医疗病历从医学文书向法律文书的转变课件.ppt

1、精品医疗病历从医学文书从医学文书 向医学法律文书的转变向医学法律文书的转变北京协和医院 刘 宇精品社会的法治化社会的法治化对医疗病历的影响对医疗病历的影响 精品何谓何谓 “法法 治治 ”一个至关重要的题外话一个至关重要的题外话精品“法治”的内涵有观点认为：法治：是指国家权威机构制定了法律，国民必须普遍地无条件地遵守，否 则将遭受法律制裁精品法治的真正内涵亚里士多德在政治学中的表述法治应包含两重含义：已成立的法律获得普遍的服从大家所服从的法律是本身制定良好的法律良法是体现人的理性和客观规律的法律精品法治的真正内涵近代以来，法治的核心被归结为：“以法对国家权力的限制和制约以法对国家权力的限制和制约

2、”基本内容包括：法律至上，权力在法律之下，公权力受到限制保障个体的权利和自由法律公开、依法行政、司法独立等精品社会的法治化法治的社会，是权利彰显的社会，尤其是私权利的彰显法治社会以权利为本位而非义务本位法治社会中强调每个人权利的平等、受尊重和受到法律保护精品社会的法治化对医疗模式的影响原有的医疗模式“善良家父善良家父”模式精品社会的法治化对医疗模式的影响善良家父医学模式的特点：1、医生象善良的父母一样对患者承担最大的义务和责任2、医生有权代替患者做重大的医疗决断3、对于医生决断之合理性，不以患者的意志为评价标准，而须以普天下所有善良医生之共同意志为评价标准精品社会的法治化对医疗模式的影响法治社

3、会中的医疗模式“权责对等权责对等”模式模式精品社会的法治化对医疗模式的影响权责对等医学模式的特点：1、医患双方具有平等的法律地位2、医患关系只是医疗技术服务提供者与接受者之间的契约关系，不带有类似父子家庭关系的身份属性3、法律承认个人是自己事务的最佳判断者，尽管医生具有专业知识上的优势，但患者并不因此丧失独立自主的法律地位4、医患双方都依法行使自己的权利，但同时都需要为自己的行为负责，承担因自己的决定而发生的后果精品医疗模式转变对病历的影响医疗模式转变对病历的影响精品传统医疗模式下病历的意义和价值 医疗资料的收集和保存医疗信息的传递和共享医学思维的训练与养成精品新医疗模式下病历内容和意义的变化

4、 原有的病历内涵价值继续存在但发生微妙变化医疗病历在社会法治化背景下出现新的内涵 精品新医疗模式下病历内容和意义的变化1、病历成为记录法律证据的文书病历成为记录法律证据的文书内部责任分配证据医疗纠纷认定证据对第三者的证据 精品新医疗模式下病历内容和意义的变化2、医疗病历成为记录隐私信息的文书医疗病历成为记录隐私信息的文书 病历内容作为医学资料的公开性和作为私人信息的私密性之间的矛盾精品新医疗模式下病历内容和意义的变化3、医疗病历成为为财务管理服务的文书 越来越多的财务管理要求以病历中的某部分内容为依据（如医嘱单）一些仅涉及财务报销的文书（如自费药物使用协议书）成为病历的内容精品社会的法治化对病

5、历管理思维方式提出新的要求 1、病历保管难度和病历丢失风险增加2、病历的对内公开性和对外保密性3、病历书写习惯必须改变4、病历文书的内容需要更新5、病历复制的权利和时间问题6、病历作为医学思维训练手段时必须考虑其作为法律证据的严肃性精品医疗纠纷处理中病历的医疗纠纷处理中病历的证据作用和应用实务证据作用和应用实务 精品民事诉讼证据简述什么是民事诉讼证据民事诉讼证据是能够证明民事案件真实情况的各种事实，民事诉讼证据材料是民事诉讼中当事人向法院提供的或者法院依职权收集的用以证明案件事实的各种材料病历是医疗纠纷诉讼案件中记录医疗过程真实情况的至关重要的证据材料只要没有相反的证据，病历所记载的医疗过程即

6、被认为是真实的医疗过程精品民事诉讼证据简述民事诉讼证据的构成要件必须是客观存在的事实（真实性）必须与待证事实存在联系（关联性）必须符合法律的要求（合法性）（1）收集证据的合法性（2）证据形式的合法性1.（3）证据材料转化为诉讼证据的合法性精品民事诉讼证据简述法定证据制度当前普遍应用的证据制度，建立在对法官不信任的基础上，在法律中预先对证据的证明力做出规定，有利于防止审判权滥用，缺点在于忽视了个案证明的特殊情形自由心证制度对证据的取舍、证明力的大小等法律并不预先做出规定，让法官凭“良心”和“理性”自主做出判断，依据心证形成的内心确信对案件事实做出认定精品民事诉讼证据简述民事诉讼证据的种类1.书证

7、：以文字、符号、图形等所记载的内容或表达 的思想来证明案件事实的证据2.物证3.视听资料4.证人证言5.当事人陈述6.鉴定结论7.勘验笔录精品病历作为民事证据的应用病历属于民事证据中的书证，以其记载的内容来证明案件事实有国家实行书证优先主义，我国法律也承认书证证明作用的显著性精品病历作为民事证据的应用病历作为书证实现证据效力的两个条件：病历本身是真实的（形式上的证据效力）病历所记载的内容对待证事实能起到证明作用（实质上的证据效力）精品病历作为民事证据的应用提供病历证据的时间提供病历证据的时间法律规定不明确，一般法庭辩论终结前都可以提供注意举证期限对“证据突袭”的防范和利用二审案件中的新病历证据

8、问题精品病历作为民事证据的应用对病历证据的质证质证：是诉讼当事人在法庭主持下对所提 供的证据进行宣读、展示、辨认、质疑、辩驳的活动质证的程序：三个步骤出示病历证据辨认证据对证据质询和辩驳精品病历缺陷导致证据效力丧失或减弱的几种情况 精品病历书写中出现的问题1、病历中关键内容的杜撰和改写2、病历的盲目“整理”3、病历内容的内在矛盾4、病历中存在的大量笔误5、病历内容的缺失 精品病历保管中出现的问题1、病历的全部或部分丢失2、病历被抢夺 精品问题病历的诉讼风险及对策问题病历导致败诉风险大大增加问题病历诉讼中举证责任导致的作用得到体现但是：问题病历绝不代表注定败诉通过合理论证强调病历问题部分与案件的

9、关联关系、强调病历真实部分的证明意义，寻找其他间接证据等方法仍可以扭转局面精品举证责任倒置举证责任倒置对病历书写和病历保管的影响对病历书写和病历保管的影响 精品什么是“举证责任”原认为：举证责任是当事人就自己的主张向法院提供证据的责任（行为责任说）后来，证明责任被区分为主观的证明责任和客观的证明责任，即被区分为行为责任和结果责任（双重含义说）目前，通说认为证明责任是一种特殊的法律责任，是在案件事实处于真伪不明状态时，由负有举证责任的一方负担败诉的风险（危险负担说）精品举证责任的作用引导法院在事实真伪不明情况下做出裁判为当事人在诉讼中展开进攻和防御提供依据为指导当事人的证明活动提供依据为确定由何

10、方首先提出证据提供依据为确定本证与反证提供依据为诉讼自认提供依据为预测诉讼结果提供依据精品举证责任为什么倒置证明责任分配是民事诉讼证据制度中最核心和最具争议的问题英美法系一般认为，证明责任不能事先确定，只能个别判断，判断标准是通过对政策、公平、证据之保持、证据之距离、盖然性、经验法则等因素的考虑精品举证责任为什么倒置在大陆法系，规范说（法律要件分配说）为通说，正如罗森伯格所提出：主张权利存在的人，应就权利发生的法律要件事实负举证责任，否认权利存在的人，应对存在权利障碍要件、权利消灭要件或权利排除要件事实负举证责任此外还有“危险领域说”、“盖然性说”、“损害归属说”等反规范学说精品举证责任倒置对

11、医疗诉讼案件的实际影响 举证责任倒置仅仅发生在法庭上原被告双方的对抗中，而医疗诉讼中法庭并不对医疗过失与否做出判定在决定医疗有无过错和有无因果关系的鉴定过程中，实行的是“纠问制度”，并不存在举证责任倒置由于鉴定结论一般都会给出判定意见，因此极少出现事实不清无法判定的情形精品举证责任倒置对医疗诉讼案件的实际影响结论：所谓的举证责任倒置实际上并不会对医疗诉讼案件的结论产生太大影响除非在某种特殊情况下，例如在作为关键证据的病历资料出现问题的情况下 如果不对病历的证据作用加以重视，病历问题可能直接导致败诉风险，精品举证责任倒置对病历书写的要求 1、病历必须完整，不允许出现因不及时书写病历造成的关键内容

12、缺失2、病历必须唯一不允许出现两份内容不同的病历资料3、病历必须一致不允许出现对同一事实的矛盾记载4、病历可以正常改动但不得涂盖5、病历应当尽可能充分精品举证责任倒置对病历保管的要求 1、病历丢失的防范2、必须有完善的病历示踪系统3、针对盗抢病历的处理措施4、从长远看，病历公开程度的增强和保管义务的转移精品病历的电子化病历的电子化所带来的法律问题所带来的法律问题 精品打印病历的常见问题1.打印病历不等于电子病历打印件与手写签字病历打印的时间要求病历模板拷贝引发的问题2.打印错误的处理问题精品真正电子病历的法律难题 必须考虑电子数据的如下特点：1）电子数据的易消失性 2）电子数据作为证据的局限性

13、 3）电子数据的易改动性 精品电子病历合法性的实现途径实际上，电子病历亦可提供如同纸面病历同样程度的安全，而且，在大多数情况下，特别是就查明病历的来源和内容而言，其可靠程度和速度要高得多。不可否认纸面病历同样存在伪造和涂改的风险 现在迫切需要解决的问题是，如何克服法律障碍，确保电子病历被医患双方、法院和公共机构所接受。精品知知 情情 决决 定定 制制 度度及其在病历中的体现及其在病历中的体现精品研究的必要性大部分医学文书（病历资料）是兼具医学意义和法律意义的医疗法律文书手术同意书的法律意义明显重要于其医学意义旧的手术同意制度存在法律上的涵义模糊和适用偏差，必须进行改进精品什么是“知情决定”从民

14、事侵权法角度知情决定权 知情权 决定权知情是前提，是为了决定所做的准备决定是目的，是在知情基础上的抉择精品知情权（说明义务）的细分1、报告性说明义务2、指导性说明义务3、贡献性说明义务只有贡献性说明义务相对于我们一般所称的“告知义务”并要求保留书面证据精品为什么不是“知情同意权”从民事侵权角度讨论从民事侵权角度讨论何谓何谓“同意权同意权”？“同意权同意权”的真正涵义是希望享有的真正涵义是希望享有“决定决定权权”之全部权利的同时不承担之全部权利的同时不承担“决定权决定权”所带所带来的任何义务来的任何义务法律上只存在法律上只存在“知情权知情权”和和“决定权决定权”，联合构成联合构成“知情决定权知情

15、决定权”精品旧制度存在的问题对对手术同意书手术同意书的法律认识的两大误区的法律认识的两大误区1.手术同意书是手术风险和责任由医生转移给病人的证明法律冲突：法律冲突：法定责任不能协议免除2.手术同意书是医患双方之间的合同法律冲突：法律冲突：合同法第53条的规定 结果：使结果：使手术同意书手术同意书在司法诉讼中丧失或降在司法诉讼中丧失或降低证据效力，医生因举证不能而面临败诉风险低证据效力，医生因举证不能而面临败诉风险精品手术同意书的法律性质手术同意书是医院和医生向手术同意书是医院和医生向患者一方履行了如实告知义患者一方履行了如实告知义务的书面证明文件务的书面证明文件精品手术同意书的法律性质2.手术

16、同意书是患者或其家属行使决定权（选择权）的形式医务人员因其医学知识的优势对患者健康状况掌握主动权，应为解除患者病痛作出最佳选择建议，但患者并不因此丧失其独立自主地位法治社会中医务人员应重新认识其角色定位精品手术同意书的法律性质3.3.手术同意书是患者或其家属因行手术同意书是患者或其家属因行使权利而需承担责任的书面依据使权利而需承担责任的书面依据法律上权利与责任的对应性决定了患方作为权利的拥有和行使者必须承担相应的责任（风险）医疗风险与医疗过失不同，它作为一种客观存在，不能归咎于任何人所谓“手术同意书”实际带有授权性质，医生作为被授权人只对技术质量负责，作为授权者的病人在期待医疗利益的同时也必须

17、承担医疗风险精品手术同意书的法律性质从民事合同角度讨论手术同意书中记录的可能出现的风险实际上就是不可抗力在医学以外的其他合同中，不可抗力条款都是法定条款，无须当事人签字认可唯独在医疗合同中，仅对于医方而言，不可抗力条款需要患方知晓认可才发生法律效力手术同意书即患方在签订医疗合同时对于该合同所涉及的不可抗力条款已经知晓并认可它作为医疗合同的内容的书面证据精品现行手术同意书的缺陷1、“手术同意书”的名称和形式混淆了权利义务关系，加重了医生的责任，所谓“同意权”法律概念模糊2、内容不能体现其法律意义3、签字对患者责任归属不明确，导致法律效力减低精品手术同意书的形式改进手术同意书的形式改进建议取消手术

18、同意书的名称，代之以由手术风险告知书 手术志愿申请书 手术拒绝书 组成的“两部三段式”结构精品手术同意书的内容改进1.手术风险告知部分 “经过医生的详细告知，我已经充分了解手术可能面临的上述风险，特此签字为证”（签字）提示：“上述所列风险是指医务人员经充分努力、已尽到专业职责的情况下仍然难以避免的客观风险，而医务人员因违反法律、法规、规章、诊疗规范等导致医疗事故给患者造成的损害不在此列”精品手术同意书的内容改进手术志愿申请书“经过充分了解手术相关情况，我在自由意志下，志愿选择手术治疗，并且愿意承担手术可能面临的上述风险，在此特请求并委托授权某某医院为我施行手术”（签字）精品手术同意书的内容改进

19、手术拒绝书“经过充分了解手术相关情况，我在自由意志下，自主决定拒绝手术，并且愿意承担因不施行手术而面临的健康风险，在此签字为证”（签字）精品北京协和医院目前的手术志愿书文本风险告知部分：鉴于患者所患疾病，需实施本项手术（操作），但本项手术（操作）是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，施行本项手术（操作）的术中或术后可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：如果不进行手术，患者可能面临的风险是：精品北京协和医院目前的手术志愿书文本手术操作志愿申请及授权委托部分：经过医生的详细告知，我已经充分了解病情及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我志愿

20、选择此项手术（治疗），并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。在此特申请并授权委托北京协和医院为我施行此项手术（操作）。精品北京协和医院目前的手术志愿书文本手术操作拒绝声明部分经过医生详细告知，我已充分了解病情及不进行手术（操作）可能发生的后果。经认真考虑，我自主决定拒绝手术（操作）治疗，并且愿意承担因不施行手术（操作）而发生的一切后果。特此签字声明。精品临床应用中需注意的要点1、要求签字人在书写“我做以上声明”字样后签字2、签字人原则上是患者本人，家属可以但并非同时签字。在患者本人丧失行为能力或因保护性医疗无法签字时，需由其法定代理人或者委托代理人作为家属签字精品病历相关案例分析精品病历被

21、擅自拆封涂改导致赔偿20余万元今年31岁的少妇崔立娥去医院生孩子时，不仅没有保住孩子，还被医院割去了子宫，永远失去了生育能力。2005年10月19日，通过丹东市振兴区法院庭审后的多次调解，崔立娥终于得到了医院的赔偿。医院是因为私拆封存病历袋并涂改病历，致使无法进行医疗事故鉴定，而承担赔偿责任的。医院一次性赔偿崔立娥人身伤害损失和经济损失共计20.6万元 精品病历被擅自拆封涂改导致赔偿20余万元虽然此案做不了医疗事故鉴定，审理此案似乎没有了重要依据，但如果有充分证据证明医院确实篡改或伪造了病历，法院就可以认定医院有过错而负赔偿责任从目前的司法实践中看，已有医院因为涂改病历而败诉的案件出现是实行医

22、疗纠纷案举证倒置后又一个司法新内容 精品医院遗失病历导致赔偿10万元出了医疗事故，又拿不出患者病历，证明清白，只能乖乖掏钱。昨日，在江干区人民法院民事调解室内，杭州一家区级医院将10万元交到了患者余良（化名）手上，为自己的一时疏忽付出了沉重的代价。1997年1月，余良在搬运重物时不慎压伤了左大腿，被该院医生确定为股骨粉碎性骨折，在医院做完手术后，余的大腿仍疼通难忍。X光片显示骨折处有一颗螺丝松动变形。医生又为其用石膏做外固定，但仍不见好转。余只好转院就诊，7月出院。经过5年的痛苦折磨，直到2001年10月18日拆除外固定后，余才能勉强行走，但永远留下左膝关节功能障碍的后遗症。为此，余以医疗事故

23、将医院告上了法院。法院受理该案后，委托浙江省医学会就是否构成医疗事故进行鉴定。医学会在鉴定过程中要求医院提供患者住院的病历，然而医院却拿不出病历及相关书面材料，医学会依法中止了鉴定 精品病历中未告知复诊时间导致赔偿对一淋病患者，医生开具7天药物后口头嘱咐其在复诊，但未记录入病历中。7天后病人未复诊，病情又加重后找到医院。在司法诉讼中，由于复诊医嘱没有写明，导致医院无法举证证明无过错，因此承担了不利后果。精品病历书写过于简单导致赔偿某年青女病人因念珠菌阴道炎症行冲洗治疗，治疗后出现阴道出血，后发现处女膜破裂。此案例中医生除抄写门诊检查部分结果外，未书写任何病历记录，因此没有能够证明阴道冲洗的规范性和正确性，导致赔偿发生门诊病历的记录非常重要，不可不加重视精品详尽的病历记录避免了误诊赔偿患者因外伤就诊于某医院，拍片后未诊断骨折，要求病人留观遭拒绝，后在外院用同样的X光片诊断了骨折。尽管存在误诊，但由于病历中详细记载了治疗过程，法院认为医生已经尽到义务，没有损害结果发生，因此未赔偿