《中医内科学水肿》课件.ppt

1、 水水 肿肿 陕西中医学院陕西中医学院 定义定义（一）定义：（一）定义：因感受外邪、饮食失调或劳倦过度，使因感受外邪、饮食失调或劳倦过度，使肺失通调、脾失转输、肾失开合、膀胱气肺失通调、脾失转输、肾失开合、膀胱气化不利，导致体内水液潴留，泛滥肌肤、化不利，导致体内水液潴留，泛滥肌肤、表现以头面、眼睑、四肢、腹背、甚至全表现以头面、眼睑、四肢、腹背、甚至全身浮肿为特征的一类疾病。身浮肿为特征的一类疾病。别名别名 水胀。水胀。（二）范围：（二）范围：急慢性肾炎、肾病综合征、充血性心急慢性肾炎、肾病综合征、充血性心衰；肝硬化；内分泌性水肿；贫血，营养衰；肝硬化；内分泌性水肿；贫血，营养不良不良（三）

2、源流（三）源流1、分类、分类（1）、）、内经内经：“水水”、“水气水气”：风水、：风水、石水、石水、涌水涌水（2）、）、金匮要略金匮要略：“水气病水气病”按症状分：按症状分：风水、风水、皮水、石水、正水、黄汗皮水、石水、正水、黄汗 按部位分按部位分:心水、肺水、肝水、脾水、心水、肺水、肝水、脾水、肾水肾水（3）、）、中藏经中藏经水肿：分青水、赤水、黄水肿：分青水、赤水、黄水、水、白水、黑水、玄水白水、黑水、玄水 风水风水 里水里水 石水石水 气水气水（4）、隋）、隋诸病源候论诸病源候论水肿：分为二十二水肿：分为二十二候候（5）、宋）、宋严用和严用和济生方济生方首分阴水阳水首分阴水阳水辨证辨证

3、“阴水为病，脉来沉迟，色多青白，不烦阴水为病，脉来沉迟，色多青白，不烦不渴，小便涩少而清、大腑多泄，此阴水不渴，小便涩少而清、大腑多泄，此阴水也，则宜用温暖之剂，如实脾饮，复元丹也，则宜用温暖之剂，如实脾饮，复元丹是也；阳水为病，脉来沉数，色多黄赤、是也；阳水为病，脉来沉数，色多黄赤、或烦或渴小便赤涩，大腑多闭，此阳水也，或烦或渴小便赤涩，大腑多闭，此阳水也，则宜用清平之药，如疏凿饮子、鸭头丸是则宜用清平之药，如疏凿饮子、鸭头丸是也。也。”6）、金元）、金元丹溪心法丹溪心法水肿：水肿：阴水：遍身肿、不烦渴，大便溏、小阴水：遍身肿、不烦渴，大便溏、小便少、不涩赤；便少、不涩赤；阳水：遍身肿、烦渴

4、、大便闭、小便阳水：遍身肿、烦渴、大便闭、小便赤涩。赤涩。（7）、明、秦景明）、明、秦景明症因脉治症因脉治水肿：水肿：外感：风寒、寒湿、湿热、燥火及黄汗。外感：风寒、寒湿、湿热、燥火及黄汗。内伤：肺虚、肺热、脾虚、肝肾虚。内伤：肺虚、肺热、脾虚、肝肾虚。2、病因病机、病因病机（1）、）、内经内经：“邪气内逆则气为之闭塞邪气内逆则气为之闭塞而不行，不行则为水胀而不行，不行则为水胀”灵枢灵枢.五癃津液五癃津液别。别。“故其本在肾，其末在肺，皆积水也故其本在肾，其末在肺，皆积水也”素素问问至真要大论。至真要大论。（2）、隋）、隋诸病源候论诸病源候论“水病者，由肾脾水病者，由肾脾俱虚故也俱虚故也”（3

5、）、明）、明景岳全书景岳全书“凡水肿等证，乃凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其肺脾肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾，水化于气，故其标在肺，水惟畏本在肾，水化于气，故其标在肺，水惟畏土，故其制在脾。土，故其制在脾。虽分而言之，而虽分而言之，而三脏各有所主，然合而言之，则总由阴盛三脏各有所主，然合而言之，则总由阴盛之害，而病本皆归于肾之害，而病本皆归于肾”。（4）、近代：外感内伤，本虚标实，虚实）、近代：外感内伤，本虚标实，虚实夹杂。夹杂。3、治疗、治疗（1）、）、素问素问汤液醪醴篇汤液醪醴篇 开鬼门，洁净府，去菀陈莝。开鬼门，洁净府，去菀陈莝。（2）、）、金匮要略金匮要略

6、腰以上肿，当发汗乃愈腰以上肿，当发汗乃愈越婢汤越婢汤 腰以下肿，当利小便腰以下肿，当利小便防已黄芪汤防已黄芪汤 病水腹大，小便不利，其脉沉绝者，病水腹大，小便不利，其脉沉绝者，有有 水，可下之水，可下之十枣汤十枣汤（3）、宋）、宋严用和严用和济生方济生方 温肾利水温肾利水济生肾气丸济生肾气丸 健脾行水健脾行水实脾饮实脾饮（4）金元）金元丹溪心法丹溪心法“水肿，因脾虚不水肿，因脾虚不能制水，水渍妄行，当以参术补脾，脾气能制水，水渍妄行，当以参术补脾，脾气得实，则自健运，自能升降，运动其枢机，得实，则自健运，自能升降，运动其枢机，则水自行则水自行”（5）景岳全书景岳全书：“治宜温补脾肾，此治宜温补

7、脾肾，此正治法也。正治法也。温补即所以化气，气化而温补即所以化气，气化而痊愈者，愈出自然。消伐所以逐邪，邪逐痊愈者，愈出自然。消伐所以逐邪，邪逐而暂愈者，愈由勉强。而暂愈者，愈由勉强。”（6）、清）、清李用粹李用粹证治汇补证治汇补“治水治水之法，行其无所事，随表里寒热上下，因之法，行其无所事，随表里寒热上下，因其势而利导之，故宜汗、宜下、宜渗、宜其势而利导之，故宜汗、宜下、宜渗、宜清、宜燥，宜温，六者之中，变化莫拘清、宜燥，宜温，六者之中，变化莫拘”。（7）、近代：辨证论治）、近代：辨证论治 扶正（健脾，温肾，益气养阴）扶正（健脾，温肾，益气养阴）攻邪（清热利湿，活血利水）。攻邪（清热利湿，活

8、血利水）。风邪袭表风邪袭表 肺失通调肺失通调 风水泛滥风水泛滥 疮毒内归疮毒内归 感受水湿感受水湿 饮食不节饮食不节 劳倦体虚劳倦体虚 脾失运化脾失运化 肾失蒸化肾失蒸化 湿毒浸淫湿毒浸淫 湿热蕴结湿热蕴结 水湿浸渍水湿浸渍 脾阳虚衰脾阳虚衰肾阳衰微肾阳衰微水肿水肿 水湿潴留泛溢肌肤水湿潴留泛溢肌肤二、病因病理二、病因病理 1、水肿、水肿 浮肿浮肿 有四肢浮肿，后见腹有四肢浮肿，后见腹大。大。鼓胀鼓胀 腹大腹大 先有腹大，皮色苍黄，先有腹大，皮色苍黄，脉络暴露，后见浮肿。脉络暴露，后见浮肿。2、水肿、水肿 先肿，肿甚而喘先肿，肿甚而喘 饮证饮证 气喘气喘 先喘，积年久喘延成先喘，积年久喘延成

9、水肿水肿（三）证治要点：（三）证治要点：1、区别阴水阳水、区别阴水阳水 2、辨别外感与内伤、辨别外感与内伤 外感：外感：感受外邪，起病急，病程短，恶寒感受外邪，起病急，病程短，恶寒 发热、头痛、身疼、脉浮；发热、头痛、身疼、脉浮；内伤：内伤：脏气亏虚，病程长，迁延反复，虚中挟脏气亏虚，病程长，迁延反复，虚中挟 实，以本虚为主，有气血阴阳不足表现实，以本虚为主，有气血阴阳不足表现；3、辨病变脏腑、辨病变脏腑 水肿从上开始，头面较剧，兼肺系水肿从上开始，头面较剧，兼肺系症症 状为风水、病在肺。状为风水、病在肺。水肿从下开始，下肢较甚，兼脾湿水肿从下开始，下肢较甚，兼脾湿症症 状为水湿、病在脾。状为

10、水湿、病在脾。早晨面浮，午后足肿，劳则更甚为早晨面浮，午后足肿，劳则更甚为气气 血两虚、病在脾。血两虚、病在脾。腰以下肿甚，兼脾肾症状为阳虚水腰以下肿甚，兼脾肾症状为阳虚水泛、泛、病在脾肾。病在脾肾。5、掌握治疗要点：、掌握治疗要点：（1）、治疗大法：利水消肿，因势诱导，随证而施）、治疗大法：利水消肿，因势诱导，随证而施（2）、上下异治：上半身肿甚）、上下异治：上半身肿甚发汗（鬼门）发汗（鬼门）下半身肿甚下半身肿甚利小便（洁净府）利小便（洁净府）水液废料郁积于中，肿满实证水液废料郁积于中，肿满实证逐水（去菀陈逐水（去菀陈莝莝 ）（3）、治分阴阳：）、治分阴阳：阳水阳水发汗，利小便发汗，利小便

11、阴水阴水温补脾肾温补脾肾（4）、区别脏腑）、区别脏腑 肺肺发散行水，提壶揭盖发散行水，提壶揭盖 脾脾补脾制水补脾制水 肾肾温肾利水温肾利水（5）、重视气血：）、重视气血：治水先治气治水先治气气行则水行：行气，气行则水行：行气，降气，益气降气，益气 血不利则为水血不利则为水养血利水，化瘀利水养血利水，化瘀利水（6）、慎用攻逐）、慎用攻逐 高度浮肿，形体壮实，正虚邪实，急则治高度浮肿，形体壮实，正虚邪实，急则治标，攻邪为先，可用攻逐利水法，甘遂末标，攻邪为先，可用攻逐利水法，甘遂末0.5-1.0g，胶囊装，饭后吞服，药后小便增胶囊装，饭后吞服，药后小便增多，水肿减轻，症状改善，则以扶正为主，多，水

12、肿减轻，症状改善，则以扶正为主，“中病即止中病即止”。如攻逐后泄下不止，用冷。如攻逐后泄下不止，用冷粥饮之。粥饮之。（一）风水相搏型（一）风水相搏型 景岳全书：景岳全书：“凡外感毒风，邪留肌肤，凡外感毒风，邪留肌肤，则亦则亦 能忽然浮肿能忽然浮肿”。1、辨证依据：、辨证依据：（1）浮肿从眼睑开始，头面较剧，波及四肢，）浮肿从眼睑开始，头面较剧，波及四肢，肤肤 色光亮，按之凹陷易复，小便短少。色光亮，按之凹陷易复，小便短少。（2）恶寒发热，咳嗽。）恶寒发热，咳嗽。（3）苔白，脉浮。）苔白，脉浮。（4）外感风邪病史，发病急、病程短）外感风邪病史，发病急、病程短 2、治则：、治则：疏风宣肺行水疏风宣

13、肺行水 3、方药：、方药：越婢加术汤越婢加术汤 麻黄麻黄疏风宣肺利水疏风宣肺利水 石膏石膏清肺泄热清肺泄热 白术白术 茯苓茯苓 泽泻泽泻 猪苓猪苓健脾行水健脾行水4、加减：、加减：偏风寒偏风寒去石膏去石膏 加防风加防风 桂枝，或荆防败毒散。桂枝，或荆防败毒散。偏风热偏风热加银花、连翘或银翘散加银花、连翘或银翘散兼疮毒兼疮毒五味消毒饮五味消毒饮肺气不宜，咳嗽较重肺气不宜，咳嗽较重杏仁杏仁 前胡前胡 葶苈子葶苈子 川朴川朴（二）湿毒浸淫型（二）湿毒浸淫型1、辨证依据、辨证依据（1）眼睑浮肿，延及全身，小便不利，身发）眼睑浮肿，延及全身，小便不利，身发疮痍疮痍（2）恶风发热，四肢困倦）恶风发热，四肢

14、困倦（3）舌红、苔薄黄、脉浮数或滑数）舌红、苔薄黄、脉浮数或滑数2、治则：、治则：宣肺解毒，利湿消肿宣肺解毒，利湿消肿3、方药：、方药：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮 麻黄、杏仁、桑白皮麻黄、杏仁、桑白皮宣肺行水宣肺行水 连翘连翘清热散结清热散结 赤小豆赤小豆利水消肿利水消肿 五味消毒饮五味消毒饮清热解毒利湿清热解毒利湿 4、加减：疮痈脓毒、加减：疮痈脓毒重用蒲公英、鱼腥草重用蒲公英、鱼腥草 疮毒糜烂疮毒糜烂土茯苓、苦参土茯苓、苦参 血热红肿血热红肿丹皮、赤芍丹皮、赤芍 恶风发热恶风发热柴胡、黄芩柴胡、黄芩（三）水湿浸渍型（三）水湿浸渍型 素问素问六元正经大论六元正经

15、大论“感于寒湿，则感于寒湿，则民病身重，跗肿，胸腹满民病身重，跗肿，胸腹满”1、辨证依据：、辨证依据：（1）全身水肿，按之没指，小便短少；）全身水肿，按之没指，小便短少；（2）身重困倦，胸闷纳呆，泛恶；）身重困倦，胸闷纳呆，泛恶；（3）苔白腻，脉沉缓；）苔白腻，脉沉缓；2、治则：健脾化湿，通阳利水；、治则：健脾化湿，通阳利水；3、方药：五皮饮合胃苓汤、方药：五皮饮合胃苓汤 大腹皮大腹皮 茯苓皮茯苓皮 陈皮陈皮化湿行水化湿行水 桂枝桂枝 泽泻泽泻 桑白皮桑白皮 生姜皮生姜皮通阳通阳利水利水 白术白术 苍术苍术 厚朴厚朴健脾燥湿健脾燥湿4、加减：湿邪盛、加减：湿邪盛苍术苍术 苡仁苡仁 砂仁砂仁 脾

16、虚较甚脾虚较甚党参党参 北芪北芪 上半身肿甚上半身肿甚麻黄麻黄 杏仁杏仁 下半身肿甚下半身肿甚木瓜木瓜 苍术苍术 厚朴厚朴 车车前子前子 肿甚而喘肿甚而喘麻黄麻黄 杏仁杏仁 葶苈子葶苈子（四）湿热壅盛（结）型（四）湿热壅盛（结）型 景岳全书景岳全书：“大人小儿素无脾虚泄泻大人小儿素无脾虚泄泻等证，而忽尔通身浮肿，或小便不利者，等证，而忽尔通身浮肿，或小便不利者，多以饮食失节，或湿热所致多以饮食失节，或湿热所致”。1、辨证依据：、辨证依据：（1）遍体浮肿，皮色光亮绷急，小便短赤；）遍体浮肿，皮色光亮绷急，小便短赤；（2）胸脘痞闷，烦热口渴，不引饮或大便）胸脘痞闷，烦热口渴，不引饮或大便干结；干结

17、；（3）舌红苔黄腻，脉沉数或濡数；）舌红苔黄腻，脉沉数或濡数；2、治则：分利湿热，利水消肿、治则：分利湿热，利水消肿 3、方药：、方药：疏凿饮子加减疏凿饮子加减 疏疏疏风胜湿，治表治上疏风胜湿，治表治上秦艽秦艽 羌活羌活 凿凿通利二便，治里治下通利二便，治里治下泽泻泽泻 木通木通 猪苓猪苓 茯苓茯苓 滑石滑石 车前车前 槟榔槟榔 香陆香陆 大腹皮大腹皮4、加减：水邪内盛，腹满不减，大便秘结、加减：水邪内盛，腹满不减，大便秘结已椒苈黄丸，已椒苈黄丸，以攻逐利水以攻逐利水 水邪迫肺，喘满气粗，倚息不得卧水邪迫肺，喘满气粗，倚息不得卧葶苈大枣泻葶苈大枣泻 肺汤，肺汤，泻肺行水泻肺行水（五）脾阳虚衰型

18、（五）脾阳虚衰型素问素问至真要大论：至真要大论：“诸湿肿满，皆诸湿肿满，皆属于脾属于脾”丹溪治法心要丹溪治法心要水肿：水肿：“因脾虚不能因脾虚不能行浊气行浊气 气聚则为水，水渍妄行气聚则为水，水渍妄行”1、辨证依据：、辨证依据：（1）水肿反复消长，腰以下肿甚，按之）水肿反复消长，腰以下肿甚，按之凹陷不凹陷不 易恢复，小便短少；易恢复，小便短少；（2）脘闷腹胀，纳少便溏，神疲肢冷；）脘闷腹胀，纳少便溏，神疲肢冷；（3）起病缓，病程长，面色不华，舌淡）起病缓，病程长，面色不华，舌淡苔白滑，苔白滑，脉沉缓。脉沉缓。2、治则：、治则：健脾温阳，利水消肿。健脾温阳，利水消肿。3、方药：、方药：实脾饮加减

19、实脾饮加减 白术白术 附子附子 干姜干姜 草果草果健脾温健脾温阳阳 茯苓茯苓 猪苓猪苓 泽泻泽泻淡渗利水淡渗利水 厚朴厚朴 大腹皮大腹皮行气导滞行气导滞4、加减：、加减：脾虚甚脾虚甚党参党参 北芪北芪 湿重湿重苍术苍术 厚朴厚朴 法夏法夏 肿退以后，可用参苓白术散调理肿退以后，可用参苓白术散调理（六）肾阳衰微型（六）肾阳衰微型诸病源候论诸病源候论：“水病者，由肾脾俱虚故水病者，由肾脾俱虚故也也”1、辨证依据：、辨证依据：（1）水肿迁延不愈，面浮身肿，腰以下尤）水肿迁延不愈，面浮身肿，腰以下尤甚，两足跗尤剧，按之如泥，久久凹陷不甚，两足跗尤剧，按之如泥，久久凹陷不起，起，小便短少或日短夜长；小便

20、短少或日短夜长；（2）腰膝酸冷，畏寒肢冷；）腰膝酸冷，畏寒肢冷；（3）面色灰滞或晄白、舌淡胖、苔白、脉）面色灰滞或晄白、舌淡胖、苔白、脉沉细或沉迟无力。沉细或沉迟无力。2、治则：温阳补肾，化气行水。、治则：温阳补肾，化气行水。3、方药：真武汤合济生肾气丸。、方药：真武汤合济生肾气丸。肉桂、附子肉桂、附子温阳温阳 六味地黄丸六味地黄丸滋补肾阴滋补肾阴 白术白术健脾健脾 白芍白芍调和营阴调和营阴 茯苓茯苓 泽泻泽泻 车前子车前子利水消肿利水消肿 牛膝牛膝引药下行引药下行4、加减：、加减：虚寒虚寒巴戟巴戟 葫芦巴葫芦巴肾不纳气气喘肾不纳气气喘五味子五味子 党参党参 牡蛎牡蛎水邪凌心、心悸、唇紫水邪凌

21、心、心悸、唇紫桂枝桂枝 甘草甘草 丹参丹参 红花红花 细辛细辛浊阴上逆，神倦欲寐，泛恶浊阴上逆，神倦欲寐，泛恶温脾汤以温阳解毒降浊温脾汤以温阳解毒降浊复感寒邪，恶寒无汗复感寒邪，恶寒无汗麻黄附子细辛汤麻黄附子细辛汤 如阳损及阴如阳损及阴 见阴虚证，如水肿反复发作，头见阴虚证，如水肿反复发作，头晕耳鸣，神倦，腰酸，遗精、齿衄、失眠、舌红、晕耳鸣，神倦，腰酸，遗精、齿衄、失眠、舌红、脉细弦，用大补元煎合肾气丸并补阴阳脉细弦，用大补元煎合肾气丸并补阴阳（七）气滞血瘀型（七）气滞血瘀型 1、辨证依据：、辨证依据：浮肿日久不退或反复消长，小便少、浮肿日久不退或反复消长，小便少、皮色暗滞；皮色暗滞；肌肤斑

22、疹肌肤斑疹 衄血，便血、尿血反复发衄血，便血、尿血反复发作；尿蛋白久治不愈；作；尿蛋白久治不愈；舌紫暗舌紫暗 脉弦细脉弦细 面色暗滞。面色暗滞。2、治则、治则：理气活血、化瘀利水。理气活血、化瘀利水。3、方药：、方药：桃红四物汤、血府逐瘀汤，桃红四物汤、血府逐瘀汤，补阳还五汤化裁。补阳还五汤化裁。四物加桃仁四物加桃仁 红花红花 益母草益母草 活活血血 柴胡柴胡 青皮青皮行气行气 车前子车前子 泽泻泽泻 猪苓猪苓利水利水 4、加减：气虚、加减：气虚参芪参芪 尿血尿血白茅根白茅根 阳虚阳虚附桂附桂 便血便血槐花，地榆槐花，地榆 阴虚阴虚生地麦冬生地麦冬 斑疹斑疹丹参丹参 丹皮丹皮 蛋白尿蛋白尿益母

23、草益母草 北芪北芪类类 证证 鉴鉴 别：别：（一）起居：（一）起居：1、调摄寒温，避免外邪、调摄寒温，避免外邪 2、戒房劳，勿过劳、戒房劳，勿过劳 3、戒怒，调摄情志、戒怒，调摄情志（二）饮食：（二）饮食：1、忌盐，、忌盐，“切须忌盐切须忌盐”，肿退亦应低盐，肿退亦应低盐 2、戒生冷，肥腻之品、戒生冷，肥腻之品 3、戒酒、戒酒（三）药物调理：（三）药物调理：1、及时治疗外感及各种加重因素、及时治疗外感及各种加重因素 2、肿退以后，从虚劳调理，以脾、肿退以后，从虚劳调理，以脾 肾为主肾为主 小结小结 水肿是体内水液潴留，泛溢肌肤而引起头水肿是体内水液潴留，泛溢肌肤而引起头面，四肢，胸腹乃至全身浮

24、肿的疾病，多面，四肢，胸腹乃至全身浮肿的疾病，多由风邪袭表，疮毒内归，感受水湿，饮食由风邪袭表，疮毒内归，感受水湿，饮食不节，劳倦体虚等病因致肺失通调，脾失不节，劳倦体虚等病因致肺失通调，脾失运化，肾失蒸化，其标在肺，其本在肾，运化，肾失蒸化，其标在肺，其本在肾，其制在脾，临床上以症状诊断为据，有阳其制在脾，临床上以症状诊断为据，有阳水阳水之异，可分为风水泛滥，湿毒浸淫，水阳水之异，可分为风水泛滥，湿毒浸淫，水湿浸渍，湿热壅盛，脾阳虚衰，肾阳衰水湿浸渍，湿热壅盛，脾阳虚衰，肾阳衰微六个证型，治当利水消肿，因势诱导，微六个证型，治当利水消肿，因势诱导，随证而施，并注意调理气血，填用攻逐，随证而施

25、，并注意调理气血，填用攻逐，肿退之后，可按虚劳论治。肿退之后，可按虚劳论治。水泛肌肤水肿成水泛肌肤水肿成 标肺肾本制在脾标肺肾本制在脾 严氏分为阴阳水严氏分为阴阳水 利水消肿随证施利水消肿随证施 湿热壅盛疏凿饮湿热壅盛疏凿饮湿毒麻连风水婢湿毒麻连风水婢水湿浸渍胃苓五水湿浸渍胃苓五实脾肾气脾肾宜实脾肾气脾肾宜（二）治疗方案的基本要求（二）治疗方案的基本要求1、保持身心愉快，避免精神刺激、保持身心愉快，避免精神刺激2、保持充分休息，避免劳倦过度、保持充分休息，避免劳倦过度3、保持清淡，低盐，低脂饮食，避免、保持清淡，低盐，低脂饮食，避免 刺激性食品刺激性食品4、适当配合食疗，气功以助康复、适当配合食疗，气功以助康复