医疗保险管理简介课件.ppt

1、概论医疗保险制度对医疗服务供方的影响医疗服务与医疗保险的关系医生与医疗保险一级医疗机构门急诊支付标准44岁以下65%（在职）45岁以上75%（在职）69岁以下80%（退休）70岁以上85%（退休）2000年12月31日前退休90%1955年出生 2019年后退休85%处方用药若干规定处方用药品种每张西药处方限1-5个品种每张中成药处方限1-3个品种恶性肿瘤患者，一次门诊限1-6个品种1.一次门诊不同临床科室不得开具相同药品处方用药若干规定处方数量 在一个科室门诊就医时，只能开具1张处方;因病情需要联合使用西药、中药或使用外用药的，可以开具二张处方，但药品总量限5个品种以内（恶性肿瘤患者限6个品

2、种以内），其中中成药不得超过3个品种。处方用药若干规定处方用药量急诊处方限1-3天用量（包括西药、中成药、中草药）门诊西药、中成药的处方量限1-5天用量；中药汤剂处方量限1-7天用量1.门诊慢性病西药、中成药、中药汤剂的处方量限2周内用量处方用药若干规定处方用药量对于部分慢性病（如高血压、糖尿病、心脏病等）诊断明确、病情稳定，因治疗需要长期连续服用同一类药物的，门诊处方量可酌情限1个月内用量4.就医人员上次门诊处方尚有3天以上用药余量，或慢性病上次门诊处方尚有1周以上用药余量的，本次门诊不得重复开具相同品种的药品处方用药若干规定处方有效期 急诊处方当日内有效，门诊处方自开具之日起3日内有效。各

3、定点医院应严格执行医保用药有关规定，不得采用限制每张处方金额、人为分解处方等方法损害参保人员的正当医疗需求。各定点医院应当规定为要求外配药品的参保人员提供处方，采用电子处方的单位，应按规定为要求外配药品的参保人员打印处方并由处方医生签章。门诊委托代配药有关规定 市医保办对门诊委托代配药出台了相应政策规定；原则上参保人员不得门原则上参保人员不得门诊委托代配药诊委托代配药。因特殊情况至医院就诊确有困难而需临时门诊委托代配药的，仅限于经临床医师诊断明确、病情稳定、治疗方案确定的门诊慢性病。委托代配委托代配药原则上不得连续超过药原则上不得连续超过3次次，此后应到门诊复查。门诊委托代配药有关规定 定点医

4、院门诊医师应根据就医记录册上记载的治疗方案的药物处方配药，并在就医记录册上记录代配药品种、用药量以及代配药的次数，在处方上注明注明“代配药代配药”字样字样。门诊委托代配药有关规定 定点医院应指定管理部门负责医保门诊代配药管理，委托代配药应到医院指定的管理部门予以登记，并出示就医人员医保卡和被委托人的有效证件，经审核后在门诊处方上加盖“代配药”字样章后方可记账配药。定点医院应妥善保管委托代配药登记表，以备核查。医疗服务过程中涉及的法律问题法律、法规和规章制度的约定对定点医疗机构的契约化管理医保上传明细项目信息库的管理医保上传明细项目信息库的管理医师库的管理医师库的管理（医师代码-医保ID、科室代

5、码、执业类别、范围等）诊疗项目库的管理诊疗项目库的管理（医保编码、物价编码、价格、支付办法、费用类别等）医保药品目录库的管理医保药品目录库的管理（上半年出台饮片上传医保编码）一次性材料库的管理一次性材料库的管理费用控制与临床病人处理支付方法 监控指标 总额预付下的按单元费用支付政策 住院均费、门诊均费、月均复诊率 药均费、单病种付费应对措施 自控指标 落实各科均费指标、制定各科药占比坚持低水平、广覆盖的基本原则，保证基本医疗需求定点医疗机构相关情况医疗机构定点资格审定社会办医疗机构情况上报中医坐堂门诊部基本情况信息表关于进一步促进本市社会医疗机构纳入医保定点工作的通知 沪人社医监发（沪人社医监

6、发（2019）55号文号文 2019.12.2 医保网医保网网上办事网上办事定点医疗机构相关情况基本情况有经市、区（县）卫生局批准并取得 医疗机构执业许可证的门诊部所属上级主管部门、卫技人员状况（定点注册医师、药师等）近二年医疗业务量、费用、1.近二年定点药店中药饮片配售量、费 用定点医疗机构相关情况向所在区医保办提出申请市医保定点监管处审核审批 目前有五家（2019年12月纳入）蔡同德堂中医门诊部 老城隍庙童涵春堂中医门诊部 余天成堂中医门诊部（松江）雷允上五行中医门诊部（吴中路）雷允上西区门诊部（静安）限中药饮片和煎药费 参照一级支付标准医保不支付的中药饮片及药材单味使用不予支付的中药药品及药材 阿胶 阿胶珠 鹿角胶 必甲胶 龟角胶 三七 龟板胶 藏红花 龟鹿二仙胶 生晒参单味或复方均不予支付的 鹿茸 猴枣 狗宝 海马 海龙 玛瑙 玳瑁 马宝 牛黄 珊瑚 麝香 羚羊 犀角 燕窝 人参 冬虫夏草 以及各种可以药用的动物脏器 和胎 鞭 尾 筋 骨 以上包括生药及炮制药谢 谢谢谢你的阅读v知识就是财富v丰富你的人生