急性中毒的诊断与治疗课件.ppt
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- 急性 中毒 诊断 治疗 课件
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1、总总 论论各种中毒各种中毒 一、概一、概 述述 (一)毒物与中毒的概念(一)毒物与中毒的概念中毒中毒 某种物质进入人体后,达到一定剂量时,某种物质进入人体后,达到一定剂量时,通过生物化学或生物物理作用,使器官组织结构通过生物化学或生物物理作用,使器官组织结构破坏和生理功能紊乱,所造成的疾病称中毒破坏和生理功能紊乱,所造成的疾病称中毒毒物毒物 这种物质称为毒物这种物质称为毒物分期分期 急性、亚急性、慢性中毒急性、亚急性、慢性中毒 (二)毒物的种类(二)毒物的种类 工业性毒物、农业性毒物、植物性毒物、动物性工业性毒物、农业性毒物、植物性毒物、动物性毒物、日常生活性毒物、药物性毒物、细菌性毒毒物、日
2、常生活性毒物、药物性毒物、细菌性毒物、军用化学毒物等物、军用化学毒物等 (三)毒物的吸收途径(三)毒物的吸收途径 血源性血源性 呼吸道呼吸道 气态、气溶胶气态、气溶胶 气管支气管气管支气管肺泡上皮肺泡上皮 肺毛细血管肺毛细血管 体循环、局部刺激体循环、局部刺激 消化道消化道 误服染毒饮食误服染毒饮食口腔口腔胃、小肠粘膜吸收胃、小肠粘膜吸收 体循环、局部刺激体循环、局部刺激 皮肤和粘膜皮肤和粘膜 毒物接触毒物接触皮肤附件、粘膜皮肤附件、粘膜皮下毛细血皮下毛细血 管管 体循环、局部刺激体循环、局部刺激 (四)毒物的分布(四)毒物的分布 与血浆蛋白结合与血浆蛋白结合v大部分为可逆性结合,既可减少毒物
3、对组织大部分为可逆性结合,既可减少毒物对组织损伤,又延长毒物作用时间损伤,又延长毒物作用时间 聚集在组织细胞中聚集在组织细胞中v脂溶性毒物易在脂肪、脑组织脂溶性毒物易在脂肪、脑组织v含有有机阳离子、金属毒物易在肝、肾等内含有有机阳离子、金属毒物易在肝、肾等内脏组织脏组织v干扰细胞代谢毒物易在骨髓干扰细胞代谢毒物易在骨髓 (五)毒物的代谢(五)毒物的代谢 场所场所 肝、肾、胃肠、心、脑、脾、肺等细胞质内肝、肾、胃肠、心、脑、脾、肺等细胞质内 过程过程 第一相代谢第一相代谢 毒物毒物 氧化、还原、水解反应氧化、还原、水解反应 主要依靠混合功能氧化酶系统:主要依靠混合功能氧化酶系统:CytP50Cy
4、tP50、CytP50CytP50还原酶、还原酶、NADPHNADPH等等 第二相代谢第二相代谢 结合反应结合反应低毒、水溶性物质低毒、水溶性物质胆汁、尿胆汁、尿 主要依靠结合酶系统,与葡萄糖醛酸、乙主要依靠结合酶系统,与葡萄糖醛酸、乙 酰基、巯基、谷胱甘肽结合酰基、巯基、谷胱甘肽结合 影响因素影响因素 机体状况、年龄、性别、毒物进入途径、机体状况、年龄、性别、毒物进入途径、毒物浓度剂量作用时间、毒物理化性质、毒物毒物浓度剂量作用时间、毒物理化性质、毒物联合作用联合作用 (六)毒物的排泄(六)毒物的排泄 肾脏肾脏 分子量小于分子量小于7000070000、水溶性物质易排出、水溶性物质易排出 碱
5、性毒物、有机阳离子易在酸性尿排出碱性毒物、有机阳离子易在酸性尿排出 酸性毒物、有机阴离子易在碱性尿排出酸性毒物、有机阴离子易在碱性尿排出 胆道胆道 部分有机酸、生物碱、金属毒物经主动转运部分有机酸、生物碱、金属毒物经主动转运随胆汁排出随胆汁排出 其它其它 呼吸道、汗腺、唾液腺、乳腺、泪腺、大肠呼吸道、汗腺、唾液腺、乳腺、泪腺、大肠 (七)毒物的中毒机制(七)毒物的中毒机制 直接化学性损伤直接化学性损伤 强酸、强碱、酚类、氮芥气等强酸、强碱、酚类、氮芥气等 干扰细胞酶系统干扰细胞酶系统 竞争性抑制竞争性抑制:有机磷中毒等有机磷中毒等 非竞争性抑制:非竞争性抑制:氨甲喋呤中毒等氨甲喋呤中毒等 与酶
6、系统中辅助因子、金属结合与酶系统中辅助因子、金属结合:氢氰酸中毒氢氰酸中毒 阻止血红蛋白携氧阻止血红蛋白携氧 形成碳氧血红蛋白(形成碳氧血红蛋白(HbCOHbCO)高铁血红蛋白(高铁血红蛋白(MHbMHb)硫血红蛋白(硫血红蛋白(SHbSHb)干扰细胞功能干扰细胞功能 干扰能量代谢:干扰能量代谢:乙醚中毒乙醚中毒 影响神经导:影响神经导:河豚毒素中毒河豚毒素中毒 干扰干扰DNADNA、RNARNA合成:合成:抗代谢、抗肿瘤药物中毒抗代谢、抗肿瘤药物中毒 变态反应变态反应 型变态反应(过敏症型)型变态反应(过敏症型)型变态反应(溶细胞型)型变态反应(溶细胞型)型变态反应(免疫复合物型)型变态反应
7、(免疫复合物型)型变态反应(迟发型)型变态反应(迟发型)二、中毒的诊断二、中毒的诊断(一)中毒病史(一)中毒病史 注意以下几点:注意以下几点:1 1 职业、工种、毒物接触机会和防护条件职业、工种、毒物接触机会和防护条件 2 2 毒物种类、中毒途径、群体发病情况毒物种类、中毒途径、群体发病情况 3 3 近期思想、性格、生活情况近期思想、性格、生活情况 4 4 收集患者身边可能盛放毒物的容器和剩余毒物收集患者身边可能盛放毒物的容器和剩余毒物 5 5 进入体内毒物的量,呼吸道中毒时应了解毒物气进入体内毒物的量,呼吸道中毒时应了解毒物气 体浓度、风向风速、接触时间等体浓度、风向风速、接触时间等 6 6
8、 中毒时间和中毒后出现的症状中毒时间和中毒后出现的症状 7 7 中毒后的治疗经过,是否及时脱离环境、催吐、中毒后的治疗经过,是否及时脱离环境、催吐、洗胃、用过何种解毒剂洗胃、用过何种解毒剂 8 8 既往健康状况,是否患慢性病和服用药物治疗既往健康状况,是否患慢性病和服用药物治疗 (二)体格检查(二)体格检查 做到系统检查和重点检查相结合做到系统检查和重点检查相结合 1 1 衣物、体表有无药渍、颜色衣物、体表有无药渍、颜色 2 2 呼气、呕吐物和体表的气味呼气、呕吐物和体表的气味 如蒜臭味、酒味、苦杏仁味、香蕉味、酮味、辛辣味如蒜臭味、酒味、苦杏仁味、香蕉味、酮味、辛辣味 、冬青味、梨味、酚味、
9、氨味、冬青味、梨味、酚味、氨味 3 3 皮肤、粘膜皮肤、粘膜 颜色改变如樱桃红、潮红、紫绀、灰白、苍白等颜色改变如樱桃红、潮红、紫绀、灰白、苍白等 皮肤有否多汗、黄疸、紫癫、伤口、红斑、水疱、出血皮肤有否多汗、黄疸、紫癫、伤口、红斑、水疱、出血 4 4 眼眼 瞳孔扩大或缩小、眼球震颤、视力障碍、视幻觉等瞳孔扩大或缩小、眼球震颤、视力障碍、视幻觉等 5 5 口腔口腔 口腔周围有无腐蚀痕迹和药渍;是否流涎或口干口腔周围有无腐蚀痕迹和药渍;是否流涎或口干 6 6 神经系统神经系统 是否有意识障碍如嗜睡、烦躁、谵妄、昏迷,是否是否有意识障碍如嗜睡、烦躁、谵妄、昏迷,是否 有肌肉颤动、抽搐、瘫痪有肌肉颤
10、动、抽搐、瘫痪 7 7 循环系统循环系统 心动过速、心动过缓或严重心律失常,血压升高或心动过速、心动过缓或严重心律失常,血压升高或 血压下降血压下降 8 8 呼吸系统呼吸系统 呼吸节律加快或减慢,哮喘或肺水肿发生呼吸节律加快或减慢,哮喘或肺水肿发生 9 9 消化系统消化系统 是否有呕吐、腹泻、绞痛等。观察呕吐物、排泄物颜是否有呕吐、腹泻、绞痛等。观察呕吐物、排泄物颜 色改变和有无特殊气味色改变和有无特殊气味10 10 泌尿系统泌尿系统 尿量或尿颜色改变,尿量或尿颜色改变,如血尿、葡萄酒色尿、蓝色尿、如血尿、葡萄酒色尿、蓝色尿、棕色尿、绿色尿等棕色尿、绿色尿等 (三)实验室检查(三)实验室检查
11、1 1 毒物分析毒物分析 留取一定量的血、尿、呕吐物、排泄物、第一次洗留取一定量的血、尿、呕吐物、排泄物、第一次洗 胃液、可疑遗物等,进行毒物或其分解产物分析胃液、可疑遗物等,进行毒物或其分解产物分析 2 2 化验检查化验检查 有机磷中毒可测血液有机磷中毒可测血液AchEAchE活力,活力,COCO中毒测血中毒测血HbCOHbCO,亚硝酸盐中毒可测高铁血红蛋白等亚硝酸盐中毒可测高铁血红蛋白等 3 3 非特异性检查非特异性检查 包括血常规、血气分析、肝肾功能、血电解质、包括血常规、血气分析、肝肾功能、血电解质、ECGECG、X X线检查等线检查等三、急救和处理原则三、急救和处理原则不能单纯将重点
12、放在明确毒物种类和依赖不能单纯将重点放在明确毒物种类和依赖于解毒剂治疗,重点是保护重要器官功能于解毒剂治疗,重点是保护重要器官功能立即中止毒物对机体继续侵害和排毒是治立即中止毒物对机体继续侵害和排毒是治疗的关键之一疗的关键之一凡有特异性解毒剂的中毒应尽早使用凡有特异性解毒剂的中毒应尽早使用对诊断不明确者应先抢救后检查,以期尽对诊断不明确者应先抢救后检查,以期尽早确诊早确诊对可疑中毒或处于潜伏期者应严密观察对可疑中毒或处于潜伏期者应严密观察48 48 72h72h,卧床休息,多饮水以利排毒,卧床休息,多饮水以利排毒,必必 要时给予特异性解毒剂要时给予特异性解毒剂(一)清除未被吸收的毒物(一)清除
13、未被吸收的毒物 1 1 呼吸道中毒呼吸道中毒 脱离现场、呼吸新鲜空气、保脱离现场、呼吸新鲜空气、保持呼吸道通畅,必要时吸氧和人工呼吸持呼吸道通畅,必要时吸氧和人工呼吸 2 2 皮肤粘膜中毒皮肤粘膜中毒(1)(1)去除染毒衣物,用去除染毒衣物,用3%3%硼酸、硼酸、2%2%碳酸氢钠或清碳酸氢钠或清水彻底冲洗体表、毛发、甲缝、鼻咽部毒物水彻底冲洗体表、毛发、甲缝、鼻咽部毒物(2)(2)经伤口或注射中毒,在近心端扎止血带、局经伤口或注射中毒,在近心端扎止血带、局部冰敷、吸引、引流排毒部冰敷、吸引、引流排毒(3)(3)眼染毒时,固体颗粒应立即取出,液体毒物眼染毒时,固体颗粒应立即取出,液体毒物用用3%
14、3%硼酸、硼酸、2%2%碳酸氢钠或清水冲洗碳酸氢钠或清水冲洗3 3 胃肠道中毒胃肠道中毒(1)(1)催吐催吐方法:方法:可用机械催吐或药物催吐可用机械催吐或药物催吐禁忌证:禁忌证:腐蚀性毒物中毒、惊厥、昏迷、腐蚀性毒物中毒、惊厥、昏迷、肺水肿、严重心血管疾病、食道静脉曲张,肺水肿、严重心血管疾病、食道静脉曲张,孕妇慎用孕妇慎用(2)(2)洗胃洗胃适应证:适应证:摄毒摄毒4 46h6h内效果好,对饱腹、内效果好,对饱腹、中毒量大、减慢胃排空的毒物、缓释型药中毒量大、减慢胃排空的毒物、缓释型药物中毒可适当延长物中毒可适当延长 方法:方法:常用电动洗胃机法,亦可针筒抽洗法、常用电动洗胃机法,亦可针筒
15、抽洗法、漏斗胃管洗胃法漏斗胃管洗胃法 洗胃液:洗胃液:可选用生理盐水或活性炭液,根据不可选用生理盐水或活性炭液,根据不同毒物尚可选用同毒物尚可选用1:50001:5000高锰酸钾,高锰酸钾,2%2%碳酸氢钠碳酸氢钠液等液等 禁忌证禁忌证:腐蚀性毒物中毒、食道静脉曲张、食腐蚀性毒物中毒、食道静脉曲张、食道或贲门梗阻等道或贲门梗阻等(3)(3)导泻导泻 洗胃和灌入活性炭后,再灌入洗胃和灌入活性炭后,再灌入50%50%硫酸镁硫酸镁50ml50ml或或20%20%甘露醇甘露醇50ml50ml(4)(4)灌肠灌肠 用盐水高位灌肠数次促排泄用盐水高位灌肠数次促排泄(二)排除血液内毒物(二)排除血液内毒物
16、1 1 强化利尿强化利尿 适用于分布于细胞外液、与蛋白质结合适用于分布于细胞外液、与蛋白质结合少的毒物少的毒物 碱性利尿(碱性利尿(pH7.5pH7.59.09.0)对长效巴比妥)对长效巴比妥类、磺胺、柳酸盐类等效果好类、磺胺、柳酸盐类等效果好 酸性利尿酸性利尿(pH4.5(pH4.56.0)6.0)对苯丙胺、奎宁、对苯丙胺、奎宁、奎尼丁、锂等效果好奎尼丁、锂等效果好 2 2 换血换血 现已少用现已少用 3 3 血液净化疗法血液净化疗法 适应证适应证 中毒剂量大、血药浓度高、预中毒剂量大、血药浓度高、预后严重、伴有严重肝、肾功能障碍者后严重、伴有严重肝、肾功能障碍者 (1)(1)血液透析血液透
17、析 适用于分子量在适用于分子量在3500035000以下、水溶性、不与蛋以下、水溶性、不与蛋白结合的可透析毒物白结合的可透析毒物 可透析毒物包括:可透析毒物包括:镇静安眠药:巴比妥类、导眠能、利眠宁、眠尔通、镇静安眠药:巴比妥类、导眠能、利眠宁、眠尔通、副醛、安眠酮、苯海拉明、苯妥英钠、非那根。副醛、安眠酮、苯海拉明、苯妥英钠、非那根。抗抑郁药:苯丙胺、三环类。抗抑郁药:苯丙胺、三环类。降压药:单胺氧化酶抑制剂、优降宁。降压药:单胺氧化酶抑制剂、优降宁。醇类:甲醇、乙醇、异丙醇、乙二醇。醇类:甲醇、乙醇、异丙醇、乙二醇。解热镇痛药:柳酸盐、非那西丁、扑热息痛。解热镇痛药:柳酸盐、非那西丁、扑热
18、息痛。抗生素:链霉素、卡那霉素、万古霉素、新霉素、抗生素:链霉素、卡那霉素、万古霉素、新霉素、多粘菌素、异烟肼、磺胺。多粘菌素、异烟肼、磺胺。金属类:砷、铜、铝、镁、汞、锶。金属类:砷、铜、铝、镁、汞、锶。卤素类:氟化物、碘化物。卤素类:氟化物、碘化物。其它:硫氰酸盐、苯胺、氯酸盐、四氯化碳、毒蕈其它:硫氰酸盐、苯胺、氯酸盐、四氯化碳、毒蕈毒素、毒素、5-5-氟脲嘧啶、氨甲喋呤等。氟脲嘧啶、氨甲喋呤等。(2)(2)血液灌流血液灌流 血液在体外经装置直接流经活性炭、树脂、氧血液在体外经装置直接流经活性炭、树脂、氧化淀粉等吸附剂以达净化血液的方法(血细胞化淀粉等吸附剂以达净化血液的方法(血细胞可被
19、破坏)可被破坏)适用于脂溶性、与蛋白结合的毒物适用于脂溶性、与蛋白结合的毒物 毒物包括:镇静安眠药、解热镇痛药、抗抑郁药,以镇静安眠药、解热镇痛药、抗抑郁药,以及地高平、普鲁卡因酰胺、毒蕈毒素、有机氯和有机及地高平、普鲁卡因酰胺、毒蕈毒素、有机氯和有机磷农药、苯酚、甲醇、乙醇等。磷农药、苯酚、甲醇、乙醇等。(3)(3)连续性动静脉滤过连续性动静脉滤过 原理:通过压力梯度而进行透析膜间的转运,原理:通过压力梯度而进行透析膜间的转运,不受溶质分子量和膜两侧浓度梯度差的影响不受溶质分子量和膜两侧浓度梯度差的影响 (聚砜膜可透过(聚砜膜可透过3 3万道尔顿物质)万道尔顿物质)适应证:不易搬动的病人,清
20、除水电解质、肾适应证:不易搬动的病人,清除水电解质、肾脏毒物好脏毒物好 缺点:除尿毒素效果不如血透,易蛋白、氨基缺点:除尿毒素效果不如血透,易蛋白、氨基酸丢失酸丢失 (4)(4)血浆置换血浆置换 离心分离法离心分离法 膜式分离法(可节流膜式分离法(可节流300300400400万道尔顿物质)万道尔顿物质)(三)特异性解毒药(三)特异性解毒药 解毒剂解毒剂 治疗中毒疾病治疗中毒疾病 (1 1)二巯丙醇二巯丙醇 急性砷、汞中毒,锑、金、铋、急性砷、汞中毒,锑、金、铋、铬、镉铀、铜中毒铬、镉铀、铜中毒 二巯丁二钠二巯丁二钠 锑、铅中毒,汞、砷、钴、镍、锑、铅中毒,汞、砷、钴、镍、铜、镉中毒铜、镉中毒
21、 二巯丙磺钠二巯丙磺钠 砷、汞中毒,铜、铬、铋、锑、砷、汞中毒,铜、铬、铋、锑、钋中毒钋中毒 青霉胺青霉胺 铜、汞、铅中毒铜、汞、铅中毒 依地酸钙钠依地酸钙钠 铅中毒,钴、铜、铬、镉、锰、铅中毒,钴、铜、铬、镉、锰、镍、铀、镭中毒镍、铀、镭中毒 二乙烯三胺五二乙烯三胺五 铅、铁、锌、铬、钴、放射性铅、铁、锌、铬、钴、放射性 乙酸三钠钙乙酸三钠钙 核素核素 解毒剂解毒剂 治疗中毒疾病治疗中毒疾病 (2 2)巯乙胺巯乙胺 四乙铅、放射性核素、溴甲烷、四乙铅、放射性核素、溴甲烷、氟乙酰胺中毒氟乙酰胺中毒 L-L-半胱氨酸半胱氨酸 放射性核素、梯中毒放射性核素、梯中毒 硫酸钠硫酸钠 急性钡中毒急性钡中
22、毒 去铁胺甲磺酸去铁胺甲磺酸 铁中毒铁中毒 二乙基二硫代二乙基二硫代 急性羧基镍中毒急性羧基镍中毒 氨基甲酸钠氨基甲酸钠 碘解磷定碘解磷定 内吸磷、对硫磷、三硫磷中毒,内吸磷、对硫磷、三硫磷中毒,对敌敌畏、乐果、敌百虫、马对敌敌畏、乐果、敌百虫、马 拉硫磷效果差拉硫磷效果差 氯磷定氯磷定 同上同上 阿托品阿托品 有机磷中毒有机磷中毒 解毒剂解毒剂 治疗中毒疾病治疗中毒疾病 (3 3)亚甲蓝亚甲蓝 亚硝酸盐、硝酸甘油、硝酸银、亚硝酸盐、硝酸甘油、硝酸银、苯胺、硝基苯、三硝基甲苯、苯胺、硝基苯、三硝基甲苯、苯醌、间苯二酚中毒苯醌、间苯二酚中毒 亚硝酸钠亚硝酸钠 氢氰酸、氢氰酸、氢化物中毒氢化物中毒
23、 硫代硫酸钠硫代硫酸钠 同上同上 乙酰胺乙酰胺 氟乙酰胺氟乙酰胺 烯丙吗啡烯丙吗啡 吗啡吗啡 纳络酮纳络酮 阿片硷类阿片硷类 有机磷有机磷杀鼠剂杀鼠剂 一、有机磷中毒一、有机磷中毒(一)中毒机理(一)中毒机理 有机磷酸酯有机磷酸酯呼吸道、消化道、皮肤吸收呼吸道、消化道、皮肤吸收血血液循环液循环神经肌肉接头神经肌肉接头磷酰化磷酰化AchEAchEAchAch积蓄积蓄胆硷能神经先兴奋后抑制胆硷能神经先兴奋后抑制 直接抑制三磷酸腺苷酶、脂酶、胰蛋白酶直接抑制三磷酸腺苷酶、脂酶、胰蛋白酶 细细胞肿胀、变性、坏死、出血胞肿胀、变性、坏死、出血(二)有机磷农药种类(二)有机磷农药种类(毒性根据小鼠口服(毒
24、性根据小鼠口服LD50)LD50)1 1 剧毒类剧毒类 LD50 LD50 10mg/kg10mg/kg,如内吸磷,如内吸磷(1059)(1059),对硫磷对硫磷(1605)(1605),甲拌磷,甲拌磷(3911)(3911)等等 2 2 高毒类高毒类 LD50 10LD50 10100mg/kg100mg/kg,如甲基对硫磷,如甲基对硫磷,甲胺磷,氧乐果,敌敌畏等甲胺磷,氧乐果,敌敌畏等 3 3 中毒类中毒类 LD50 100LD50 1001000mg/kg1000mg/kg,如乙硫磷,如乙硫磷,敌百虫,乐果等敌百虫,乐果等 4 4 低毒类低毒类 LD50LD501000mg/kg1000
25、mg/kg,如马拉硫磷,氯,如马拉硫磷,氯硫磷等硫磷等(三)诊断(三)诊断 1 1 有机磷农药接触史有机磷农药接触史 消化道、呼吸道、皮肤吸收,需了解接触消化道、呼吸道、皮肤吸收,需了解接触方式及时间,防护措施,接触农药后是否未经方式及时间,防护措施,接触农药后是否未经洗手即吸烟或进食,有无误服或自服史。患者洗手即吸烟或进食,有无误服或自服史。患者衣物、体表、呼气、呕吐物有无特殊的蒜臭味衣物、体表、呼气、呕吐物有无特殊的蒜臭味 2 2 应尽可能查清有机磷农药品种应尽可能查清有机磷农药品种 3 3 临床表现临床表现 潜伏期潜伏期 按中毒途径不同,可数按中毒途径不同,可数minmin至数至数h h
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