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1、医院护理质量考核评价医院护理质量考核评价管理实务管理实务山东省立医院解晨内 容 提 纲?1、护理质量管理的意义?2、护理管理组织架构?3、医院护理质量考核评价管理实务?4、持续质量改进与提高护理质量管理的意义护理质量管理的意义?管理，从本质上讲，意味着用智慧代替鲁莽，用知识代替习惯与传统，用合作代替强制。彼得.德鲁克相关法律、法规、规章相关的标准、规范：1、基础标准（工作制度、技术规范等）；2、方法标准（服务模式、工作流程等）；3、专业标准（护理常规及专科护理等）。?护理规范、常规护理工作要依据法律规范护理工作要依据法律规范卫生部医院管理年活动工作目标1、提高医疗质量，保障医疗安全，保证和巩固

2、基础医疗和护理质量，提高医疗服务的安全性和有效性。2、改进服务流程，改善就诊环境方便病人就医。3、提高服务意识，改善服务态度，增进医患沟通，转变服务作风，注重诚信服务，构建和谐的医患关系，为病人提供温馨、细心、爱心、耐心的服务。4、加强财务管理、依法规范经济活动，完善经济核算与分配办法，提高经济管理水平，控制医疗成本，降低医药费用。5、严格医药费用管理，杜绝不合理收费。6、大力弘扬白求恩精神，加强职业道德和行业作风建设，树立良好医德医风，发扬救死扶伤，治病救人的优良传统。医疗质量和医疗安全的医疗质量和医疗安全的核心制度核心制度?1、首诊负责制度；?2、三级医师查房制度；?3、分级护理制度；?4

3、、疑难病例讨论制度；?5、会诊制度；?6、危重患者抢救制度；?7、术前讨论制度；?8、死亡病例讨论制度；?9、查对制度；?10、病历书写基本规范与管理制度；?11、交接班制度；?12、技术准入制度。质量管理者职责质量管理者职责?制定质量方针?明确质量目标?规定质量职责与权限?负责管理考核与评价管理者的五项工作管理者的五项工作?设定目标?组织?激励与沟通?评估绩效?培养人才(包括自己)护理管理组织架构护理管理组织架构护理质量体系的建立护理质量体系的建立一、概念二、建立质量体系的基本要求三、建立质量体系的程序四、护理质量体系的结构五、质量体系的实施人力结构制度环节护理质量的构成要素护理质量的构成要

4、素技术管理标准 技术操作标准技术标准体系人员管理标准工作标准物资设备管理标准管理标准体系护理标准体系医院护理标准体系医院护理标准体系与护理对象沟通管理职责质量体系结构人员和物质资源质质量量体体系系结结构构质量手册质量体系程序其它质量文件医疗、护理记录质质量量体体系系文文件件结结构构4-3?具体 SPECIFIC?可测量 MEASURABLE?可实现 ATTAINABLE?相关 RELEVANT?时效 TIME-BASED制定目标的制定目标的SMARTSMART原则原则设定目标的七个步骤设定目标的七个步骤第一步：正确理解院部的整体目标，向下属传达。第二步：制定一个具体的、可衡量的、可接受的、现实

5、可行的、有时间限定的目标。第三步：检验目标是否与院部的目标一致。第四步：列出可能遇到的问题，找出相应对策。第五步：列出实现目标所需的技能和授权。第六步：列出为达到目标所必需的合作者和外部资源。第七步：确定目标完成的日期。（1）确定服务对象和其它相关方的需求和期望；（2）建立组织的质量方针和目标；（3）确立实现质量目标必需的过程和职责；（4）确定和提供实现质量目标必需的资源；（5）规定测量每个过程的有效性和效率的方法；（6）应用这些测量方法确定每个过程的有效性和效率；（7）确定防止不合格并消除产生原因的措施；（8）建立和应用持续改进质量管理体系的过程。质量管理的方法步骤质量管理的方法步骤（ISO

6、提出）护理工作质量控制的对象1、护理工作的质量2、护理人员的质量。控制内容包括：1、对护理工作的基础质量（属前馈控制，也可称背景或要素质量）、过程质量（属现场控制，也称环节质量）、结果质量（属反馈控制，也称终末质量）进行控制。2、对护理人员的素质质量（属前馈控制）、行为质量（属现场或环节控制）、结果质量（属反馈控制）进行控制。护理质量评价的对象及内容护理质量评价的对象及内容护理质量评定的程序护理质量评定的程序?1.产生标准制定标准，确定有关的评价信息，确定信息收集方法和途径。?2.衡量成效(鉴别与收集信息信息与标准比较、判断分析)收集评价信息，汇编与分析信息，对照标准评价信息。?3.纠正偏差(

7、适当反馈)进行判断，提供适当的输出及检查评价循环。护理工作质量评定过程护理工作质量评定过程1、评价的组织机构垂直控制与横向控制相结合的方法。护理部坚持日夜查岗制度，节假日查房制度，各类质量检查制度把好医属关、查对关、交接关、特殊检查诊疗关2、评价的方法预防性控制与反馈控制相结合的方法。业务培训、道德教育褥疮发生率、护理严重差错发生次数等指标统计护理质量管理与评价方法护理质量管理与评价方法一、标准化法二、病例质量评价法三、统计指标法四、病种质量目标管理法（临床路径）五、综合评价法六、其它方法：控制图因果分析图 直方图PDCA循环 顾客满意度评价 卫生技术评估等医院护理质量考核评价医院护理质量考核

8、评价管理实务管理实务第一部分第一部分 护理组织管理护理组织管理?1有健全的护理工作制度、各类人员岗位职责、护理常规、操作规程、应急预案、服务流程、护理人员培训及培养计划等。?2护士熟知以上各项内容并在工作中落实。?3各级、各岗护理人员明确岗位职责和工作标准，在工作中落实。?4有保证实施的各项措施及管理方法：?5按周计划对护理质量标准进行效果评价，有记录，体现持续改进的过程建立规章制度建立规章制度护理人力资源管理护理人力资源管理?1严格执行国家法律法规，依法执业，独立值班护理人员须持有执业证书并经注册。?2各级护理人员有明确的管理规定。?3各级护理人员有明确的职责要求。?4病房护理人员的班次安排

9、科学化，实行弹性工作制，合理分工，分层使用，责任到人，根据病人需要及时调整人力，确保实施分级护理的质量标准，满足患者安全的需要。?5有护理人员三基培训、培养计划，按计划对护理人员进行各种培训，定期考核，有记录。护士素质仪表?1仪表端庄、着装规范，护士服装干净、整洁、庄重、衣帽整齐统一。?2鞋袜、裤子颜色统一整洁。?3冬季及春秋季穿长袖工作服，配白色长裤工作鞋。夏季穿短袖工作服，配白色工作鞋，同肤色长筒袜，衣领及裙边不外露。?4上班不戴戒指、手链、耳环（钉）、脚链及有色眼镜。?5不染有色指（趾）甲，不浓妆上岗。?6头发前不遮眉后不过颈，不戴彩色头饰，不染彩色头发。?7佩带胸牌，于工作服左上口袋处

10、。护士素质仪态?8精神饱满，仪态端庄，步态轻盈敏捷。?9作风严谨，工作认真，一丝不苟。?10讲普通话，使用文明言语，态度和蔼，礼貌待人，服务热情。?11体贴病人，熟知病人的姓名，称谓尊重。?12站立、行走姿势优美，符合护士礼仪要求。护士素质工作行为?13严格遵守护理人员职业道德和医院的规章制度。?14与病人保持良好的医患关系（不收受红包、礼品、吃请、不通过病人办私事）。不与病人谈论与工作无关的内容。?15耐心答询，实行首次接待负责制。?16不谈论病人的私隐。?17暴露病人的操作需要遮挡。?18工作时间不做与工作无关的事情。工作中不嬉笑、闲谈，不在病人面前窃窃私语。不看书报、不大声喧哗。?19工

11、作时做到四轻：说话轻、操作轻、关门轻、走路轻。?20严格遵守劳动纪律，不迟到，不早退，不电话请假。?21不脱岗，不睡岗，不会客，不携带与工作无关的物品上岗（如手机等）。?22坚守工作岗位，不坐办公室，必须外出时向护士长请假。?23护士长上午不外出，其他时间外出时，向值班护士通报去向。护士长工作要求护士长工作要求?1熟知护理部及病区各项规章制度。?2运用各项规章制度规范工作行为。?3有年护理管理目标及工作计划、季度护理工作安排、月护理工作重点与小结、周计划，按时完成，有记录。?4按时出席会议，及时传达会议精神，组织落实，有记录。?5指导疑难、危重病人护理。?6掌握危重病人的病情。?7组织危重病人

12、的抢救。?8晨会提问每周2次，有成绩记录单。?9组织科内业务学习每月1次，有记录。?10组织科内护理查房每月4次，有记录。?11对护士进行业务知识及操作考核每月1次，有成绩记录。?12按周计划质控自查，有详细记录。?13发生差错事故时，认真组织科室护理人员讨论，分析原因，提出整改措施，有处理记录。?14有皮肤压力伤防治措施及上报记录。?15定期征求各类人员意见，有整改措施工休会记录。?16按时完成医院及护理部交办的各项工作任务，有记录。第二部分第二部分 病人护理质量病人护理质量?1分管护士熟知病人床号、姓名、诊断、症状、体征。?2分管护士了解病人各项主要检查结果，检查阳性指标的临床意义。?3分

13、管护士知道病情观察的要点，病情观察到位。?4分管护士了解病人各项治疗护理措施。?5分管护士了解病人用药的目的，药物的主要作用及副作用，用药注意事项。?6分管护士了解病人病情变化及可能出现的并发症及预防措施。?7分管护士了解病人心理状态，并实施心理护理。?8根据病情变化及分级护理要求巡视病人，观察生命体征变化，做好各种记录（巡视单、护理记录、心电监护记录、出入量记录等）。专科护理专科护理掌握病情掌握病情专科护理专科护理护理措施护理措施?9及时准确执行医嘱?10执行分级护理，解决病人的各种护理需求。?11各项护理措施落实及时到位、准确有效。病人卧位舒适、安全，符合治疗康复的要求。?12各种引流管按

14、标准妥善固定，2小时挤压一次，保持通畅。?13尿袋每周更换2次并注明更换日期、时间。?14各种刀口引流液每班记录引流量及性质，引流袋遵医嘱更换并注明更换日期、时间。?15按时服药，亲视，服药到口，病人床边无剩余药品。?16无护理并发症。?17病人了解饮食选择原则，按医嘱进食。病人了解饮食选择原则，按医嘱进食。专科护理专业知识急救技术?18熟练掌握专科理论知识。?19护理技术操作熟练、规范，合格率 100%，优良率85%以上。?20抢救技术操作熟练。?21有抢救意识。?22熟知抢救药物的作用。?护理标识护理标识?23饮食标记做到医嘱、床头牌、一览牌相符。?24药物过敏标识做到医嘱单、一览牌、床头

15、牌、治疗单四统一。?25分级护理标识做到一览牌与医嘱相符。基础护理基础护理1 1?一、基础护理合格率90%90%。?二、六洁四无二、六洁四无?1新入院病人 24小时内完成卫生处置（无特殊情况当班完成）并有记录。?2头发清洁无异味，胡须短。?3指（趾）甲清洁不过长。?4脚清洁无异味。?5外阴清洁无异味。?6皮肤清洁无血迹、便迹及胶布痕迹。?7口腔清洁无异味，口唇无干裂（昏迷、禁食、鼻饲、口腔疾患的病人应按时做口腔护理）。?8无皮肤压力伤。卧床病人建立翻身记录单，按时翻身，严格交接班，皮肤清洁无压力伤。院外带入压力伤，及时上报护理部并采取有效处理措施。?9无坠床：昏迷及躁动病人使用床档、约束带等保

16、护措施。基础护理基础护理2 2?三、床单位三、床单位?10床单位物品齐全，床上用品舒适。?11床单平整，干燥，中线正，四角紧。无碎屑、血渍、尿渍及杂物。?12病人着病员服，病员服清洁、平整。?13床头柜清洁、整齐，床底无杂物。?14每周至少更换一次床单、被套、枕套、衣服，污染时随时更换。?15出院病人床单位终末消毒符合要求（见消毒隔离评价标准）。健康教育健康教育?1科室有健康教育指南。?2健康教育内容及形式适合病人的需要。?3负责护士、辅助护士姓名在病人房间内有公示，病人知道分管护士的姓名。?4入科介绍及时恰当，病人及家属能掌握入科介绍的内容。?5病人了解疾病的诊疗康复常识及各项治疗护理目的，

17、检查的目的及结果。?6手术及特殊检查病人了解手术及检查前、后的注意事项及配合要求。?7执行各项操作均向病人进行告知，并与病人保持有效沟通。?8出院指导从病人恢复期开始执行。?9病人掌握疾病康复知识及技能。护理服务流程（山东省医院护护理服务流程（山东省医院护理服务质量评价细则）理服务质量评价细则）一、热情接待1护理人员实行“首迎负责制”。2新病人入院时，值班护士面带微笑起立迎接，主动帮病人拿行李，引导病人至床前。3分管护士在10分钟之内至床前做自我介绍，并介绍主管医师、护士长、同病室的病友；示范床头灯、呼叫器、床的使用方法；向病人及家属详细介绍病房环境，包括护士站、医生办、洗漱间、厕所、开水炉等

18、具体位置。4护士长在半小时内至病人床前做自我介绍。5病人、家属、来访人员及探视人员到护士站，护士面带微笑、主动询问，并提供适当帮助。6积极开展“六个一温馨服务”。二、耐心讲解1护理人员实行“首问负责制”。2主动与病人交谈，消除其不良情绪，使病人建立积极的就医心态。3对病人提出的问题及时给予详细的解答，如病人有不理解的地方，耐心解释至病人满意。4为病人讲解的内容包括：住院须知、探视、陪伴制度、医院有关规章制度、操作、各项检查注意事项、疾病的健康教育、心理护理、出院指导等。?三、细心观察?1护理人员及时、主动巡视病房，细心观察病人病情及心理变化，发现问题及时通知医生，做出处理，确保病人安全。?四、

19、主动帮助?1尽量为病人提供各种生活上的便利，协助病人解决困难。?2对行动不便、需做特殊检查的病人，科室至少一名人员护送。?3对日常生活不能自理或由于疾病带来生活上的不便（如大小便失禁）的病人，加强生活护理，主动关心病人的生活起居。?4在院内遇有行动不便病人主动提供帮助，乘电梯时遇病人主动礼让、让病人搭乘。?五、亲切送出?1协助无家属、不方便、有困难等情况的出院病人办理出院手续。?2出院病人由护士长或分管护士护送至电梯口或病房门口，目送其康复出院。?五、热线访问?1护士长或分管护士在病人出院时主动提供健康咨询热线。?2出院后半月内由护士长或分管护士主动询问病人康复情况，科室建立热线访登记记录，记

20、录访问内容。第三部分第三部分 消毒隔离消毒隔离无菌技术无菌技术?1护士进行各种无菌操作前洗手、戴口罩，操作时严格执行无菌操作规程。?2进入病房的治疗车、服药车配有快速手消毒剂。?3各种注射执行一人一针一管。?4静脉注射执行一人一止血带。?5止血带用后浸泡消毒并干式存放，盛放止血带的容器1周消毒一次。?6进行2人以上连续操作时，执行一人一洗手或手消毒。无菌物品?1专柜放置，层次清楚，定期检查，无过期物品。?2灭菌后物品包标识明确，有物品的名称、化学指示胶带及有效期。?3各种医疗器械均采用高压、环氧乙烷或过氧化氢等离子体等灭菌。?4未开启使用的无菌物品保存有效期 7天。?5无菌物品开启时注明开启日

21、期、时间，一经打开，使用时间24小时。?6无菌敷料筒（干纱布、紫草油纱布等）每天更换并灭菌。?7持物筒、钳干存放，每班更换一次。含氯消毒剂的浓度要求含氯消毒剂的浓度要求?1严格掌握各种消毒液的浓度与配制方法。?2浸泡、擦拭一般物品用含有效氯500毫克/升的消毒液浸泡30分钟以上。?3浸泡、擦拭被肝炎病毒、结核杆菌和细菌芽孢污染的物品用含有效氯 2000 毫克/升消毒液浸泡60分钟以上。?4对一般的物品表面用含有效氯 1000毫克/升消毒液擦拭或均匀喷洒。治疗室、换药室治疗室、换药室?1分清洁区与污染区，分区符合要求，标识清楚。?2各班操作前后用含氯的消毒液擦拭工作台及物体表面。?3 3治疗车、

22、换药车上层为清洁区，下层为污染区。治疗车、换药车上层为清洁区，下层为污染区。?4治疗车、服药车用后用含氯消毒剂擦拭消毒。?5治疗盘用后，用含氯消毒液擦拭消毒。?6所有浸泡物品，均不应超出液面。?7 7擦拭抹布专用，用后消毒、清洗，晾干后备用。擦拭抹布专用，用后消毒、清洗，晾干后备用。?8重复使用的物品，用后立即浸泡消毒，送供应室高压或环氧乙烷灭菌。?9静脉注射用药抽吸后放入盘布或包皮内（存放不得超过2小时）。?10盘布每日更换并注明启用的日期、时间。?11碘酊、酒精等消毒剂要密闭保存。使用中的容器每周更换2次。一次性使用的消毒剂开启后注明开启日期，使用的时间 1周。?12皮试液有开封的日期和时

23、间，放于冰箱保存，时间24小时。?13各种注射药物有开封日期、时间。?14静脉用药现启封，现加药，注明开启及加药时间。?1515开启的静脉输入液体及抽出的药液2 2小时不得使用。?16冲药溶酶有开封日期、时间，冰箱保存24小时。一次性物品一次性物品?1一次性物品集中、分类、定点放置，保持清洁，防止过期、丢失和漏费。?2一次性物品不得重复使用。?3回收的一次性物品送供应室，集中处理（不得随意处理）。?4不回收的一次性物品，用后放入医疗垃圾袋内焚烧。?5使用后的一次性针头、头皮针等放入密闭锐器盒统一焚烧。使用中的医疗物品使用中的医疗物品?一、氧气雾化呼吸机装置一、氧气雾化呼吸机装置?1连续使用的氧

24、气湿化瓶每天更换消毒，湿化液使用灭菌蒸馏水。?2专人持续使用的一次性氧气管，每周更换2次。?3雾化吸入器面罩及管道每人一更换，每天清洁消毒后干存放。?4持续使用的呼吸机管道必须每日消毒，呼吸机湿化器及管道每日更换消毒，用后终末消毒，干燥保存。使用中的医疗物品使用中的医疗物品?二、吸痰器二、吸痰器?5备用吸痰器，处于应急状态，干燥存放。?6使用时，先放入含有效氯 1000/l的消毒液，再吸痰。紧急使用时，可先吸痰，再放入消毒液。?7吸痰执行一次一管。?8一次性吸痰管使用后放入医疗垃圾中处理。?9重复使用吸痰管，使用后放入含有效氯 1000/l的消毒液中浸泡消毒 30分钟后冲洗清洁，高压灭菌。?1

25、0盛放无菌吸痰管的容器每日更换灭菌。?11使用中的吸痰器，每班倾倒吸引物，使用完成后进行终末消毒。?三、体温表三、体温表?12体温表收回后放在含有效氯浓度为 500毫克/升含氯消毒液或 75%酒精容器内浸泡 30分钟，将体温表冲洗擦干，干保存。?13盛放体温表容器每日清洁，每周高压灭菌一次。消毒液每日更换。?四、紫外线杀菌机四、紫外线杀菌机?14紫外线灯、消毒机每日消毒后有记录。?15各紫外线灯管有累计照射时间记录。?16紫外线灯管每半月用 95%酒精清洁一次，有记录。?17杀菌机每月清洗过滤网一次，有记录。使用中的医疗物品使用中的医疗物品被服其他用物被服其他用物?1晨、午间护理用一次性扫床套

26、并用清水湿式使用。?2执行一床一套，用后放入医疗垃圾内。?3 3晨午间护理后，开窗通风晨午间护理后，开窗通风3030分钟。分钟。?4执行一桌一抹布，抹布用后先浸泡消毒，再晾干备用。?5手术病人床，术前更换床上用品，并紫外线消毒或消毒机消毒。?6手术病人术前更换衣裤。?7出院、转科、死亡病人应在1小时内完成终末处理。?8棉褥、被芯、枕芯、床垫需紫外线照射消毒。?9床、床头桌先消毒后清洁处理。?10终末处理后立即铺备用床。?11平车、轮椅、检查台（床）每日或用后消毒清洁（被血液、体液污染时及时消毒处理）。?12地面应湿式清扫。?13拖把标记清楚，分类使用。?14地面受病原体污染时立即用消毒液擦拭。

27、?15拖把用后，消毒浸泡后冲洗晾干。?16当有血迹、粪便、体液污染时应立即用含氯消毒液拖洗。?拖把定点悬挂分区放置。?17生活垃圾、医疗垃圾分类收集和放置。母婴室新生儿病室母婴室新生儿病室?1母婴同室产妇与婴儿各居一床。?2 2母婴一方有感染性疾病时应与正常母婴隔离放置。?3 3产妇哺乳前，应洗手清洁乳头。?4 4哺乳用具，一婴一用一消毒。?5婴儿用眼药水，扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等，应一婴一用，避免交叉使用。?6 6患有感染化脓及其他感染性疾病的工作人员，禁止与婴患有感染化脓及其他感染性疾病的工作人员，禁止与婴儿接触。儿接触。?7严格执行探视制度，探视者应着清洁服装，洗手后方可接触

28、婴儿。接触婴儿。?8 8母婴出院后，床单位、暖箱等进行终末消毒。?9 9工作人员与婴儿接触前应严格洗手消毒。工作人员与婴儿接触前应严格洗手消毒。传染疾病病人消毒隔离要求传染疾病病人消毒隔离要求?1床尾有红色隔离标志。?2 2用物有专用容器浸泡（有标记）。?3 3有消毒液洗手盆及快速手消毒剂。?4重复使用物品双消毒（消毒剂-清洗-高压灭菌）。?5 5不重复使用物品放入医疗垃圾袋内焚烧。不重复使用物品放入医疗垃圾袋内焚烧。?6 6被服被血液、体液污染后，放双层黄色污染袋内，贴上被服被血液、体液污染后，放双层黄色污染袋内，贴上标签，送洗衣房处理。?7 7床单位用含有效氯浓度1000/l的消毒液擦拭消

29、毒。的消毒液擦拭消毒。?8 8病人的排泄物、分泌物用含有效氯病人的排泄物、分泌物用含有效氯2000/l的消毒液浸泡1 1小时，倒入厕所，固体污染物焚烧处理。消毒隔离监测消毒隔离监测?1专人管理。?2紫外线灯管有更换日期与辐射强度检测记录（凡低于70uw/c应更换灯管）。?3器官移植病房、血液病房治疗室、换药室每季进行空气及物体表面、医务人员手细菌监测一次。?4重症监护病房（各类 ICU、CCU）、产房、介入中心、急救中心、每月进行空气细菌、物体表面细菌及医务人员手细菌监测一次。?5监测结果如有超标，立即查找原因，重新监测并记录。第四部分第四部分护理文书护理文书1各楣栏项目齐全，用蓝黑、碳素墨水

30、笔填写。2在40-42之间用红色墨水笔纵式一字一格填写，入院、分娩、手术、转入、转出、出院、死亡及其时间（具体到时、分）请假不写时间，竖破折号占两个小格。3每页第一日填年、月、日，其余6天只写日，跨年填年、月、日，跨月填写月、日。4新入院时间要有体温、脉搏、呼吸、血压、体重，3岁以下小儿只测体温、体重。5新入院24小时内测体温、脉搏、呼吸4次，其后体温正常者改为常规测试。6因做特殊检查或其他原因而未测试者，应补试并填入体温单的相应栏内，如特殊情况必须外出者，须经医生批准书写医嘱并记录在护理记录单上，其外出时间不测试及绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。7手术后日数，连续填写

31、 10天，如在10天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数做为分母填写，例如：第一次手术 3天，又做第二次手术即写3（2），1/4、2/5、3/6.10/13连续写至末次手术的第10天。8常规测体温每日 2次（6am、2pm），37.5（腋温37.2）以上每日测4次，必要时加试，体温38以下者10pm和2am酌情免试，体温正常后连测3次再改常规测试。9凡39以上体温要有降温标示，体温骤然上升（1.5以上）或突然下降（2以下）在体温右上角用红铅笔划复试标号“”，如患者高热经多次采用降温措施后仍持续下降，受体温单记录空间的限制，需将体温变化的情况记录在护理记录中。体体 温温 单单10

32、10降温后的体温，以红圈降温后的体温，以红圈“”表示，再用红虚线连接降温前体温，下次所试体表示，再用红虚线连接降温前体温，下次所试体温应与降温前体温相连。温应与降温前体温相连。1111体温在体温在35（含35）以下者，可在）以下者，可在35横线下用蓝铅笔写横线下用蓝铅笔写“不升不升”，不与下，不与下次测试的体温、脉搏相连。次测试的体温、脉搏相连。12呼吸、大便用蓝色铅笔绘制在体温单34以下，剩余项用蓝黑、碳素墨水笔填写。写。13短绌脉的测试为 2人同时进行，1人听心率，1人测脉搏，心率以红圈“”表示，脉搏以红点“?”表示，并以红线分别将“”与“?”连接，在心率与脉搏两曲线之间用红色铅笔画斜线构

33、成图象。14呼吸的绘制以数字表示，用蓝色铅笔先上后下交错填写在“呼吸数”项的相应时间纵格内。15大便次数应在2pm测体温时记录病人24小时内大便次数，并用蓝色铅笔填写。16大便失禁者用“”字表示，3天以内无大便者，根据病情酌情处理并有记录，灌肠1次后排便1次记录为1/E，依此类推，无大便记录为0/E。17出入量记录，按医嘱及病情需要如实填写24小时总量。18血压、体重每周至少记录1次，不能测体重时用“卧床”表示。19体温单绘制要整洁，字迹清晰，无涂改。20体温记录本与体温单数字必须相符，体温本保存1个月。医医 嘱嘱 单单?1医嘱单各楣栏项目，填写齐全。?2书写规范、书面整洁，无涂改。?3所有临

34、时医嘱执行后均应签全名，签时间。?4医嘱单上不能出现“DC”符号，如长期医嘱作废时要在相应的栏内写终止时间，临时医嘱作废时用钢笔在此医嘱后写“取消”字样，医生用红笔签全名。?5同一时间内的长期医嘱签名两头签字，中间以点相连续。成组液体只允许在临时医嘱单上出现，并在此组医嘱的最后一行医生签全名及执行时间和护士全名。?6手术后的临时医嘱单上不划红线，长期医嘱单上划红线。?7出院或转科时在临时医嘱单写“出院”或“转科”并有医生、护士签名，长期医嘱单及临时医嘱单上划红线。?8医嘱由医生直接书写在医嘱单上或输入微机，不得转抄转录。?9因抢救急症患者，需下达口头医嘱时，护士应复诵 1遍，医生确认后再用药，

35、抢救结束后，由医生即刻据实补记医嘱。危重患者护理记录单危重患者护理记录单?1根据医嘱（危重护理）及时进行记录。?2日间、夜间均用蓝黑、碳素墨水笔记录。?3记录做到客观、真实、准确、及时、完整的反映病人的病情变化，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，不涂改。?4楣栏内容齐全、清楚，包括科别、床号、姓名、性别、住院号、页码、记录日期。?5每餐食物记在入量的项目栏内，食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实入量。?6准确记录相应时间液体、血液输入量。准确记录尿液、呕吐量、大便及各种引流量。?7将尿液、呕吐物、大便、各种引流物的颜色、性质，记录在病情栏内。?8一般情况至少每2小时记录一次，

36、病情观察4小时记录一次生命体征，记录时间应具体到分钟。其中体温若无特殊变化时，至少每日测 4次。?9病情栏内应客观记录患者 24小时病情变化、护理措施和效果评价。手术病人还应记录麻醉方式、手术名称，患者返回病室状况、伤口、引流等情况。?10病情观察记录要体现病人感受及专科特点，病情描述确切，能动态反映病人病情变化。?11出入量应每班做一次小结，用红双线标识。大夜班护士于 7am总结24小时出入量，用红双线标识。?12护士于签名栏内签全名。一般患者护理记录单一般患者护理记录单1用蓝黑或碳素墨水笔记录。2记录做到客观、真实、准确、及时、完整的反映病人的病情变化，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通

37、顺，标点正确，不得涂改。3修改处须签名，并保持原记录清晰可辨。每页护士长阅后用红墨水笔修改，用蓝墨水笔在右下角签字。4楣栏内容齐全、清楚，包括科别、床号、姓名、性别、住院号、页码、记录日期。5入院记录应有主诉、诊断、入院日期、时间、生命体征、主要阳性体征、护理措施和效果评价。6病情记录应将病情变化及时依据日期、时间、顺序记录，同时记录所采取的措施和效果评价。体现病人感受及专科特点，病情描述确切，能动态反映病人病情变化。7特殊用药、治疗护理措施要有记录，写明用药及采取措施的原因、用药剂量、用法，观察内容及效果评价。8一般情况每周至少记录 1次，手术当天要有术后护理情况记录，术后前3天每班至少记录

38、1次，病情变化时随时记录。9护士记录后及时签全名。手术护理记录单手术护理记录单1用蓝黑、碳素墨水笔填写，字迹清楚整齐，不漏项。2楣栏项目填写齐全：姓名、性别、年龄、体重、科室、床号、日期、住院病历号。3记录及时准确：无菌包监测、术前诊断、药物过敏史、手术名称、手术间、入室时间、手术体位、术中输血、输液、尿量、引流管、出室时间、血压、脉搏、意识、皮肤等。4手术所用无菌包的灭菌指示卡及植入体内的医疗器具的标签应贴在手术记录单的背面。5物品的清点：（1）手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料名称数量，并逐项准确填写。（2）手术中追加器械、敷料应及时记录。（3）手术中需交班时

39、，器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。（4）手术结束前（关腹、关胸前）器械与巡回护士共同清点台上台下的器械敷料，确认数量核对无误，告知医师。（5）清点时，如发现器械敷料的数量和术前不符，护士与手术医师共同查找。如手术医师拒绝，护士应在手术护理记录“其它”栏内注明，并由手术医师签名。6器械护士、巡回护士在手术记录单上签全名，签名清晰可辩。7术毕，巡回护士将手术护理记录单放于患者病历内。第五部分第五部分急救物品、常规急救物品、常规器械、仪器设备、药品管理器械、仪器设备、药品管理?1科室有急救物品管理制度。?2 2急救物品专人管理。急救物品专人

40、管理。?3急救物品定点放置，分类保管。?4急救物品清洁，性能良好，处于备用应急状态。?5建立帐目，班班交接（交接内容：数量、性能）。交接班双方签全名。?6所有人员必须了解其性能及保养方法。用后清洁、消毒、保养，检查性能，物归原处，签名。?7每周集中检查、保养一次，有记录并签名，抢救使用后立即检查，清理补充并签名。?8 8护士长每周检查一次，有记录并签名。护士长每周检查一次，有记录并签名。?9有使用操作流程。所有人员均掌握。急救物品急救车（急救箱）急救车（急救箱）?1科室有急救车（急救箱）管理制度。?2定点放置，专人管理。?3急救车（急救箱）建立“2卡”、“1本”，即急救药品一览卡、急救物品一览

41、卡、急救药品及物品交接班记录本。?4有物品及药品放置示意图，标记清楚，有胸外按压板。?5急救药品及物品等有备用基数。?6急救药品放入药品袋内，按作用机理分类放置，如“呼吸兴奋剂”、“循环三联”、“镇静剂”、“脱水剂”等，所有药物有有效期标识。?7急救物品按无菌物品、一般物品等分层放置。?8保持急救车（急救箱）清洁，急救物品、药品、仪器齐全适用，及时领取补充，及时检查维修有记录，及时消毒、无过期。?9药品帐物相符，班班清点、检查有记录，交接班者签全名?10护士长每周检查一次，有记录。?11科室护理人员熟悉急救药品作用机理，熟练使用急救仪器设备。常规器械常规器械?1科室有常规器械管理制度。消毒灭菌

42、合格率100%。?2专人管理，分类定点放置。?3常规器械清洁，性能良好，处于备用状态。?4建立帐目，班班交接，交接班者签全名。?5使用常规器械，必须了解其性能及保养方法。用后清洁、消毒、保养，检查性能，物归原处，签名。?6定期检查、维修，有维修记录。?7有使用操作流程牌，所有人员均掌握。?8护士长每周检查一次，有记录。护理用品护理用品?1基础护理用品配备齐全，性能完好。?2配备先进的护理用具，如简易监护仪，有条件的逐步配备超净台、床单位消毒设备、输液泵、简易输液泵、血氧仪、洗头车。药品管理药品管理?1科室内所有备用药保存一定基数，建立登记本，班班交接，交接班者签全名。?2根据药品种类性质（针剂

43、、内服、外用等）分别放置，定数量、定位存放，标签清晰，专人管理。?3药物有效期标记明显，如有沉淀、变色、过期、药品标签与瓶内药品不符、标签模糊或涂改等情况不得使用。?4凡抢救药品必须固定在抢救车或急救箱内。?5药品借用后及时登记，并及时补充。?6胰岛素冰箱保存，开启后保存时间 1月。麻醉药品及一类精神药品：麻醉药品及一类精神药品：?（1）麻醉药品及一类精神药品原则上由药剂科统一存放管理，科室不得存放。?（2）根据病人需求需留备用的科室，科室提出书面申请，经医务处、护理部审批，分管院长签字后方可保留。?（3）保留麻醉药品的科室药品管理要求：?药品设专用抽屉加锁放置。?药品专人管理，钥匙专人保管。

44、?毒麻药品使用后要保留安瓿。?每班严格交接班，交接班时核对药品、安瓿、处方、医嘱，并签全名。第六部分第六部分 病房环境及病房环境及安全管理安全管理1病房环境舒适，病室安静、整洁、空气清新，温湿度适宜。2床上、床下、窗台等无杂物。3病床间及公共通道无杂物，空间便于人员活动，适合治疗及抢救需要。4家属及陪探人员管理有序。5公共用品有消毒措施，垃圾箱及时清理，周围保持干净。6墙壁：无张贴物，无扯绳悬挂，无蜘蛛网。墙边无污垢。7地面：干燥，清洁无污迹，定期消毒。8物品放置：各个工作间物品分类放置，管理有序。9护士办公室：整齐、清洁、无杂物，洗手池清洁，有洗手方法说明。10治疗室、换药室：严格区分清洁区

45、污染区，定期空气消毒，治疗车无污垢。11冰箱：定期除霜清理，保存物品有标记，使用中的药品有开封日期，不存放非低温保存药品及私人用品。12休息室、更衣室：整齐清洁，床及橱上下无杂物。13仓库：清洁整齐，各种表格、器械、医疗用品分类摆放，整齐有序。14配餐室：地面干燥，无污迹。开水炉有使用说明卡。有防滑、防烫伤标示。15杂用间：无死角，无异味，垃圾分类管理，标记清楚。16卫生间：无尿碱、粪迹，无异味，无死角，地面干燥。病房环境病房安全管理病房安全管理?1有病人安全管理制度。?2提供安全有效的防护措施，防止病人住院期间发生意外。?3有差错事故防范及报告制度。?4严格执行查对制度，做到“三查七对”。?

46、5儿童、神志不清的病人佩戴手镯标记。?6儿童、老年人、脑软化、神志不清病人应加床档及其他安全防护措施。?7重点安全环节做好警示说明，如防滑、安全用电、安全用氧等各种安全警示提示。?8药物过敏标示清楚、醒目。?9服药盘床号、姓名标示清楚，核对前后分别放置“已核对”、“未核对”标示牌。?10打印的治疗单、注射单、服药单等每日分类装订存放。?11探视人员按规定时间探视，非探视时间大门落锁。?12病室内禁止吸烟、饮酒、使用酒精炉及任何个人用电。?13掌握消防知识及操作规程，消防钥匙定点放置，有消防栓灭火器使用说明。?14安全通道畅通无阻，应急灯功能完好。门门 诊诊诊室环境?1诊室环境整洁，安静，空气清

47、新，窗明桌净。?2墙壁：无乱张贴，无乱悬挂，无蜘蛛网、无污垢。?3地面：干燥，清洁无污迹，定期消毒。?4物品放置：各个工作间物品分类放置，管理有序。?5护士办公室：整齐、清洁、无杂物，洗手池清洁，有洗手方法说明。?6治疗室、换药室：严格区分清洁区和污染区，定期空气消毒，治疗车无污垢。门诊服务质量?就诊前?1诊室整洁、桌面无杂物，办公用品齐全。?2保持诊床清洁、整齐，每日更换。?3开诊前15分钟，为候诊病人进行开诊仪式，介绍就诊流程、门诊布局及相关健康宣教。?就诊中就诊中?1护理人员实行“首迎负责制”。?2护士微笑迎接，主动询问需要，及时、准确分诊，引导病人至就诊科室，并维持就诊秩序。?3简明扼

48、要询问病史，根据病情指导病人选择专家。?4主动为病人提供帮助，老、弱、危重、特殊检查及治疗时至少一名人员护送。?5二次分诊到位，走廊候诊区不得有非就诊人员逗留。?6诊疗中有实施保护病人隐私的设施。每诊室病陪人不超过3人。门诊服务质量?7分诊护士及时巡视，认真观察就医病人病情变化，对危重、急症病人及时通知医生，安排就诊。?8根据病人需求，提供相关健康教育指导。?9认真填写门诊日志，符合规定要求。?10发现传染病，按规定要求进行隔离与上报及诊室消毒。?就诊后?1耐心解答病人提出的问题。?2做好病员特殊检查前准备及用药相关指导。?3保管好病人的各项检查报告单。?4专家、病人离开后，开窗通风，空气消毒

49、。?5消毒液擦拭物体表面，更换诊床床套。?6准备次日开诊用物。门诊安全管理?1有科室安全管理制度。?2提供安全有效的防护措施，防止病人住院期间发生意外。提供安全有效的防护措施，防止病人住院期间发生意外。?3有差错事故防范及报告制度。?4操作中，严格执行查对制度?5重点安全环节做好警示说明，如防滑、安全用电、安全用氧等各种安全警示提示。?6病情危重患者优先安排就诊，且有护士陪同。一旦发生病情变化，积极采取应对措施。?7诊室内禁止吸烟及任何个人用电。?8掌握消防知识及操作规程，消防钥匙定点放置，有消防栓灭火器使用说明。?9安全通道畅通无阻，应急灯功能完好。?10各班下班前，仔细查看，保证门、窗、水

50、、电关闭。?11开水炉有使用说明卡。有防滑、防烫伤标示。急急 诊诊 科科1布局合理、标示清楚，有绿色通道示意图。2分诊大厅、走廊做到门窗明亮，家具、墙壁清洁无污迹，地面无痰迹、无垃圾。洗刷间、厕所无异味。3各室环境整洁，安静，空气清新，窗明桌净。4物品放置整齐有序，不放置私人用品。5清创室（1）整洁明亮，清洁区、污染区划分明确，有标记（2）物品摆放规范，无菌、清洁物品分别放置。（3）各种外用药标签清晰醒目（4）清创完毕后做好终末处理。6抢救室（1）抢救室专为抢救病人所用，其它情况不得使用。（2）室内光线明亮，物品摆放有序。（3）一切抢救药品、物品、器械、敷料齐全，定点放置，标示明显，不得随意挪