口服药失效新起始诺和锐30从发病机制看2型糖尿病治疗方案的选择课件.ppt

1、一是作为领导干部一定要树立正确的权力观和科学的发展观，权力必须为职工群众谋利益，绝不能为个人或少数人谋取私利1 口服药失效新起始诺和锐30-从发病机制看2型糖尿病治疗方案的选择 进贤县人民医院 熊美泉 主任.一是作为领导干部一定要树立正确的权力观和科学的发展观，权力必须为职工群众谋利益，绝不能为个人或少数人谋取私利2理想与现实的距离 新版指南治疗路径概览2型糖尿病的发病机制-2013Minkowski奖的发现从发病机制看合理的治疗选择 最新研究的启示1 12 23 3主要内容.一是作为领导干部一定要树立正确的权力观和科学的发展观，权力必须为职工群众谋利益，绝不能为个人或少数人谋取私利3理想与现

2、实的距离 新版指南治疗路径概览2型糖尿病的发病机制-2013Minkowski奖的发现从发病机制看合理的治疗选择 最新研究的启示1 12 23 3主要内容.一是作为领导干部一定要树立正确的权力观和科学的发展观，权力必须为职工群众谋利益，绝不能为个人或少数人谋取私利4Presentation titleDateonline version of IDF Diabetes Atlas:www.idf.org/diabetesatlas2013年最新IDF糖尿病地图：糖尿病的发展仍然迅猛，中国糖尿病患者近1亿！.一是作为领导干部一定要树立正确的权力观和科学的发展观，权力必须为职工群众谋利益，绝不能为

3、个人或少数人谋取私利52013CDS指南：2型糖尿病高血糖治疗路径二甲双胍-糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂生活方式干预-糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂/噻唑烷二酮类/DPP-4抑制剂基础胰岛素/每日1-2次预混胰岛素-糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂/噻唑烷二酮类/DPP-4抑制剂/GLP-1受体激动剂基础胰岛素+餐时胰岛素/每日3次预混胰岛素类似物基础胰岛素/每日1-2次预混胰岛素主要治疗路径备选治疗路径一线药物治疗二线药物治疗三线药物治疗四线药物治疗2013年版中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿）如血糖控制不达标（A1C7.0%）则进入下一步治疗.一是作为领导干部一定要树立正确的权力观和科学的发展观，权

4、力必须为职工群众谋利益，绝不能为个人或少数人谋取私利62013CDS指南:新诊断T2DM短期胰岛素强化治疗方案预混胰岛素每日2-3次注射基础+餐时胰岛素每日1-3次注射持续皮下胰岛素输注（CSII）新诊断2型糖尿病患者HbA1c9%或FPG11.1mmol/L短期胰岛素强化治疗方案或或2013年版中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿）.一是作为领导干部一定要树立正确的权力观和科学的发展观，权力必须为职工群众谋利益，绝不能为个人或少数人谋取私利.一是作为领导干部一定要树立正确的权力观和科学的发展观，权力必须为职工群众谋利益，绝不能为个人或少数人谋取私利.一是作为领导干部一定要树立正确的权力观和科学

5、的发展观，权力必须为职工群众谋利益，绝不能为个人或少数人谋取私利9Presentation titleJI et al.BMC Public Health 2013;13:602半数病程10年以上中国患者仍未起始胰岛素治疗n=238693 T2DM52.3%.一是作为领导干部一定要树立正确的权力观和科学的发展观，权力必须为职工群众谋利益，绝不能为个人或少数人谋取私利1060%口服药治疗的中国2型糖尿病患者血糖未达标HbA1c 76.5HbA1c77HbA1c88HbA1c9HbA1c92型糖尿病患者糖化血红蛋白控制状况调查报告，中华医学会糖尿病分会，2011.2.12 http:/cdschi

6、na.org/.一是作为领导干部一定要树立正确的权力观和科学的发展观，权力必须为职工群众谋利益，绝不能为个人或少数人谋取私利11Presentation titleDate中国2型糖尿病及糖尿病前期患病率高，患者餐后血糖增高出现早、比例高目前中国糖尿病患者呈现认知度低、治疗率低、达标率低，血糖水平高、并发症发生率高的特点目前大部分OAD患者血糖控制不理想，遵循指南推荐采取更为积极的治疗方案，尽早实现控糖达标十分必要针对目前的血糖控制现状，如何进一步选择适合中国患者的治疗方案？小结.一是作为领导干部一定要树立正确的权力观和科学的发展观，权力必须为职工群众谋利益，绝不能为个人或少数人谋取私利12P

7、resentation titleDate主要内容理想与现实的距离 新版指南治疗路径概览2型糖尿病的发病机制-2013Minkowski奖的发现从发病机制看合理的治疗选择 最新研究的启示1 12 23 3.一是作为领导干部一定要树立正确的权力观和科学的发展观，权力必须为职工群众谋利益，绝不能为个人或少数人谋取私利研究方向：胰腺 细胞及凋亡在单基因糖尿病及2型糖尿病发病中的作用，致力于研发能改善细胞功能和数量的干预策略。.一是作为领导干部一定要树立正确的权力观和科学的发展观，权力必须为职工群众谋利益，绝不能为个人或少数人谋取私利14脂褐质沉积是成熟人细胞的一种特征，可作为预测细胞年龄的手段人细胞

8、在青春期后复制增生能力明显下降，电镜下可见大量的脂褐质沉积（箭头所示）成熟啮齿类动物细胞复制增生活跃，电镜下观察发现无脂褐质沉积Cnop M,et al.Diabetologia,2010,53(2):321-330.脂褐质底物残留成分在细胞内形成棕黄色、自身荧光及具有电子致密性的沉积物。随细胞年龄的增长而在其内聚集，且聚集速率与细胞寿命负相关。是成熟的人细胞超微结构的一种标志性特征。可作为估算人细胞年龄的手段.一是作为领导干部一定要树立正确的权力观和科学的发展观，权力必须为职工群众谋利益，绝不能为个人或少数人谋取私利15脂褐质阳性细胞的比例随年龄增加而增加，在20岁左右趋于稳定对45例1-8

9、1岁器官捐赠的非糖尿病个体的胰腺进行分析Cnop M,et al.Diabetologia,2010,53(2):321-330.Lipofuscin:脂褐质红点：每10年脂褐质阳性细胞比例平均值阳性细胞随年龄增加呈对数上升.一是作为领导干部一定要树立正确的权力观和科学的发展观，权力必须为职工群众谋利益，绝不能为个人或少数人谋取私利16不同疾病人群细胞脂褐质含量比较脂褐质阳性细胞比例在糖尿病患者和正常人之间没有区别，与胰岛素瘤患者差别较大，说明在患者中没有明显的细胞的复制和增生Cnop M,et al.unpublished data.对照组1型糖尿病2型糖尿病胰岛素瘤Lipofuscin:脂

10、褐质.一是作为领导干部一定要树立正确的权力观和科学的发展观，权力必须为职工群众谋利益，绝不能为个人或少数人谋取私利17 稳定的细胞群在年轻时（20岁左右）建立，细胞具有很长的寿命，伴随年龄增加逐步老化 没有充分的证据显示T2DM的细胞再生和复制与正常人存在显著差异 因此，目前证据提示：细胞的功能障碍和凋亡可能是T2DM发病的关键因素Miriam Cnop教授研究结论.一是作为领导干部一定要树立正确的权力观和科学的发展观，权力必须为职工群众谋利益，绝不能为个人或少数人谋取私利18Presentation titleDate细胞量减少与细胞功能受损的恶性循环Meier J et al.Diabet

11、es care 2013;36(s2):s113-s119.一是作为领导干部一定要树立正确的权力观和科学的发展观，权力必须为职工群众谋利益，绝不能为个人或少数人谋取私利线粒体棕榈酸盐内质网膜IRE1：ER转膜蛋白激酶1JNK：c-Jun氨基末端激酶PERK：蛋白激酶R样内质网激酶eIF2：真核翻译起始因子2ATF3：激活转录因子3AKT：即PKB，蛋白激酶BDP5：死亡蛋白5PUMA：上调p53的凋亡调节因子Bcl-2、Bcl-XL：抗凋亡蛋白Bax：凋亡前体蛋白Cytocheome C：细胞色素C饱和FFA诱发内质网应激导致细胞凋亡可能的分子机制Cunha DA,et al.Diabetes

12、,2012,61(11):2763-2775.一是作为领导干部一定要树立正确的权力观和科学的发展观，权力必须为职工群众谋利益，绝不能为个人或少数人谋取私利20Presentation titleDate细胞量与功能之间呈正相关Meier J et al.Diabetes care 2013;36(s2):s113-s119.一是作为领导干部一定要树立正确的权力观和科学的发展观，权力必须为职工群众谋利益，绝不能为个人或少数人谋取私利21Presentation titleDate早相分泌缺失是细胞功能异常的主要表现Meier J et al.Diabetes care 2013;36(s2):s

13、113-s119.一是作为领导干部一定要树立正确的权力观和科学的发展观，权力必须为职工群众谋利益，绝不能为个人或少数人谋取私利2型糖尿病的发病机制 细胞数量及功能异常 细胞凋亡增加导致细胞数减少 胰岛素分泌减少 胰岛素脉冲样分泌受损 刺激后呈迟缓反应，峰值降低 以早时相分泌缺失为主要表现 胰岛素抵抗2型糖尿病发生发展.一是作为领导干部一定要树立正确的权力观和科学的发展观，权力必须为职工群众谋利益，绝不能为个人或少数人谋取私利232012 ADA EASD血糖管理立场声明：患者的血糖控制及降糖策略需要个体化Published online before print April 19,2012,d

14、oi:10.2337/dc12-0413 Diabetes Care April 19,2012 个体化治疗应考虑患者的种族差异，如：拉美人群胰岛素抵抗显著，而亚洲患者更多表现为细胞功能障碍.一是作为领导干部一定要树立正确的权力观和科学的发展观，权力必须为职工群众谋利益，绝不能为个人或少数人谋取私利华夏胰岛素分泌特征调查：中国患者胰岛素分泌功能下降较胰岛素敏感性变化更为严重空腹血糖分组-100-61-42-33-31100231285-150-100-50050100150正常组DM1DM2DM3DM4senig30HOMA-与正常对照组相比的百分比Sen-胰岛素敏感性指数；ig30-胰岛素初

15、期分泌功能指数安雅莉,李光伟，等.中华内分泌代谢杂志.2008;24(3):256-260.100125 125150 150175 175200 mg/dL.一是作为领导干部一定要树立正确的权力观和科学的发展观，权力必须为职工群众谋利益，绝不能为个人或少数人谋取私利25中国人群细胞功能异常以早相分泌减退为主Chinese Medical Journal 2008;121(21):2119-2123.空腹血糖(mg/dl)亚组患者餐后2小时血糖(mg/dl)HOMA-IR早相胰岛素分泌指数180分钟胰岛素曲线下面积14121086420I30/G30AUC-I(U/ml)02040608010

16、0120140160180701211011.6070-1551131.7280-2531172.0890-1771432.62100-1361733.14110-931983.40120-832293.36130-532344.20140-302593.78150-262744.85160-173093.67170-93064.68180-393775.3850%最大值25%最大值最大值.一是作为领导干部一定要树立正确的权力观和科学的发展观，权力必须为职工群众谋利益，绝不能为个人或少数人谋取私利26早相分泌缺失与餐后血糖升高直接相关Mitrakou A et al.N Engl J Med.

17、1992 Jan 2;326(1):22-29.一是作为领导干部一定要树立正确的权力观和科学的发展观，权力必须为职工群众谋利益，绝不能为个人或少数人谋取私利针对中国T2DM特点，制定适当的个体化治疗策略个体化治疗策略T2DM及糖尿病前期患病率高，血糖控制差，患者长时间处于血糖水平较高的状态；中国患者表现为细胞功能异常特别是早相分泌缺失为主，且在诊断前即存在早相分泌受损；与早相分泌缺失相对应的临床表现为PPG显著增高，CVD并发症发生率高。中国T2DM的临床特点按照疾病的进展充分优化目前的治疗方案，仍无法达标时应及时转换治疗方案；及时补充外源性胰岛素，解除高糖毒性，保护细胞功能；关注糖尿病患者P

18、PG控制的重要意义，选择适当的胰岛素起始方案.一是作为领导干部一定要树立正确的权力观和科学的发展观，权力必须为职工群众谋利益，绝不能为个人或少数人谋取私利主要内容理想与现实的距离 新版指南治疗路径概览2型糖尿病的发病机制-2013Minkowski奖的发现从发病机制看合理的治疗选择 最新研究的启示1 12 23 3.一是作为领导干部一定要树立正确的权力观和科学的发展观，权力必须为职工群众谋利益，绝不能为个人或少数人谋取私利29Presentation titleDatePresentation titleDate292013年版中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿）2013CDS指南:预混胰岛素

19、或基础胰岛素均可作为胰岛素起始治疗方案.一是作为领导干部一定要树立正确的权力观和科学的发展观，权力必须为职工群众谋利益，绝不能为个人或少数人谋取私利30DateBIAsp 3756研究：诺和锐 30 OD和甘精胰岛素OD疗效和安全性比较导入 -5/-3 -3 -2 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12 14 16 18 20 22 24Weeks门冬胰岛素30 OD+二甲双胍+格列美脲(OD 晚餐时)甘精胰岛素 OD+二甲双胍+格列美脲(OD 睡前)筛选*phone contact 主要入组条件 2型糖尿病，OADs：:3 种,6个月 最近2月二甲双胍 1.5g/d(中国),0.

20、5g/d(日本)最近2月使用胰岛素促泌剂最大半量 未使用过胰岛素 HbA1c 7.0-10.0%FPG 6.1 mmol/L BMI 40 kg/m2随机分组条件 导入期二甲双胍剂量不变(至少1.5 g/d(中国),0.5g/d(日本)随机前2周格列美脲剂量不变(至少4 mg/d 最后3次早餐前SMPG 6.1 mmol/L 至少一次 PPG 8.0mmol/L Yang WY et al.Curr Med Res Opin 2013 Sep 3.Epub ahead of print.一是作为领导干部一定要树立正确的权力观和科学的发展观，权力必须为职工群众谋利益，绝不能为个人或少数人谋取私利

21、31受试者基线特征BIAsp 30Glargine受试者数量 261260男：女(%)56:4454:46年龄(years)56.6(9.4)56.1(9.9)体重,Kg70.0(11.6)70.6(12.5)BMI(kg/m2)25.53(3.39)25.76(3.44)糖尿病病程(years)9.23(7.15)9.47(6.61)合并并发症,n(%)72(27.6)75(28.8)HbA1c(%)8.17(0.88)8.14(0.86)FPG(mmol/L)9.60(2.26)9.61(2.30)Yang WY et al.Curr Med Res Opin 2013 Sep 3.Epu

22、b ahead of print.一是作为领导干部一定要树立正确的权力观和科学的发展观，权力必须为职工群众谋利益，绝不能为个人或少数人谋取私利Presentation titleDate诺和锐 30 和甘精胰岛素HbA1c下降幅度相当0LOCF FAS77.27.47.67.888.28.48.6-6-4-202468101214161820222426Time(weeks)HbA1c(%)诺和锐30甘精胰岛素7.07.07.47.67.88.08.28.48.607.2HbA1c(%)基线 诺和锐 30：8.17%甘精胰岛素：8.14%研究终点诺和锐 30：7.39%甘精胰岛素：7.49%差

23、值:-0.12%95%C.I.-0.25;0.02BIAsp 30 HbA1c 改变:0.78%Glargine HbA1c 改变:0.65%Yang WY et al.Curr Med Res Opin 2013 Sep 3.Epub ahead of print.一是作为领导干部一定要树立正确的权力观和科学的发展观，权力必须为职工群众谋利益，绝不能为个人或少数人谋取私利33Date诺和锐 30 和甘精胰岛素HbA1c达标率相当05101520253035诺和锐 30甘精胰岛素HbA1c 7.0%患者比例%29.130.0P=NSYang WY et al.Curr Med Res Opin

24、 2013 Sep 3.Epub ahead of print.一是作为领导干部一定要树立正确的权力观和科学的发展观，权力必须为职工群众谋利益，绝不能为个人或少数人谋取私利34Presentation titleDate诺和锐 30血糖控制更平稳*p0.05 门冬胰岛素 30和甘精胰岛素相比BB:早餐前 B120:早餐后2h BL:午餐前 L120:午餐后2h BD:晚餐前 D120:晚餐后2h BED:睡前 02-04AM:早上02-04点 BBF:第二天早餐前*0基线24周周Yang WY et al.Curr Med Res Opin 2013 Sep 3.Epub ahead of p

25、rint诺和锐 30，24周甘精胰岛素，24周诺和锐 30基线甘精胰岛素基线.一是作为领导干部一定要树立正确的权力观和科学的发展观，权力必须为职工群众谋利益，绝不能为个人或少数人谋取私利35Presentation titleDate诺和锐 30 和甘精胰岛素9点血糖谱平均降幅相当 基线 10.02 9.88-1.72-1.48组间差异:-0.23(95%CI：-0.49,0.02 P 值:0.0750Yang WY et al.Curr Med Res Opin 2013 Sep 3.Epub ahead of print诺和锐 30甘精胰岛素.一是作为领导干部一定要树立正确的权力观和科学的

26、发展观，权力必须为职工群众谋利益，绝不能为个人或少数人谋取私利36两种治疗低血糖发生率相似BIAsp 30GlargineBIAsp 30/GlargineRate事件/人/年 Rate事件/人/年 Rate Ratio95%C.I.P value 总体低血糖6.455.281.010.78,1.310.9447严重低血糖00.01-轻度低血糖1.331.09 1.140.74,1.760.5597 夜间低血糖0.840.551.280.80,2.05 0.3121日间低血糖5.284.481.010.77,1.34 0.9316.一是作为领导干部一定要树立正确的权力观和科学的发展观，权力必须

27、为职工群众谋利益，绝不能为个人或少数人谋取私利37Date两个治疗组24周后胰岛素剂量和体重变化相当第0周:70.0 kg1.50 kg0周:70.6 kg1.62 kg体重变化24周时的剂量:0.25 U/kg24周时的剂量:0.25 U/kg胰岛素剂量诺和锐 30甘精胰岛素Yang et al.Curr Med Res Opin 2013 Sep 3(Epub ahead of print).一是作为领导干部一定要树立正确的权力观和科学的发展观，权力必须为职工群众谋利益，绝不能为个人或少数人谋取私利38基础胰岛素和预混胰岛素均可以作为胰岛素起始治疗的选择口服药血糖控制不佳的患者，两种胰岛素

28、起始治疗可达到相似的HbA1c控制，达标率相似，且低血糖发生率无显著差异，均无重度低血糖发生。预混胰岛素的晚餐后和睡前血糖控制更平稳。但是，糖尿病的治疗是一场漫长的旅程。随着疾病的不断进展，是否需要及时调整方案从而更好的实现控糖达标？小结.一是作为领导干部一定要树立正确的权力观和科学的发展观，权力必须为职工群众谋利益，绝不能为个人或少数人谋取私利39Presentation titleDate基础胰岛素剂量继续优化无法实现A1c的持续改善Monnier et al.Diabetes Metab 2006;32:7-13当基础胰岛素剂量超过0.5U/kg/d，继续增加胰岛素剂量HbA1c的改善并

29、不显著，应及时加用第二种胰岛素.一是作为领导干部一定要树立正确的权力观和科学的发展观，权力必须为职工群众谋利益，绝不能为个人或少数人谋取私利大部分患者需要增加第二种胰岛素维持良好的血糖控制74.3%of patients had an intensified regimen胰岛素起始治疗仅仅是一个“开始”。随着糖尿病的进展，需要增加胰岛素注射次数或加用第2种胰岛素以实现长期、良好的血糖控制.一是作为领导干部一定要树立正确的权力观和科学的发展观，权力必须为职工群众谋利益，绝不能为个人或少数人谋取私利41Presentation titleDate77%患者达标每日3次注射Garber et al

30、.Diabetes Obes Metab.2006;8:58-66.简单增加注射次数，诺和锐 30可使77%的患者治疗达标70%患者达标每日2次注射A1C Goal7%41%患者达标每日1次注射.一是作为领导干部一定要树立正确的权力观和科学的发展观，权力必须为职工群众谋利益，绝不能为个人或少数人谋取私利42Presentation title2013年版中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿）2013版CDS指南推荐:预混胰岛素真正实现从胰岛素起始到强化的全程治疗.一是作为领导干部一定要树立正确的权力观和科学的发展观，权力必须为职工群众谋利益，绝不能为个人或少数人谋取私利43大型观察性研究结果：O

31、AD治疗不达标患者起始诺和锐 30全面改善血糖控制空腹（mmol/L）餐后（mmol/L）-2.04*HbA1c（%）-2.12*0.0-1.0-2.0-3.0-4.0-5.0-6.0-7.0 血糖变化值-2.3*PRESENT(n=4,754)IMPROVE(n=29,160)A1chieve(n=4100)-4.07*-5.27*-3.51*-3.5*-6.51*-5.6*与基线相比p0.05 *与基线相比p0.011.Wenying Yang,et al.Current Medical Research&Opinion.2010;26(1):1017.2.高妍,郭晓慧.中华内分泌代谢杂志

32、.2008;24(6):616-9.3.杨文英,等.中华糖尿病杂志.2012:4(10):607-12.一是作为领导干部一定要树立正确的权力观和科学的发展观，权力必须为职工群众谋利益，绝不能为个人或少数人谋取私利1.纪立农,等.中国糖尿病杂志,2011;19(10):746-51。2.杨文英,等.中华糖尿病杂志.2012:4(10):607-12.3.高妍等,中华内分泌代谢,24(6):616-9。4.Current Medical Research&Opinion 2009;25:2643-54。IMPROVE China 4PRESENT China 3HbA1c(%)-2.6-2.30.

33、05 0-4-3-2-10-2.10.003-2.00.126 INTENSE 1A1chieve China 2重度低血糖(事件/患者/年)0.5大型观察性研究结果：OAD治疗不达标患者起始诺和锐 30治疗，重度低血糖发生较少.一是作为领导干部一定要树立正确的权力观和科学的发展观，权力必须为职工群众谋利益，绝不能为个人或少数人谋取私利比较平均HbA1c差值(95%CI),%研究总数(患者例数),nmeta分析提示：与口服降糖药相比，预混胰岛素能更好降低HbA1c水平Qayyum et al.Ann Intern Med.2008;149:549-60.一是作为领导干部一定要树立正确的权力观和

34、科学的发展观，权力必须为职工群众谋利益，绝不能为个人或少数人谋取私利meta分析提示：与口服降糖药相比，预混胰岛素不增加重度低血糖风险Qayyum et al.Ann Intern Med.2008;149:549-60比较Odds Ratio(95%CI),%研究总数(患者例数),n比较Odds Ratio(95%CI),%研究总数(患者例数),n.一是作为领导干部一定要树立正确的权力观和科学的发展观，权力必须为职工群众谋利益，绝不能为个人或少数人谋取私利47诺和锐 30简单的起始治疗方案Unnikrishnan A et al.International Journal of Clinical Practice 2009;63(11):1571-1577.诺和锐 30产品说明书.一是作为领导干部一定要树立正确的权力观和科学的发展观，权力必须为职工群众谋利益，绝不能为个人或少数人谋取私利48 细胞功能障碍和凋亡可能是T2DM发病的关键因素。中国患者细胞功能异常以早相分泌减退为主，表现为餐后血糖升高更为显著。预混胰岛素兼顾空腹和餐后血糖控制，是适合中国患者特点的合理选择。口服药治疗血糖控制不佳的中国T2DM患者起始诺和锐 30，有效降低HbA1c且低血糖风险低，真正实现从起始到强化治疗的全程血糖控制。总结.