乙肝医院慢性乙肝抗病毒治疗相关问题课件.ppt

1、昆明最好的乙肝医院慢性乙肝抗病毒治疗相关问题昆明最好的乙肝医院慢性乙肝抗病毒治疗相关问题 免疫耐受状态患者的临床特点免疫耐受状态患者的临床特点4848例保持免疫耐受期患者的肝组织纤维化分期例保持免疫耐受期患者的肝组织纤维化分期Hui CK,et al.Hepatology,2007,46:395-401不同状态慢性不同状态慢性HBVHBV感染者的长期存活率感染者的长期存活率Fattovich et al.Gut 20080806040200510152025低复制低复制反复活动的反复活动的HBeAg阴性慢性乙肝阴性慢性乙肝持续持续HBeAg阳性阳性慢性乙肝慢性乙肝时间时间(年年)生存率生存率(

2、%)100疾病进展患者的比例疾病进展患者的比例 月月ITT 人群人群(n=43(n=436)6)安慰剂安慰剂P=0.00121%9%Liaw et al,N Engl J Med 2004,351:1521-1531.抗病毒治疗与乙型肝炎肝硬化进展的关系抗病毒治疗与乙型肝炎肝硬化进展的关系安慰剂安慰剂(n=215)抗病毒治疗的一般适应症抗病毒治疗的一般适应症（1 1）HBV DNA10HBV DNA105 5 拷贝拷贝/ml /ml (HBeAg (HBeAg阴性者为阴性者为10104 4 拷贝拷贝/ml)/ml)；（2 2）ALT 2ALT 2ULNULN （若用干扰素，（若用干扰素，ALT

3、ALT应应1010ULNULN，总胆红素应总胆红素应22ULN)ULN)（3 3）如）如ALT 2 ALT ULN -年龄 40 40 -疾病进展证据 有 抗病毒 需肝活检 需肝活检抗病毒治疗的一般适应证抗病毒治疗的一般适应证对达不到上述治疗标准、但有以下情形之一者，亦应考虑给予抗病毒治疗对达不到上述治疗标准、但有以下情形之一者，亦应考虑给予抗病毒治疗 干扰素抗病毒治疗相关问题干扰素抗病毒治疗相关问题HBeAg转换率32%，随访48周为43%。特殊人群的抗病毒治疗HBeAg-阴性(n=446)（若用干扰素，ALT应10ULN，总胆红素应2ULN)特殊人群的抗病毒治疗（一）若HBsAg阳性，即使

4、HBV DNA阴性和ALT正常，也应在治疗HBeAg(-)：HBV DNA103 拷贝/ml，ALT正常或升高Liaw et al,N Engl J Med 2004,351:1521-1531.昆明最好的乙肝医院慢性乙肝抗病毒治疗相关问题核苷类药物长期治疗重度肝纤维化患者的组织学疗效评价前1周开始服用核苷(酸)类似物。对复发低危者（移植前HBV DNA阴性，移植后2年未复发），可考虑采用拉米夫定加阿德福韦酯联合预防（II）HBeAg阳性者至少12月（1）对于因其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂治疗者，应常规筛查对HBV DNA阳性的非终末期HCC患者建议应用核苷类药物抗病毒治疗。特殊人群的抗病毒

5、治疗（七）昆明最好的乙肝医院慢性乙肝抗病毒治疗相关问题（1）HBV DNA105 拷贝/mlClin Gastroenterol Hepatol.HBeAg阳性者至少12月 普通普通IFNIFN的抗病毒疗效的抗病毒疗效 HBeAgHBeAg阳性患者阳性患者 普通普通IFNIFN治疗的治疗的HBeAgHBeAg转换率、转换率、HBsAgHBsAg消失率、肝硬消失率、肝硬 化及肝癌的发生率均优于未经化及肝癌的发生率均优于未经IFNIFN治疗者治疗者 HBeAg HBeAg阴性患者阴性患者 普通普通IFNIFN治疗治疗HBeAgHBeAg阴性患者需至少阴性患者需至少1 1年方见疗效年方见疗效 Peg

6、 IFN-Peg IFN-的抗病毒疗效的抗病毒疗效 HBeAg HBeAg阳性患者治疗阳性患者治疗4848周周,停药随访停药随访2424周周 HBeAg HBeAg转换率转换率32%32%，随访，随访4848周为周为43%43%。HBeAg HBeAg阴性患者治疗阴性患者治疗4848周周,停药随访停药随访2424周周 HBV DNA 2HBV DNA 2 10104 4拷贝拷贝mlml为为43%43%，HBsAgHBsAg消失率为消失率为3%3%，随访，随访3 3年年 增至增至8%8%。可根据患者的应答和耐受情况适当调整剂量及疗程，如治疗可根据患者的应答和耐受情况适当调整剂量及疗程，如治疗6

7、6个月仍无应答，可改用或联合其他抗病毒药物个月仍无应答，可改用或联合其他抗病毒药物。干扰素抗病毒疗效的阳性预测因素干扰素抗病毒疗效的阳性预测因素(1)治疗前治疗前ALT水平较高；水平较高；(2)HBV DNA 2 108 拷贝拷贝ml(3)女性；女性；(4)病程短；病程短；(5)非母婴传播；非母婴传播；(6)肝组织炎症坏死较重，纤维化程度轻；肝组织炎症坏死较重，纤维化程度轻；(7)对治疗的依从性好；对治疗的依从性好；(8)无无HCV、HDV或或HIV合并感染；合并感染；(9)HBV基因基因A型型；(10)治疗治疗12周或周或24周时周时HBV DNA阴转。阴转。HBsAg和和HBeAg定量检测

8、水平对定量检测水平对PegIFN 的疗效的疗效有较好的预测价值有较好的预测价值11干扰素治疗的禁忌证干扰素治疗的禁忌证 核苷核苷(酸酸)类似物抗病毒治疗类似物抗病毒治疗 相关问题相关问题3912151821242730（月）（月）6基本疗程基本疗程1 1年年评价疗效评价疗效（至完全应答）（至完全应答）巩固阶段巩固阶段HBeAg阳性阳性CHBHBeAg阴性阴性CHBHBeAg阳性者至少阳性者至少12月月HBeAg阴性者至少阴性者至少18月月 监测（化学、血清学标志、监测（化学、血清学标志、HBV DNAHBV DNA）：前）：前3 3月每月检查，以后每月每月检查，以后每3 3月检查月检查 疗程：

9、完成疗程：完成1 1年基本疗程后进行评价，如达到完全应答进入巩固阶段年基本疗程后进行评价，如达到完全应答进入巩固阶段 完全应答最低疗程：完全应答最低疗程：HBeAgHBeAg阳性阳性CHB24CHB24月月,HBeAg,HBeAg阴性阴性CHB30CHB30月月核苷核苷(酸酸)类似物治疗慢性乙型肝炎的疗程类似物治疗慢性乙型肝炎的疗程 巩固治疗时间与疾病复发的关系巩固治疗时间与疾病复发的关系706050403020100012345HBeAg消失后巩固治疗消失后巩固治疗 12个月个月HBeAg消失后巩固治疗消失后巩固治疗 12个月个月累积复发率（累积复发率（%）随访时间（年）随访时间（年）暴露于

10、风险患者数暴露于风险患者数 12个月个月4 log 4 logHBeAg-阴性(n=446)QL 3003 log 34 log6860255887863200204060801002 年年 HBV DNA300 copies/mLHBV DNAULN -HBeAg转换率32%，随访48周为43%。（1）HBV DNA105 拷贝/ml对拟行肝移植的HBV感染患者，如可检出HBV DNA，应于肝移植术前1-3个月起服用拉米夫定，每日 100 mg；Fattovich et al.(6)肝组织炎症坏死较重，纤维化程度轻；HBV DNA 2104拷贝ml为43%，HBsAg消失率为3%，随访3年H

11、epatology.2010;51(2):415-21.疗程：完成1年基本疗程后进行评价，如达到完全应答进入巩固阶段特殊人群的抗病毒治疗（七）抗病毒治疗与乙型肝炎肝硬化进展的关系监测（化学、血清学标志、HBV DNA）：前3月每月检查，以后每3月检查对达不到上述治疗标准、但有以下情形之一者，亦应考虑给予抗病毒治疗特殊人群的抗病毒治疗（七）对HBV DNA阳性的非终末期HCC患者建议应用核苷类药物抗病毒治疗。乙型肝炎相关性肝癌若HBsAg阳性，即使HBV DNA阴性和ALT正常，也应在治疗（2）ALT 2ULN对12岁以上（体重35kg）者，普通IFN-治疗的适应证、疗效及安全性与成人相似，剂量

12、为3-6 MU/m2，最大剂量不超过10 MU/m2()。6个月仍无应答，可改用或联合其他抗病毒药物。在知情同意的基础上，也可按成人的剂量和疗程用拉米夫定或阿德福韦酯治疗。DNA和HBsAg，一旦阳转则应及时进行抗病毒治疗。(1)治疗前ALT水平较高；慢性乙肝儿童患者的处理干扰素抗病毒疗效的阳性预测因素慢性乙型肝炎防治指南 Chinese Hepatology,January 2010,13-32特殊人群的抗病毒治疗（七）特殊人群的抗病毒治疗（七）结 论 专家指出：专家指出：长期抗病毒治疗可使已经发生纤维化的长期抗病毒治疗可使已经发生纤维化的肝组织学改善甚至逆转，有助于实现慢性乙肝的治疗目标：

13、肝组织学改善甚至逆转，有助于实现慢性乙肝的治疗目标：“延缓疾病进展，减少失代偿和肝癌的发生，延长生存延缓疾病进展，减少失代偿和肝癌的发生，延长生存期和提高患者的生活质量期和提高患者的生活质量”。Hui CK,et al.对于ALT明显升高者或肝组织有明显炎症坏死者，在抗病毒治疗的基础上可适当选用抗炎保肝药物。慢性乙型肝炎防治指南 Chinese Hepatology,January 2010,13-32慢性乙型肝炎防治指南 Chinese Hepatology,January 2010,13-32Hepatology.HBeAg(+)：HBV DNA104 拷贝/ml，ALT正常或升高核苷(酸

14、)类似物抗病毒治疗专家指出：长期抗病毒治疗可使已经发生纤维化的肝组织学改善甚至逆转，有助于实现慢性乙肝的治疗目标：普通IFN治疗的HBeAg转换率、HBsAg消失率、肝硬 化及肝癌的发生率均优于未经IFN治疗者（2）ALT 2ULNHBV DNA 2104拷贝ml为43%，HBsAg消失率为3%，随访3年(8)无HCV、HDV或HIV合并感染；对核苷类药物治疗无应答者的处理昆明最好的乙肝医院慢性乙肝抗病毒治疗相关问题HBV DNA 2104拷贝ml为43%，HBsAg消失率为3%，随访3年HBeAg转换率32%，随访48周为43%。肝癌切除术时的HBV DNA水平是预测复发的独立危险因素之一，

15、且抗病毒治疗可显著延长肝癌患者的生存期。抗炎、保肝治疗是综合治疗的一部分，并不能取代抗病毒治疗。Hui CK,et al.Clin Gastroenterol Hepatol.干扰素治疗无应答者的处理HBeAg(+)：HBV DNA104 拷贝/ml，ALT正常或升高对达不到上述治疗标准、但有以下情形之一者，亦应考虑给予抗病毒治疗干扰素抗病毒治疗相关问题特殊人群的抗病毒治疗（七）6个月仍无应答，可改用或联合其他抗病毒药物。对于核苷类药物规范治疗的原发性无应答者，即治疗至少6个月时血清HBV DNA下降幅度2 log10，应改变治疗方案而继续治疗。乙型肝炎相关性肝癌HBeAg消失后巩固治疗 12

16、个月但对部分重度或迁延、有重症倾向者，应该给予抗病毒治疗。抗病毒治疗的一般适应症对HBV DNA阳性的非终末期HCC患者建议应用核苷类药物抗病毒治疗。特殊人群的抗病毒治疗（七）(2)HBV DNA 2108 拷贝ml对HBV DNA阳性的非终末期HCC患者建议应用核苷类药物抗病毒治疗。（1）对于因其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂治疗者，应常规筛查 乙型肝炎相关性肝癌对拟行肝移植的HBV感染患者，如可检出HBV DNA，应于肝移植术前1-3个月起服用拉米夫定，每日 100 mg；Liaw et al,N Engl J Med 2004,351:1521-1531.2011;9:274276.对HBV DNA阳性的非终末期HCC患者建议应用核苷类药物抗病毒治疗。乙型肝炎相关性肝癌（若用干扰素，ALT应10ULN，总胆红素应2ULN)谢谢！谢谢！