坠积性肺炎中西医护理查房(同名584)课件.ppt

1、LOGO护理查房护理查房-坠积性肺炎的护理双流县中医医院双流县中医医院内一、三科内一、三科 刘春艳刘春艳查房的目的：查房的目的：v掌握此类病人综合护理评估内容和技能。v掌握咳嗽（坠积性肺炎）病人临床表现、治疗、护理、气管切开护理。v理论联系实际分析案例，找出患者存在和潜在的主要问题，锻炼临床思考能力。一、定义一、定义v 坠积性肺炎是一种多原因如中风、骨折、脑损伤等导致患者长期卧床，呼吸道分泌物难于咯出淤积于中小气管,成为细菌良好的培养基,从而诱发的肺部感染性疾病。它是老年患者较常见的临床并发症。肺部感染对老年人来说是极其危险的，控制不好除了可引起败血症、毒血症、呼吸窘迫外，还可能增加心脏负担，

2、引起肺源性心脏病。二、坠积性肺炎的病因：二、坠积性肺炎的病因：v1.年龄因素：老年人易患坠积性肺炎，这与衰老使肺纤毛运动功能下降，咳嗽反射减弱，呼吸道分泌物不易清出呼吸道，随重力流向肺底有关。v2.长期卧床：患者长期卧床，不能自主改变体位，胸廓活动度小，双肺野后部易蓄积分泌物。v3.呼吸肌麻痹：T4以上脊髓损伤可造成肋间瘫痪，呼吸肌麻痹，影响胸式呼吸，造成呼吸困难、呼吸变浅、肺不张、肺萎缩等情况，这些因素会加重肺底分泌物蓄积。v4 呼吸道清除功能减弱或消失：由于各种原因引起的呼吸道清除无效，气管及双肺小气道的纤毛运动障碍，咳嗽、喷嚏反射等保护性反射减弱，患者不能将痰液，分泌物有效排出。v5 侵

3、入性操作：部分患者需气管切开、全麻气管插管等，破坏了呼吸道原有的屏障功能，增加细菌侵入呼吸道几率，造成肺部感染。严重者炎性充血，水肿渗出，并发坠积性肺炎。v6 全身性因素：如昏迷等。有研究表明：格拉斯哥分级法评分值越低易于导致坠积性肺炎。考虑与昏迷后口咽、消化道分泌物误吸有关。三、诊断标准三、诊断标准 根据中华医院感染管理学会审定:(1)患者出现发热、咳嗽、痰黏稠肺部出现湿啰音 (2)患者白细胞总数和(或)嗜中性粒细胞比例增高 (3)X线胸片显示肺部炎性浸润性病变；(4)慢性呼吸道疾患患者稳定期继发性感染并有病原学改变或X线胸片显示与入院时比较有明显改变或新病变院内感染率小于8%。坠积性肺炎的

4、诊断并不困难关键在于早发现、早治疗以改善预后，防止发生更为严重的并发症。坠积性肺炎在坠积性肺炎在 中医属于咳嗽范畴中医属于咳嗽范畴v定义：咳嗽是由六淫之邪侵袭肺系，或肺腑功能失调，内伤及肺，肺失宣降，肺气上逆所致，临床以咳嗽，咳吐痰液为主症的疾病。v病因：咳嗽与外邪的侵袭及脏腑功能失调有关。咳嗽的病因，一是外感六淫之邪；二是脏腑之病气，均可引起肺气不清失于宣肃，迫气上逆而作咳。中医辨证咳嗽中医辨证咳嗽v病机病机外感咳嗽属于邪实，为外邪犯肺。内伤咳嗽多属邪实与正虚并见。病理因素主要为“痰”与“火”。外感咳嗽与内伤咳嗽还可相互影响为病，病久则邪实转为正虚。辨证施治辨证施治(一)外感咳嗽1风寒袭肺

5、症状：咽痒咳嗽声重，气急，咯痰稀薄色白，常伴鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，恶寒发热，无汗等表证，舌苔薄白，脉浮或浮紧。治法：疏风散寒，宣肺止咳。方药：三拗场合止嗽散。2风热犯肺 症状：咳嗽频剧，气粗或咳声嘎哑，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰粘稠或稠黄，咳时汗出，常伴鼻流黄涕，口渴，头痛，肢楚，恶风，身热等表证，舌苔薄黄，脉浮数或浮滑 治法：疏风清热，宣肺止咳。方药：桑菊饮。3风热伤肺 症状：喉痒干咳，连声作呛，咽喉干痛，后鼻干燥，无痰或痰少而粘连成丝，不易咯出，或痰中带有血丝，口干，初起或伴鼻塞、头痛、微寒、身热等表证，舌质红干而少津，苔薄白或薄黄，脉浮数或细数。治法：疏风清肺，润燥止咳。方药：桑杏汤

6、（二）内伤咳嗽（二）内伤咳嗽 1痰湿蕴肺 症状：咳嗽反复发作，咳声重浊，胸闷气憋，尤以晨起咳甚，痰多，痰粘腻或稠厚成块，色白或带灰色，痰出则憋减咳轻。常伴脘闷，食少，腹胀，大便时溏，舌苔白腻，脉濡滑。治法：燥湿化痰，理气止咳。方药：二陈汤合三子养亲汤。2痰热郁肺 症状：咳嗽气息粗促，或喉中有痰声，痰多质粘厚或稠黄，咯吐不爽，或有热腥味，或吐血痰，胸胁胀满，咳时引痛，面赤，或有身热，口干而粘，欲饮水，舌质红，舌苔薄黄腻，脉滑数。治法：清热肃肺，化痰止咳。方药：清金化痰汤。3肝火犯肺 症状：上气咳逆阵作，咳时面赤，咽干口苦，常感痰滞咽喉而咯之难出，量少质粘，或如絮条，胸胁胀痛，咳时加剧。症状可随情

7、绪波动而增减。舌红或舌边红，舌苔薄黄少津，脉弦数。治法：清肝泻肺，化痰止咳。方药：黛蛤散合黄芩泻白散。4肺阴亏耗 症状：干咳，咳声短促，或痰中带血丝，低热，午后颧红，盗汗，口干，舌质红，少苔，脉细数。治法：滋阴润肺，化痰止咳。方药：沙参麦冬汤。鉴别诊断鉴别诊断v哮病、喘证 哮病和喘证虽然也会兼见咳嗽，但各以哮、喘为其主要临床表现。哮病主要表现为喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧，发作与缓解均迅速。喘证主要表现为呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧，是多种急、慢性疾病的一个症状。v肺胀 有久患咳、喘、哮等病证不愈的病史。在咳嗽的同时，并有胸部膨满，喘咳上气，烦躁心慌，甚至面目紫暗

8、，肢体浮肿等症，病情缠绵，经久难愈。西医治疗西医治疗 坠积性肺炎坠积性肺炎一旦确诊，要积极治疗，选择有效抗菌素以控制病情，鼓励患者咳嗽，咯出痰液并给予祛痰药，特别注意局部引流。如体位排痰，翻身拍背，病情严重要吸氧、吸痰，对活动不便的老年人要定期翻身，多饮水，进食高热量、低流质饮食，并保持大便通畅。另外尚要加强对原有基础疾病的治疗。中成药治疗：v麻黄止咳丸、小青龙糖浆适用于风寒袭肺咳嗽；v桑菊感冒片、蛇胆川贝液适用于风热咳嗽；v秋燥感冒冲剂、二母宁咳丸适用于风燥咳嗽；v半贝丸、陈夏六君丸适用于痰湿蕴肺咳嗽；v琼玉膏、玄麦甘桔冲剂适用于肺阴虚损咳嗽；v千金化痰丸、三蛇胆川贝末适宜于肝火犯肺咳嗽；v

9、双黄连口服液、清金止咳丸适用于痰热郁肺咳嗽；中医治疗中医治疗针灸治疗针灸治疗v主穴：肺俞：宣肺理气 天突：通利咽喉v辅穴：风寒咳嗽：列缺，合谷，大椎，风池，风门（肺俞和大椎可加温灸）风热咳嗽：曲池，尺泽，少商，大椎（肺俞和大椎可用点刺出血法）痰湿咳嗽：脾俞，丰隆，太白，太渊（所有穴位可加温灸）痰虚咳嗽：列缺，太渊，足三里，气海（所有穴位可加温灸）饮食疗法饮食疗法 1.生薏仁、山药各60克，百合、柿饼各30克，同煮米粥，每早晚温热服用。适用于脾虚痰湿咳嗽。2.大雪梨一个，蜂蜜适量，去梨核入蜂蜜，放炖蛊内蒸熟，每晚睡前服一个，适用于肺阴虚损咳嗽。3.新鲜芦根100克，粳米50克同煮粥，每日两次温服

10、，适用于肺热咳嗽。4.百合30克，粳米50克，冰糖适量，煮粥早晚温服，适用于肺燥咳嗽。病例病例 患者：尚加洪 男 50岁 农民 住院号：112226 10床v简要病史：入院前两天，患者出现喉中痰响，咯不出，伴气促明显，进食差，院外未诊治，因上诉症状进行性加重，出现喉中痰响明显，不进食，气促加重，门诊以“咳嗽、咯痰、气促2天”于2014年05月21日17时25分收治入院。患者10余年前因外伤出现失血性休克，经抢救治疗后患者神志未恢复，长期维持于植物状态。v既往史：10余年前因外伤致胸腔内大出血，给予手术并输血治疗。v个人史：无特殊v婚育史：已离异，生育一子一女，子女均体健。v家族史：父亲已故，死

11、因为意外事故，母亲患有高血压病，有1兄1妹3姐，患有高血压病，否认家族遗传病史。v四诊情况：植物状态，咳嗽气息粗促，喉中有痰声，咯吐不爽，舌质红，舌苔薄黄腻或黄厚。v查体：T：36.7，P:86次/分,R:22次/分，BP:139/90mmHg。发育正常，营养中等，植物状态，推车入病房，不言语，查体不合作。双瞳等大形圆直径约0.25cm，对光反射灵敏；患者植物状态，触之有躲避反应及睁眼反应，有吞咽反射，四肢肌张力增高。患者长期卧床，出现左侧臀部可见范围约5x2cm的皮肤溃破、发红、无异常分泌物。辅助检查v随机血糖：8.0mmol/L。v心电图：窦性心律，电轴不偏。v氧分压(po2t):143.

12、2(80-100)mmHg,二氧化碳分压：49.9（3545）mmHg,肺动脉氧化分压（PAO2）：162.2（80-100）mmHg.v中医诊断：咳嗽（痰热郁肺证）v西医诊断：1、坠积性肺炎。2、植物状态 3、褥疮v入院治疗方案：西医治疗：哌拉西林他唑巴坦钠注射液4.5gtid静滴抗感染，氨溴索注射液30mg ivgtt bid祛痰及补液支持对症治疗。患者因植物状态，无法配合中医中药治疗。病程病程 病人于05月22日20:30患者突然出现呼吸急促，大汗淋漓，四肢厥冷，脉微欲绝，心电监护示：HR150次/分，R45次/分，SPO2 80%，喉间可闻及明显哮鸣音,血气分析(动脉血):pH 7.0

13、90、PCO2 91.0 mmHg、PO2t 80.0 mmHg。病人病情危重，呼吸衰竭，转ICU后经气管切开从气管套管吸出大量痰液、呼吸机辅助呼吸抢救后患者生命体征稳定。继续抗感染对症治疗。2014年05月29日 经抢救后患者生命体征平稳，在ICU复查血气分析回示:pH 7.387、PCO2 38.4 mmHg、PO2 135.1 mmHg，酸中毒得到纠正。继续予抗感染、解痉平喘及营养支持治疗。患者病情稳定后行胸部CT提示左肺气胸，压缩约40%，予胸腔穿刺抽气两次。目前患者生命体征平稳，转回我科继续治疗。修正诊断：中医诊断：咳嗽（亡阳证）西医诊断：1、坠积性肺炎 型呼吸衰竭 2、植物状态 3

14、、褥疮 4、左侧气胸 5、继发性癫痫。主要治疗：1、内科护理常规，清淡饮食，I级护理、口腔护理、皮肤外搽药物，气管切开护理、褥疮护理、保留尿管、心电监护、血氧饱和度监测。2、继续给予哌拉西林他唑巴坦钠注射液4.5gtid静滴抗感染，氨溴索注射液30mg ivgtt bid祛痰、多索茶碱注射液0.2gbid静滴解痉平喘，吸痰支持对症治疗。3、择期复查胸部CT了解肺部情况，注意拍背，饮水、湿化气道。综合征评估综合征评估症状条目症状条目患者的评估状况患者的评估状况结论结论年龄年龄50岁岁中年人中年人Braden评分评分9压疮高危人群压疮高危人群ADL评分评分0分分重度功能障碍，生活重度功能障碍，生活

15、完全依赖完全依赖尿便失禁尿便失禁大便偶有失禁，小便失禁大便偶有失禁，小便失禁尿便失禁尿便失禁MEWS评分评分4分分属于危重病人属于危重病人SPMSQ评分评分/导管风险评分导管风险评分5无拔管风险无拔管风险坠床评分坠床评分55分分坠床高危人群坠床高危人群吞咽困难程度吞咽困难程度经口及辅助营养经口及辅助营养中度中度BMI指数指数/现存护理诊断现存护理诊断 1.清理呼吸道低效 与痰液粘稠，正虚无力咳出有关 2.痰阻气道的可能 与痰多痰稠不能有效排痰致气管导管痰液堵塞或导管滑脱有关 3.有感染的危险 与气管切开处的伤口有关 4.潜在褥疮 与半身不遂、长期卧床、二便失禁皮肤受损有关 5.营养失调低于机体

16、的需要量 与摄入不足、气管切开、机体消耗增多有关 6、生活自理能力丧失 与半身不遂，活动受限有关 7.潜在并发症痰阻气道的可能 肺部再次感染 一、一、清理呼吸道低效清理呼吸道低效 与痰液粘稠，正虚无力咳出与痰液粘稠，正虚无力咳出有关有关 1、保持室内空气新鲜，每日通风2次，每次15-30分钟，并注意保暖。病室温度在22 25。2、气管套管口遮盖湿纱布，以达到湿化空气，稀释痰液的目的，利于痰液的排出。3、翻身拍背，由于患者长期卧床，久病体弱，咳嗽无力。护士应每2小时翻身1次。翻身时避免推、拉防止皮肤擦伤,必要时在骨隆突处垫软垫。拍背的方法:患者取侧卧位时,护士一手扶住肩膀,右手掌屈曲呈150角,

17、由外向内,由下向上,有节奏的轻轻拍打背部或胸前壁,不可用掌心或掌根,拍打时用腕力或肘关节力,力度应均匀一致。叩击的顺序:背部(由下向上,由外向内)脊柱侧胸胸部。在听诊有干湿啰音部位可停留30 s。护理措施护理措施 1、限制头部、颈部过度的伸展，以免套管脱出。定期检测气管切开气囊的压力。2、经常检查其套管系带的松紧是否合适，系带结是否牢固。检查气管套管有无脱出，如脱出立即通知医师，协助重新插管。3、遵医嘱予以泵入少量生理盐水持续气道湿化，勤拍背、吸痰，避免痰液粘稠形成痰痂落入气道导致窒息。4、床旁备用负压吸痰器，喉间痰壅，及时清除，以保持呼吸道通畅。密切观察呼吸情况、血氧饱和度变换，出现呼吸困难

18、、面唇紫绀等严重症状时做好抢救准备并立即通知医生。二、痰阻气道的可能二、痰阻气道的可能 与痰多痰稠不能有效排痰致气管与痰多痰稠不能有效排痰致气管导管痰液堵塞或导管滑脱有关导管痰液堵塞或导管滑脱有关三、有感染的危险三、有感染的危险 与气管切开处的伤口有关与气管切开处的伤口有关 1、保持病室温度在22 25，每日用紫外线循环风消毒13次，桌面、地板要用专用抹布擦洗，并用500 mg/L含氯消毒剂消毒，每天至少拖地2次，如地面被污染随时擦拭。2、气管切开每日换药2次，换时严格无菌操作，并仔细观察伤口情况。保持切口干燥、清洁，擦拭时棉球不宜过湿，注意动作轻柔避免套管脱出。并检查患者颈部及胸部，注意有无

19、伤口感染，皮下气肿，肺部并发症等。3、监测病人伤口有无感染的症状和体温变化。4、对病人及家属进行健康教育，讲解有关预防感染的知识，如保持伤口清洁、干燥，避免潮湿等。四、四、潜在褥疮潜在褥疮 与半身不遂、长期卧床、二便失与半身不遂、长期卧床、二便失禁皮肤受损有关禁皮肤受损有关1、每2小时给病人翻身1次，按摩局部骨隆突处，并注意翻身时避免推、拉、拖的动作，以免擦伤皮肤。2、睡气垫床，骨隆突受压处垫软枕，以减轻局部受压。3、指导家属正确应用护理垫和假性尿袋。保持床单位清洁、干燥、平整、无渣屑。便后及时擦洗，出汗多时，及时擦洗，更换干净衣裤。4、注意合理进食，加强营养，增强抵抗力。5、及时做好皮肤压疮

20、复评，预防压疮发生。五、营养失调低于机体的需要量五、营养失调低于机体的需要量 与摄入不足、气与摄入不足、气管切开、机体消耗增多有关管切开、机体消耗增多有关 1、指导病人家属了解合理的饮食搭配。与医师及家属、病人一起商量确定病人的营养需要。2、制定饮食计划，包括进食种类、次数、量及食物温度，开始时膳食宜少量、清淡逐渐加量。3、遵医嘱静脉补充能量。4、监测化验结果，如血清转铁蛋白，白蛋白等的含量 5、病人的病情稳定，可将易消化的流汁状饮食，如浓米汤、豆浆、牛奶、新鲜蔬菜汁、果汁等分次喂服给患者，以 37 39 为宜。喂食时应把床摇高，以免呕吐、呛咳。食完后尽量不要搬动患者。六、生活自理能力丧失六、

21、生活自理能力丧失 与半身不遂，活动受限有关与半身不遂，活动受限有关1、加强生活护理，做好口腔护理、皮肤护理、晨晚间护理。2.观察病人排二便情况，指导家属正确使用护理垫和假性尿袋的使用。3.及时清除粪便，保持病床清洁干燥。勤更换护理垫，注意会阴部清洗，保持皮肤清洁干燥。居室要保持良好通风，保持空气新鲜。4.及时更换被弄脏的床单和内衣。5.保持肢体的功能位。七、潜在并发症：痰阻气道的可能七、潜在并发症：痰阻气道的可能v1、充分湿化气道、充分湿化气道 气管切开术后，气道自身湿化气管切开术后，气道自身湿化作用明显降低甚至消失，空气直接通过人工气道作用明显降低甚至消失，空气直接通过人工气道进入呼吸道，失

22、去了上呼吸道加温和屏障作用，进入呼吸道，失去了上呼吸道加温和屏障作用，使滞留在呼吸道的分泌物逐渐浓缩、干燥，阻塞使滞留在呼吸道的分泌物逐渐浓缩、干燥，阻塞官腔影响正常呼吸功能，所以合理的气道湿化可官腔影响正常呼吸功能，所以合理的气道湿化可以起到稀释痰液，使痰液及时排出以保持呼吸道以起到稀释痰液，使痰液及时排出以保持呼吸道通畅，保持气道湿润的作用。通畅，保持气道湿润的作用。v2、及时有效吸痰、及时有效吸痰 掌握正确吸痰方法，严格无菌掌握正确吸痰方法，严格无菌操作。操作。1、保持室内清洁，温湿度适宜，空气新鲜，预防感冒，以减少感染的机会。2、保持气道通畅，清除呼吸道内分泌物，加强翻身扣背等护理工作

23、。3、每日用生理盐水擦洗口腔2次，保持口腔清洁。4、吸痰要准确，快速，无菌，无损伤，吸痰时坚持由内向外的原则，先吸气管内分泌物，然后再吸鼻、口腔内分泌物，每次时间不超过15 s，每次吸痰不超过3次。痰黏稠时，先湿化气道，吸痰时观察痰量、颜色、黏稠度，及时报告医生。5、吸痰器储液瓶内痰液不超过2/3，每日用1 000 mg/L含氯消毒液100 ml浸泡。6、密切观察病情变化，发现异常及时通知医生并处理。7、遵医嘱应用抗生素，观察用药后反应。七、潜在并发症：肺部再次感染七、潜在并发症：肺部再次感染护理目标护理目标v病人呼吸道通畅，无紫绀、呼吸困难等表现。v病人维持正常的气体交换，表现为血氧饱和度正

24、常，无气管导管堵塞及脱出。v没有感染的症状和体征。v无褥疮的发生，病人感到清洁、舒适。v病人能摄入足够的营养，体重保持原水平。健康教育健康教育v1、坠积性肺炎的防治,有效控制感染和促进排痰、保持呼吸道畅通是关键。应告知患者家属勤翻身、拍背的重要性,取得患者及家属的理解和配合。v2、有气管切开出院者，回家后应保持室内空气清洁、湿润，每日通风2-3次；及时吸痰，避免堵管；不可自行拔管，注意固定带松紧度以能伸入一指为宜，以防套管滑出发生意外；每日清洁消毒2-3次。v3、保持床铺清洁干燥平整，被褥湿了要随时更换。搬动患者时应动作轻柔。v4、告知家属，患者跌坠床风险评估属于高危人群，需随时注意拉好床档保

25、护患者安全，防止跌扑。24小时留陪伴。v5、待病人病情平稳后，就可以在床上开始做轻缓的按摩、被动运动。按摩不仅可以促进患侧肢体的血液循环，刺激神经营养机能，还可以放松痉挛的肌肉，降低其肌张力，有利于肌力的恢复。v6、病人的病情已经稳定，可将易消化的流汁状饮食，如浓米汤、豆浆、牛奶、新鲜蔬菜汁、果汁等分次喂服给患者，以 37 39 为宜。喂食时应把床摇高，以免呕吐、呛咳。食完后尽量不要搬动患者。v补充学习补充学习什么是气管切开术？什么是气管切开术？气管切开术系切开颈段气管，放入金属或硅气管切开术系切开颈段气管，放入金属或硅胶气管套管，以解除喉源性呼吸困难、呼吸胶气管套管，以解除喉源性呼吸困难、呼

26、吸机能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困机能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种常见手术。难的一种常见手术。人体气管有何生理功能？人体气管有何生理功能？1、呼吸功能、呼吸功能 2、发音功能、发音功能 3、保护下呼吸道的功能、保护下呼吸道的功能 4、屏气功能、屏气功能 喉阻塞和颈部气管阻塞喉阻塞和颈部气管阻塞 （1）急性喉炎）急性喉炎 （2）喉部、咽部良性肿瘤和恶性肿瘤）喉部、咽部良性肿瘤和恶性肿瘤 （3）邻近器官疾病压迫和影响喉部及气管而致呼吸困难）邻近器官疾病压迫和影响喉部及气管而致呼吸困难 （4）与自身免疫及代谢系统有关的喉气管疾病）与自身免疫及代谢系统有关的喉气管疾病 （5）喉、颈

27、部外伤）喉、颈部外伤 （6）先天性疾病如喉蹼、神经疾病）先天性疾病如喉蹼、神经疾病 （7）正气管阻塞疾患引起的气道阻塞）正气管阻塞疾患引起的气道阻塞 各种原因造成的下呼吸道分泌物阻塞各种原因造成的下呼吸道分泌物阻塞（1）颅脑外伤、药物中毒、重症肌无力，出现昏迷、咳嗽反射）颅脑外伤、药物中毒、重症肌无力，出现昏迷、咳嗽反射消失或呼吸肌麻痹，呼吸道内分泌物不能排出而引起下呼吸道阻消失或呼吸肌麻痹，呼吸道内分泌物不能排出而引起下呼吸道阻塞塞（2）肺部感染性疾患或其他疾病合并肺部感染、尤其老年患者）肺部感染性疾患或其他疾病合并肺部感染、尤其老年患者（3）心、胸及腹部手术病人一般情况差、咳嗽无力、不能排

28、出）心、胸及腹部手术病人一般情况差、咳嗽无力、不能排出呼呼 吸道分泌物者等。吸道分泌物者等。预防性气管切开预防性气管切开 某些某些口腔口腔、鼻咽、颌面、鼻咽、颌面、咽咽、喉喉部大手术，为了进行全麻，部大手术，为了进行全麻，防止血液流入下呼吸道，保持术后呼吸道通畅，可施行气管切防止血液流入下呼吸道，保持术后呼吸道通畅，可施行气管切开开气管切开适应症气管切开适应症术后护理术后护理气管切开常见并发症的观察与护理气管切开常见并发症的观察与护理|出血出血|皮下气肿皮下气肿 最常见最常见|纵隔气肿和气胸纵隔气肿和气胸|伤口感染伤口感染如何保持呼吸道通畅如何保持呼吸道通畅 随时吸痰随时吸痰 如何把握吸痰时间

29、？如何把握吸痰时间？|肺部有痰鸣音肺部有痰鸣音|血氧饱和度下降血氧饱和度下降|病人面色紫绀病人面色紫绀吸痰应掌握哪些无菌原则？吸痰应掌握哪些无菌原则？|吸痰时先吸尽气管切开处分泌物换管后再吸口鼻吸痰时先吸尽气管切开处分泌物换管后再吸口鼻腔的分泌物腔的分泌物|不需重复吸引、减少因人为操作污染造成的感染不需重复吸引、减少因人为操作污染造成的感染机会机会|应注意手卫生、吸痰管一次一更换应注意手卫生、吸痰管一次一更换吸痰的方式有几种？吸痰的方式有几种？各有何优缺点？各有何优缺点？|开放式吸痰、密闭式吸痰两种开放式吸痰、密闭式吸痰两种z开放式吸痰：可增加感染的机会、病人容易缺氧开放式吸痰：可增加感染的机

30、会、病人容易缺氧z密闭式吸痰：在呼吸机工作状态下进行气管内吸密闭式吸痰：在呼吸机工作状态下进行气管内吸 痰、较好的维持了机械通气功能、痰、较好的维持了机械通气功能、保持吸痰时的通气量和吸入氧浓度保持吸痰时的通气量和吸入氧浓度 使吸痰前后肺使吸痰前后肺內內压相对稳定。压相对稳定。气管切开的吸痰方法？气管切开的吸痰方法？湿润吸痰管、反折吸痰管、插管至湿润吸痰管、反折吸痰管、插管至1015cm到到咽喉部、打开吸痰管左右旋转向上提管、吸尽痰咽喉部、打开吸痰管左右旋转向上提管、吸尽痰液、随时冲洗吸痰管、每次液、随时冲洗吸痰管、每次15秒、间隔秒、间隔35分分钟、以免造成缺氧。钟、以免造成缺氧。吸痰时怎样

31、选择吸痰管？吸痰时怎样选择吸痰管？各班要了解记录气管套管的型号、以便选择相应各班要了解记录气管套管的型号、以便选择相应的吸痰管。目前公认的做法是选吸痰管外径不超的吸痰管。目前公认的做法是选吸痰管外径不超过气管切开导管内径的过气管切开导管内径的1/2，选择硅胶吸痰管、，选择硅胶吸痰管、因为橡胶管损伤气管粘膜率高、硅胶吸痰管损伤因为橡胶管损伤气管粘膜率高、硅胶吸痰管损伤气管粘膜率小。气管粘膜率小。如何准备吸痰用物如何准备吸痰用物 无菌治疗盘一个、内装无菌治疗盘一个、内装2个治疗碗、治疗碗个治疗碗、治疗碗里盛装无菌生理盐水、标明口鼻用、气管用、里盛装无菌生理盐水、标明口鼻用、气管用、每班予更换。每班

32、予更换。吸痰管太粗或太细会有哪些影响？吸痰管太粗或太细会有哪些影响？吸痰管太粗会造成呼吸道吸痰管太粗会造成呼吸道不通畅或形成无效腔、严不通畅或形成无效腔、严重时会引起支气管痉挛、重时会引起支气管痉挛、呼吸困难、甚至伴有血液呼吸困难、甚至伴有血液动力学的改变。过细则影动力学的改变。过细则影响吸痰的效果。响吸痰的效果。吸痰前后如何避免吸痰前后如何避免 低氧血症的发生？低氧血症的发生？吸痰前吸入吸痰前吸入5L/min 氧氧2 min、吸痰后给予、吸痰后给予纯氧吸入纯氧吸入5 min再将氧流量恢复到吸痰前水平、才再将氧流量恢复到吸痰前水平、才能提高组织氧浓度的目的、每次吸痰后在气管套管能提高组织氧浓度

33、的目的、每次吸痰后在气管套管口置双层潮湿纱布。口置双层潮湿纱布。吸痰时如何观察病情？吸痰时如何观察病情？|监测生命体征监测生命体征|密切观察患者的面色、呼吸、心率、血压密切观察患者的面色、呼吸、心率、血压|观察血氧饱和度的监护为气管切开术后的观察血氧饱和度的监护为气管切开术后的病人提供了可靠的数字依据。病人提供了可靠的数字依据。气道如何进行湿化气道如何进行湿化常用的方法有几种？常用的方法有几种？（1）雾化吸入）雾化吸入（2）微微量量泵泵气道湿化气道湿化（1）雾化吸入：）雾化吸入：0.9%氯化钠氯化钠20ml，加庆大霉素加庆大霉素8万单位、万单位、糜蛋白酶糜蛋白酶4000单位，单位，地塞米松地塞

34、米松5mg雾化吸雾化吸入，每次入，每次1530分钟，分钟，每天每天24次，可遵医次，可遵医嘱。嘱。气道如何进行湿化气道如何进行湿化湿化液的选择是什么？湿化液的选择是什么？|采用采用0.9%的盐水的盐水+化痰药进行气道湿化化痰药进行气道湿化常用药液：1、糜蛋白酶2、沐舒坦3、溴已新如何协助病人排痰？如何协助病人排痰？|手法：将手指和拢呈杯状、依靠手腕的力量、均匀手法：将手指和拢呈杯状、依靠手腕的力量、均匀 有节奏的叩击。有节奏的叩击。|顺序：从下至上、由两侧向中间叩击。背部从第顺序：从下至上、由两侧向中间叩击。背部从第9 9肋肋 间隙、胸部从第间隙、胸部从第6 6肋间隙开始向上叩击至肩部肋间隙开

35、始向上叩击至肩部 震动气道、注意避开乳房及心前区震动气道、注意避开乳房及心前区|频率：每一肺叶叩击频率：每一肺叶叩击1 13min3min、每分钟、每分钟120120180180次、次、|力度：叩击力量适中、以病人不感到疼痛为宜力度：叩击力量适中、以病人不感到疼痛为宜|观察：注意密切观察病人反应。观察：注意密切观察病人反应。|气管套管每天取出清洁消毒气管套管每天取出清洁消毒46次，取出内套管，先煮沸次，取出内套管，先煮沸五分钟，用清水彻底清洗，然后煮沸消毒五分钟，用清水彻底清洗，然后煮沸消毒 1530分钟，分钟，等冷却后再放回。等冷却后再放回。|经常检查创口周围皮肤有无感染或湿疹，每次更换开品

36、纱经常检查创口周围皮肤有无感染或湿疹，每次更换开品纱用用0.5碘伏消毒。气管套管的纱布应保持清洁干燥，脏碘伏消毒。气管套管的纱布应保持清洁干燥，脏更换。更换。气管套管护理气管套管护理气管切开病人手术创面如何护理？气管切开病人手术创面如何护理？在贴皮肤面以无菌纱布覆盖、常规每日在严在贴皮肤面以无菌纱布覆盖、常规每日在严格无菌操作下更换敷料格无菌操作下更换敷料2次、注意观察切口有无次、注意观察切口有无感染、等征象及分泌物的颜色、切口感染后分泌感染、等征象及分泌物的颜色、切口感染后分泌物多呈草绿色或铜绿色、一旦出现后及时取分泌物多呈草绿色或铜绿色、一旦出现后及时取分泌物培养、以便指导临床用药。物培养

37、、以便指导临床用药。术后护理术后护理|脱脱 管管 原因：原因：术后护理术后护理发生脱管原因及救治？发生脱管原因及救治？z套管大小不合套管大小不合z皮下气肿皮下气肿z护理人员操作不熟不慎护理人员操作不熟不慎z外套管系带过松外套管系带过松 现象现象z吸痰时吸引管不能深入外套管远端吸痰时吸引管不能深入外套管远端z原有急性喉梗阻病人又立即出现呼吸困难、烦操、出汗、原有急性喉梗阻病人又立即出现呼吸困难、烦操、出汗、紫绀等危象紫绀等危象z置棉花丝于套管口不随呼吸上下飘动置棉花丝于套管口不随呼吸上下飘动z外套管明显向外移动系带过松外套管明显向外移动系带过松救治救治z立即报告医生并协助处理立即报告医生并协助处

38、理z将病人采取仰卧位，立即用止血钳或手插入气管切开口试行将病人采取仰卧位，立即用止血钳或手插入气管切开口试行 放入气套管放入气套管z 呼叫医生，协助抢救呼叫医生，协助抢救术后护理术后护理|病情稳定，呼吸肌功能恢复，咳嗽有力病情稳定，呼吸肌功能恢复，咳嗽有力|能自行排痰能自行排痰|解除对气管切开的依赖心理时，才能进行堵塞试解除对气管切开的依赖心理时，才能进行堵塞试验。验。v堵管：一般第一天塞住堵管：一般第一天塞住1/31/3，第二天塞住，第二天塞住1/21/2，第，第三天全堵塞，如堵三天全堵塞，如堵24-4824-48小时后无呼吸困难，能入小时后无呼吸困难，能入睡、进食、咳嗽即可拔管。睡、进食、

39、咳嗽即可拔管。v拔管后的瘘口用拔管后的瘘口用75%75%酒精消毒后，用蝶形胶布拉拢酒精消毒后，用蝶形胶布拉拢2-32-3天即可愈合，愈合不良时可以缝合。早期拔管天即可愈合，愈合不良时可以缝合。早期拔管可降低气管感染、溃疡等并发症的发生可降低气管感染、溃疡等并发症的发生 气管切开病人拔管的指针是什么气管切开病人拔管的指针是什么?带管出院病人如何作好健康宣教带管出院病人如何作好健康宣教?(1)(1)切不可取出外套管、防止发生窒息、切不可取出外套管、防止发生窒息、(2)(2)经常检查系带是否固定牢固、以防外套管脱出发生意经常检查系带是否固定牢固、以防外套管脱出发生意外、系带松紧以能容纳一个手指为宜。

40、外、系带松紧以能容纳一个手指为宜。(3)(3)不淋浴、不游泳、防止水溢如气管内、不淋浴、不游泳、防止水溢如气管内、(4)(4)教会病人及家属内套管的清洗消毒、更换敷料的方法、教会病人及家属内套管的清洗消毒、更换敷料的方法、保持伤口清洁干燥。保持伤口清洁干燥。(5)(5)尽量不去人多的公共场所、以防呼吸道感染。尽量不去人多的公共场所、以防呼吸道感染。(6)(6)气管套管口用纱布覆盖、防止异物落入。气管套管口用纱布覆盖、防止异物落入。(7)(7)定期来医院复查、根据病情恢复情况决定拔管时间。定期来医院复查、根据病情恢复情况决定拔管时间。LOGO护理查房护理查房目 录查房的基本概念查房的基本概念16

41、查房的内容和方法查房的内容和方法3查房的目的和意义查房的目的和意义4查房的分类查房的分类查房的注意事项查房的注意事项5查房的指导思想查房的指导思想2基本概念护理查房护理查房是护理工作中，护理专家、上级护是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。“以病人为中心以病人为中心，以护理程序为，以护理程序为框架框架”的护理查的护理查房房 指导思想指导思想“以问题为中心以问题为中心

42、”的护理查房的护理查房 护理查房目的v了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；护理方案，观察护理效果；v检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；调整，是提高护理质量的重要环节；v可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。级护理人员的重要手段。护理查房的意义v对病人来说，能得到更全面的优质服务。对病人来说，能得到更全面的优质服务。v对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴对护士来说，能激发其学

43、习多学科知识的兴 趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题 的能力及提高临床护理质量。的能力及提高临床护理质量。v采取多种护理查房形式，能促进护理科研的采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。开展。v对护理管理者来说，能及时发现危重病人的对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。护理情况和了解护士解决问题的能力。1 1、对具体病例按护理程序的内容进行查房对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集，如收集病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。其实施效果等。

44、2 2、重点查房内容重点查房内容：如临床罕见的病例，特殊危重病：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。例，复杂大手术，新业务新技术开展等。3 3、检查检查护理程序的实施情况，危重病人护理，健康护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教育落实情况等。教育落实情况等。护理查房的内容护理查房方法护理查房方法整体护理查房整体护理查房 主题性护理行政查房主题性护理行政查房 案例启发式护理教学查房案例启发式护理教学查房 对比性护理查房对比性护理查房 评价性护理查房评价性护理查房 个案护理查房个案护理查房 以学生主体的护理教学查房以学生主体的护理教学查房 按性质和按性质和作用分类作用

45、分类 护理教学查房护理教学查房 护理业务查房护理业务查房 护理行政查房护理行政查房 护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，其目的是检查各级护理人员岗位责任制落

46、实情况，加强质量控制。加强质量控制。护理行政查房 护士长每天评价性查房护士长每天评价性查房 护士长总值班查房护士长总值班查房 护士长每周一次管理查房护士长每周一次管理查房 护理部每月一次管理查房护理部每月一次管理查房护理行政查房 护理业务查房v是在主查人的引导下，以是在主查人的引导下，以病人为中心病人为中心，以，以护理程护理程序序为框架，以为框架，以解决问题解决问题为目的，突出对重点内容为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。的深入讨论，并制定护理查房方案。v采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参与。问、回答

47、和补充，大家共同参与。v包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。制定查房计划制定查房计划 查房前资料的收集查房前资料的收集 查房人员组成查房人员组成查房时限查房时限 物品准备物品准备 查房人员站位查房人员站位 查房前准备查房前准备护理业务查房查房前资料的收集 v病种资料的收集：查房前一周病种资料的收集：查房前一周(2-3(2-3天），护士长天），护士长与责任护士共同商讨，确定查房病种

48、。与责任护士共同商讨，确定查房病种。v查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。题。制定查房计划v制定出详细的查房计划，查房前一周（制定出详细的查房计划，查房前一周（2-32-3天），天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。查阅资料

49、，收集信息。物品准备v查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。等，至于床尾。查房人员组成 v有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核，要有考核小组成员参加。，要有

50、考核小组成员参加。查房人员站位v以病人卧位分，以病人卧位分，右侧右侧：主查人、护士长或护理部：主查人、护士长或护理部人员；人员；左侧左侧：责任护士、护士组长、高级职称护：责任护士、护士组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；士；床尾床尾：配合护士。：配合护士。查房时限v根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在间一般在20-4020-40分钟，不超过分钟，不超过6060分钟。教学指导性分钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。查房可根据情况适当延长。查房程序1.1.到病人床旁，按规定