银屑病中西医结合治疗思路课件.pptx

1、银屑病中西医结合治疗思路刘 巧江西中医药大学第二附属医院 寻常型 脓疱型 关节型 红皮病型银屑病（psoriasis）是一种常见的慢性、复发性、炎症性皮肤病。为患者带来了沉重的治疗负担。在临床上从患者层面仍然有未被满足的治疗需求。2023-1-132银屑病治疗的难点问题01根治与复发问题？02进展期皮疹控制问题？03特殊类型银屑病进行性加重问题？04长期使用维甲酸和免疫抑制剂后的副作用问题？05治疗有效，如何维持治疗？06治疗无效，怎么办？07如何提高病人的生活质量？01起效慢、疗程长的问题？02电线杆、小报广告满天飞，包治包断根？误导中医药“天然、无毒副作用”滥治、乱治问题？中成药滥用问题？

2、中医药治疗带来的问题05偏方土方问题？06盲目夸大疗效和过于自信问题？中医药治疗的优势在哪？中扶正祛邪、阴阳平衡和平和、和谐整体和谐、身心和谐人与自然和谐、人与社会和谐“天人合一”“三因制宜”协同西医治疗：发挥增效作用、降低西药副作用、维持治疗作用。内治：根据体质、病情、诱发因素、季节等因素进行个体化的辨证论治。外治：中药药浴、汽蒸、外用药膏等。非药物疗法：针灸、放血、拨罐等。中医认为的病因古代医家强调内因与外因相互作用，体现了中医天人合一的思想外因 以风邪为主，并与寒、湿、燥、毒等邪气可相兼致病。内因以血分病变为主中医诊断及辨证分型标准血热证 血瘀证血燥证 如外感因素明显可兼用六淫辨证，如夹

3、毒、夹湿热、夹风寒、夹风热等。如脏腑失调明显，可兼用脏腑辨证，如兼肝郁、肝火旺盛、脾虚等。随着病情发展，证型亦可相互转换。毒邪发病穿插其中中华中医药学会皮肤科分会：寻常型银屑病（白疕）中医药临床循证实践指南血热证 清热解毒，凉血活血 犀角地黄汤加减血燥证血瘀证 清热养血，滋阴润燥 当归饮子加减 活血化瘀，行气通络 桃红四物汤加减银屑病的中医常规治疗 中药湿敷：适用于血热证 中药浸浴：适用于血燥证 淀粉浴、麦饭石浴 中药汽疗：适用于血瘀证 中药软膏：外涂、封包 针炙、火罐 其他疗法：窄谱UVB、PUVA、高能紫外光照射、准分子激光、低频治疗仪、中频治疗仪、光电治疗仪、数码经络导平治疗仪等进行治疗

4、。银屑病中医外治法 中药汽疗中药汽疗是在中药外洗、浴疗及熏蒸的基础上发展的新型外治中医疗法，选用对特定疾病有治疗作用的中药并组成方剂，经中药汽疗蒸发器加热后形成“药汽”，直接作用于人体皮肤表面的皮损以治疗皮肤病。借助热力和药力的综合作用，促进腠理疏通，气血流畅。解毒消肿、活血通络、行气止痛、祛风燥湿。适用于银屑病等血瘀证。2023-1-1311 中药药浴是用药物煎汤浸泡患处，常与洗浴相结合。可使药液较长时间作用于患部，并可借药物的药效发挥清热解毒、祛风除湿、软化角质等效力。适用于银屑病血燥证等。每日浸洗12次，每次3060分钟。淀粉浴、麦饭石浴2023-1-1312中药药浴在皮肤科应用专家共识

5、(2013)3:33:5313中华皮肤科杂志2013年12月第46卷第12期：参加制定本共识的专家：刘巧、刘红霞、段逸群、杨志波、周冬梅、李铁男、白彦萍、刘邦民、张怀亮、刁庆春、范瑞强、肖云、龚丽萍、亓兴亮、赵晓广。通信作者：刘巧淀粉浴、麸皮浴、玉米粉浴作用：缓和、消炎、润肤、止痒适应证：银屑病血燥证。用法：淀粉或麸皮0.51.0Kg，先以适量水调成糊状。放入浴盆中，再加适量温水作全身浴。或盛于布袋内，放于浴盆中，用热水在布袋上冲，然后加温水适量作全身浴。浴时常捏布袋，或以布袋代浴巾。如用玉米粉浴，可先将玉米粉用冷水调合，再加热水调煮成糊状，然后加温水适量稀释作全身浴。2023-1-1314麦

6、饭石浴本草纲目“麦饭石甘、温、无毒，主治一切痈疽发背。”其辛、甘、温，入肝、肾经，具有杀菌、消炎、祛湿、润肤、生肌作用。化学成分主要是硅铝酸盐，含有二氧化硅、氧化铝、氧化铁、氧化亚铁、氧化镁、氧化钙、氧化钠、氧化钾、二氧化肽、氟、硫、锶、锌等13种微量元素。现代药理研究：具有抗菌、提高免疫系统功能、抗疲劳、抗缺氧等作用。将麦饭石58g放入盆中，加适量开水浸泡24小时，然后加入浴水中（水温3738，水量5075升）进行局部及全身浸泡，每日一次，每次20分钟。710天为一疗程，停2天可进行第二疗程。2023-1-1315光 疗窄波紫外线（UVB）是治疗银屑病首选有效疗法之一。常用照射量分为亚红斑量

7、、红斑量、超红斑量，全身照射首次剂量为80%最小红斑量，根据照射后皮肤反应情况，每次增加20%30%。2023-1-1316见效快见效快疗程短疗程短有效率与有效率与PUVAPUVA接近或略高接近或略高*患者依从性好（耗时短、不需光敏剂）患者依从性好（耗时短、不需光敏剂）维持不复发时间长维持不复发时间长副作用少副作用少妊娠妇女和儿童适用妊娠妇女和儿童适用拨罐疗法又称吸筒疗法，是一种以杯罐做工具，借热力排去其中的空气产生负压，使吸着于皮肤，造成瘀血现象的一种疗法。适用于斑块型或局部皮损肥厚的银屑病皮损，选取肌肉肥厚的皮损处或双侧膀胱经等穴位以通经活血。1次/日，1周1疗程。2023-1-1317火

8、罐走罐闪罐留针拨罐刺络拨罐药罐机械作用温热作用调节作用新陈代谢其他作用银屑病的确切发病机制尚不清楚，目前的研究认为银屑病是在多基因遗传背景下，由环境因素诱发的一种由T淋巴细胞介导的一种自身免疫性皮肤病。遗传环境免疫约29.4%的患者有家族史同卵双生子的患病概率高于异卵双生子HLA基因与银屑病关系密切 皮损中活化的T淋巴细胞释放多种细胞因子（IL-1，IL-6，IL-8，IFN-）患者血清中免疫球蛋白IgA明显增高环境潮湿，饮酒，外伤，感染(细菌、病毒)，精神紧张等因素可能诱发银屑病点滴型银屑病可由急性链球菌性咽炎、扁桃体炎诱发西医认为的银屑病病因与发病机制西医提出的银屑病规范化治疗原则 各种治

9、疗方法均应以确保患者的安全为首要。不能为追求近期疗效而导致严重不良反应的发生。安全正规个体化 强调使用目前皮肤科学界公认的治疗药物和方法。在选择治疗方案时，要全面考虑到银屑病患者的病情、需求、耐受度、经济承受能力、既往治疗史及药物的不良反应等，合理制定治疗方案。中华医学会皮肤性病学分会银屑病学组.中国银屑病治疗专家共识(2014版).中华皮肤科杂志,2014第3期.DCBA银屑病二、全身用药三、物理疗法一、外用药四、其他银屑病的西医治疗1.糖皮质激素2.维A酸霜剂3.维生素D3衍生物4.焦油制剂5.地蒽酚等1.免疫抑制剂2.维生素3.维A酸类4.抗生素类5.糖皮质激素类6.生物制剂 1.PUV

10、A2.UVB3.浴疗等1.高压氧治疗2.心理治疗中华医学会皮肤性病学分会银屑病学组.中国银屑病治疗专家共识(2014版).中华皮肤科杂志,2014第3期.红皮病银屑病的西医治疗 维A酸类：调节表皮增殖和分化以及免疫功能等。阿维A，开始小剂量0.3-0.4mg/kg/d，3-5w，逐渐增加至0.5mg/kg/d。控制病情后，逐渐减量。免疫抑制剂：环孢素A：是一种主要作用于T细胞的选择性强效免疫抑制剂。剂量：开始剂量3mg/kg/d，可逐渐增加至5 3mg/kg/d,4-8周大部分病例可临床治愈。逐渐减量。停药后大部分患者会复发。甲氨蝶呤：单剂量口服7.5-15mg，根据病情每周逐渐增加2.5-5

11、mg，每周最大剂量30mg。多剂量口服：2.5-7.5mg，每12小时1次，36小时共服3次，每周同样方法口服。静脉注射：开始10-15mg，每周1次，每次增加5mg，最大剂量30mg。每周查血象，每半月查肝、肾功能。MTX疗效好，但是停药后易复发。霉酚酸酯：是一种免疫抑制剂，阻止DNA合成和细胞增殖。剂量：2g/d，分2次口服，疗程2-3个月。糖皮质激素：一般不主张系统应用，如果病人中毒症状重可联合治疗 生物制剂：细胞因子阻断剂，依那西普、英利昔单抗、阿达利姆单抗红皮病型银屑病的中医治疗 临床表现：皮肤潮红肿胀、干燥脱屑、伴有发热；病在血分，多按温病之“卫气营血”辨证。初期：毒热炽盛、热入营

12、血。治宜清营凉血、解毒护阴。代表方：犀角地黄汤加减。后期：气阴两亏，血虚风燥。治宜益气滋阴，养血润燥、兼以清 热解毒。代表方：四物消风饮合增液汤加减。热重加羚羊角粉；热盛伤阴加石斛、麦冬;肿胀或下肢水肿加冬瓜皮、茯苓皮、猪苓、车前子。肝功能异常加五味子 兼顾脾胃脓疱型银屑病掌跖脓疱病 局限性泛发性连续性肢端皮炎急性泛发性脓疱型银屑病妊娠期泛发性脓疱型银屑病儿童脓疱型银屑病环状脓疱型银屑病泛发性脓疱型银屑病局限型脓疱型银屑病1998年Camp提出的目前国际上通行的脓疱型银屑病分类方法脓疱型银屑病西医治疗 病因不明，具有治疗顽固性和疾病复发性的特点。常见诱因：感染、糖皮质激素骤减、药物、外伤、妊娠

13、等。阿维A酸 甲砜霉素、雷公藤多甙、甲氨喋呤、环孢素A 沙利度胺 生物制剂 光疗 支持疗法 联合治疗脓疱型银屑病中医治疗皮肤潮红、脓疱、脓湖、糜烂、渗出。01湿热蕴毒、困阻皮肤或脾虚湿盛。0203湿热蕴毒型：泛发性。治法宜清热除湿，解毒凉血。代表方：萆薢渗湿汤合五味消毒饮加减。脾虚湿盛型：多发于掌跖。治法宜健脾除湿，清解余毒。代表方：防已黄芪汤。后期：阴虚津伤，治宜滋阴润燥，育养胃阴。代表方用益胃汤合增液汤，或加西洋参等补气生津之药。临床表现病机辨证论治关节型银屑病西医治疗 缓解疼痛、抑制炎症，维持或改善关节功能。甲氨喋呤（MTX），具有抗炎和抑制免疫反应的作用，对皮肤和关节病变均有效。起效快

14、（26周），每周用15mg是安全剂量 硫唑嘌呤、阿扎利宾、环孢素A、霉酚酸酯 金制剂：能减少骨质的侵蚀和破坏，抑制滑膜炎症。主要用口服制剂醋硫葡金 锌制剂 雷公藤、帕夫林(白芍总甙)抗TNF-单抗英夫利昔、依那昔普关节病型银屑病的中医治疗临床表现：关节红肿热痛,或晨僵、变形。治疗关节病变的目的是缓解疼痛、抑制炎症，维持或改善关节功能。中期：病情活动，多为风湿热邪痹阻关节经络。祛风燥湿、清热通络。代表方：四妙散加减。后期：常为肝肾不足,关节失养,气滞血瘀。补益肝肾,和营化瘀通络。代表方：独活寄生汤合桂枝汤加减。初期：感受风寒湿邪，以风邪为主，致气血瘀滞。祛风散寒除湿，行气活血，通络止痛。消风散合

15、桃红四物汤加减。活血化瘀通络止痛是关键。高热时慎用解热镇痛药，应尽量采用物理降温，用冰袋至于患者前额、腋下、腹股沟等体表大血管处，及时更换冰袋，待体温降至正常撤去冰袋。嘱患者多饮水，并注意卧床休息。物理降温中 药 以犀角地黄汤为主方，方中重用生石膏，并加用羚羊角粉退热消斑。刺络放血拔罐 选取大椎、肺俞、灵台、委中，三棱针点刺放血，起到放血泄热的目的。清开灵注射液 清开灵注射液30mL 加入5%葡萄糖中静点，日1次，清开灵为安宫牛黄丸的改型制剂，具有清热解毒、化痰通络、醒神开窍的作用。高热治疗清热镇惊YOUR TEXTYOUR TEXT散血解毒凉血解毒平肝熄风 解热“羚羊角煎剂给人工发热兔灌服4

16、8毫升/公斤，给药2小时后体温下降，6小时后逐渐恢复正常。羚羊角咸、寒，入肝、心、肺经维A酸应用时的中医配合治疗2023-1-1330 在银屑病治疗中阿维A的疗效和副作用在不同的个体之间变异较大，因此在临床中对每个个体应寻求一个最佳剂量，达到最佳疗效和最小副作用之间的平衡。调节细胞增殖分化，抗皮脂分泌免疫调节，抗肿瘤等皮肤黏膜症状血脂升高肝功能异常致畸皮肤粘膜症状掌跖变薄脱屑，40%左右，约4周后出现（外用润肤剂）口唇、鼻黏膜、皮肤干燥，90%左右，服药第2周出现，46周减轻（维生素E、外用护肤霜、唇膏）0102眼干燥（少数结膜炎），（人工泪液，避免戴隐形眼镜）皮肤瘙痒10左右，脱发2左右，头

17、晕恶心104031.阴液不足干燥治法：育阴润肤代表方：沙参麦冬汤掌跖变薄脱屑治法：养血润燥代表方：当归饮子2.血虚风燥皮肤粘膜症状的中医配合治疗 致畸多发生怀孕前3个月，主要为脊椎、中枢神经及内脏畸形，发生率约占25%，胚胎毒性主要出现流产和死胎。避免措施：孕妇禁用：用药妇女停药2年内严格避孕。哺乳期禁用或慎用：乳汁中存在相当1.5%的原药力 长期用药可引起骨肥大，骨膜、韧带及肌腱钙化，儿童会出现骨骺提前闭锁，骨生长延迟，骨质疏松等，出现关节痛、肌痛、关节炎及肌张力增高等。处理对策：7岁以下儿童尽量避免使用，长期用药每612月行X线检查，主要脊柱及长骨改变，注意骨骼、身高及生长率的变化。致畸性

18、及骨骺影响致畸性肌肉骨骺影响中医无能为力甘油三脂增高 1倍 观察 1倍 加降脂药 2倍 根据病情减量或停药，加降脂药 属于中医学“痰证”、“脂浊”。血脂代谢紊乱与痰瘀相关。治疗：以活血化瘀、健脾利湿化痰等为主。肝功能异常及中药护肝降酶l 出现碱性磷酸酶、转氨酶一过性升高，发生率1428%，程度为轻中度，停药可恢复，1月后查肝功，每3月复查一次。l 异常值超过正常2倍以上，持续存在（1周）则应停药。治疗期间忌酒，低脂饮食，必要时服药。减轻肝实质炎症,减少肝细胞炎性渗出物和炎细胞浸润,减少肝细胞坏死病灶,促使肝细胞修复与再生。清热解毒药：败酱草、板蓝根、大青叶、金银花、连翘、黄芩、虎杖、生甘草、蒲

19、公英、田基黄；清热利湿药：车前草、竹叶、赤小豆、苍术、白术;疏肝利胆药：柴胡、茵陈、栀子、金钱草、海金砂、大黄、羚羊角粉。另外,甘草、黄芩、当归、连翘、柴胡、茵陈等药还能增强肝脏解毒功能,使肝细胞内肝糖元蓄积增加,促进肝内物质代谢,其中又以甘草解毒作用最强。0101骨髓抑制到再障0202肝损害到肝坏死，肝纤维化到硬化0303肝功能异常0404口、咽到食道、气管的粘膜糜烂；口疮性口炎免疫抑制剂应用时的中医配合治疗免疫抑制剂副作用骨髓抑制中医理论基础 中医血虚、虚劳等范畴 气血俱虚，阴阳失和，脏腑亏损。伤及骨髓精气，导致髓亏、肾虚、精耗，本源受损，血生乏源;毒邪致脾胃运化受损，致使气血生化无源。肾

20、为先天之本，肾藏精，精生髓，髓居骨中化生血液，“血之源头在乎肾”。脾为后天之本，气血生化之源，脾胃生化的水谷精微是生成血液的最基本的物质之一。肾精主要依赖于脾的运化功能正常，将水谷精微输送于肾，靠肾的滋养、温煦作用，充盈于骨髓，化生为血液注于脉中，即所谓“精血同源”。骨髓抑制中医治疗治法病位代表方病位在骨髓，与脾、肾关系最为密切。中医治疗免疫抑制剂致骨髓抑制多采用健脾补肾、益气生血、养阴生津等治法。四君子汤 八珍汤 十全大补汤 六味地黄汤l 长期过量饮酒史 l 持续肝功异常l 乙肝病史l 家族遗传肝脏病史l 糖尿病 l 肥胖 l 长期应用肝毒性药物或化学药物史 l 无叶酸辅助治疗l 高脂血症l

21、 应用57天后检查肝功能l 询问酒精、药物关系l 考虑肝活检：在患者用到累及剂量1.5克时应该进行肝脏活检，每到达1至1.5克，均应进行肝活检l 动态肝脏闪烁描记和血清3型溶胶原蛋白的氨基末端前肽检测，可代替肝活检l中医治疗应用MTX容易引起肝毒性的风险因素肝功能异常口疮性口炎010203 口腔黏膜充血、水肿、唾液增多。牙龈、舌、颊、唇内侧及上腭等处出现大小不等、散在的溃疡，溃疡处疼痛明显，有轻微口臭、局部淋巴结肿大。多有发热、烦躁、食欲减退或因局部疼痛而不能进食。中医称口糜心脾积热，湿热蕴结清心泻脾导赤散阴虚火炽滋阴降火知柏地黄汤治疗策略序贯治疗联合治疗轮换治疗 该疗法有助于减少药物剂量，减

22、轻药物副作用，增加疗效，延长疗程 将特异的治疗方法排序，使最初的治疗达到最好的效果，并降低长期不良反应。将累积毒性最小化，在最初的治疗到达毒性水平以前，从一种治疗转换为另一治疗方法；或者是由于最初的治疗效果逐渐降低而不良反应增加而转换。中华医学会皮肤性病学分会银屑病学组.中国银屑病治疗专家共识(2014版).中华皮肤科杂志,2014第3期.联合治疗维甲酸+UVB维甲酸+PUVA维甲酸+NBUV霉酚酸酯+环孢素（有助于最终停掉环孢素）环孢素+MTX（二者均为小剂量）维甲酸+环孢素(减少环孢素剂量)口服药（MTX,维甲酸，环孢素）+生物疗法细胞毒性药物+光疗局部疗法+维甲酸局部疗法+光疗 慎用的联

23、合治疗：甲氨蝶呤与阿维A；环孢素与PUVA加我？中药轮换治疗（循环疗法）中医中医治疗治疗 外用药、内用药、光疗可以交替使用。中药、生物制剂也可在轮换治疗中发挥作用。序贯治疗 局部用药 系统用药 清除阶段强效皮质类固醇激素清除皮损1个月钙泊三醇联合强效皮质类固醇激素（日两次）环孢素3-5mg/kg/d迅速起效过渡阶段过渡期(1个月或更久）平日钙泊三醇日两次周末强效皮质类固醇激素日两次加用阿维A（由10-25mg渐加至最大耐受剂量）环孢素减量每月减一次每次减0.05mg/kg/day维持阶段维持期钙泊三醇日两次渐减为日一次甚至停药以25mg/D阿维A维持必要时加用PUVA或UVB中医序贯治疗？结 语 银屑病在临床上确实是一道难题 中西医治疗银屑病各有优势 取长补短，互相配合，应提倡综合疗法 重视个性化治疗 提高药物安全性，减少副反应，延长静止期 注重让患者身心和谐 疗效最大化刘巧全国名老中医传承工作室/刘巧劳模创新工作室