超声心动图 胸片胸片 血培养血培养 (如果不能排除败血症休克)(如果不能排除败血症休克)第第5 5期:恢复期期:恢复期 生命体征基本稳定,心肺功能逐渐生命体征基本稳定,心肺功能逐渐好转,意识逐
10、惭恢复。如果没有严好转,意识逐惭恢复。如果没有严重并发症,可不留后遗症。部分经重并发症,可不留后遗症。部分经历心肺功能衰竭期的存活患儿,会历心肺功能衰竭期的存活患儿,会有中至重度的神经系统后遗症。有中至重度的神经系统后遗症。重症病例早期识别重症病例早期识别 EV71EV71感染重症病例诊疗关键在于感染重症病例诊疗关键在于及时准确地甄别确认第及时准确地甄别确认第2 2期、第期、第3 3期,也就是说,最关键的问题是期,也就是说,最关键的问题是及早识别、发现重型和危重型病及早识别、发现重型和危重型病例!例!(一一)持续高热不退。持续高热不退。(二二)精神差、嗜睡、烦躁;精神差、嗜睡、烦躁;肌阵肌阵挛
11、挛(易惊易惊)、呕吐。、呕吐。重症病例从第重症病例从第2 2期发展到第期发展到第3 3期多在期多在1 1天以内,偶尔在天以内,偶尔在2 2天或以上。从第天或以上。从第3 3期发展到第期发展到第4 4期有时仅为数小时。因期有时仅为数小时。因此,应当根据临床各期不同病理生此,应当根据临床各期不同病理生理过程,采取相应救治措施。理过程,采取相应救治措施。重症病例早期识别重症病例早期识别1010年专年专家共识家共识 持续高热:体温大于39,常规退热效果不佳。神经系统表现:表现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳。呼吸异常:呼吸增快、减慢或节律不整。循环功能障碍:出冷汗、四肢发凉、皮肤花
12、纹、心率增快大于140-150次/分、血压升高、毛细血管再充盈时间延长大于3秒。重症病例早期识别重症病例早期识别1010年年 外周血WBC计数升高:外周血WBC超过15109/L,除外其他感染因素。血糖升高:出现应急性高血糖,血糖大于8.3mmol/L.17年专家共识 早期诊断 1.所有发热儿童应检查手足口及臀部是否有皮疹,咽部是否有疱疹。2.所有发热儿童应询问周围人群手足口病发病情况及是否有直接或间接接触史。3.临床诊断及疑似病例(无皮疹或者皮疹不典型者),应尽早行肠道病毒核酸检测,特别是EV71检测。17年专家共识 重症病例早期识别 对病情进展迅速或有下列高危情况者,应警惕发展为重症,必须
13、密切观察,及时处理:1.年龄小于3岁 2.1-2周前诊断为手足口病,再次发病者 3.体温38.5以上,持续不退或退而复升,或体温低于36者17年专家共识 重症早期识别 4.有性情改变、精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、肌肉震颤、肌阵挛、抽搐、四肢无力等神经系统表现者。5.出现咳嗽、喘憋、呼吸急促,肺部闻及湿性啰音者。6.出现不能解释的心率明显增快,心律失常及心音低钝,肝脏短期内增大者。17年专家共识 重症早期识别 7.化验室检查 血常规:白细胞升高超过12109/L,或低于4109/L,中性粒细胞明显升高。血沉:明显增快。血糖:空腹或餐后血糖明显升高。17年专家共识早期治疗 1.病情观察:具有高
14、危情况的病例,均应留院观察。2.确诊或者疑似手足口病者,应尽早应用抗病毒药物,不必等待病原学检测结果。3.抑制炎症反应 糖皮质激素:对于病情较重或有加重倾向,应尽早使用,首选甲基强的松龙,并根据病情严重程度和炎症反应程度确定用量。免疫球蛋白:对于病情较重或有高危情况者,应尽早应用,总量1g/kg/d,连用2天。4.对症 支持治疗:包括退热、维持电解质酸碱平衡、血糖稳定,供给足够热量,维生素c、维生素b6等。17年专家共识会诊及转诊 1.轻症病例在所在地定点医院治疗,基层医疗机构应做好轻症病例居家隔离治疗的指导工作,并做好宣传教育。2.高危及重症病例,应组织本单位有关专业医师会诊,共同制定治疗方
15、案。3.有高危及重症病例,应尽快就近转诊到有救治条件的定点医院,并做好与转诊医院的对接工作,转运途中应继续救治。如不具备转诊条件,医疗机构要及时向上级卫生计生部门报告及妥善处置。4.特殊病例超出本单位救治能力,且不具备转诊条件的,应尽快请上级医院专家远程或现场会诊,协助制定治疗方案。发生肺水肿的危险因素发生肺水肿的危险因素 主要有以下五个因素主要有以下五个因素 一、血压升高(一、血压升高(为肺水肿最早征兆);二、心率增快(与体温不成比二、心率增快(与体温不成比例);例);三、呼吸增快三、呼吸增快 三、白细胞升高;三、白细胞升高;四、血糖升高;四、血糖升高;五、毛细血管再充盈时间延长至五、毛细血
16、管再充盈时间延长至3 3秒以上,四肢冰冷、指秒以上,四肢冰冷、指(趾趾)发绀、发绀、皮肤发花。皮肤发花。神经系统表现:神经系统表现:PICUPICU抢救病例全部累及抢救病例全部累及(以脑炎和脑脊髓膜炎为主)。(以脑炎和脑脊髓膜炎为主)。呼吸循环系统:全部累及。呼吸循环系统:全部累及。主要死因依次为:肺水肿、出血;脑疝;主要死因依次为:肺水肿、出血;脑疝;顽固性休克。顽固性休克。平均死亡年龄为平均死亡年龄为1.51.5岁。岁。重症病例主要死因临床救治原则与方法临床救治原则与方法 救治关键救治关键 识别手足口病皮疹;识别手足口病皮疹;识别神经系统早期表现(从大量识别神经系统早期表现(从大量普通病例
17、中识别出重症);关口普通病例中识别出重症);关口前移,对重症病人的早发现、早前移,对重症病人的早发现、早诊断、早救治,防止重症进展成诊断、早救治,防止重症进展成危重症;危重症;识别交感神经兴奋表现;识别交感神经兴奋表现;对危重患儿选择合适时机规范应对危重患儿选择合适时机规范应用呼吸机。用呼吸机。第1期:手足口病出诊期手足口病出诊期 注意隔离,避免交叉感染,适当休注意隔离,避免交叉感染,适当休息,清淡饮食,做好口腔和皮肤护息,清淡饮食,做好口腔和皮肤护理。理。对症治疗:发热、呕吐、腹泻等给对症治疗:发热、呕吐、腹泻等给予相应处理。予相应处理。病因治疗:可适当选用利巴韦林等。病因治疗:可适当选用利
18、巴韦林等。无须住院治疗,门诊医生要告知患无须住院治疗,门诊医生要告知患儿家长细心观察,一旦出现重症病儿家长细心观察,一旦出现重症病例的早期表现,应当立即就诊。例的早期表现,应当立即就诊。第2 2期:神经系统受累期神经系统受累期控制颅内高压:限制入量,给予甘露醇控制颅内高压:限制入量,给予甘露醇1.0g/kg/1.0g/kg/次,每次,每4 48 8小时一次,小时一次,202030min30min静脉注射,根静脉注射,根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用甘据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用甘油果糖或速尿。油果糖或速尿。适当控制液体入量。适当控制液体入量。静脉注射免疫球蛋白,总量静脉注
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