中西医结合治疗高血压课件.ppt

1、中西医结合治疗高血压2012.11.29降压药物治疗原则（1）以较小的有效剂量达到目标值而使不良反应最小（2）应用长效制剂。为了有效地防止靶器官损害，要求每天24小时内血压稳定于目标值范围内（3）联合用药。为能获得满意的降压效果而不增加不良反应，用低剂量单药治疗疗效不满意的可以采用两种或多种降压药物联合治疗。事实上，2级以上高血压为达到目标值常需联合用药p利尿剂利尿剂 p 受体阻滞剂受体阻滞剂 p血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI p钙拮抗剂钙拮抗剂 CCB p血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂 ARB p低剂量的复方制剂低剂量的复方制剂p 受体阻滞剂受体阻滞剂Na+

2、-Cl-同向转运抑制剂 （噻嗪类及类似噻嗪的利尿剂）Na+-K+-2Cl-同向转运抑制剂 （袢利尿剂）肾小管上皮细胞Na+通道抑制药（保钾利尿剂）醛固酮拮抗剂（保钾利尿剂）-调节体液的容积和/或组成p化学结构：带有甲苯吲哚基团和磺酰胺基化学结构：带有甲苯吲哚基团和磺酰胺基p特点：特点：t t1/21/2约约14-16h14-16h，作用可维持作用可维持24h24hp对血钾影响小（失钾仅对血钾影响小（失钾仅0.3-0.4mmol/L0.3-0.4mmol/L，其他噻嗪类，其他噻嗪类为为0.4-0.8mmol/L0.4-0.8mmol/L）。但）。但仍可引起低血钾仍可引起低血钾p对糖耐量和血脂代谢

3、无明显不良影响对糖耐量和血脂代谢无明显不良影响p部分临床实验研究发现吲达帕胺可明显降低收缩压，部分临床实验研究发现吲达帕胺可明显降低收缩压，效果优于氢氯噻嗪和效果优于氢氯噻嗪和CCBCCB噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂应用于大多数无并发症的高血压，单应用于大多数无并发症的高血压，单独或与其他药物联合用，多数需要联合用药。如血独或与其他药物联合用，多数需要联合用药。如血压超过目标血压压超过目标血压20/10mmHg20/10mmHg，应考虑选用两种药物作，应考虑选用两种药物作为起始用药，其中一种为起始用药，其中一种通常是通常是噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂大多数病人开始治疗时需要用利尿剂，必要时可以大多数病

4、人开始治疗时需要用利尿剂，必要时可以联合应用其他药物（联合应用其他药物（ACEIACEI、ARBARB，受体阻滞剂，受体阻滞剂，CCBCCB），使用包括足量利尿剂在内的联合降压治疗可），使用包括足量利尿剂在内的联合降压治疗可大大消除对药物反应的差异大大消除对药物反应的差异作用机制：种类：选择性1受体阻滞剂（美托洛尔）不良反应：Gibbons GH.1998;Adapted from:Mller DN&Luft FC.2006ACENa+/H2O 潴留血管收缩高血压醛固酮肾素血管紧张素原Ang IAT1 受体Ang IIACEI心力衰竭左室功能不全心肌梗死后糖尿病肾病非糖尿病肾病左心室肥厚颈动脉

5、粥样硬化蛋白尿/微量白蛋白尿心房颤动代谢综合征p硝苯地平：主要作用是血管扩张，特别是周围血管及冠状动脉，对心脏传导系统及心肌收缩无明显作用。最常见的副作用因血管扩张引起头痛、脸面潮红及心悸。踝部水肿是局部微循环的效应p维拉帕米：虽然也是血管扩张剂，但对房室传导，心率及心脏收缩力均有抑制作用。头痛、脸面潮红的副作用较二氢吡啶类少见，常引起便秘p地尔硫卓：其药理作用于介于二氢吡啶类及维拉帕米之间氨氯地平：作用时间长，血浆半衰期35-50小时 极少出现快速血管扩张的反射性心动过速 耐受性好 剂量间血浓度峰值波动少，血压波动少非洛地平缓释制剂：高血压理想治疗国际性研究HOT试验051015ACEI 阻

6、滞剂钙拮抗剂利尿剂-NSNSP0.005二氢吡啶类：单纯收缩期高血压(老年人)心绞痛左心室肥厚颈动脉/冠脉粥样硬化妊娠黑人高血压患者维拉帕米/地尔硫卓：心绞痛颈动脉粥样硬化室上性心动过速 长效钙通道阻滞剂不仅有较好的平稳降压作用，还有明确的抗动脉粥样硬化作用，因此，长效钙通道阻滞剂可做为高血压伴有动脉粥样硬化性脑血管疾病的首选药物 中华内科杂志2006.3 选择性阻滞血管平滑肌突触后膜1 受体，舒张小动脉及静脉。长期应用改善脂代谢，对糖代谢无影响。可治疗前列腺肥大。对心率和心肌收缩力无抑制作用常用药物：哌唑嗪，特拉唑嗪，多沙唑嗪，曲马唑嗪，酚妥拉明不良反应：直立性低血压；单独长期服用易导致水钠

7、潴留降低疗效 利血平0.031mg，氢氯噻嗪3.2mg，双肼屈嗪3.1mg，异丙嗪2.2mg，氯氮卓2mg，维生素B1、B6、泛酸钙各1mg，氯化钾30mg，三矽酸镁30mg 利血平0.1mg，双肼屈嗪12.5mg，氢氯噻嗪12.5mg，氨苯喋啶12.5mg，氯氮卓3mg 可乐定0.030mg、氢氯噻嗪5mg、芦丁20mg、珍珠层粉、野菊花膏粉 硫酸双肼屈嗪7mg，氢氯噻嗪5mg，可乐定0.015mg罗布麻叶218.5mg，野菊花171.0mg，防己184.2mg，三硅酸镁15mg，氢氯噻嗪1.6mg，双肼屈嗪1.6mg，维生素B1、B6各0.5mg，泛酸钙0.25mg，异丙嗪1.05mg 应

8、根据治疗对象的个体状况，药物的作用、代谢、不良反应和药物相互作用，参考以下各点做出决定。对象有否心血管危险因素；对象有否靶器官损害、心血管疾病、肾病、糖尿病；对象有否受降压药影响的其他疾病；与治疗其他并存疾病的药物之间有无相互作用；选用的药物是否有减少心血管病发病率和死亡率的证据及其力度；所在地区降压药物品种供应与价格状况及治疗对象的支付能力；病人以往用药的经验和意愿。强适应症强适应症 初始治疗选择初始治疗选择 心力衰竭心力衰竭 噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂，受体阻滞剂，受体阻滞剂，ACEI，ARB，醛固酮拮抗剂，醛固酮拮抗剂 心肌梗死后心肌梗死后 受体阻滞剂，受体阻滞剂，ACEI，醛固酮拮抗剂醛

9、固酮拮抗剂 冠心病高危因素冠心病高危因素 噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂，受体阻滞剂，受体阻滞剂，ACEI，CCB 合并糖尿病合并糖尿病 ACEI，ARB，噻嗪类利尿剂，噻嗪类利尿剂，受体受体 阻滞剂，阻滞剂，CCB潜在的有利影响 噻嗪类利尿剂有助于延缓骨质疏松患者的矿物质丢失 受体阻滞剂可治疗房性快速心律失常/心房颤动，偏头痛，甲亢（短期应用），特发性震颤或围手术期高血压 CCB可治疗雷诺氏综合征和某些心律失常 受体阻滞剂可治疗前列腺肥大潜在的不利影响 噻嗪类利尿剂慎用于痛风或有明显低钠血症史的患者 受体阻滞剂禁用于哮喘、反应性气道疾病、度或度心脏传导阻滞 ACEI和ARB禁用于孕妇 ACEI不适

10、于有血管性水肿病史的患者 醛固酮拮抗剂和保钾利尿剂会导致高钾血症加框者为经临床试验证实为有益的药物。实线相连为合理的组合European Heart Journal Advance Access published on June 11,2007.现有的临床试验结果支持以下类别降压药的组合：利尿药和阻滞剂 利尿药和ACEI或ARB 钙拮抗剂（二氢吡啶）和阻滞剂 钙拮抗剂和ACEI或ARB 钙拮抗剂和利尿剂 阻滞剂和阻滞剂 必要时也可用其他组合，包括中枢作用药如2受体激动剂、咪哒唑啉受体调节剂，以及ACEI与ARB 老年患者的抗高血压治疗药物治疗以噻嗪类利尿剂、CCB、ARB、ACEI和阻滞剂作

11、为初始治疗均可目标血压与较年轻的患者相同，即 140/90mmHg 或以下（如可耐受）对于80岁及80岁以上的患者，降压治疗可获益的论据至今仍未有定论。但是，当患者到达80岁的时候，没有理由终止有效的、耐受性好的治疗 糖尿病患者的抗高血压治疗目标血压应低于130/80mmHg，并且血压在正常高值范围内就应开始药物治疗所有有效和耐受性好的药物都可使用，并且经常需要联合2个或更多的药物，以降低血压已有的证据显示，降低血压对延缓肾脏损害进展有益。使用肾素-血管紧张素系统阻断剂(无论是ARB还是ACEI)可额外获益治疗策略应考虑干预所有的心血管危险因素，包括他汀类药物肾功能不全患者的抗高血压治疗肾功能

12、不全和肾功能衰竭是心血管事件的极高危因素延缓肾功能不全进展的肾脏保护有2个条件：1、严格控制血压(1g/日可更低)；2、降低蛋白尿，使其尽可能达到正常通常需要多个抗高血压制剂(包括襻利尿剂)的联合治疗，以达到目标血压需要使用ACE抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂或两者联合治疗，以减少蛋白尿伴冠心病和心力衰竭患者的抗高血压治疗 对于心肌梗死后幸存者,早期给予阻滞剂、ACEI或ARB可以降低心肌梗死的复发及死亡 降压治疗对于伴慢性冠心病的高血压患者同样有益。这些益处可来自不同的药物和联合治疗（包括钙拮抗剂），并且与血压下降的程度相关。对于初始血压140/90mmHg,并降低血压至130/80mmHg左

13、右或更低的患者,降压治疗同样有益对于充血性心力衰竭的患者，合并高血压可采用噻嗪类或袢利尿剂，以及以利尿剂为基础，联合阻滞剂、ACEI、ARB和醛固酮受体拮抗剂的治疗。应避免使用钙拮抗剂，除非需要控制血压或心绞痛症状伴脑血管疾病患者的抗高血压治疗对于高血压患者,降压治疗的获益与血压正常高值范围内的个体相同,目标血压应130/80mmHg.因为来自试验的证据支持，获益主要来自于血压降低的本身，因此所有的可利用的药物和合理的联合治疗都可以采用。尽管试验数据大部分来自于ACEI和ARB，但需要更多的证据来明确它们具有特殊的脑血管保护的特性常用静脉用制剂 对于血压显著增高，或恶性高血压，或高血压危象的，

14、应考虑及时静脉用药肼苯哒嗪：扩张小动脉降低舒张压的效果较明显 硝酸甘油：扩张小血管包括小动脉和小静脉硫酸镁：血管舒张效应酚妥拉明：受体阻滞剂乌拉地尔：选择性1 受体阻滞剂，具有外周 和中枢双重降压作用。拉贝洛尔：此药兼有和受体阻滞剂的作用硝普钠：对动脉和静脉均有直接而强大的舒张作用肾素拮抗剂内皮素受体拮抗剂Wood JM,et al.2003分子量分子量=609.8在体液与水中溶解度高在体液与水中溶解度高非肽药物，适合口服给药非肽药物，适合口服给药ONHCONH2OHH2NCH3OOCH3O化学名称：4-叔丁基-N-6-(2-羟基-乙氧基)-5-(2-甲基-苯氧基)-2,2,二嘧啶-4-基-苯

15、磺酰胺-水化合物化学结构式：1、病名、病名 高血压病在中医学中本没有相应的病名，根据其症状散见高血压病在中医学中本没有相应的病名，根据其症状散见于中医的于中医的“眩晕眩晕”、“头痛头痛”、“耳鸣耳鸣”等证中。而随着病情发展，等证中。而随着病情发展，出现相应的心、脑、肾等靶器官损害时，根据其临床表现，可出现相应的心、脑、肾等靶器官损害时，根据其临床表现，可归属于归属于“心悸心悸”、“怔忡怔忡”、“胸痹胸痹”、“水肿水肿”、“痰饮痰饮”以及以及“中风中风”等病证的范畴。等病证的范畴。2、病因病机：、病因病机：主要病因：中医理论认为，高血压是由于七情所伤，如主要病因：中医理论认为，高血压是由于七情所

16、伤，如长期的精神紧张或忧思郁怒，饮食不节，如嗜食肥甘厚味之长期的精神紧张或忧思郁怒，饮食不节，如嗜食肥甘厚味之品，内伤虚损，如久病脏腑功能虚损失调导致内邪篡位等多品，内伤虚损，如久病脏腑功能虚损失调导致内邪篡位等多种原因引起阴阳平衡失调、津液代谢障碍。种原因引起阴阳平衡失调、津液代谢障碍。主要病机：肝火上炎、阴虚阳亢、气虚痰浊、阴阳两虚主要病机：肝火上炎、阴虚阳亢、气虚痰浊、阴阳两虚 等。等。总的病机：气血阴阳失调、津液代谢障碍。总的病机：气血阴阳失调、津液代谢障碍。主要病位：肝、肾、心，主体在肝，其本在肾。主要病位：肝、肾、心，主体在肝，其本在肾。3、辨证论治：、辨证论治：1）肝火上炎证：治

17、法：清肝泻火。）肝火上炎证：治法：清肝泻火。选方：龙胆泻肝汤合芍药甘草汤加减。选方：龙胆泻肝汤合芍药甘草汤加减。2）阴虚阳亢证：治法：滋阴潜阳。）阴虚阳亢证：治法：滋阴潜阳。选方：杞菊地黄汤、大定风珠加减。选方：杞菊地黄汤、大定风珠加减。3）气虚痰浊证：治法：健脾益气，化痰降浊。）气虚痰浊证：治法：健脾益气，化痰降浊。选方：四君子汤合二陈汤加减：选方：四君子汤合二陈汤加减：4）阴阳两虚证：治法：阴阳双补，清利泄浊。）阴阳两虚证：治法：阴阳双补，清利泄浊。选方：济生肾气丸加减。选方：济生肾气丸加减。u 针灸疗法：针灸疗法：有多项临床研究认为，针灸的主要作用途径可能与其保持有多项临床研究认为，针灸的主要作用途径可能与其保持和和的平衡有关。的平衡有关。具体方法有：体针、耳针、穴位注射具体方法有：体针、耳针、穴位注射/埋线等。埋线等。u 此外还有：此外还有：激光照射、药枕法、拔罐法、气功锻炼等降压方法亦多有激光照射、药枕法、拔罐法、气功锻炼等降压方法亦多有报道。报道。1、现代中医越来越强调在辨病的基础上再辨证论治。2、对于血压值明显增高，甚至是高血压危象或恶性 高血压的，一定要采用中西医学结合的方法。3、对于继发性高血压，应积极治疗原发病。2012.11.29