弥漫大B细胞淋巴瘤规范化治疗课件.ppt

1、可整理ppt1张巧花张巧花山西医科科学院山西医科科学院山西大医院淋巴肿瘤科山西大医院淋巴肿瘤科可整理ppt2 多种亚型，多种亚型，不同治疗方案大相径庭不同治疗方案大相径庭 部分治愈部分治愈CHOP金方案已经退出金方案已经退出江湖江湖不规范治疗造成耐药，影响预后不规范治疗造成耐药，影响预后可整理ppt3一、前驱肿瘤1、母细胞性浆细胞样树状突细胞肿瘤以前称为母细胞性NK细胞淋巴瘤。2、谱系未定的急性白血病急性未分化白血病混合表型急性白血病，有/无重现性遗传学异常二、前驱淋巴性肿瘤1、B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，非特殊类型2、B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤伴重现性遗传学异常B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤伴t

2、(9:22)(q34;q11.2);B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤伴B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤伴t(v;11q23);B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤伴超二倍体B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤伴低二倍体B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤伴t(5;14)(q31;q32)(IL3-IGH)B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤伴t(1;19)(q23；3、T-淋巴母细胞白血病/淋巴瘤三、成熟B细胞淋巴瘤1、慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞性淋巴瘤2、B-前淋巴细胞性白血病3、脾边缘带淋巴瘤4、毛细胞白血病5、脾淋巴瘤/白血病，不能分类6、淋巴浆细胞淋巴瘤7、重链病8、浆细胞骨髓瘤/浆细胞瘤9、结外粘膜相关淋巴组织边缘带B细胞淋巴瘤

3、（MALT淋巴瘤）10、原发皮肤滤泡中心淋巴瘤11、滤泡性淋巴瘤胃肠道滤泡性淋巴瘤儿童滤泡性淋巴瘤“原位”滤泡性淋巴瘤12、结内边缘带B细胞淋巴瘤13、套细胞淋巴瘤14、弥漫大B细胞淋巴瘤弥漫大B细胞淋巴瘤，非特殊类型T细胞/组织细胞丰富的大B细胞淋巴瘤老年人EBV阳性的弥漫大B细胞淋巴瘤慢性炎症相关的弥漫大B细胞淋巴瘤脓胸相关淋巴瘤慢性骨髓炎相关淋巴瘤植入物相关淋巴瘤原发中枢神经弥漫大B细胞淋巴瘤四、成熟T/NK细胞淋巴瘤1、T前淋巴细胞白血病2、T大颗粒淋巴细胞白血病3、慢性NK细胞淋巴增殖性疾患4、侵袭性NK细胞白血病5、成人T细胞白血病/淋巴瘤6、EBV相关的克隆性淋巴组织增殖性疾患（

4、儿童）7、结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型8、肠病相关T细胞淋巴瘤9、肝脾T细胞淋巴瘤10、皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤11、蕈样霉菌病12、赛塞里综合征13、原发皮肤间变性大细胞淋巴瘤14、原发皮肤侵袭性嗜表皮CD8阳性细胞毒性T淋巴瘤15、原发皮肤gamma/deltaT细胞淋巴瘤16、原发皮肤小/中CD4阳性T细胞淋巴瘤17、外周T细胞淋巴瘤，非特殊类型18、血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤19、ALK阳性间变性大细胞淋巴瘤20、ALK阴性间变性大细胞淋巴瘤五、霍奇金淋巴瘤1、结节性淋巴细胞为主淋巴瘤2、经典霍奇金淋巴瘤结节硬化型淋巴丰富型混合细胞型淋巴细胞消减型淋巴瘤样肉芽肿原发纵膈（胸腺）大B细胞

5、淋巴瘤血管内大B细胞淋巴瘤原发皮肤大B细胞淋巴瘤，腿型浆母细胞性淋巴瘤原发渗漏性淋巴瘤ALK阳性弥漫大B细胞淋巴瘤起源于HHV8阳性的多中心Castleman病的大B细胞淋巴瘤15、伯基特淋巴瘤16、介于弥漫大B细胞淋巴瘤和伯基特淋巴瘤之间的不能分类的B细胞淋巴瘤17、介于弥漫大B细胞淋巴瘤和经典霍奇金淋巴瘤之间的不能分类的B细胞淋巴瘤可整理ppt4DLBCL简要介绍简要介绍DLBCL的诊断、分期及预后判断DLBCL的治疗推荐可整理ppt5未分类的:6%毛细胞白血病:0%脾边缘区淋巴瘤:1%淋巴浆细胞性淋巴瘤:1%伯基特淋巴瘤:2%淋巴结边缘区淋巴瘤:1%原发性中枢神经系统淋巴瘤:3%LPIS

6、,李小秋教授可整理ppt6l可发生于任何年龄，高峰年龄为可发生于任何年龄，高峰年龄为50-7050-70岁，男性岁，男性 稍多见于女性稍多见于女性l淋巴结肿大淋巴结肿大l40%40%的患者病变位于结外，包括胃肠道、皮肤、中的患者病变位于结外，包括胃肠道、皮肤、中枢神经系统、软组织和各种脏器枢神经系统、软组织和各种脏器l多为临床多为临床III-IV期期l预后与年龄、分期、风险分组、预后与年龄、分期、风险分组、LDH等有关等有关可整理ppt7两种交界性两种交界性(灰区灰区)淋巴瘤：淋巴瘤：有DLBCL和伯基特淋巴瘤中间特点的B细胞淋巴瘤有DLBCL和经典霍奇金淋巴瘤中间特点的B细胞淋巴瘤可整理pp

7、t8 l不同类型的DLBCL在细胞起源、遗传学及临床上均有显著差异，这些差异不仅能被病理医生识别，而且与临床预后相关。l分子学或免疫组化亚型与预后相关：GCB亚型的预后好于非GCB。l表明病毒、慢性炎症及免疫功能异常参与了DLBCL的发生。l列出两种交界性淋巴瘤，有助于病理和临床医生进一步研究。可整理ppt9DLBCL简要介绍简要介绍DLBCL的诊断、分期及预后判断的诊断、分期及预后判断DLBCL的治疗推荐的治疗推荐可整理ppt10干细胞前B细胞B1细胞活化的淋巴样母细胞免疫母细胞浆细胞边缘带细胞生发中心生发中心淋巴结淋巴结抗原刺激滤泡母细胞中心母细胞中心细胞生发中心生发中心DLBCL非生发中

8、心非生发中心DLBCL可整理ppt11生发中心生发中心B细胞细胞记忆细胞记忆细胞浆细胞浆细胞“童贞细胞童贞细胞”可整理ppt12典型的免疫表型：典型的免疫表型：泛泛B细胞表型：细胞表型：CD45+、CD20+、PAX5+、CD3-生发中心型生发中心型DLBCL：CD10+或或BCL-6+，IRF4/MUM1-非生发中心型非生发中心型DLBCL：CD10-、IRF4/MUM1+；或或BCL-6-、IRF4/MUM1-诊断有赖于病理检查诊断有赖于病理检查l初次诊断推荐切除或部分切除活检l粗针或细针穿刺活检仅限于无法进行切除活检时，且需要联合其他辅助技术，如免疫组化、流式细胞计数、PCR技术等l应用

9、免疫组化进行病理分型对临床预后的指导意义仍有争议可整理ppt13Lister TA et al.J of Clin Onc 1989;7(11):1630-6可整理ppt14可整理ppt15国际预后指数(IPI)年龄调整的国际预后指数(aaIPI)年龄：60岁体能状态评分：2-4LDH：正常值结外受累部位：1个疾病分期：III或IV期适用于年龄正常值正常值疾病分期：III或IV期The International Non-Hodgkins Lymphoma Prognostic Factors Project.N Engl J Med.1993;29:98794可整理ppt16 Rosenwa

10、ld A,et al.N Engl J Med.2002Type3GCB型型ABC型型OS比较比较可整理ppt17 所谓的介于DLBCL和 Burkitt之间的灰区淋巴瘤 双次打击(MYC and BCL-2)高增殖指数Ki-67 80%-90%Campo E,et al.Blood.2011;117:5019-5032.Jaffe ES,et al.Hematology Am Soc Hematol Educ Program.2011;2011:506-514.预后不佳！可整理ppt18IELSG 国际结外淋巴瘤研究组国际结外淋巴瘤研究组-www.ielsg.org可整理ppt19DLBCL

11、简要介绍简要介绍DLBCL的诊断、分期及预后判断的诊断、分期及预后判断DLBCL的治疗推荐的治疗推荐可整理ppt20 l 病史l 体格检查：一般状况、行为状态评分、全身浅表淋巴结、韦氏环、心肺、肝脾、腹部肿块、全身皮肤l 体能状态l 实验室检查：三大常规、肝肾功能、ECG、LDH、2-微球蛋白l 骨髓活检或穿刺，以明确是否存在骨髓受侵l 乙肝相关检查，丙肝检查只需在高危患者中检测l 影像学检查 胸部正侧位，纵隔肺门受侵时查胸部CT 肝、脾、腹膜后、盆腔B超或CT 原发于鼻腔和韦氏环时做头颈部CT 胃肠道受侵时做胃肠镜 中枢神经受侵时做腰穿以及颅脑MRI 有条件者可以PET-CT替代CT可整理p

12、pt21*骨髓穿刺及活检仅在治疗前阳性患者需要确定CR疗效或治疗随访中有异常血象等临床指征时才需要进行。Cheson BD et al.J Clin Oncol 1999;17:1244可整理ppt22SPD，最大垂直径乘积之和Cheson BD et al.J Clin Oncol 2007;25(5):579-86可整理ppt23SPD，最大垂直径乘积之和Cheson BD et al.J Clin Oncol 2007;25(5):579-86可整理ppt24 Fisher RI,et al.N Engl J Med 1993;328:10026 美罗华问世前，DLBCL的标准方案为6-

13、8周期CHOP，约1/3的患者可获得5年生存。随后出现的更强烈的化疗方案却未能进一步提高患者的生存率，而毒性显著增加。2000年以后，随着美罗华的引入，年以后，随着美罗华的引入，R-CHOP极大提高了极大提高了DLBCL的生存率，成为了的生存率，成为了DLBCL的治疗金标准。的治疗金标准。可整理ppt25可整理ppt26IPI=1或或伴大包伴大包块块13%IPI=0且且无大包无大包块块9%年轻年轻(60 岁岁)老年（老年（60岁）岁）IPI218%60%可整理ppt27 l CHOP14 优于 CHOP21（B2 B2）l R-CHOP 21 优于 CHOP21(GELA LNH-98.5)(

14、GELA LNH-98.5)l R-CHOP 14 优于 CHOP14（RICOVER 60 RICOVER 60）l R-CHOP 21 优于R-CHOP 14（LNH 03-6B LNH 03-6B 研究研究）可整理ppt28 GELALNH98-5研究设计,399例初治DLBCL RICOVER-60研究设计，1222例初治侵袭性B-NHL(DLBCL:80%)LNH03-6BGELA试验202L例DLBCL三组研究结果表明：可整理ppt29 老年老年DLBCL患者的一线治疗推荐：患者的一线治疗推荐：8R+6CHOP14/CHOP21年轻年轻DLBCL患者的一线治疗推荐：患者的一线治疗推

15、荐：预后良好的年轻患者预后良好的年轻患者 6-8R+4-6CHOP(aaIPI=0,无大包块无大包块)预后欠佳的年轻患者预后欠佳的年轻患者 8R+6-8CHOP21/CHOP(E)14(aaIPI=1和和/或有大包块或有大包块)年轻高危患者年轻高危患者 8R+6-8CHOPE (aaIPI2)可整理ppt30 R-CHOP 21优于 CHOP 21(MInT)CHOEP 21优于 CHOP 21（B1）R-CHOEP 21优于R-CHOP 21?(MInT)否可整理ppt31 增加剂量密度 年轻，年轻，aaIPI=0 且无大肿块的且无大肿块的DLBCL R-CHOP-216 vs.6R+CHO

16、P-144 年轻，年轻，aaIPI=1 和和/或大肿块的或大肿块的DLBCL：R-CHOP-216 vs.R-CHOP-146ESMO 推荐推荐 8R+CHOP-216可整理ppt32IPI=1或或伴大包块伴大包块13%年轻年轻(60 岁岁)老年（老年（60岁）岁）IPI218%R-CHOP是标准吗？是标准吗？可整理ppt33aaIPI260 岁岁年轻高危年轻高危1.应用试验性药物应用试验性药物 2.增加化疗密度或强度增加化疗密度或强度的化疗方案联合美罗的化疗方案联合美罗 华的研究尚在进行中华的研究尚在进行中 3.干细胞移植？干细胞移植？可整理ppt34 年龄1860岁，IPI2分 共68疗程

17、 主要终点：OS 次要终点：ORR,PFS,安全性 入组159例患者R-CHOEP14vs.R-CHOP14(丹麦)Ann Oncol.2012 Jan;23(1):147-53.可整理ppt35年轻(age 61 yrs高危（aaIPI 2-3)患者(N=262)，中位随访43个月8 cycles R-CHOEP-14 vs 4 cycles R-MegaCHOEP+ASCT75%的患者获得CR/CRu，R-MegaCHOEP+ASCT 不优于 R-CHOEP-143/4 级毒性（AEs）R-MegaCHOEP组更多R-MegaCHOEP followed by ASCT not super

18、ior R-CHOEP-14Schmitz N,et al.ASCO 2011.Abstract 8002.可整理ppt36主要终点:OS和PFSClinicalTrials.gov.NCT00004031.Stiff PJ,et al.ASCO 2011.Abstract 8001SWOG 9704 IIISWOG 9704 III期研究期研究:中中-高危高危/高危高危DLBCL DLBCL CHOP CHOP R R 8 8 vs CHOP vs CHOP R R 6+ASCT6+ASCT 巨块型巨块型II/-IV期期,中中-高危高危 或或 高危高危 CD20+NHL(N=276)CHOP

19、 R 5 PR 或 CRCHOP R 3 CHOP R 1 +ASCT*疾病危险度分层(中-高危 vs 高危)若 30%的的DBLCL患者最终复发患者最终复发l 大部分在治疗后早期复发大部分在治疗后早期复发l 一部分患者在治疗后一部分患者在治疗后5年甚至更长时间复发年甚至更长时间复发l 晚期复发患者即使初治时临床特征较好，复晚期复发患者即使初治时临床特征较好，复 发后仍然预后较差发后仍然预后较差可整理ppt41拟行干细胞移植的患者拟行干细胞移植的患者可整理ppt4212个月内复发个月内复发12月以后复发月以后复发 早期复发（12个月）的患者一线应用过R对挽救治疗的EFS无明显影响(p=.112

20、4)J Clin Oncol.2010;28(27):4184-4190可整理ppt43l拟行干细胞移植的患者拟行干细胞移植的患者DHAP美罗华ESHAP美罗华GDP美罗华GemOX美罗华ICE美罗华MINE美罗华l不计划干细胞移植的患者不计划干细胞移植的患者临床试验来那度胺美罗华CEPP+美罗华EPOCH+美罗华可整理ppt44DLBCL的中枢神经系统复发罕见，不推荐常规预防中危、高危患者，尤其是一个以上部位结外累及或LDH升高的患者睾丸、乳腺淋巴瘤原则适应证可整理ppt45可整理ppt46可整理ppt47血常规、肝肾功能、LDH、2-微球蛋白、ECG、肝脏、胰脏、腹膜后B超、胸片或CT及其他必要检查可整理ppt48山西医学科学院山西医学科学院山西大医院山西大医院门诊门诊可整理ppt49山西医学科学院山西医学科学院 山西大医院门诊山西大医院门诊可整理ppt50可整理ppt51可整理ppt52