冠状动脉粥样硬化性心脏病预防与治疗课件.ppt

1、冠状动脉粥样硬化性心脏病预防与治疗烟台毓璜顶医院心内科张传焕 主任医师什么是冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病，亦称缺血性心脏病，指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病。冠心病对人类的影响生活质量致残猝死，半数以上由冠心引起。家庭社会冠心病流行病学 年龄：多40岁后发病，男性多于女性。90年代 我国城市男性本病死亡率 49.2/10万，女性32.2/10万。发病情况：欧美发达国家常见，美国700万人患本病，死亡50余万/年，占人口死亡数的1/31/2，占心脏病死亡数的50%75%。在我国，不如欧美

2、多见，近年增多趋势。冠心病占人口死亡率 北京 上海 广州 70年代 21.7/10万 15.7/10万 4.1/10万 80年代 62.0/10万 37.4/10万 19.8/10万动脉粥样硬化血栓形成*是全球导致死亡的主要原因动脉粥样硬动脉粥样硬化血栓形成化血栓形成*05101520253028.728.717.812.69.165.1艾滋病艾滋病肺疾病肺疾病暴力死亡暴力死亡肿瘤肿瘤感染性疾病感染性疾病*心血管疾病、缺血性心脏病和脑血管疾病世界范围定义为世界卫生组织区域成员国(非洲、美洲、地中海东部国家、欧洲、东南亚和西太平洋国家)The World Health Report 2002.G

3、eneva:WHO;2002.心脑血管疾病的流行趋势心脑血管疾病的流行趋势编自 Reddy KS 和 Yusuf S.Circulation 1998;97:597.动脉粥样血栓栓塞性事件的主要危险因素危险因素危险因素危险因素分类危险因素分类肥胖肥胖家族性心血管病史家族性心血管病史糖尿病糖尿病不良生活方式不良生活方式房颤房颤高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症高脂血症高脂血症高血压高血压高凝状态高凝状态 性别性别年龄年龄形成的危险因素形成的危险因素血栓后因素的升高血栓后因素的升高:纤维蛋白原纤维蛋白原,CRP,PAI-1,颈动脉内膜增厚颈动脉内膜增厚 基因特质基因特质动脉血栓栓塞事件史动脉血栓

4、栓塞事件史心梗史心梗史卒中史卒中史不稳定心绞痛不稳定心绞痛短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作稳定心绞痛稳定心绞痛外周动脉疾病外周动脉疾病Grundy SM et al.Circulation 1999;100:14811492 Haffner SM et al.N Engl J Med 1998;339:229234MI=心肌梗死心肌梗死TIA=一过性脑缺血发作一过性脑缺血发作PAD=外周血管疾病外周血管疾病CRP=C反应蛋白反应蛋白PAI-1=血浆纤溶酶原激活物抑制因子血浆纤溶酶原激活物抑制因子1IMT=内膜厚度内膜厚度CVD=心血管疾病心血管疾病冠心病动脉粥样硬化如何形成的正常正常动脉动脉稳

5、定稳定斑块斑块易损易损局部局部血栓血栓闭合闭合血栓血栓ACS等等AT事件事件 斑块斑块动脉粥样硬化（动脉粥样硬化（AS)不稳定不稳定斑块斑块破裂斑块破裂斑块动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成进展性系统性疾病进展性系统性疾病 内膜增厚内膜增厚动脉粥样化动脉粥样化形成形成正常动脉正常动脉内皮功能不全内皮功能不全动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成（AT）是致命性疾病是致命性疾病不稳定不稳定心绞痛心绞痛 心肌梗死心肌梗死缺血性脑卒中缺血性脑卒中短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作严重下肢缺血严重下肢缺血间歇性跛行间歇性跛行心血管死亡心血管死亡ACSACS危险因素危险因素动脉粥样硬化血栓形成动脉

6、粥样硬化血栓形成MI=Myocardial infarctionACS=Acute coronary syndromes CV=CardiovascularAdapted from Libby P.Circulation 2001;104:365372动脉粥样硬化动脉粥样硬化稳定心绞痛稳定心绞痛/间歇性跛行间歇性跛行外膜外膜lipid core脂核脂核血栓血栓不稳定性冠状动脉疾病不稳定性冠状动脉疾病血栓形成，并且伸血栓形成，并且伸入管腔和斑块内部入管腔和斑块内部微栓塞导致微梗死（NSTEMI）Adapted from:Topol EJ,Yadav JS.Circulation 2000;101

7、:57080,and Falk E et al.Circulation 1995;92:65771.斑块破裂斑块破裂血管栓塞血管栓塞栓子形成栓子形成发生第一次动脉粥样血栓形成事件后发生第一次动脉粥样血栓形成事件后预期寿命缩短预期寿命缩短8-128-12年年健康者有心血管疾病史有急性心梗史有中风史1.Peeters et al.Eur Heart J 2002;23:458466 Analysis of data from the Framingham Heart Study60岁以上男性平均预期寿命02468101214161820-9.2 年年-7.4 年年-12年年年数第二次动脉粥样血栓形

8、成事件发生后第二次动脉粥样血栓形成事件发生后进一步缩短预期寿命进一步缩短预期寿命-6.5 years02468101214首发心梗外周动脉疾病外周动脉疾病-5.5 years-8.9 years-9.2 years+再发心梗 +继发脑卒中+继脑发卒中+再发心梗 平均寿命（年数）年数*Sudden death defined as death documented within 1 hour and attributed to coronary heart disease(CHD);Includes only fatal MI and other CHD death;does not inclu

9、de non-fatal MI 1.Kannel WB.J Cardiovasc Risk 1994;1:333339.2.Wilterdink JI,Easton JD.Arch Neurol 1992;49:857863.3.Adult Treatment Panel II.Circulation 1994;89:13331363.4.Criqui MH et al.N Engl J Med 1992;326:381386.与普通人群相比风险增高与普通人群相比风险增高心肌梗死心肌梗死卒中卒中5 7 倍倍334倍倍123 倍倍9 倍倍24倍（仅包括致死倍（仅包括致死性心梗和其他冠性心梗和其他

10、冠心 病 死 亡）心 病 死 亡）42 3 倍倍2缺 血 性 卒 中缺 血 性 卒 中心肌梗死心肌梗死外周动脉疾病外周动脉疾病即使从第一次事件中幸存下来即使从第一次事件中幸存下来患者仍处于再发事件的高风险中患者仍处于再发事件的高风险中冠心病的表现形式1.无症状性心肌缺血2.心绞痛(UA)：发作性心前区疼痛，一过性心肌缺血。3.心肌梗死：症状严重，冠脉闭塞致心肌急性缺血坏死。4.缺血心肌病：心脏增大、心衰和心律失常，长期缺血坏死。5.猝死 急性冠状动脉综合征：不稳定型心绞痛(UA)、心急性肌梗死。临床表现1.缺血胸痛：部位、性质、诱因、持续时间、缓解方式。2.伴发症状：出汗、烦躁不安、恐惧，消化

11、道症状等。3.心衰、低血压和休克：病情严重。4.心律失常。5.体征：心脏大小，心率，心律，心音，杂音等。心电图 心绞痛、心梗时的改变便于得到，费用低廉便于动态观察变化出现早与ACS的病理生理变化相符合与治疗效果和预后相关医学检查运动负荷试验实验室检查：心肌酶，血白细胞等。放射性核素检查超声心动图冠状动脉CT冠状动造影术胸痛病人需要解决的问题是否冠心病是否ACSST段抬高还是ST段不抬高危险分层胸痛为主诉病人分为非心脏原因慢性稳定胸痛可能ACS肯定ACS不提示心肌缺血的情况 胸膜性胸痛 深呼吸或者咳嗽导致的尖锐或刀割样疼痛 不适症状主要位于中下腹部 疼痛可被局限为一个手指尖大小，尤其位于左室心尖

12、部 运动或者胸壁、上肢触诊诱发疼痛 疼痛持续数个小时 非常短暂的胸痛，持续数秒甚至更短 疼痛放射至下肢引起ST段和T波变化其他原因 ST段抬高 左室室壁瘤 心包炎 变异性心绞痛 早期复极 W-P-W综合征 T波深倒 中枢神经系统事件 三环类抗抑郁药或者吩噻嗪类胸痛的鉴别诊断 其他疾病引起的心绞痛 肥厚梗阻性心肌病 瓣膜病 其他疾病累及冠状动脉 X综合症 非冠状动脉心脏疾病导致的胸痛或胸部不适 早搏 急性心包炎 心肌炎和扩张性心肌病 右室高压 心脏高动力综合症和二尖瓣脱垂 急性主动脉夹层 急性肺栓塞胸痛的鉴别诊断 情感或者精神因素导致的胸部不适或者胸痛 胸部、肺部疾病 胸部外伤 肋软骨炎和肋间神

13、经痛 胸部带状疱疹 肺炎 自发性气胸 纵隔气肿 胸出口综合征 胸膜炎胸痛的鉴别诊断 上腹和胸部不适的胃肠道疾病 反流性食管炎 食管裂孔疝 食管穿孔或破裂 食管痉挛和食管贲门失迟缓症 急腹症 其它情况 其他疾病伴心电图ST-T变化 颈椎病 背痛和臂痛有胸痛去医院ST段抬高 时间就是心肌，时间就是生命ST段不抬高 减少ACS的误诊和漏诊其他心肺疾病 如气胸、主动脉夹层、肺栓塞非器质性心脏病 神经官能症不稳定性心绞痛初发的严重心绞痛恶化性心绞痛休息胸痛不稳定性心绞痛的预后 危险但具有可挽救性六、七十年代自然病史观察死亡或心肌梗死发生率在3个月为10%，24个月达到17%近期药物研究中随访1个月死亡或

14、者非致命性心肌梗死发生率为8%16%European Heart J,2000,21:1406-1432UA的高危病人 心绞痛的类型和发作方式休息性胸痛，尤其既往48小时内有发作者 胸痛持续时间持续胸痛20分钟 发作时硝酸甘油缓解情况含硝酸甘油后短期胸痛不缓解 发作时的心电图发作时动态性的ST段压低1mm出现电不稳定UA的高危病人l心脏射血分数75岁)其它影响危险分层的因素CRP等炎性标志物糖尿病冠状动脉造影发现是三支病变或者左主干病变UA的低危病人没有休息胸痛或者夜间胸痛发作时心电图正常或者没有变化心脏肌钙蛋白不升高严重程度A：发生于有加重心肌缺血的心外因素存在的情况下(继发性不稳定性心绞痛

15、)B：发生在无心外因素参与的情况下(原发性不稳定性心绞痛)C：发生于急性心肌梗死后两周内(梗死后不稳定性心绞痛).新发生的严重心绞痛或恶化的心绞痛；无休息胸痛IAIBIC.近一个月的休息性胸痛，但先前的 48 小时内除外(休息性心绞痛，亚急性)IIAIIBIIC.48 小时内有休息性胸痛(休息性心绞痛，急性)IIIAIIIB-T阴性IIIB-T阳性IIIC不稳定性心绞痛Braunwald分级（circulation,2000,102:118-122）胸部不适、胸痛胸部不适、胸痛病史、体检和系列心电图病史、体检和系列心电图持续持续ST段抬高段抬高急性冠状动脉综合征（急性冠状动脉综合征（ACS）S

16、T段不抬高段不抬高TnT(TnI)升高升高TnT(TnI)不升高不升高STEMINSTEMIUAP急性冠状动脉综合征的新分型血管完血管完全闭塞全闭塞心肌酶谱心肌酶谱CKCK MB MB 或肌钙蛋白或肌钙蛋白肌钙蛋白升高或不升高肌钙蛋白升高或不升高 非非ST段持续抬高的段持续抬高的急性冠脉综合征急性冠脉综合征ST段持续抬高的段持续抬高的急性冠脉综合征急性冠脉综合征血管未完血管未完全闭塞全闭塞不稳定心绞痛，非不稳定心绞痛，非STST段抬高心梗段抬高心梗STST段抬高心梗段抬高心梗心电图心电图血管腔血管腔诊断诊断预后严重性预后严重性猝死猝死进展为进展为STST段抬高心梗段抬高心梗时间就是心肌！时间就

17、是心肌！时间就是生命！时间就是生命！ACS的危险分层（ESC Task Force）劳力胸痛-反复胸痛-近期心肌梗死-年龄 70岁-复发胸痛-糖尿病-先前使用阿司匹林-已知的冠心病-冠心病的危险因素-进行中的休息胸痛-血液动力学或者心律失常不稳定-反复缺血和-ST段压低 1mm-深的 T波倒置或-肌钙蛋白升高低度危险中度危险高危特征高危(至少具备下列特点之一)中危(不存在高危的特点，但必须具备下列特征之一)低危(不存在高危或者中危的特点，但可能具备任何下列特征)病史先前的 48 小时以内缺血症状逐渐加重既往的心肌梗死，外周或者脑血管疾病，或者CABG；先前使用了阿司匹林胸痛特点延长的持续性(2

18、0 分)休息性胸痛延长的(20 分)休息性胸痛，现已缓解，有中度或者高度冠状动脉疾病的可能性；休息性胸痛(70 岁ECG 发现休息胸痛时暂时的 ST 段变化0.05mV；新出现或者考虑为新出现的束支阻滞；持续性室速T 波倒置0.2mV；病理性 Q 波胸部不适时心电图正常或者没有变化心脏标志物cTnT、cTnI 明显升高cTnT、cTnI 轻度升高cTnT、cTnI 正常评价ST段抬高和非ST段抬高ACS病人特征、实践模式和预后的国际注册尽管92%的病人阿司匹林治疗冠心病的预防与治疗动脉粥样硬化血栓形成的二级预防 不稳定心绞痛不稳定心绞痛 心肌梗死心肌梗死 缺血性卒中缺血性卒中短暂性脑缺血发作短

19、暂性脑缺血发作下肢严重缺血下肢严重缺血间歇性跛行间歇性跛行危险持续终生危险持续终生不稳定心绞痛不稳定心绞痛 心肌梗死心肌梗死 缺血性卒中缺血性卒中短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作下肢严重缺血下肢严重缺血间歇性跛行间歇性跛行心血管死亡心血管死亡事件事件危险因素危险因素斑块形成斑块形成斑块破裂斑块破裂血栓血栓事件事件一级预防一级预防二级预防二级预防控制危险因素 合理膳食合理膳食 适当锻炼适当锻炼 合理安排工作和生活合理安排工作和生活 改变不良性生活习惯：戒烟酒改变不良性生活习惯：戒烟酒 控制体重控制体重 控制高血压控制高血压 控制高脂血症控制高脂血症 控制糖尿病控制糖尿病治 疗 一般治疗及对症处理

20、一般治疗及对症处理 抗缺血药物：硝酸酯类抗缺血药物：硝酸酯类 抗凝药物抗凝药物：肝素：肝素 溶栓药溶栓药 抗血小板药物抗血小板药物 阿司匹林阿司匹林 氯吡格雷氯吡格雷 糖蛋白糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂受体抑制剂 血运重建：血运重建：支架植入术、冠脉搭桥术支架植入术、冠脉搭桥术ACS的处理对策胸痛中心的建立和绿色通道 病人的筛选与甄别、观察与评价、诊断及危险分层ST段抬高的急性冠状动脉综合征 避免形成Q波梗死 溶栓、直接PTCAST段不抬高的急性冠状动脉综合征 避免变成ST断抬高的ACS 抗栓、抗缺血、冠状动脉造影及血运重建ST段不抬高的急性冠状动脉综合征抗 栓 肝素、低分子 肝素、水蛭素

21、 和华法令等 阿司匹林、抵克 力得、氯吡格雷、血小板膜糖蛋白 IIb/IIIa受体拮抗剂ST段不抬高的急性冠状动脉综合征抗缺血硝酸酯类阻滞剂钙拮抗剂？ST段不抬高的急性冠状动脉综合征控制危险因素高血压血脂紊乱：他汀类糖尿病ST段不抬高的急性冠状动脉综合征处理诱因低氧血症甲亢发热贫血心动过速病人焦虑或者睡眠差充血性心力衰竭等胸部不适、胸痛胸部不适、胸痛病史、体检和系列心电图病史、体检和系列心电图ST段抬高段抬高直接直接PTCA或者溶栓治疗或者溶栓治疗胸痛胸痛12h抗栓治疗抗栓治疗冠状动脉造影冠状动脉造影选择性选择性PTCA或或者者CABG急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征ST段不抬高段不抬高C

22、K-MB不大于正不大于正常上限的常上限的2倍倍TnT(TnI)升高升高TnT(TnI)不升高不升高CK-MB大于正大于正常上限的常上限的2倍倍NSTEMISTEMIUAPLMWHGPIIb/IIIa拮抗剂拮抗剂一般的抗栓一般的抗栓抗缺血治疗抗缺血治疗1周之内冠状动脉造影，周之内冠状动脉造影，合适者行合适者行PCI或者或者CABGST段不抬高ACS的介入（支架植入）干预对策 高危病人GP II/IIIa基础上的早期干预 入院48小时以内（TACTICS-TIMI 18、RITA-3）药物治疗稳定后较早期干预（FRISC-II）入院后1周内 保守药物治疗+紧急干预 充分的抗缺血和抗栓治疗治疗无效的

23、病人UA/NSTEMI合适的治疗策略TIMI IIIB保守治疗保守治疗介入干预介入干预VANQWISHMATEFRISC IITACTICS-TIMI 18VINORITA-3TRUCS祈祷也可能有效祈祷也可能有效Mantra 研究研究:Duke 大学医学中心大学医学中心 不稳定性心绞痛行不稳定性心绞痛行PTCA的的 150个病人个病人 有祈祷有祈祷 没有祈祷没有祈祷*MI/死亡死亡 0%6.7%缺血缺血 12.5%25.9%*不同宗教社区的祈祷者不同宗教社区的祈祷者Krucoff,AHA 1998ST段抬高的急性冠脉综合征治疗 尽快开通梗死相关血管，避免形成Q波梗死。溶栓、直接PTCA。维持

24、冠状动脉的开通 二级预防药物药物治疗治疗PCI是ACS治疗中最为有效的方法之一NSTE-ACSSTEMI(症状发作症状发作12小时内小时内)初步计划介入治初步计划介入治疗疗(高危患者高危患者)初步计划保守治初步计划保守治疗疗(中危患者中危患者)患者达到患者达到可以实施可以实施PCI的医的医院院患者到达不能实施患者到达不能实施PCI的医院的医院3-12 h 3 h直接进入导管室溶拴溶拴立即立即(2.5h)或或早期早期(48h)冠脉造冠脉造影影药物治疗药物治疗(MT)直接直接 PCI失败失败成功成功PCICABGMT非侵入性负荷试验非侵入性负荷试验 补救补救 PCI溶拴后溶拴后PCIMT冠脉造影冠

25、脉造影MT缺血症状缺血症状出血后行出血后行PCIMTPCICABg药物药物治疗治疗高风险高获益 几乎所有的试验都证实，高危病人获益最大。高危因素包括：非Q波心肌梗死 血清TnT或心肌酶增高 入选的24小时以内有自发性心绞痛 心电图ST段明显压低和心脏功能差的病人 吸烟、女性和体重指数大的病人效果欠佳。早期干预好于保守治疗 FRISC II 试验显示，在低分子肝素基础上早期积极冠状动脉干预，可明显减少6个月到1年死亡或心肌梗死的发生，减少因心绞痛再次住院和以后再行冠状动脉干预的几率。冠状动脉成功干预后无须再使用低分子肝素。Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks