锁骨下动脉窃血综合征的治疗课件.ppt

1、锁骨下动脉窃血综合征的治疗锁骨下动脉窃血综合征的治疗保保 定定 市市 第第 一一 医医 院院血管外科血管外科 何何 涛涛 锁骨下动脉窃血综合征锁骨下动脉窃血综合征 锁骨下动脉或无名动脉近心端阻塞锁骨下动脉或无名动脉近心端阻塞 脑血流脑血流 WillsWills动脉环动脉环 同侧椎动脉同侧椎动脉“虹吸虹吸”引流引流 患侧上肢患侧上肢 脑局部缺血脑局部缺血 椎椎-基底动脉供血不全而致的一组症状与伴发症基底动脉供血不全而致的一组症状与伴发症 病病 因因 动脉硬化性闭塞症动脉硬化性闭塞症 大动脉炎等大动脉炎等盗血分级 无盗血无盗血 (IpIp VA VA完全正向完全正向 )、度盗血度盗血 (IpIp

2、VA VA收缩期有切迹收缩期有切迹 )、度盗血度盗血 (IpIp VA VA收缩期反向收缩期反向 ,舒张期正舒张期正向向 )完全盗血完全盗血 (IpIp VA VA完全反向完全反向 )。临床表现 受累上肢乏力、疲劳 继发于栓塞的伴有疼痛的“蓝指”综合症 利用乳内动脉行冠脉搭桥时出现心绞痛 往往需要超过一根血管有病变才会出现明显的灌注不足，如合并颈动脉、椎动脉或大脑Willis环的病变 如果不伴发颈动脉分叉处病变时，大脑的 TIA很少见 治治 疗疗 方方 法法 介入治疗介入治疗:短段狭窄短段狭窄 手术治疗手术治疗:完全闭塞、长段狭窄完全闭塞、长段狭窄 介介 入入 治治 疗疗 单纯球囊扩张术单纯球

3、囊扩张术 球囊扩张术加支架置放术球囊扩张术加支架置放术 手手 术术 治治 疗疗 解剖位的人工血管转流术解剖位的人工血管转流术 非解剖位的人工血管转流术非解剖位的人工血管转流术 局部动脉硬化内膜剥脱术局部动脉硬化内膜剥脱术介介 入入 治治 疗疗 SSSSSS自自19601960年被发现以来的治疗年被发现以来的治疗手段多为手术治疗手段多为手术治疗 PTAPTA技术最早是技术最早是19641964年由年由 DotterDotter等报道等报道 8080年代该技术被应用于治疗锁骨年代该技术被应用于治疗锁骨下动脉狭窄下动脉狭窄 相对于手术治疗而言，相对于手术治疗而言，PTAPTA和支架置放术治疗是一和支

4、架置放术治疗是一种安全、有效、创伤小、种安全、有效、创伤小、恢复快的微创介入治疗方恢复快的微创介入治疗方法法。方方 法法1.1.行股动脉穿刺置管行股动脉穿刺置管2.2.患肢或头臂干动脉造影患肢或头臂干动脉造影3.3.测量狭窄段长度、直径、锁骨下动脉直径及狭窄段与测量狭窄段长度、直径、锁骨下动脉直径及狭窄段与椎动脉开口的距离等重要数值椎动脉开口的距离等重要数值4.4.狭窄段局部球囊扩张术或同时行支架置放术狭窄段局部球囊扩张术或同时行支架置放术经经 验验 和和 体体 会会DSADSA血管造影是关键步骤之一血管造影是关键步骤之一1.1.明确诊断明确诊断 2.2.准确测量狭窄段的直径、长度及其前后两端

5、正常锁下动准确测量狭窄段的直径、长度及其前后两端正常锁下动脉的直径；以及椎动脉开口距狭窄段的距离脉的直径；以及椎动脉开口距狭窄段的距离3.3.锁骨下动脉有无严重扭曲、迂曲锁骨下动脉有无严重扭曲、迂曲4.4.从狭窄段的形态估计扩张的效果及是否需放置支架。从狭窄段的形态估计扩张的效果及是否需放置支架。5.5.根据上述各种数据，决定应用扩张导管球囊的直径和长根据上述各种数据，决定应用扩张导管球囊的直径和长度，以及支架的直径和长度。甚至与选择导引导管及交度，以及支架的直径和长度。甚至与选择导引导管及交换导丝的型号都密切相关。换导丝的型号都密切相关。选择锁骨下动脉开口及送入选择锁骨下动脉开口及送入交换导

6、丝时务必手法轻柔交换导丝时务必手法轻柔 选择合适的导丝、导管选择合适的导丝、导管 支架放置视具体情况而定支架放置视具体情况而定“悬崖悬崖”型狭窄可能由于球囊扩张后导致斑块型狭窄可能由于球囊扩张后导致斑块脱落。可考虑直接行支架置放术。脱落。可考虑直接行支架置放术。动脉粥样硬化软斑形成者，球囊扩张球囊充盈动脉粥样硬化软斑形成者，球囊扩张球囊充盈要轻充缓放。如扩张效果满意，并非一定需行要轻充缓放。如扩张效果满意，并非一定需行支架放置术。支架的支架放置术。支架的“网孔网孔”有可能将斑块或有可能将斑块或血栓切割成碎片而导致栓塞。血栓切割成碎片而导致栓塞。大动脉炎的患者，由于患处血管壁弹力层炎性大动脉炎的

7、患者，由于患处血管壁弹力层炎性增厚，回复性较强，行扩张后，一般需放置支增厚，回复性较强，行扩张后，一般需放置支架，以确保疗效。架，以确保疗效。支架放置准确支架放置准确 注意避免支架覆盖椎动脉开口及多出锁骨注意避免支架覆盖椎动脉开口及多出锁骨下动脉开口，尤其是突出于右侧锁骨下动脉开下动脉开口，尤其是突出于右侧锁骨下动脉开口的支架可影响右颈动脉供血或造成脑动脉栓口的支架可影响右颈动脉供血或造成脑动脉栓塞。支架放置合适与否与支架大小的选择与放塞。支架放置合适与否与支架大小的选择与放置时的操作技巧密切相关。置时的操作技巧密切相关。对于锁骨下动脉开口位置的病变，放置自膨式支架可能发生支架移位或放在错误位

8、置。自膨式支架在开口部位放置具有一定难度，并随时间可能有被挤出到主动脉弓内的趋势。一般而言，球囊扩张支架放开口处更好 但对于容易运动或者易遭受外压部位的血管，如锁骨和第一肋之间的血管则应用自膨式支架扩张及支架放完毕再行头臂干动脉造影扩张及支架放完毕再行头臂干动脉造影 证实治疗效果证实治疗效果 不满意可及早进行弥补不满意可及早进行弥补 术后药物治疗术后药物治疗 治疗后前治疗后前3d给予适当激素治疗，以减轻局给予适当激素治疗，以减轻局部治疗后组织水肿的影响。并配合血管扩张药部治疗后组织水肿的影响。并配合血管扩张药物治疗。患者服用抗血小板药物半年以上，以物治疗。患者服用抗血小板药物半年以上，以保证治

9、疗效果。保证治疗效果。手手 术术 治治 疗疗 传传 统统 术术 式式 经胸部升主动脉经胸部升主动脉锁骨下动脉（腋动脉）人工锁骨下动脉（腋动脉）人工血管转流术血管转流术 无名动脉无名动脉锁骨下动脉（腋动脉）人工血管转锁骨下动脉（腋动脉）人工血管转流术流术 颈动脉颈动脉锁骨下动脉人工血管转流术锁骨下动脉人工血管转流术 传统术式的不足传统术式的不足 上述术式一般要正中切开胸骨或右侧开胸，上述术式一般要正中切开胸骨或右侧开胸，术中要阻断颈总动脉或阻断升主动脉，手术较术中要阻断颈总动脉或阻断升主动脉，手术较复杂、损伤大、手术时间长、危险性大、并发复杂、损伤大、手术时间长、危险性大、并发症多、术后恢复慢，

10、难为患者接受，对于有严症多、术后恢复慢，难为患者接受，对于有严重心脑血管疾病、年老、体弱的患者尤为不适重心脑血管疾病、年老、体弱的患者尤为不适合采用上述术式。合采用上述术式。腋腋腋动脉人工血管转流术则具有方法简单腋动脉人工血管转流术则具有方法简单易行、创伤小、风险低、手术时间短、并发症少、易行、创伤小、风险低、手术时间短、并发症少、术后恢复快等优点，特别适合于有严重心脑血管术后恢复快等优点，特别适合于有严重心脑血管疾病、年老、体弱或锁骨下动脉起始部难以显露、疾病、年老、体弱或锁骨下动脉起始部难以显露、分离的患者。分离的患者。手手 术术 方方 法法 双侧锁骨中点至肩峰（同侧）连线下双侧锁骨中点至

11、肩峰（同侧）连线下3cm（约两（约两横指）做横行切口，于胸大肌肌束间分离结扎、切断横指）做横行切口，于胸大肌肌束间分离结扎、切断胸小肌，显露锁骨下动脉及腋动脉。采用胸小肌，显露锁骨下动脉及腋动脉。采用PTFE（美国（美国Gore-Tex）带外支持环直型人工血管，直径为）带外支持环直型人工血管，直径为6mm和和8mm两种规格。吻合用两种规格。吻合用PTFE 专用血管缝线。吻合口专用血管缝线。吻合口选择在锁骨下动脉远心段或腋动脉近心段。硬化较重选择在锁骨下动脉远心段或腋动脉近心段。硬化较重则先行内膜剥脱术，再行腋则先行内膜剥脱术，再行腋腋动脉人工血管转流术。腋动脉人工血管转流术。术前双侧上肢压差术

12、前双侧上肢压差3050 mmHg者，在吻合时，有意者，在吻合时，有意将吻合口近心端缝窄，增加压力差，增加通畅率。阻将吻合口近心端缝窄，增加压力差，增加通畅率。阻断动脉前，静脉给予断动脉前，静脉给予0.40.5mg/Kg肝素钠。肝素钠。术术 后后 用用 药药 肠溶阿司匹林肠溶阿司匹林100mg/d或玻力维或玻力维75mg/d，口服，口服6个月以上。个月以上。结结 果果 腋腋腋动脉人工血管转流术后，均使得腋动脉人工血管转流术后，均使得术前的上肢缺血症状及锁骨下动脉窃血症状完术前的上肢缺血症状及锁骨下动脉窃血症状完全消失，患肢的动脉搏动恢复正常，并经多普全消失，患肢的动脉搏动恢复正常，并经多普勒血流

13、图检查测压证实，双侧肱动脉压力差均勒血流图检查测压证实，双侧肱动脉压力差均小于或等于小于或等于10mmHg。无任何手术并发症发生。无任何手术并发症发生。临床治愈率为临床治愈率为100%。经经 验验 和和 体体 会会手术体位选择手术体位选择 仰卧位，肩背部垫高约仰卧位，肩背部垫高约5-10cm，使双肩呈后展位，使双肩呈后展位，并使双上臂分别向左右两侧平伸约并使双上臂分别向左右两侧平伸约45 60，以，以利于利于显露锁骨下动脉及腋动脉。显露锁骨下动脉及腋动脉。应避免将双侧上肢平伸为等于或接近应避免将双侧上肢平伸为等于或接近90，以免，以免由于肢体过度牵拉而损伤臂丛神经。由于肢体过度牵拉而损伤臂丛神

14、经。皮肤切口的选择皮肤切口的选择 锁骨中点至肩峰（同侧）连线下锁骨中点至肩峰（同侧）连线下3cm（约两横（约两横指）做横行切口指）做横行切口 切口不宜距锁骨太近，否则不易显露锁骨下动切口不宜距锁骨太近，否则不易显露锁骨下动脉脉 吻合口位置的选择吻合口位置的选择 胸肩峰动脉与肩胛下动脉之间有大约胸肩峰动脉与肩胛下动脉之间有大约4cm左右长的一左右长的一段腋动脉的前壁暴露于臂丛神经各分支的包绕之外，段腋动脉的前壁暴露于臂丛神经各分支的包绕之外，且该段腋动脉无较粗大分支，较易显露，建议吻合口且该段腋动脉无较粗大分支，较易显露，建议吻合口选择在此位置。选择在此位置。否则，不仅需花费时间分离、显露腋动脉

15、各个分支，否则，不仅需花费时间分离、显露腋动脉各个分支，而且，人工血管与腋动脉吻合后，还极易压迫臂丛神而且，人工血管与腋动脉吻合后，还极易压迫臂丛神经经 两侧上肢动脉压差小两侧上肢动脉压差小30mmHg的患者的患者最好不做此项转流术，以免影响转流人工最好不做此项转流术，以免影响转流人工血管的通畅率。血管的通畅率。两侧上肢动脉压差两侧上肢动脉压差3050mmHg的患者，的患者，如术中发现患肢锁骨下动脉近心端仍有血流如术中发现患肢锁骨下动脉近心端仍有血流来源，可将近心端有意缝窄，从而人为地增来源，可将近心端有意缝窄，从而人为地增加流入道与流出道之间的压力差，以保证患加流入道与流出道之间的压力差，以

16、保证患肢血液供应及转流人工血管通畅率。肢血液供应及转流人工血管通畅率。阻断锁骨下动脉前仅给少量肝素钠阻断锁骨下动脉前仅给少量肝素钠 该手术时间短该手术时间短 上肢的侧枝循环丰富上肢的侧枝循环丰富术后服用抗血小板药物术后服用抗血小板药物 手术及介入治疗的适应证手术及介入治疗的适应证1 有临床症状有临床症状2 2 无临床症状但双上肢压力差大于无临床症状但双上肢压力差大于 30mmHg30mmHg 无临床症状且双上肢压力差小于无临床症状且双上肢压力差小于30mmHg30mmHg理论上也应积极介入、手术理论上也应积极介入、手术 并并 发发 症症介入：支架移位、脱落、局部夹层介入：支架移位、脱落、局部夹

17、层 形成、栓子脱落、椎动脉开形成、栓子脱落、椎动脉开 口堵塞等口堵塞等手术：隧道出血、臂丛神经损伤等手术：隧道出血、臂丛神经损伤等结结 论论 微创治疗确实安全、有效、创伤小、恢复快、疗效满微创治疗确实安全、有效、创伤小、恢复快、疗效满意。但操作应耐心、仔细、规范。意。但操作应耐心、仔细、规范。腋腋腋动脉人工血管转流术腋动脉人工血管转流术 有效、简单易行、创伤小、有效、简单易行、创伤小、风险低、并发症少、手术时间短、术后恢复快，特别风险低、并发症少、手术时间短、术后恢复快，特别适合于有严重心脑血管疾病、年老、体弱或锁骨下动适合于有严重心脑血管疾病、年老、体弱或锁骨下动脉起始部难以显露、分离的患者。脉起始部难以显露、分离的患者。