《急性非创伤性胸痛心脏标志物联合应用》医疗培训演示教学课件.pptx

1、1/13/2023急性非创伤性胸痛心脏标志物联合应用急性非创伤性胸痛心脏标志物联合应用专家共识解读专家共识解读内容 专家共识编写的意义 专家共识内容组成 生物标志物的联合检测2专家共识编写意义 急诊科最常见的症状之一，急诊工作量的4.7%5.4%；病因构成复杂，病情千变万化，疾病谱危险程度跨度巨大；疼痛与病情的严重程度不成平行关系；早期诊断、危险分层、正确分流、科学救治早期诊断、危险分层、正确分流、科学救治急性胸痛：3专家共识编写意义分类分类病因病因心血管系统疾病急性冠状动脉综合征、稳定型心绞痛、心肌炎、梗阻性肥厚型心肌病、急性心包炎、二尖瓣病变、主动脉瓣狭窄、主动脉夹层、主动脉瘤破裂、主动脉

2、窦瘤破裂、肺栓塞、肺动脉高压、梅毒性心血管病等非心血管系统疾病呼吸系统疾病气胸、胸膜炎、胸膜肿瘤、血胸、血气胸、脓胸、肺炎、急性气管支气管炎、肺癌等消化系统疾病食道炎、食道裂孔疝、胆囊炎、胆结石、胰腺炎、食道破裂等胸廓疾病急性肋软骨炎、肋间神经炎、带状疱疹、急性皮炎、蜂窝织炎、肌炎、非化脓性肋软骨炎（Tietze病）、肋骨骨折、胸椎疾病、流行性胸痛（Bornholm病）、胸腹壁血栓性静脉炎（Mondor病）等纵隔疾病纵隔气肿、纵隔炎、纵隔肿瘤等其它病变颈椎疾病、膈疝、膈下脓肿、急性白血病、多发性骨髓瘤、强直性脊柱炎、脾梗死、心脏神经官能症等4 高危胸痛救治不力，低危胸痛过度诊疗；在美国，5的的

3、ACS患者因症状不典型从急诊直接离院，其中患者因症状不典型从急诊直接离院，其中16因错因错失救治时机而死亡失救治时机而死亡；因胸痛收入院的患者中，只有因胸痛收入院的患者中，只有1015被诊断被诊断为为AMI，约，约70的患者最终除外的患者最终除外ACS或未发现任何疾病或未发现任何疾病；目前我国尚缺少大型临床注册研究来提供国内相关数据，预计情况不容目前我国尚缺少大型临床注册研究来提供国内相关数据，预计情况不容乐观乐观；专家共识编写意义救治问题：5 早期、快速、诊断治疗ACS、主动脉夹层、肺栓塞等致命性疾病，争取主动脉夹层、肺栓塞等致命性疾病，争取最佳抢救时机，改善患者临床预后最佳抢救时机，改善患

4、者临床预后；尽快尽快、合理分流合理分流ACS 低危人群及其他非致命性胸痛，避免不必要的检查低危人群及其他非致命性胸痛，避免不必要的检查和治疗，和治疗，在保证患者安全基础上节省医疗资源在保证患者安全基础上节省医疗资源专家共识编写意义巨大挑战：6专家共识编写意义 如何进行病因学诊断及危险评估如何进行病因学诊断及危险评估病史病史危险因素危险因素影像学检查影像学检查体格检查体格检查生物标志物检测生物标志物检测心电图心电图诊断、危诊断、危险评估险评估7专家共识编写意义标志物检测8专家共识编写意义 生物标志物研究及临床应用发展迅速，已成为临床上评估急性胸痛患者的重要指标；在快速诊断和鉴别、危险分层、预后判

5、断与治疗决策中起到关键性的作用（cTn，CK-MB，BNP/NT-proBNP，D-二聚体，CRP等）；新的生物标志物，在一定程度上反映了心肌缺血和（或）斑块不稳定性等病理生理学过程，在ACS诊断和预后评价中可能发挥重要作用（H-FABP、IMA和MPO等）9专家共识编写意义 规范急性胸痛诊治行为；为科学诊治患者提供依据；满足临床医生工作需要；更好的服务患者编编写写意意义义10内容 专家共识编写的意义 专家共识内容组成 生物标志物的联合检测11写作内容1、前言2、心肌损伤生物标志物 2.1 cTn 2.2 CK-MB 2.3 MYO 2.4 H-FABP 2.5 IMA3、心脏功能生物标志物

6、BNP、NT-proBNP4、止凝血生物标志物 D-二聚体5、胸痛相关炎性生物标志物 5.1 CRP 5.2 hs-CRP 5.3 MPO 5.4 PCT 5.5 PLA2 5.6 Big ET-16、急性胸痛生物标志物联合检测在指导急诊胸痛临床决策中的作用及意义12写作内容1、概述：起源，分子结构，理化性质，代谢动力学2、应用指征：早期诊断；危险分层；预后判断；其他；3、诊断临界值4、鉴别诊断5、其他围绕围绕“胸痛胸痛”这一症状学展开这一症状学展开跟进最新指南推荐或最新研究进展跟进最新指南推荐或最新研究进展13心肌损伤生物标志物cTn是目前诊断心肌坏死敏感和特异的首选心肌损伤标志物，是诊断A

7、MI和对ACS危险分层的主要依据cTn测定值高于参考范围上限第99百分位值（变异系数(CV)10）时提示心肌损伤临床怀疑ACS时，患者来院即刻采血测定cTn，对于无法早期确诊的胸痛患者，首次cTn为阴性，可间隔36小时或在症状发作1012小时后复查以排除AMIcTn14心肌损伤生物标志物解读解读cTn结果时应结果时应综合考虑综合考虑患者临床表现、胸痛发作时间以及静息患者临床表现、胸痛发作时间以及静息12导导联联ECG的结果的结果临床实践中临床实践中不能因等待患者的心肌损伤标志物结果而延误早期治疗不能因等待患者的心肌损伤标志物结果而延误早期治疗AMI患者患者cTn自身抗体自身抗体的发生率在的发生

8、率在10%20%，自身抗体的干扰能，自身抗体的干扰能够导致假阴性结果或检出延迟，在临床上需要引起重视够导致假阴性结果或检出延迟，在临床上需要引起重视cTn15心肌损伤生物标志物hs-cTn检测范围是传统检测范围是传统cTn范围的范围的1/100到到1/10发病后发病后3 h以内以内2次检测对诊断次检测对诊断AMI的敏感度可达的敏感度可达100欧洲心脏病学会（欧洲心脏病学会（ESC）在）在2011年颁布的年颁布的NSTE-ACS指南已将指南已将hs-cTn作为作为ACS诊断和危险分层的主要依据诊断和危险分层的主要依据。2015年年ESC NSTE_ACS指南进一步强调指南进一步强调Hs-cTn的

9、作用。的作用。对急对急性性MI具有较高的阴性预测值。减少了具有较高的阴性预测值。减少了“肌钙蛋白盲期肌钙蛋白盲期”时间间隔，可以早时间间隔，可以早期发现急性期发现急性MI。使。使1型型MI的检出率绝对增加的检出率绝对增加4%，相对增加，相对增加20%，相应降，相应降低了低了UA的诊断率。与的诊断率。与2型型MI的检出率增加的检出率增加2倍有关。升高超过倍有关。升高超过5倍正常上限，倍正常上限，对对1型型MI有高预测值（有高预测值（90%）。升高达）。升高达3倍正常上限，对急性倍正常上限，对急性MI仅有仅有50-60%的阳性预测值，且可能与其他多种情况有关。的阳性预测值，且可能与其他多种情况有关

10、。hs-cTn16心肌损伤生物标志物如果没有条件检测如果没有条件检测cTn，采用，采用CK-MB作为作为最佳替换指标最佳替换指标溶栓治疗溶栓治疗后后梗死相关动脉开通时梗死相关动脉开通时CK-MB峰值前移（峰值前移（14 h以内）以内）由于检测窗口期相对较短，由于检测窗口期相对较短，CK-MB测定也适于测定也适于诊断再发心梗诊断再发心梗NSTE-ACS患者，入院后患者，入院后CK-MB浓度与浓度与30天死亡率天死亡率呈正相关呈正相关CK-MB17心肌损伤生物标志物AMI早期诊断：13小时血中浓度迅速上升，69小时达峰值，2436小时恢复到正常水平判断再梗死或梗死范围是否扩展：AMI发生10小时后

11、血MYO再次升高连续检测可排除急性损伤：阴性预测值近100%判断心脏手术患者心肌损伤程度和愈合情况MYO18心脏功能生物标志物心力衰竭诊断：具有高特异性和敏感性，与心衰严重程度呈正相关2014中国心力衰竭指南：死亡风险预测：NT-proBNP 5000pg/ml提示心衰患者短期死亡风险较高；1000pg/ml提示长期死亡风险较高心衰疗效评估：水平降幅30%可作为治疗有效的标准可疑ACS患者的危险分层：2014年AHA/ACC NSTE-ACS指南中指出，BNP或NT-proBNP可用于可疑ACS患者的危险分层BNP与与NT-probnp19心脏功能生物标志物排除急性肺栓塞：D-二聚体检测诊断P

12、E的阴性预测值及敏感性极高，可作为PE诊断的首选过筛试验排除急性主动脉夹层：D-二聚体检测用于排除AAD的临床价值与静脉血栓栓塞症的价值基本一致ACS的病情评估：复杂病变组血浆D-二聚体水平高于简单病变组D-二聚体二聚体20内容 专家共识编写的意义 专家共识内容组成 生物标志物的联合检测21急性胸痛生物标志物联合检测急性非创伤性胸痛病因繁多、病程复杂多样，但根据疾病特点、危险急性非创伤性胸痛病因繁多、病程复杂多样，但根据疾病特点、危险程度及救治需求，可将其归纳为三大类：程度及救治需求，可将其归纳为三大类：ACS 致命性非心肌缺血性胸痛致命性非心肌缺血性胸痛（PE、AAD、急性张力性气胸等）、急

13、性张力性气胸等）非致命性非心肌缺血性胸痛非致命性非心肌缺血性胸痛（胃食管反流、肋软骨炎、带状疱疹（胃食管反流、肋软骨炎、带状疱疹 等）等）应强调应强调“急诊思维急诊思维”而不是而不是“心血管思维心血管思维”快速快速、有序有序分拣分拣入上述三类疾病中，实现入上述三类疾病中，实现高危高危患者早期救治患者早期救治、低危低危患患者合理分流者合理分流22急性胸痛生物标志物联合检测所有急诊接诊的急性非创伤胸痛患者，均应进行病史采集（简短、有所有急诊接诊的急性非创伤胸痛患者，均应进行病史采集（简短、有针对性）、体格检查及静息针对性）、体格检查及静息12导联导联ECG如果患者存在如果患者存在ACS、PE及及A

14、AD等等高危胸痛高危胸痛的危险因素及发病特征，的危险因素及发病特征，且出现且出现血流动力学不稳定血流动力学不稳定或或心电活动不稳定心电活动不稳定或或提示心力衰竭提示心力衰竭，应及时，应及时对症处理且尽早对症处理且尽早联合检测心肌损伤标志物、联合检测心肌损伤标志物、BNP/NT-proBNP及及D-二聚体二聚体如果没有上述三种情况，可根据具体病因考虑，有针对性的检测一类如果没有上述三种情况，可根据具体病因考虑，有针对性的检测一类或两类指标完成疾病的诊断或排除诊断，确诊后再联合检测其他指标或两类指标完成疾病的诊断或排除诊断，确诊后再联合检测其他指标实现危险分层和预后判断（详见流程图）实现危险分层和

15、预后判断（详见流程图）23急性胸痛生物标志物联合检测流程图（局部）流程图（局部）24急性胸痛生物标志物联合检测流程图（局部）流程图（局部）25急性胸痛生物标志物联合检测流程图（局部）流程图（局部）流程图（完整）流程图（完整）急性胸痛生物标志物联合检测导致急性致命性胸痛的主要原因，诊断方法简单明确导致急性致命性胸痛的主要原因，诊断方法简单明确ECG提示提示STEMI，则按照，则按照STEMI临床路径处理，无需等待心肌损临床路径处理，无需等待心肌损伤标志物的结果伤标志物的结果ACS28急性胸痛生物标志物联合检测提高提高AMI的检出和排除率的检出和排除率：在发病在发病6小时以内的胸痛患者，小时以内的

16、胸痛患者，cTn联合联合检测检测CK-MB及及MYO具有更高的敏感性和阴性预测值具有更高的敏感性和阴性预测值提高提高再梗死再梗死的检出率的检出率：cTn联合检测联合检测CK-MB或或MYOAMI诊断：标志物联合检测诊断：标志物联合检测29急性胸痛生物标志物联合检测2012年心肌梗死全球统一定义：年心肌梗死全球统一定义：动态检测动态检测心脏生物标志物（主要为心脏生物标志物（主要为cTn）水平升高和（或）下降，至少有一个检测值超过参考值上限）水平升高和（或）下降，至少有一个检测值超过参考值上限（URL）第）第99 百分位百分位2014年年AHA/ACC NSTE-ACS管理指南管理指南，初次，初次

17、ECG无心肌缺血无心肌缺血诊断价值且诊断价值且cTn阴性时，应注意复查阴性时，应注意复查ECG，且，且36小时后动态检测小时后动态检测cTn第一次检测阴性无法排除第一次检测阴性无法排除AMI时，时，二次检测仅需检测二次检测仅需检测cTn，没有必要，没有必要联合联合CK-MB及及MYOAMI诊断：标志物联合检测诊断：标志物联合检测30急性胸痛生物标志物联合检测判断心功能状态：判断心功能状态：如对如对ACS患者联合检测患者联合检测BNP/NT-proBNP，有，有助于明确其是否并发心力衰竭，以及心衰的严重程度及预后助于明确其是否并发心力衰竭，以及心衰的严重程度及预后指导抗栓药物应用：指导抗栓药物应

18、用：对于怀疑出血风险增加的患者，联合凝血功能及对于怀疑出血风险增加的患者，联合凝血功能及血栓弹力图检测可明确患者的出凝血状态及血小板功能血栓弹力图检测可明确患者的出凝血状态及血小板功能诊断是否存在感染诊断是否存在感染：如患者出现发热，可加查如患者出现发热，可加查PCT、CRP等指标等指标危险分层：危险分层：cTnT、NT-proBNP和和CRP三者联合，其中两项或三项三者联合，其中两项或三项指标同时升高则预示指标同时升高则预示NSTE-ACS患者的患者的6个月不良事件风险增加个月不良事件风险增加ACS评估：标志物联合检测评估：标志物联合检测31急性胸痛生物标志物联合检测区分出高度可疑和中低度可

19、疑的患者区分出高度可疑和中低度可疑的患者高度可疑患者高度可疑患者进行确诊性影像学检查，争取治疗的黄金时间进行确诊性影像学检查，争取治疗的黄金时间中低度可疑患者中低度可疑患者合理分流入合理分流入“非致命性非心肌缺血性胸痛非致命性非心肌缺血性胸痛”，节约医，节约医疗资源疗资源致命性非心肌缺血性胸痛致命性非心肌缺血性胸痛32急性胸痛生物标志物联合检测2014 年年ESC 急性急性PE诊治指南推荐，应用诊治指南推荐，应用Wells score对不伴有对不伴有休克或低血压的疑似休克或低血压的疑似PE患者进行可能性评估患者进行可能性评估Wells score4的的“不大可能不大可能”患者患者，如果，如果D

20、-二聚体为阴性，可二聚体为阴性，可无需进行影像学检查，直接排除无需进行影像学检查，直接排除PEWells score4的的“很可能很可能”患者患者，无需关注，无需关注D-二聚体结果，直二聚体结果，直接进行螺旋接进行螺旋CT或血管造影检查来明确诊断或血管造影检查来明确诊断排除肺栓塞排除肺栓塞33Wells评分34急性胸痛生物标志物联合检测2014年年ESC主动脉疾病诊断和治疗指南推荐，根据评分工具识别急主动脉疾病诊断和治疗指南推荐，根据评分工具识别急性胸痛患者性胸痛患者AAD的高度及低度可能性的高度及低度可能性低度可能的患者低度可能的患者，D-二聚体阴性可以认为排除夹层二聚体阴性可以认为排除夹层

21、高度可能的患者高度可能的患者，D-二聚体检查无额外意义，不建议常规检查二聚体检查无额外意义，不建议常规检查排除主动脉夹层排除主动脉夹层35急性胸痛生物标志物联合检测 注：满足一个特注：满足一个特征类别即记征类别即记1分；分；01分为低度可能分为低度可能23分为高度可能分为高度可能36急性胸痛生物标志物联合检测D二聚体升高与患者短期病死率增加有关二聚体升高与患者短期病死率增加有关低水平低水平BNP和和NT-proBNP可预测患者短期转归良好，阴性预测值可预测患者短期转归良好，阴性预测值较高较高血浆血浆cTn升高提示升高提示PE预后不良预后不良H-FABP也发现对也发现对PE的预后有预测价值的预后

22、有预测价值肺栓塞预后判断肺栓塞预后判断37急性胸痛生物标志物联合检测如胸膜炎、胃食管反流、肋软骨炎、带状疱疹等如胸膜炎、胃食管反流、肋软骨炎、带状疱疹等多依靠典型的临床表现多依靠典型的临床表现排除其他致命性疾病后得以诊断排除其他致命性疾病后得以诊断可根据具体的临床实际情况选择需要检测的生物标志物可根据具体的临床实际情况选择需要检测的生物标志物非致命性非心肌缺血性胸痛非致命性非心肌缺血性胸痛38急性胸痛生物标志物联合检测为急性胸痛患者的诊疗工作提供更好的客观依据为急性胸痛患者的诊疗工作提供更好的客观依据有利于提高疾病诊断的敏感性和特异性有利于提高疾病诊断的敏感性和特异性提高危险分层及预后判断的能

23、力提高危险分层及预后判断的能力避免漏诊和误诊避免漏诊和误诊减少不必要的昂贵检查，缩短留观时间，减少医疗资源的浪费减少不必要的昂贵检查，缩短留观时间，减少医疗资源的浪费39急性胸痛生物标志物联合检测急诊工作特殊性和急迫性急诊工作特殊性和急迫性根据患者的临床表现和疾病的发展阶段，结合每种标志物的代谢动力根据患者的临床表现和疾病的发展阶段，结合每种标志物的代谢动力学特点及临床意义，有针对性的进行标志物联合应用学特点及临床意义，有针对性的进行标志物联合应用酌情进行相应的影像学或其他进一步检查酌情进行相应的影像学或其他进一步检查40急性胸痛生物标志物联合检测缩短急诊心脏标志物报告时间缩短急诊心脏标志物报

24、告时间提高致命性胸痛早期诊断和早期救治率提高致命性胸痛早期诊断和早期救治率加快非致命性胸痛患者的早期分流加快非致命性胸痛患者的早期分流减少急诊患者的等待时间，提高患者满意度减少急诊患者的等待时间，提高患者满意度POCT41 需要快速获得检测结果需要快速获得检测结果 肌钙蛋白阴性排除价值高肌钙蛋白阴性排除价值高 非专业检测人员，并且很忙碌非专业检测人员，并且很忙碌 非专业检测环境非专业检测环境 不同检测组合需求不同检测组合需求 20min获得结果获得结果 肌钙蛋白以肌钙蛋白以99百分位为百分位为cut-off值值 全自动，减少护士操作时间和误差全自动，减少护士操作时间和误差 全封闭无血样暴露，生

25、物安全性高全封闭无血样暴露，生物安全性高 检测参数可以自由组合检测参数可以自由组合 与实验室相关性良好与实验室相关性良好 支持第三方质控支持第三方质控急诊科心脏标志物检测特点急诊科心脏标志物检测特点理想的急诊科理想的急诊科POCT急诊科选择POCT的要求医生期待时间医生期待时间检验人员估计时间检验人员估计时间实际样本检测时间实际样本检测时间检验科可以满足急诊的要求吗？胸痛诊断及鉴别诊断的基本支持条件胸痛诊断及鉴别诊断的基本支持条件 必备的辅助检查条件（必备的辅助检查条件（4.快速检验：快速检验：）急性胸痛鉴别诊断所需要的急性胸痛鉴别诊断所需要的肌钙蛋白肌钙蛋白、D-二聚体二聚体、BNP等检验等检验项目应可以在项目应可以在20分钟分钟内获得检查结果，且为内获得检查结果，且为全天候开放全天候开放项目项目说明：需上传以下材料：说明：需上传以下材料：1 TNI/T检查方法（床旁或检验科完成）检查方法（床旁或检验科完成）2 近近6个月个月TNI/T结果报告时间的月度变化趋势结果报告时间的月度变化趋势 中国胸痛中心认证体系（第三版）中国胸痛中心认证体系