当前胃癌的诊断和治疗培训课件.ppt

1、当前胃癌的诊断和治疗当前胃癌的诊断和治疗LungBreastColorectalGastricProstateLiverEsophagusPancreaticWorld cancer incidence and mortality Female40302010010203040Age-adjusted rate per 100,000MortalityIncidenceGLOBOCAN,IARC 2002MaleIncidence of gastric cancer by regionASR per 100,000 populationGLOBOCAN 2000:Cancer incidenc

2、e,mortality and prevalence worldwide,IARC CancerBase No 5,IARCPress,2001020406080100South AfricaWestern EuropeEastern EuropeNorth AmericaChinaJapanKoreaMaleFemale*Standardized to world population8060402001955 1960 19651970 1975 1980 1985 1990JapanDenmarkUS whiteAnnual rates per 100,000YearGastric ca

3、ncer:trend of age-adjusted mortality rate but GE-junction incidence is rising胃癌胃癌TNM分期分期T分期分期Tis原位癌T0未发现肿瘤T1肿瘤局限于粘膜层或粘膜下层T2肿瘤侵及肌层或浆膜下层T2a肿瘤侵及肌层T2b肿瘤侵及浆膜下层T3肿瘤穿透浆膜层（脏层腹膜），未侵及邻近结构T4肿瘤侵及邻近结构胃癌胃癌TNM分期分期N分期分期N0无淋巴结转移N11-6枚淋巴结转移N27-15枚淋巴结转移N316枚以上淋巴结转移胃癌胃癌TNM分期分期M分期分期M0无远处转移M1有远处转移Increased R0 resection r

4、ateT4 肿瘤侵及邻近结构2-year survival14组：肠系膜根部淋巴结5-FU 750 mg/m2/day by civ over 5 days112组：后纵膈淋巴结PFS significantly improvedASCO 2005;Abstract 40019组：腹腔动脉周围淋巴结ASR per 100,000 population紫杉类（泰索蒂，泰素）Cisplatin 75 mg/m2 iv over 13 hrs,D1N2 7-15枚淋巴结转移q3w 227 patientsmOS(months)Tumour assessments planned every 8 we

5、eks in both arms108组：胸中部食管旁淋巴结Preoperative chemo108组：胸中部食管旁淋巴结Postoperative chemo胃癌胃癌TNM分期分期Ia期T1N0M0Ib期T1N1M0T2N0M0II期T1N2M0T2N1M0T3N0M0IIIa期T2N2M0T3N1M0T4N0M0IIIb期T3N2M0IV期T1-3N3M0T4N1-3M0TxNxM1N0N1N2N3T1ABT2BAT3ABT4AH1、P1、CY1、M1H1：肝转移；P1：腹膜转移；CY1：癌细胞；M1：除腹膜、肝或脱落细胞外的远处转移 胃癌大体类型胃癌大体类型 德国病理学家Borrman

6、n于1926年提出I型，肿块型：胃镜下和肉眼观察看见隆起粘膜表面的肿块。II型，溃疡型：界限清楚的溃疡形病灶。III型，溃疡浸润型：界限不清楚的溃疡性病灶，溃疡周围粘膜也有肿瘤细胞浸润。IV型，弥漫浸润型：界限不清楚，胃镜下确诊困难，钡餐可见胃挛缩，胃壁活动很少，称为“皮革胃”。胃癌的诊断胃癌的诊断胃镜钡餐腹部B超腹部CT胃癌的分区胃癌的分区为适应胃癌根治手术的需要，将胃大弯及胃小弯各分为三等分，连接各对应点，三部分各称近侧(C)、中部(M)和远侧(A)。D：十二指肠，E：食管如累及两个或三个区时，则先写主要分区，再写被浸润到的分区，如如MC、AM、MCAD等。胃癌的淋巴结分组胃癌的淋巴结分组

7、No.1组：贲门右淋巴结No.2组：贲门左侧淋巴结No.3组：胃小弯淋巴结No.4组：胃大弯淋巴结No.5组：幽门上淋巴结No.6组：幽门下淋巴结No.7组：胃左动脉旁淋巴结No.8组：肝总动脉旁淋巴结No.9组：腹腔动脉周围淋巴结No.10组：脾门淋巴结No.11组：脾动脉干淋巴结No.12组：肝十二指肠韧带内淋巴结No.13组：胰头后淋巴结No.14组：肠系膜根部淋巴结No.15组：结肠中动脉周围淋巴结No.16组：腹主动脉周围淋巴结 No.17组：胰头前淋巴结No.18组：胰下淋巴结No.19组：膈下淋巴结No.20组：食管裂孔淋巴结No.105组：胸上部食管旁淋巴结No.106组：胸部

8、气管周围淋巴结No.107组：气管分叉周围的淋巴结No.108组：胸中部食管旁淋巴结No.109组：肺门周围淋巴结No.110组：胸下部食管旁淋巴结No.111组：膈上淋巴结No.112组：后纵膈淋巴结胃癌淋巴结分站胃癌淋巴结分站淋巴结分站胃癌部位AMC、MAC、MCA、CMAA、AM、ADMA、M、MCC、CM癌侵及食管追加清除的淋巴结一站No.16No.36No.16No.13、4sNo.20二站No.7、8a、911No.1、7、8a、9No.2、7、8a、9、10、11No.4d、5*、6*、7、8a911、20No.19、110*、111三站No.8p、12、13、14V、17、18

9、、110*、111、14a*、15*、16No.2*、8p、10*、1113、14V、17*、18*、14a*、15*、16No.8p、12、13、14V、17*、18*14a、15*、16No.8p、12、13、14V、17*、18*、19、110*、111*、14a*、15*、16No.108*、112*、105*、106*四站a1*、a2、b1、b2*、No.19*a1*、a2、b1、b2*、No.19*、20*a1*、a2、b1、b2*、No.19*、20*a1*、a2、b1、b2*No.107*、109*A：胃远侧1/3；M：胃中部1/3；C：胃近侧1/3；D：十二指肠；*不清除，不

10、影响判定清除程度；MA、M时不必清除，MC时必须清除；近侧胃切除时，不充分清除，不影响判定清除程度胃癌手术根治程度分级胃癌手术根治程度分级A级手术DN；在切除的标本1cm内无癌细胞浸润。B级手术D=N；切缘1cm内有癌细胞浸润。C级手术切除原发灶和部分转移病灶；有肿瘤残余 当前胃癌治疗中的热点当前胃癌治疗中的热点胃癌的淋巴结清扫范围胃癌的淋巴结清扫范围胃癌的辅助化疗胃癌的辅助化疗胃癌的新辅助治疗胃癌的新辅助治疗照片照片D4手术手术胃癌淋巴结清扫范围胃癌淋巴结清扫范围日本Sasako在2006年ASCO会议上报告的一项多中心前瞻性研究,比较了D2和D2加16组淋巴结清扫治疗局部进展期胃癌(包括期

11、M0)的效果,结果显示两组虽然在术后死亡率、并发症等手术安全性方面无显著性差异,但D2加16组淋巴结清扫组亦未显示出延长患者生存期的优越性,因此认为应常规放弃此术式。经过东、西方学者的反复论证,目前大家对于进展期胃癌较为统一的认识是将D2(淋巴结清除至第二站)手术作为标准术式。胃癌扩大根治术胃癌扩大根治术目前的胃癌扩大根治术包括联合脏器切除和腹主动脉旁淋巴结清扫术 扩大根治的原则是以所行手术是否会提高病人的生存时间，是否会改善病人的生存质量为标准。早期胃癌的外科手术早期胃癌的外科手术缩小手术缩小手术缩小胃切除面积缩小胃切除面积缩小淋巴清扫范围缩小淋巴清扫范围定义：定义：肿瘤局限于粘膜层或粘膜下

12、层，不论有无淋巴结转移小胃癌：直径小胃癌：直径 1 cm微小胃癌：直径微小胃癌：直径 0.5 cmD2手术仍是推荐手术手术仍是推荐手术照片照片D2手术手术胃癌围手术期处理胃癌围手术期处理术前术前纠正酸碱平衡、低蛋白血症，补充水电解质，改善营养不良，纠正酸碱平衡、低蛋白血症，补充水电解质，改善营养不良，输血；输血；如合并幽门梗阻，用高渗盐水洗胃；如合并幽门梗阻，用高渗盐水洗胃；术中术中开腹前常规预防使用一次抗生素，视手术时间是否追加开腹前常规预防使用一次抗生素，视手术时间是否追加开腹前使用一次亚叶酸钙和开腹前使用一次亚叶酸钙和5-Fu关腹前关腹前47 C含含10mg丝裂霉素的蒸馏水浸泡丝裂霉素的

13、蒸馏水浸泡10分钟分钟术后术后不常规使用抗生素不常规使用抗生素5-6天开始进清流饮食，拔除引流管天开始进清流饮食，拔除引流管III型，溃疡浸润型：界限不清楚的溃疡性病灶，溃疡周围粘膜也有肿瘤细胞浸润。North America12组：肝十二指肠韧带内淋巴结a1*、a2、b1、b2*Unadjusted:0.(based on 551 cases)N Engl J Med 345:725730;updated ASCO GI 2004;Abstract 6Cunningham et al.N1 1-6枚淋巴结转移Liver involvement;prior gastrectomy;measur

14、able/evaluable disease;weight loss in prior 3 months;centre5-FU 750 mg/m2/day by civ over 5 daysIncidence of gastric cancer by region小胃癌：直径 1 cmIII型，溃疡浸润型：界限不清楚的溃疡性病灶，溃疡周围粘膜也有肿瘤细胞浸润。T4 肿瘤侵及邻近结构Macdonald J et al.2-year survivalT4 肿瘤侵及邻近结构(based on 551 cases)Cunningham et al.MAGIC trial:overall surviv

15、al胃癌术后治疗方式选择胃癌术后治疗方式选择胃癌辅助化疗胃癌辅助化疗标准化疗方案ECF方案表阿霉素 50 mg/m2,顺铂60 mg/m2,5-FU 200 mg/m2/dMayo Clinic方案FOLFOX 4方案新化疗药物希罗达草酸铂（乐沙定，艾恒）紫杉类（泰索蒂，泰素）胃癌辅助化疗现状胃癌辅助化疗现状进展期疾病预后差，5年存活率10%；进展期疾病的化疗仍是姑息性；化疗的有效率较高，但是维持时间短，完全缓解率很低；没有理想的标准方案顺铂为基础药物的方案较常用(CF,ECF,PELF)SWOG 9008/INT 0116:总存活率总存活率020406080100024487296120Mo

16、nths after registrationPercentage survivalp=0.01NEventsmOS(months)C h e m o-radiotherapy28116035Observation27518528 Macdonald J et al.N Engl J Med 345:725730;updated ASCO GI 2004;Abstract 6SWOG 9008/INT 0116 D1=54%D1=36%D2=10%Surgical procedures(based on 551 cases)Macdonald J et al.N Engl J Med 345:

17、725730;updated ASCO GI 2004;Abstract 63 preoperative plus 3 postperative cycles of ECFMAGIC trial:designEligible patientsRS armSurgery aloneCSC armPreoperative chemoSurgeryPostoperative chemo Cunningham et al.ASCO 2005;Abstract 4001MAGIC trial:overall survivalMonths from randomization00.10.20.30.40.

18、50.60.70.80.91.00122436486072Survival rateLogrank p-value=0.009Hazard ratio=0.75(95%CI 0.600.93)Events Total149170250253CSCS Cunningham et al.ASCO 2005;Abstract 4001如累及两个或三个区时，则先写主要分区，再写被浸润到的分区，如如MC、AM、MCAD等。On multivariate analysis,treatment effect unchanged after adjustment for age,performance sta

19、tus,site of primary and gender2-year survivalq3w 227 patientsT4 肿瘤侵及邻近结构Eastern EuropePrimary endpoint(based on 551 cases)74(95%CI:0.mOS(months)Surgical proceduresMAGIC trial:overall survivalN Engl J Med 345:725730;updated ASCO GI 2004;Abstract 629(95%CI:1.开腹前常规预防使用一次抗生素，视手术时间是否追加Tumour assessments

20、planned every 8 weeks in both arms7组：胃左动脉旁淋巴结(based on 551 cases)Adjusted:0.微小胃癌：直径 70 Adequate hematological and biochemical parametersStratification factors:Liver involvement;prior gastrectomy;measurable/evaluable disease;weight loss in prior 3 months;centreTumour assessments planned every 8 weeks

21、 in both armsPrimary endpoint Time to progression in Full Analysis Population(FAP)Moiseyenko VM et al.Proc ASCO 2005;23:308sTAX325:Phase III study designASCO 2005;Abstract 4001N1 1-6枚淋巴结转移Primary endpointH1、P1、CY1、M1Postoperative chemo如累及两个或三个区时，则先写主要分区，再写被浸润到的分区，如如MC、AM、MCAD等。PFS significantly impr

22、ovedPrimary endpointIII型，溃疡浸润型：界限不清楚的溃疡性病灶，溃疡周围粘膜也有肿瘤细胞浸润。关腹前47C含10mg丝裂霉素的蒸馏水浸泡10分钟ASCO 2005;Abstract 4001胃癌TNM分期T分期化疗的有效率较高，但是维持时间短，完全缓解率很低；切缘1cm内有癌细胞浸润。111组：膈上淋巴结Stratification factors:Cunningham et al.D2=10%Cunningham et al.2-year survivalGLOBOCAN,IARC 2002TAX325:overall survival关腹前47C含10mg丝裂霉素的蒸

23、馏水浸泡10分钟化疗的有效率较高，但是维持时间短，完全缓解率很低；T4 肿瘤侵及邻近结构TAX325:overall survivalSurgery aloneRisk reduction:22.2-year survivalBenefit to CSC armII型，溃疡型：界限清楚的溃疡形病灶。近侧胃切除时，不充分清除，不影响判定清除程度经过东、西方学者的反复论证,目前大家对于进展期胃癌较为统一的认识是将D2(淋巴结清除至第二站)手术作为标准术式。化疗的有效率较高，但是维持时间短，完全缓解率很低；Cisplatin 75 mg/m2 iv over 13 hrs,D1Preoperativ

24、e chemo如累及两个或三个区时，则先写主要分区，再写被浸润到的分区，如如MC、AM、MCAD等。Months after registrationPrimary endpoint表阿霉素 50 mg/m2,顺铂60 mg/m2,5-FU 200 mg/m2/d如累及两个或三个区时，则先写主要分区，再写被浸润到的分区，如如MC、AM、MCAD等。29(95%CI:1.IARC CancerBase No 5,IARCPress,2001SWOG 9008/INT 0116目前的胃癌扩大根治术包括联合脏器切除和腹主动脉旁淋巴结清扫术微小胃癌：直径 0.N Engl J Med 345:7257

25、30;updated ASCO GI 2004;Abstract 6胃癌TNM分期N分期5-FU 750 mg/m2/day by civ over 5 days如累及两个或三个区时，则先写主要分区，再写被浸润到的分区，如如MC、AM、MCAD等。Tumour assessments planned every 8 weeks in both armsMedian survivalq3w 227 patientsPostoperative chemoAdjusted:0.12组：肝十二指肠韧带内淋巴结ASR per 100,000 populationM1：除腹膜、肝或脱落细胞外的远处转移TA

26、X325:overall survivalHazard ratio for deathBenefit to CSC armTAX325:overall survival03691215182124273033360102030405060708090100TCFCFMedian(months)9.28.6(95%CI)8.3810.587.169.461-year survival40.2%31.6%2-year survival18.4%8.8%RR:TCF 37%;CF 25%;p=0.016p=0.0201HR:1.29(95%CI:1.041.61)Risk reduction:22.7%MonthsProbability(%)TCFCFMoiseyenko VM et al.Proc ASCO 2005;23:308s