医疗机构病历管理规定解析版课件.ppt

1、主任病案技师主任病案技师 副主任医师副主任医师从事普外科专业从事普外科专业39年，担任病案科主任年，担任病案科主任24年年中国医院协会病案专业委员会副主任委员中国医院协会病案专业委员会副主任委员病案管理专业委员会病案质量监控学组原主病案管理专业委员会病案质量监控学组原主任委员任委员中华医学会北京病案专业学会原主任委员中华医学会北京病案专业学会原主任委员北京市病案质量控制与改进中心专家委员北京市病案质量控制与改进中心专家委员北京市高级职称评审委员会委员北京市高级职称评审委员会委员北京市西城区病案质量与改进中心主任委员北京市西城区病案质量与改进中心主任委员 关于印发关于印发医疗机构病历管医疗机构病

2、历管理规定理规定(2019年版）年版）的通知的通知 中华人民共和国国家卫生和中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会计划生育委员会2019-12-17 国卫医发国卫医发201931号号 各省、自治区、直辖市卫生厅局各省、自治区、直辖市卫生厅局（卫生计生委）、中医药管理局，新疆（卫生计生委）、中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局：生产建设兵团卫生局：为进一步强化医疗机构病历管理，为进一步强化医疗机构病历管理，维护医患双方的合法权益，使病历管理维护医患双方的合法权益，使病历管理满足现代化医院管理的需要，国家卫生满足现代化医院管理的需要，国家卫生计生委和国家中医药管理局组织专家对计生委和国家中医药管理

3、局组织专家对2019年下发的年下发的医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定进行了修订，形成了进行了修订，形成了医疗机构病历管医疗机构病历管理规定（理规定（2019年版）年版）（可以从国家卫（可以从国家卫生计生委网站下载）。现印发给你们，生计生委网站下载）。现印发给你们，请遵照执行。请遵照执行。国家卫生计生委国家卫生计生委 国家中医药管理局国家中医药管理局 2019年年11月月20日日 第一条为加强医疗机构病历管理，第一条为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，制定本规定。合法权益，制定本规定。目的目的第一章第一章 总则总则第一条为

4、了加强医疗机构病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据医疗机构管理条例和医疗事故处理条例等法规，制定本规定。第二条病历是指医务人员在医疗活第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片切片等资料的总和，包括门等资料的总和，包括门(急急)诊病历和诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。住院病历。病历归档以后形成病案。病历、病案的定义病历、病案的定义 切片，归病理科管理切片，归病理科管理 病理报告，归病案科管理病理报告，归病案科管理第二条病历是指医务第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图形成

5、的文字、符号、图表、影像、切片等资料表、影像、切片等资料的总和，包括门的总和，包括门(急急)诊诊病历和住院病历。病历和住院病历。第二条说明病历和病案生成与定义。病历或病案是第二条说明病历和病案生成与定义。病历或病案是医师的工作记录医师的工作记录.法律界称病历为法律书证。法律界称病历为法律书证。病历病历-病人患病的历程、医务人员的医疗活动行病人患病的历程、医务人员的医疗活动行为为和病案管理人员管理和病案管理人员管理过程的综合定义。在病房期间称为过程的综合定义。在病房期间称为病历。病历。病例病例-指某一个病人的病历、案例例证之义，指某一个病人的病历、案例例证之义，如疑难、死亡、纠纷、手术前病例讨论

6、。如疑难、死亡、纠纷、手术前病例讨论。病案病案-是将回收的病案资料进行分析整理、索是将回收的病案资料进行分析整理、索引编号、装订成册、归档上架即称病案。引编号、装订成册、归档上架即称病案。在病案科的称在病案科的称为病案。为病案。“病案病案”名称缘（源）于中国传统医学的病案史学，名称缘（源）于中国传统医学的病案史学，古称古称“诊籍诊籍”、“医案医案”、“脉案脉案”、“病史病史”等；现代等；现代称病案；国外称称病案；国外称“医学记录（医学记录（medicalmedical record record）”、“健康记录（健康记录（health recordhealth record）”、“病例历史（病

7、例历史（case case historyhistory）”等，其义亦同，都表示医疗案卷或医疗记录。等，其义亦同，都表示医疗案卷或医疗记录。19531953年国家卫生部正式定名为年国家卫生部正式定名为“病案病案”.medicalmedical records-records-病人本人或他人对病人本人或他人对病情主观的描述和医务人员对病人客观的检查结病情主观的描述和医务人员对病人客观的检查结果及医务人员对病情的分析、诊疗过程和转归情果及医务人员对病情的分析、诊疗过程和转归情况记录以及相关法律意义的文书资料。况记录以及相关法律意义的文书资料。health records-health record

8、s-通过家庭医师和社通过家庭医师和社区诊所的初步诊疗、健康检查、记录个人健康历区诊所的初步诊疗、健康检查、记录个人健康历史补充了医院接诊前和医疗后病人的健康信息史补充了医院接诊前和医疗后病人的健康信息 ，形成了完整个人档案。形成了完整个人档案。health recordshealth records的含义更广泛，应该包的含义更广泛，应该包括括“case historycase history”和和 “medicalmedical record record”。第三条第三条 本规定适用于各级各类本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。医疗机构对病历的管理。适用范围适用范围第三条医疗机构应当建立

9、第三条医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部病历管理制度，设置专门部门或者配备专门或者配备专(兼兼)职人员，职人员，具体负责本机构病历和病案具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。的保存与管理工作。第四条第四条 按照病历记录形式不同，可区分按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。纸质病历具有同等效力。没有说明是没有说明是“法律效力法律效力”可以按可以按“同等法律效力同等法律效力”执行执行 第四条在医疗机第四条在医疗机构建有门构建有门(急急)诊病诊病历档案的，其门历档案的，其门(急急)诊病历由医疗机构诊病历由医疗机构负

10、责保管；没有在负责保管；没有在医疗机构建立门医疗机构建立门(急急)诊病历档案的，其诊病历档案的，其门门(急急)诊病历由患诊病历由患者负责保管。者负责保管。住院病历由医住院病历由医疗机构负责保管。疗机构负责保管。病案记录存储载体：病案记录存储载体：岩画、草纸、兽骨、龟甲、竹简、丝帛岩画、草纸、兽骨、龟甲、竹简、丝帛 纸质纸质 IC卡卡 胶片胶片 磁盘磁盘 硬盘硬盘 光盘光盘 其他设备其他设备 病案信息现在阶段与最终目标病案信息现在阶段与最终目标 第一阶段：病案手工管理阶段第一阶段：病案手工管理阶段 第二阶段：病案手工管理病案质量管理阶段第二阶段：病案手工管理病案质量管理阶段 第三阶段：病案手工管

11、理病案质量管理病第三阶段：病案手工管理病案质量管理病 案信息专业管理阶段案信息专业管理阶段 病案书写形式：病案书写形式：手写手写+听打听打+计算机打印计算机打印+有纸化电子病历有纸化电子病历 病案管理方法：病案管理方法：手工计算机缩微扫描高拍手工计算机缩微扫描高拍 第四阶段：病案信息开发利用阶段第四阶段：病案信息开发利用阶段 最高阶段：最高阶段：新病案书写形式：完全无纸化电子病历新病案书写形式：完全无纸化电子病历 旧病案管理形式：高速扫描高速拍照旧病案管理形式：高速扫描高速拍照影影 像化存储像化存储数字化存储数字化存储病案信息化病案信息化 最终目标：最终目标：医院局域病案信息共享医院局域病案信

12、息共享地方医疗机构病案信息地方医疗机构病案信息全全国医疗机构病案信息共享国医疗机构病案信息共享 利于医疗、科研、教学、医管、医保、法律利于医疗、科研、教学、医管、医保、法律 减轻医师劳动强度，利于质量监控减轻医师劳动强度，利于质量监控 减少医院房间、空间、存储设备经济投入减少医院房间、空间、存储设备经济投入 减轻病案专业人员劳动强度，拓展病案专业范围 第五条第五条 医疗机构应当建立健全病历医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专管理制度，设置病案管理部门或者配备专(兼兼)职人员，负责病历和病案管理工作。职人员，负责病历和病案管理工作。医疗机构应当建立病历质量定期检查、医疗机

13、构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。医疗机构医务部门负责评估与反馈制度。医疗机构医务部门负责病历的质量管理。病历的质量管理。医院设置病案管理的组织部门（科或室）医院设置病案管理的组织部门（科或室）医院设有病案专职或兼职人员管理医院设有病案专职或兼职人员管理 医院应当建立健全病案管理制度医院应当建立健全病案管理制度 医院有病历质量定期检查、评估与反馈制度医院有病历质量定期检查、评估与反馈制度 病历质量管理归医务部门负责病历质量管理归医务部门负责第五条医疗机第五条医疗机构应当严格病历构应当严格病历管理，严禁任何管理，严禁任何人涂改、伪造、人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢隐匿、销毁、抢夺、窃取病

14、历。夺、窃取病历。第六条第六条 医疗机构及其医务人医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。患者的病历资料。医院、医务人员有责任保护患者病情和医院、医务人员有责任保护患者病情和形体隐私形体隐私 正常医疗、教学、研究活动是可以的、正常医疗、教学、研究活动是可以的、但禁止拍照、录像。但禁止拍照、录像。严禁在发表论文、社会调研、宣教广告严禁在发表论文、社会调研、宣教广告等公开的活动中泄露病人身份信息。如：病等公开的活动中泄露病人身份信息。如：病案号、患者姓名、单位地址、家庭住址、身案号、患者姓名、

15、单位地址、家庭住址、身份证号码、电话号码等。份证号码、电话号码等。第六条除涉及第六条除涉及对患者实施医疗对患者实施医疗活动的医务人员活动的医务人员及医疗服务质量及医疗服务质量监控人员外，其监控人员外，其他任何机构和个他任何机构和个人不得擅自查阅人不得擅自查阅该患者的病历。该患者的病历。因科研、教因科研、教学需要查阅病历学需要查阅病历的，需经患者就的，需经患者就诊的医疗机构有诊的医疗机构有关部门同意后查关部门同意后查阅。阅后应当立阅。阅后应当立即归还。不得泄即归还。不得泄露患者隐私。露患者隐私。第七条医疗机构应当建立门第七条医疗机构应当建立门(急急)诊病历和诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建

16、立唯一的住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。已建立电子病历的医疗机构，应标识号码。已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。历进行检索。门门(急急)诊病历和住院病历应当标注页码或者诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。电子页码。病案查找、检索、识别必须以病案号为重要根病案查找、检索、识别必须以病案号为重要根据。每一病人只能有一个病案号，不能采用多号制或据。每一病人只能有一个病案号，不能采用多号制或冠年编号制。冠年编号制。病案号可以

17、与就诊卡号、身份份证号等号关联，病案号可以与就诊卡号、身份份证号等号关联，有利于检索、查找。有利于检索、查找。纸质门诊和住院病历及电子病历标注页码应由纸质门诊和住院病历及电子病历标注页码应由医师标识，其他人员标识易出现错误。医师标识，其他人员标识易出现错误。第七条医第七条医疗机构应当疗机构应当建立门建立门(急急)诊病历和住诊病历和住院病历编号院病历编号制度。制度。门门(急急)诊病历和住诊病历和住院病历应当院病历应当标注页码。标注页码。第八条第八条 医务人员应当按照医务人员应当按照病历书写基本规范病历书写基本规范、中医病中医病历书写基本规范历书写基本规范、电子病历基电子病历基本规范（试行）本规范

18、（试行）和和中医电子病中医电子病历基本规范（试行）历基本规范（试行）要求书写病要求书写病历。历。医护人员书写病历必须以医护人员书写病历必须以“规范规范”为依为依据书写病历，否则很难合格。据书写病历，否则很难合格。医技报告资料也应该规范，病历书写基医技报告资料也应该规范，病历书写基本规范中缺少实质内容要求。本规范中缺少实质内容要求。第八条在医疗第八条在医疗机构建有门机构建有门(急急)诊病历档案患者诊病历档案患者的门的门(急急)诊病历，诊病历，应当由医疗机构应当由医疗机构指定专人送达患指定专人送达患者就诊科室；患者就诊科室；患者同时在多科室者同时在多科室就诊的，应当由就诊的，应当由医疗机构指定专医

19、疗机构指定专人送达后续就诊人送达后续就诊科室。科室。在患者每次在患者每次诊疗活动结束后诊疗活动结束后24小时内，其小时内，其门门(急急)诊病历应诊病历应当收回。当收回。第九条第九条 住院病历应当按照以下顺序排住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（

20、病危）患者护理记录、出院记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。单、医学影像检查资料。病历各种资料在病房期间排列顺序病历各种资料在病房期间排列顺序第九条第九条医疗机构应当将门(急)诊患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门(急)诊病历档案。体温单体温单 医嘱单医嘱单 入院记录入院记录 病程记录病程记录 术前讨论记录术前讨论

21、记录 手术同意书手术同意书 麻醉同意书麻醉同意书 麻醉术前访视记录麻醉术前访视记录 手术安全核查记录手术安全核查记录 手术清点记录手术清点记录 麻醉记录麻醉记录 手术记录手术记录 麻醉术后访视记录麻醉术后访视记录 术后病程记录术后病程记录 病重（病危）患者护理记录病重（病危）患者护理记录 出院记录、死亡记录出院记录、死亡记录 输血治疗知情同意书输血治疗知情同意书 特殊检查（特殊治疗）同意书特殊检查（特殊治疗）同意书 会诊记录会诊记录 病危（重）通知书病危（重）通知书 （21）病理资料病理资料 （22）辅助检查报告单辅助检查报告单 （23）医学影像检查资料。医学影像检查资料。病案应当按照以下顺序

22、装订保存：住院病病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书

23、、病理资料、辅助检查报告单、（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。（病危）患者护理记录。出院病历整理装订的排列顺序出院病历整理装订的排列顺序 住院病案首页住院病案首页入院记录入院记录病程记录病程记录术前讨论记录术前讨论记录手术同意书手术同意书麻醉同意书麻醉同意书麻醉术前访视记录麻醉术前访视记录手术安全核查记录手术安全核查记录手术清点记录手术清点记录麻醉记录麻醉记录手术记录手术记录麻醉术后访视记录麻醉术后访视记录术后病程记录术后病程记录出院记录出院记录死亡记录死亡记录死亡病例讨论记录死亡病例讨论记

24、录输血治疗知情同意书输血治疗知情同意书特殊检查（特殊治疗）同意书特殊检查（特殊治疗）同意书会诊记录会诊记录病危（重）通知书病危（重）通知书(21)病理资料病理资料(22)辅助检查报告单辅助检查报告单(23)医学影像检查资料医学影像检查资料(24)体温单体温单(25)医嘱单（长期、临时）医嘱单（长期、临时）(26)病重（病危）患者护理记录病重（病危）患者护理记录。第十条第十条 门门(急急)诊病历原则上由患者诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，历的

25、，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。保管。住院病历由医疗机构负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。门急诊病历（包括医疗手册）原则由患门急诊病历（包括医疗手册）原则由患者保存，为我们减负者保存，为我们减负 专科医院有门急诊病历档案室或电子病专科医院有门急诊病历档案室或电子病历，须征得病人或法定代理人同意可以放在医历，须征得病人或法定代理人同意可以放在医院。院。住院病历必须由医院保存。住院病历必须由医院保存。第十条在患者住第十条在患者住院期间，其住院病院期间，其住院病历由所在病区负责历由所在病区负责集中、统一保管。集中、统一保管。

26、病区应当在收病区应当在收到住院患者的化验到住院患者的化验单单(检验报告检验报告)、医、医学影像检查资料等学影像检查资料等检查结果后检查结果后2424小时小时内归入住院病历。内归入住院病历。住院病历在患住院病历在患者出院后由设置的者出院后由设置的专门部门或者专专门部门或者专(兼兼)职人员负责集中、职人员负责集中、统一保存与管理。统一保存与管理。第十一条第十一条 门门(急急)诊病历由诊病历由患者保管的，医疗机构应当将患者保管的，医疗机构应当将检查检验结果及时交由患者保检查检验结果及时交由患者保管。管。多指多指门急诊病历手册门急诊病历手册 门急诊各项检查结果归还者保管门急诊各项检查结果归还者保管 第

27、十一条住第十一条住院病历因医疗院病历因医疗活动或复印、活动或复印、复制等需要带复制等需要带离病区时，应离病区时，应当由病区指定当由病区指定专门人员负责专门人员负责携带和保管。携带和保管。第十二条第十二条 门门(急急)诊病历由医诊病历由医疗机构保管的，医疗机构应当在疗机构保管的，医疗机构应当在收到检查检验结果后收到检查检验结果后24小时内，小时内，将检查检验结果归入或者录入门将检查检验结果归入或者录入门(急急)诊病历，并在每次诊疗活动诊病历，并在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门结束后首个工作日内将门(急急)诊诊病历归档。病历归档。建有门诊编号、带病历套的建有门诊编号、带病历套的门急诊病门急诊病

28、历历可以归医院保管。可以归医院保管。归医院保管的归医院保管的门急诊病历门急诊病历必须在收必须在收到检查结果到检查结果2424小时内归档。小时内归档。医院供应门急诊使用的医院供应门急诊使用的门急诊病历门急诊病历必须当日回收归档。必须当日回收归档。第十二条医疗第十二条医疗机构应当受理下机构应当受理下列人员和机构复列人员和机构复印或者复制病历印或者复制病历资料的申请：资料的申请：(一一)患者本人患者本人或其代理人；或其代理人；(二二)死亡患者死亡患者近亲属或其代理近亲属或其代理人；人；(三三)保险机构。保险机构。第十三条第十三条 患者住院期间，住院病历由患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。因医

29、疗活动或者工所在病区统一保管。因医疗活动或者工作需要作需要,须将住院病历带离病区时须将住院病历带离病区时,应当由应当由病区指定的专门人员负责携带和保管。病区指定的专门人员负责携带和保管。医疗机构应当在收到住院患者检查检医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和相关资料后验结果和相关资料后24小时内小时内归入或者归入或者录入住院病历。录入住院病历。患者出院后，住院病历由病案管理部患者出院后，住院病历由病案管理部门或者专门或者专(兼兼)职人员统一保存、管理。职人员统一保存、管理。职责清楚、为防止病历丢失或泄职责清楚、为防止病历丢失或泄密密 ，由本院专职人员携带病历到其他科，由本院专职人员携带病历到其

30、他科室会诊、检查、治疗室会诊、检查、治疗 医护人员应该及时粘贴、归档各种医护人员应该及时粘贴、归档各种检查报告单和相关资料，出院病历未回检查报告单和相关资料，出院病历未回收之前丢由病区、医师负责收之前丢由病区、医师负责 对于诊断关键的检查报告丢失，法对于诊断关键的检查报告丢失，法院认定医院负全责。等同于整份病历丢院认定医院负全责。等同于整份病历丢失，全额赔偿。失，全额赔偿。出院病历有病案科统一保管，回收出院病历有病案科统一保管，回收到病案科的病案丢失由病案科负责到病案科的病案丢失由病案科负责第十三条医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员负责受理复印或者复制病历资料的申请。受

31、理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：(一)申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；(二)申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；(三)申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；(四)申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；(五)申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人

32、同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。第十四条第十四条 医疗机构应当严医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意格病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。销毁、抢夺、窃取病历。涂改、伪造、隐匿、销毁指医涂改、伪造、隐匿、销毁指医院、医护人员而言院、医护人员而言 抢夺、窃取病历多指患者或家抢夺、窃取病历多指患者或家属而言属而言 以上两种都属于违法行为以上两种都属于违法行为 第十四条公安、第十四条公安、司法机关因办理案司法机关因

33、办理案件，需要查阅、复件，需要查阅、复印或者复制病历资印或者复制病历资料的，医疗机构应料的，医疗机构应当在公安、司法机当在公安、司法机关出具采集证据的关出具采集证据的法定证明及执行公法定证明及执行公务人员的有效身份务人员的有效身份证明后予以协助。证明后予以协助。第十五条除为患者提供诊疗第十五条除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。机构和个人不得擅自

34、查阅患者病历。卫生、计生、医保管理部门、医院管理、卫生、计生、医保管理部门、医院管理、医护有权查阅病历。医护有权查阅病历。个人不得擅自查阅患者病历，包括个人不得擅自查阅患者病历，包括:公检公检法、保险公司、患者单位等，患者本人、家属、法、保险公司、患者单位等，患者本人、家属、律师、保险员等个人。律师、保险员等个人。第四章第四章 病历的借阅与复制病历的借阅与复制第十五条医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门(急)诊病历和住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院

35、记录。第十六条第十六条 其他医疗机构及医务人员其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的因科研、教学需要查阅、借阅病历的,应当向患者就诊医疗机构提出申请，经应当向患者就诊医疗机构提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。查阅后应当立即归还，借阅病历应当在查阅后应当立即归还，借阅病历应当在3个工作日内归还个工作日内归还。查阅的病历资料不。查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构。得带离患者就诊医疗机构。查阅、借阅病历权限是医院上级主管部门、查阅、借阅病历权限是医院上级主管部门、医院、本院医护人员医院、本院医护人员 借阅者必须办理借阅手、借条有借

36、阅者签名、借阅者必须办理借阅手、借条有借阅者签名、盖章、借阅日期、所借的病案号盖章、借阅日期、所借的病案号 节约病历必须在节约病历必须在7272小时内归还。小时内归还。实习生（博、硕、本、专）进修生、轮转生实习生（博、硕、本、专）进修生、轮转生（他科、社区）必须由本院医师借条，不直接借阅（他科、社区）必须由本院医师借条，不直接借阅 第十六条第十六条医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。第十七条第十七条 医疗机构应当医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查

37、阅服务：定提供病历复制或者查阅服务：（一）患者本人或者其委（一）患者本人或者其委托代理人；托代理人；（二）死亡患者法定继承（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。人或者其代理人。复制或查阅对象复制或查阅对象 病案科无法提供患者、死病案科无法提供患者、死亡患者继承人查阅任务亡患者继承人查阅任务第十七条医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，由负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员通知负责保管门(急)诊病历档案的部门(人员)或者病区，将需要复印或者复制的病历资料在规定时间内送至指定地点，并在申请人在场的情况下复印或者复制。复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当加盖证明印记。第十

38、八条医疗机构应当指定第十八条医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式证明材料，并对申请材料的形式进行审核。进行审核。病案管理人员或统计或其他人员病案管理人员或统计或其他人员复制病历，必须熟悉工作程序复制病历，必须熟悉工作程序 审核申请人、申请人证明材料符审核申请人、申请人证明材料符合法律要求后方可复制。合法律要求后方可复制。第十八条第十八条医疗机构复医疗机构复印或者复制印或者复制病历资料，病历资料，可以按照规可以按照规定收取

39、工本定收取工本费费。（一）（一）申请人为患者本人的，应当申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明提供其有效身份证明;（二）（二）申请人为患者代理人的，应当申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；料和授权委托书；患者本人来复制复印病历只提供身份证患者本人来复制复印病历只提供身份证 申请人（或家属）复印复制病历，申请人（或家属）复印复制病历，必有提供必有提供患者身份证患者身份证患者授权委托书、患者授权委托书、或代理人与患者代理或代理人与患者代理关系法定证明

40、材料、关系法定证明材料、代理人的身份证，核实后方可复代理人的身份证，核实后方可复印复制。印复制。（三）申请人为死亡患者（三）申请人为死亡患者法定继承人的，法定继承人的，应当提供患应当提供患者死亡证明、者死亡证明、死亡患者法定死亡患者法定继承人的有效身份证明，继承人的有效身份证明，死死亡患者与法定继承人关系的法亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；定证明材料；（四）申请人为死亡患者法定继承人代（四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，理人的，应当提供患者死亡证明、应当提供患者死亡证明、死死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，证明，死亡患者与法定继承人关系

41、的法死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，定证明材料，代理人与法定继承人代理代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。关系的法定证明材料及授权委托书。本市死亡证明一式四份，火化、销户口、报本市死亡证明一式四份，火化、销户口、报卫生管理部门、医院统计室或病案科存根。外地卫生管理部门、医院统计室或病案科存根。外地死者五份，带走外地一份。死者五份，带走外地一份。现在死亡医学证明书为网络直报，火化计算现在死亡医学证明书为网络直报，火化计算打印。打印。补写死亡医学证明书，必须提供与死者继承补写死亡医学证明书，必须提供与死者继承人有效法律证明材料，继承人的身份证。查证确人有效法律证明材料，继

42、承人的身份证。查证确认死者确实在本院死亡而且保存有死亡病例、死认死者确实在本院死亡而且保存有死亡病例、死亡医学证明书存根。亡医学证明书存根。第十九条医疗机构可以为申请第十九条医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历人复制门（急）诊病历和住院病历中的中的体温单、体温单、医嘱单、医嘱单、住院住院志（入院记录）、志（入院记录）、手术同意书、手术同意书、麻醉同意书、麻醉同意书、麻醉记录、麻醉记录、手手术记录、术记录、病重（病危）病重（病危）患者护患者护理记录、理记录、出院记录、出院记录、输血治疗输血治疗知情同意书、知情同意书、特殊检查（特殊治特殊检查（特殊治疗）疗）同意书、同意书、病理报告、病

43、理报告、检检验报告等辅助检查报告单、验报告等辅助检查报告单、医学医学影像检查资料等病历资料。影像检查资料等病历资料。标号为客观病历资料标号为客观病历资料 门急诊病历中不包括入院记录门急诊病历中不包括入院记录 病案首页可以复印和复制病案首页可以复印和复制第十九条发生医疗第十九条发生医疗事故争议时，医疗机事故争议时，医疗机构负责医疗服务质量构负责医疗服务质量监控的部门或者专监控的部门或者专(兼兼)职人员应当在患职人员应当在患者或者其代理人在场者或者其代理人在场的情况下封存死亡病的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意师查房记录、会

44、诊意见、病程记录等。见、病程记录等。封存的病历由医封存的病历由医疗机构负责医疗服务疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者质量监控的部门或者专专(兼兼)职人员保管。职人员保管。封存的病历可以封存的病历可以是复印件。是复印件。第二十条公安、司法、人力第二十条公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、提出审核、查阅或者复制病历资料查阅或者复制病历资料要求的要求的,经办人员提

45、供以下证明材料经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历者部分或全部病历:第二十条第二十条门(急)诊病历档案的保存时间自 患者最后一次就诊之日起不少于15年 （一）该行政机关、司法机关、保险或者（一）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的出具的调取病历的法定证明；法定证明；（二）（二）经办人本人有效身份证明；经办人本人有效身份证明；（三）（三）经办人本人有效工作证明经办人本人有效工作证明（需与该（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故

46、技术鉴定部门一致）。技术鉴定部门一致）。公检法、医学会、行政机关、保险公司仲裁、鉴定等需公检法、医学会、行政机关、保险公司仲裁、鉴定等需要查阅、复制复印病例客观或主客观病历资料必须具备经要查阅、复制复印病例客观或主客观病历资料必须具备经办人有效身份证件单位证明材料办人有效身份证件单位证明材料 交通肇事方、律师需要查阅、复制复印病历资料，必须交通肇事方、律师需要查阅、复制复印病历资料，必须提供病人身份证和病人委托书，或干脆不予接待。提供病人身份证和病人委托书，或干脆不予接待。除刑事案件取证（公安局、检察院、交通队）一般不予除刑事案件取证（公安局、检察院、交通队）一般不予查阅接待，需要时提供全部手

47、续予以复印复制。查阅接待，需要时提供全部手续予以复印复制。保险机构因商业保险审核等需要，提出审保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的核、查阅或者复制病历资料要求的,还应还应当提供保险合同复印件、当提供保险合同复印件、患者本人或者其患者本人或者其代理人同意的法定证明材料代理人同意的法定证明材料;患者死亡的患者死亡的，应当提供保险合同复印件、应当提供保险合同复印件、死亡患者法定死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。合同或者法律另有规定的除外。保险公司需要审核、查阅、复印病历资料必须提供经保险公

48、司需要审核、查阅、复印病历资料必须提供经办人身份证原件单位法定证明材料患者委托书保险办人身份证原件单位法定证明材料患者委托书保险合同复印件患者死亡的要提供死亡患者法定继承人或代合同复印件患者死亡的要提供死亡患者法定继承人或代理人同意的法定证明书，证件必须吻合否则不与接待。理人同意的法定证明书，证件必须吻合否则不与接待。对于死亡患者的财产分割和其他事宜，必须提供法定对于死亡患者的财产分割和其他事宜，必须提供法定继承人证明材料提供身份证原件提供死亡证明书或经继承人证明材料提供身份证原件提供死亡证明书或经查证在本院死亡的死亡证明书存根。证件吻合可以复印查证在本院死亡的死亡证明书存根。证件吻合可以复印

49、客观病历资料。客观病历资料。第二十一条按照第二十一条按照病历书写基本病历书写基本规范规范和和中医病历书写基本规范中医病历书写基本规范要求，病历尚未完成，申请人要求复要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制病历时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员按照规定完成病历后，制，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复制。再对新完成部分进行复制。封存件医患双方在场下封存封存件医患双方在场下封存 封存件医务部门保管打官司使用封存件医务部门保管打官司使用 封存件是在法庭上起封封存件是在法庭上起封 原件病历不封存，继续使用。原件病历不封存，继续使用。患者方带走的只是客观病

50、历资料的复印件。患者方带走的只是客观病历资料的复印件。未出院新产生的病历资料可以再复印封存。未出院新产生的病历资料可以再复印封存。第二十一条第二十一条病案的查阅、病案的查阅、复印或者复复印或者复制参照本规制参照本规定执行。定执行。第二十二条医疗机构受理复制第二十二条医疗机构受理复制病历资料申请后，由指定部门或者专病历资料申请后，由指定部门或者专（兼）职人员通知病案管理部门或专（兼）职人员通知病案管理部门或专（兼）职人员，在规定时间内将需要（兼）职人员，在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点，并在复制的病历资料送至指定地点，并在申请人在场的情况下复制；复制的病申请人在场的情况下复制；复制的