急性冠状动脉综合征(ACS)诊断及治疗(同名291)课件.ppt

1、20142014职称晋级个人业绩展示职称晋级个人业绩展示哈尔滨医科大学附属第三医院哈尔滨医科大学附属第三医院 胡靖胡靖 2014-12-042014-12-04120142014职称晋级个人业绩展示职称晋级个人业绩展示哈尔滨医科大学附属第三医院哈尔滨医科大学附属第三医院 曹京燕曹京燕 2014-12-042014-12-042概念 是因冠状动脉粥样斑块急性破裂，释放大是因冠状动脉粥样斑块急性破裂，释放大量的促凝物质（脂质、组织因子等），通量的促凝物质（脂质、组织因子等），通过内源性和外源性凝血途径，导致血栓形过内源性和外源性凝血途径，导致血栓形成，最终引起冠状动脉不完全或完全闭塞，成，最终引起

2、冠状动脉不完全或完全闭塞，使心肌发生缺血或不同程度坏死的一组临使心肌发生缺血或不同程度坏死的一组临床综合征。床综合征。3平滑肌和胶原平滑肌和胶原第一个十年第一个十年第三个十年第三个十年第四个十年第四个十年生长主要由脂质聚积形成生长主要由脂质聚积形成血栓形成血肿血栓形成血肿 动脉粥样硬化发生与发展的基本过程动脉粥样硬化发生与发展的基本过程4The“Vulnerable Plaque”ParadigmThe“Vulnerable Plaque”Paradigm（易损斑块的特征）（易损斑块的特征）Non-vulnerable plaqueNon-vulnerable plaque (非易损斑块)纤维

3、组织部分阻塞血流，但不易引起血凝块纤维组织部分阻塞血流，但不易引起血凝块及心脏事件。及心脏事件。Vulnerable Plaque(Vulnerable Plaque(易损斑块)富含脂质核、纤维帽薄、边缘炎症反应明富含脂质核、纤维帽薄、边缘炎症反应明显，显，斑块及纤维帽周边有大量炎症细胞、巨噬斑块及纤维帽周边有大量炎症细胞、巨噬细胞和淋巴细胞细胞和淋巴细胞,易于破裂。易于破裂。5Thin Cap Fibro-Atheroma(TCFA)Thin Cap Fibro-Atheroma(TCFA)Most Common Vulnerable PlaquesMost Common Vulnerabl

4、e Plaques6引起斑块破裂的主要因素：引起斑块破裂的主要因素：主动或被动破裂主动或被动破裂内皮功能失调，斑块脂质含量，局部炎症程度内皮功能失调，斑块脂质含量，局部炎症程度血流速度、涡流以及血管壁的解剖改变血流速度、涡流以及血管壁的解剖改变 7ACSACS的病理生理基础的病理生理基础一旦斑块破裂，便激活血小板和凝血系统，在破裂斑块的基础上形成富含血小板的止血血栓。当损伤严重，则在血小板血栓的基础上形成以纤维蛋白和红细胞为主的闭塞性血栓红色血栓，冠脉血流完全中断，ECG一般表现为ST段抬高。当损伤较轻，形成的血栓为非闭塞性，以血小板为主白色血栓。形成白色血栓时，冠脉血流没有完全中断，可以冲击

5、血栓而栓塞末梢小动脉，表现为UA或NSTEMI。8急性冠脉综合征的发生机制急性冠脉综合征的发生机制TCFA斑块破裂斑块破裂Thin fibrous cap斑块糜烂斑块糜烂9ACSACS的病理生理基础的病理生理基础CK-MB or TroponinTroponin elevated or notAdapted from Michael DaviesAdapted from Michael Davies ACS 无持续无持续ST段抬高段抬高 ACS 伴持续伴持续ST段抬高段抬高10 ACSACS的临床分型的临床分型 不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 UAUA unstable angina unsta

6、ble angina 非非STST段抬高性心肌梗死段抬高性心肌梗死 NSTEMINSTEMI non-ST-segment elevation myocardial infarction non-ST-segment elevation myocardial infarction STST段抬高性心肌梗死段抬高性心肌梗死 STEMISTEMI ST-segment elevation myocardial infarction ST-segment elevation myocardial infarction11 ACSACS STST段抬高的段抬高的ACSACS非非STST段抬高的段抬高的

7、ACSACSSTEMISTEMIcTnT(cTnIcTnT(cTnI )0.1g/L)0.1g/L 或或CK-MB2CK-MB2 正常值上限正常值上限cTnT(cTnI)cTnT(cTnI)0.1g/L0.1g/L或或CK-MB2CK-MB2 正常值上限正常值上限UAUANSTEMINSTEMI急性血栓堵塞急性血栓堵塞室颤、猝死室颤、猝死ACSACS的临床分型的临床分型12临床表现与诊断临床表现与诊断 ACS的临床表现(以急性冠脉受损为主的症状如胸痛等)，且伴或不伴有心电图和心肌标志物的特征性变化。13胸痛胸痛的临床分类：胸痛的临床分类：典型心绞痛（明确的）符合以下三个特点：典型心绞痛（明确的

8、）符合以下三个特点：a.a.胸骨后不适，有特征性的性质和时限胸骨后不适，有特征性的性质和时限 b.b.可被劳累或情绪激动诱发可被劳累或情绪激动诱发 c.c.休息或硝酸甘油可缓解休息或硝酸甘油可缓解 不典型心绞痛（可能的）：符合以上两个不典型心绞痛（可能的）：符合以上两个特征特征非心脏性胸痛：不超过以上一个特性。非心脏性胸痛：不超过以上一个特性。14不典型心绞痛不典型心绞痛：静息性疼痛；静息性疼痛；上腹痛；上腹痛；初发的消化不良；初发的消化不良；胸部刺痛胸部刺痛(22%)(22%)；逐渐加重呼吸困难；逐渐加重呼吸困难；胸部触痛胸部触痛(7%)(7%)与心电图表现的关系：发作时、静息时、运与心电图

9、表现的关系：发作时、静息时、运动时均有不典型的或不匹配的心电图改变或动时均有不典型的或不匹配的心电图改变或正常正常 。15老年人或糖尿病或心肌梗死后患者可能不老年人或糖尿病或心肌梗死后患者可能不是胸痛而是急性左心衰严重气短或仅仅是是胸痛而是急性左心衰严重气短或仅仅是不典型胸部发紧不适。不典型胸部发紧不适。特别虚弱无力、黑朦、晕厥等伴多汗、恶特别虚弱无力、黑朦、晕厥等伴多汗、恶心、呕吐、二便异常、心动过缓或过速或心、呕吐、二便异常、心动过缓或过速或低血压休克昏迷。低血压休克昏迷。特别注意特别注意16胸痛鉴别胸痛鉴别早期复极综合症：V3-5等ST凹面向上抬高，不伴对应性ST下移，QRS降支切迹、顿

10、挫，T波高大偶倒置，多伴窦缓，有时胸痛。急性非特异性心包炎或心包心肌炎：发热感染史，缺乏对应性弓背向上ST抬高，心脏彩超改变等17 胸痛鉴别胸痛鉴别主动脉夹层和主动脉窦瘤破裂：突然、从未经历的极端痛苦撕裂样的疼痛，多伴高血压，前胸-背-肩胛-头-腹-下肢，超声/CT，可以同时并发AMI。冠状动脉肌桥：某段冠脉走行于心肌内，这束心肌称为肌桥。收缩期可有缺血发作，与活动相关，CAG有“挤奶”现象，IVUS确诊。X-综合征：女性多，劳累后的，可有ECG/ECT改变或运动试验阳性，CAG阴性。18胸痛鉴别胸痛鉴别女性更年期及精神心理障碍：症状多系统，女性更年期及精神心理障碍：症状多系统，心得安试验纠正

11、心得安试验纠正ST-TST-T改变，运动阴性。改变，运动阴性。高血压心肌肥厚、贫血、重度低氧：可有胸高血压心肌肥厚、贫血、重度低氧：可有胸部疼痛不适，相应辅助检查。部疼痛不适，相应辅助检查。心肌病心肌病消化道、胸壁、肺（栓塞）胸膜疾病。消化道、胸壁、肺（栓塞）胸膜疾病。19心电图在心电图在ACSACS诊断中的作用诊断中的作用 ECG ECG 是诊断是诊断ACSACS的一线诊断工具的一线诊断工具,根据根据STST段抬高段抬高与否对与否对ACSACS进行分型进行分型STEMISTEMI、NSTEMINSTEMI和和UA UA 患者到达急诊室后患者到达急诊室后1010分钟内应完成分钟内应完成ECGE

12、CG检查检查 ECGECG无无STST段抬高者，至少应在段抬高者，至少应在6 6小时和小时和2424小时重小时重复检查心电图，有胸痛症状者出院前应做复检查心电图，有胸痛症状者出院前应做ECGECG检查检查20 AMIAMI心电图标准心电图标准 进展性AMI 确立的AMI ST段 Q波V1V3导联 抬高0.2mV 任何Q波其他导联 抬高0.1mV 时限30ms(除aVR外）注：心电图变化必须在相邻2个导联中存在且Q波深度0.1mV21222324心肌标志物心肌标志物诊断诊断ACSACS患者的心肌标志物分为二类患者的心肌标志物分为二类:一类为一类为早期标志物早期标志物,如肌红蛋白等如肌红蛋白等,可

13、用来早可用来早期除外期除外AMIAMI的诊断的诊断;另一类是另一类是确定标志物确定标志物,如心脏肌钙蛋白如心脏肌钙蛋白(cTnT(cTnT、cTnI)cTnI)。因某些原因暂不开展因某些原因暂不开展cTnIcTnI测定测定,可以保留可以保留CKCK和和CK-MBCK-MB测定以诊断测定以诊断ACSACS患者患者.25损伤标志物简介标志物标志物 分子量分子量Ds Ds 临界值临界值（g/Lg/L）升高升高T T 达峰达峰T T（无再灌注）（无再灌注）回落回落T TCK-MBCK-MB 86000 5 312h 24h 4872h 86000 5 312h 24h 4872hcTnI cTnI 2

14、3500 23500 0.2 312h 24h 510d 510dcTnTcTnT 33000 0.1 312h 12h2d 514d 33000 0.1 312h 12h2d 514dMyo Myo 17800 80 14h 67h 24h 17800 80 14h 67h 24h26心肌标记物的评价心肌标记物的评价CK-MB亚型和肌红蛋白诊断早期（6小时内）MI最有效，而cTnT/cTnI则对心脏有高度特异性，病程晚期诊断MI最有效。肌钙蛋白（cTnT/cTnI）能够发现少量心肌损害，即“微灶性MI”（微梗死），并且肌钙蛋白的浓度对预后的评价更有意义。CK-MB是大面积MI有用的标记物，但

15、是CK-MB正常不能除外微梗死，也不能除外微梗死不良后果的危险。CK-MB要连续测定。强调：发病6小时内，肌钙蛋白可以不升高，此时如果阴性，在发病8-12小时应再次测定。27ACS其他诊断手段UCGUCG作用：作用：(1)LVEF(1)LVEF：是：是ACSACS重要预后变量；重要预后变量；(2)(2)缺血时，缺血时，LVLV壁暂时局限性运动壁暂时局限性运动或或 消失；消失；(3)(3)有无有无LVH LVH(4)(4)心肌声学造影心肌声学造影 心肌灌注显像：心肌灌注显像：ECTSPECTECTSPECTCTMRICTMRI：排除肺栓塞、主动脉夹层等：排除肺栓塞、主动脉夹层等胸片：气胸、肺炎等

16、胸片：气胸、肺炎等28低运动负荷试验或其他负荷试验或低运动负荷试验或其他负荷试验或 HolterHolter适应征：适应征：APAP发作停止发作停止2448h2448h；静息静息ECGECG稳定；稳定；要要 求：运动后求：运动后HRHR达达100120100120次次/分负荷量；分负荷量；意意 义：低运动负荷试验耐受良好者，预后好义：低运动负荷试验耐受良好者，预后好;很很轻运动即诱发严重缺血，近期预后极差，必轻运动即诱发严重缺血，近期预后极差，必尽早做尽早做PCI/CABGPCI/CABG。29CAG(冠脉造影)TIMITIMI临床标准：临床标准：(四级四级)0 0 级级 (无灌注无灌注)、1

17、 1级级(渗透而无灌注渗透而无灌注)2 2 级级 (部分灌注部分灌注)、3 3级级(完全灌注完全灌注)提供有无提供有无CACA疾病及严重性，疾病及严重性，“金标准金标准”。30不稳定型心绞痛的临床危险分层不稳定型心绞痛的临床危险分层 心绞痛类型心绞痛类型 发作时发作时STST下降下降 持续时间持续时间 TNTTNT或或TNITNI 幅度幅度(mm)(min)(mm)(min)低危组低危组 初发、恶化劳力型初发、恶化劳力型 1 20 1 1 1 1 20 1 20 升高升高 息心绞痛息心绞痛 B B：梗死后心绞痛：梗死后心绞痛31ACS治疗治疗原则：治疗原则：STEMISTEMI治疗核心是尽早、

18、充分、持续性治疗核心是尽早、充分、持续性再灌注治疗；再灌注治疗；NSTEMINSTEMI抗血小板、抗凝；抗缺血；调抗血小板、抗凝；抗缺血；调脂稳压；控制胸痛等对症脂稳压；控制胸痛等对症32STST段抬高的段抬高的ACSACS胸痛胸痛12h12h直接直接PCIPCI或或CABGCABG胸痛胸痛12h12h抗栓治疗抗栓治疗冠脉造影冠脉造影选择性选择性PCIPCI或或CABGCABG溶栓治疗溶栓治疗STST段抬高的段抬高的ACSACS治疗方案治疗方案33再灌注治疗再灌注治疗溶栓治疗溶栓治疗介入治疗介入治疗尽快、充分、持续开通尽快、充分、持续开通“罪犯罪犯”血管血管挽救濒死心肌，挽救生命挽救濒死心肌，

19、挽救生命时间就是心肌，时间就是生命时间就是心肌，时间就是生命34溶栓适应征溶栓适应征1.1.两个或两个以上相关导联两个或两个以上相关导联STST段抬高，或病史段抬高，或病史提示为提示为AMIAMI伴伴LBBBLBBB，起病，起病12h,12h,年龄年龄757575，STST显著抬高的显著抬高的AMIAMI，权衡利弊仍可，权衡利弊仍可考虑。考虑。3.3.发病时间已达发病时间已达1224h1224h，但进行性胸痛，广泛，但进行性胸痛，广泛STST抬高，仍可考虑。抬高，仍可考虑。35溶栓治疗禁忌症溶栓治疗禁忌症1.1.任何时间发生过出血性脑卒中，一年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；任何时间发生过出

20、血性脑卒中，一年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；2.2.颅内肿瘤；颅内肿瘤；3.3.近期（近期（2424周）活动性内脏出血（月经除外）；周）活动性内脏出血（月经除外）；4.4.可疑主动脉夹层；可疑主动脉夹层；5.5.入院时严重且未控制的高血压（入院时严重且未控制的高血压（180/110mmHg180/110mmHg）;6.6.目前正在使用治疗剂量的抗凝药（目前正在使用治疗剂量的抗凝药（INR23INR23）,已知的出血倾向；已知的出血倾向；7.7.近期创伤史，包括头部外伤，创伤性心肺复苏或较长时间（近期创伤史，包括头部外伤，创伤性心肺复苏或较长时间（10min10min）的心肺复苏）的心肺复

21、苏7.7.近期外科大手术；近期外科大手术；8.8.近期在不能压迫部位的大血管穿刺；近期在不能压迫部位的大血管穿刺；9.9.曾经使用链激酶或对其过敏的患者，不能重复使用链激酶；曾经使用链激酶或对其过敏的患者，不能重复使用链激酶；10.10.妊娠；妊娠；11.11.活动性消化性溃疡活动性消化性溃疡36 静脉溶栓疗法：静脉溶栓疗法：先查血常规、血小板、出凝血时间、血型。先查血常规、血小板、出凝血时间、血型。用纤维蛋白酶原激活剂：用纤维蛋白酶原激活剂：a.a.尿激酶尿激酶Urokinase 100Urokinase 100万万u150u150万万u/30minu/30min b.b.链激酶链激酶Str

22、eptokinase 150Streptokinase 150万万u/60minu/60min c.c.重组组织型纤维蛋白溶酶激活剂（重组组织型纤维蛋白溶酶激活剂（rt-PArt-PA）100mg/90min100mg/90min37再通标准（再通标准（recanalization coderecanalization code）a.ECG：抬高的ST段2h内回降50%；b.胸痛2h内消失；c.2h内出现再灌注性心律失常；d.CK-MB酶峰值提前出现（14h内）38 溶栓治疗的局限性溶栓治疗的局限性1 1溶栓药物使梗死相关血管开通率的极限为溶栓药物使梗死相关血管开通率的极限为75759595，

23、TIMI 3TIMI 3级只有级只有30-5530-552 2自静脉给药到血管开通需要一定时间自静脉给药到血管开通需要一定时间3535分钟分钟3 3临床判断再灌注指标无特异性，不可能都做冠脉造影临床判断再灌注指标无特异性，不可能都做冠脉造影4 4严重出血并发症为严重出血并发症为0.5-1%0.5-1%，并且不可预测，并且不可预测5 5有禁忌症，不是所有的病人都可溶栓有禁忌症，不是所有的病人都可溶栓6.6.残留冠脉狭窄，妨碍存活心肌的恢复残留冠脉狭窄，妨碍存活心肌的恢复7.7.晚期再缺血、再梗死发生率高晚期再缺血、再梗死发生率高8.8.高危病人效果不理想高危病人效果不理想39 在下列方面优于静脉

24、溶栓：在下列方面优于静脉溶栓：降低主要心脏事件降低主要心脏事件 减少反复心肌缺血发作减少反复心肌缺血发作 降低冠脉再次干预降低冠脉再次干预 降低再住院率降低再住院率 应注意：应注意：患者入院至球囊扩张间期须控制在患者入院至球囊扩张间期须控制在909030min30min内内 介入医师应有熟练的操作技术和应急处理能力介入医师应有熟练的操作技术和应急处理能力直接直接PCIPCI40胸痛的处理胸痛的处理10分钟ECG初步评价(急诊分诊后鉴别缺血原因)鼻导管吸氧、静脉通道、连续ECG监测舌下含服硝酸甘油，除非SBP小于90，HR超过50-100范围止痛（吗啡/哌替啶）：分次足量至消失轻中毒阿司匹林16

25、0-325mg嚼服采血：血脂、心肌标志物、电解质、镁数小时后复查心电图或心肌标志物41抗栓药物 抗血小板药抗血小板药 抗凝血药抗凝血药 抗血栓形成抗血栓形成42抗血小板药抗血小板药阿斯匹林阿斯匹林双嘧达莫双嘧达莫噻氯匹定噻氯匹定氯吡格雷氯吡格雷 GPb/aGPb/a拮抗剂拮抗剂43ACS药物治疗1 1 抗栓治疗抗栓治疗 阿司匹林（阿司匹林（Aspirin)Aspirin)：环氧化酶抑制剂环氧化酶抑制剂 特点：特点：剂量选择性（小剂量）剂量选择性（小剂量）作用持续性作用持续性 抗栓合理性（抑制凝血酶、抗栓合理性（抑制凝血酶、ADPADP和肾上腺素诱导和肾上腺素诱导的血小板聚集，增加游离钙和的血小

26、板聚集，增加游离钙和NONO水平抗栓机理水平抗栓机理新认识）新认识）副作用：胃肠道不适、消化道出血等副作用：胃肠道不适、消化道出血等44 普通肝素普通肝素(UFH)(UFH)和低分子肝素（和低分子肝素（LMWH)LMWH)普通肝素：特异性与抗凝血酶普通肝素：特异性与抗凝血酶结合，加速凝血结合，加速凝血因子灭活。因子灭活。局限性：半衰期短；生物利用度低局限性：半衰期短；生物利用度低,反跳现象反跳现象,出血、血小板减少症和骨质疏松。出血、血小板减少症和骨质疏松。LMWHLMWH与肝素相比：半衰期长（与肝素相比：半衰期长（8 8倍）；生物利用倍）；生物利用度高度高 ,（分子量小）不需监测。（分子量小

27、）不需监测。抗抗a:aa:a活性比值高活性比值高,副作用轻副作用轻 替代替代UFHUFH，3-73-7天天.45 噻氯匹啶和氯吡格雷噻氯匹啶和氯吡格雷 ADPADP受体拮抗剂，阻断受体拮抗剂，阻断ADPADP促血小板聚集的作促血小板聚集的作用，氯吡格雷合用阿司匹林只限于用，氯吡格雷合用阿司匹林只限于ACSACS，稳定的，稳定的或大于或大于7575岁慎用。岁慎用。阿昔单抗阿昔单抗 血小板血小板GPba GPba 受体拮抗剂阻止血小板受体拮抗剂阻止血小板GPba GPba 受体与纤维蛋白原结合受体与纤维蛋白原结合,从而较强抑从而较强抑制制TXATXA2 2诱导的血小板聚集的最终通路诱导的血小板聚集

28、的最终通路.国产的替国产的替非罗斑（欣维宁）。在接受非罗斑（欣维宁）。在接受PCIPCI的高危的高危NSTEACSNSTEACS应用。应用。462.2.抗缺血治疗：抗缺血治疗：硝酸酯类硝酸酯类 受体阻滞剂受体阻滞剂 钙拮抗剂钙拮抗剂 3.3.长期二级预防长期二级预防 ACEIACEI 他汀类他汀类47硝酸酯类硝酸酯类NGNG：逆转机型损伤时的冠脉收缩和（或）痉挛逆转机型损伤时的冠脉收缩和（或）痉挛 改善残余心肌供血改善残余心肌供血 减少冠脉损伤部位的血小板沉积减少冠脉损伤部位的血小板沉积 可含服、口服、静脉和贴膜，但剂量应个体化可含服、口服、静脉和贴膜，但剂量应个体化 受体阻滞剂受体阻滞剂-B-B 抑制交感神经张力抑制交感神经张力 减少冠脉不稳定斑块的压力减少冠脉不稳定斑块的压力 降低冠脉粥样斑块破裂的危险降低冠脉粥样斑块破裂的危险48复习题1.ACS的概念?2.ACS的临床分型?3.胸痛的鉴别诊断?4.心肌标志有哪些?意义?5ACS的治疗原则?4950