肠道病毒感染危重患者药物治疗课件.ppt

1、手足口病诊疗处置意见手足口病诊疗处置意见 肠道病毒肠道病毒EV71EV71感染多发生于学龄前儿童，感染多发生于学龄前儿童，尤以尤以3 3岁年龄组发病率最高。可引起手、岁年龄组发病率最高。可引起手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹，个别足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹，个别患者可引起脑炎、脑脊髓炎、脑膜炎、患者可引起脑炎、脑脊髓炎、脑膜炎、肺水肿、循环衰竭等。传染源为患者和肺水肿、循环衰竭等。传染源为患者和隐性感染者，主要通过人群密切接触等隐性感染者，主要通过人群密切接触等途径传播。途径传播。临床表现临床表现一般病例表现一般病例表现 急性起病，发热，口腔粘膜出现散在疱急性起病，发热，口腔粘膜出现散在疱疹

2、，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围有炎性红晕，疱内液体较少。疱疹周围有炎性红晕，疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、恶心、可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、恶心、呕吐、头痛等症状。部分病例仅表现为呕吐、头痛等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。预后良好，不留皮疹或疱疹性咽峡炎。预后良好，不留后遗症。后遗症。重症病例表现重症病例表现少数病例（尤其是小于少数病例（尤其是小于3 3岁者）可出现脑岁者）可出现脑炎、脑脊髓炎、脑膜炎、肺水肿、循环炎、脑脊髓炎、脑膜炎、肺水肿、循环衰竭等。衰竭等。神经系统神经系统 精神差、嗜睡、易惊、肌跃型抽搐、无精神差、嗜睡

3、、易惊、肌跃型抽搐、无力、瘫痪、抽搐、头痛、呕吐、意识障力、瘫痪、抽搐、头痛、呕吐、意识障碍。查体可见颈抵抗、腱反射减弱或消碍。查体可见颈抵抗、腱反射减弱或消失；危重病例可表现为频繁抽搐、昏迷，失；危重病例可表现为频繁抽搐、昏迷，脑水肿、脑疝。脑水肿、脑疝。交感神经病征交感神经病征面色苍白、血压升高、体温正常时心率面色苍白、血压升高、体温正常时心率增快、全身冒冷汗、肢体颤抖、高血糖增快、全身冒冷汗、肢体颤抖、高血糖等。等。循环呼吸系统病症循环呼吸系统病症 呼吸浅促、呼吸节律改变，心跳过速或呼吸浅促、呼吸节律改变，心跳过速或过缓、血压上升或下降、脉搏微弱、面过缓、血压上升或下降、脉搏微弱、面色苍

4、白、皮肤发绀、手足冰冷、口吐白色苍白、皮肤发绀、手足冰冷、口吐白色、粉红色或血性泡沫液（痰）；肺部色、粉红色或血性泡沫液（痰）；肺部可闻及湿罗音。可闻及湿罗音。循环系统循环系统 面色苍白，心率增快、缓慢或心律不齐，面色苍白，心率增快、缓慢或心律不齐，脉搏浅速、减弱甚至消失，四肢发凉，脉搏浅速、减弱甚至消失，四肢发凉，指（趾）发绀，血压升高或下降。指（趾）发绀，血压升高或下降。实验室检查实验室检查 1 1末梢血白细胞末梢血白细胞 一般病例白细胞计数正常，重症病一般病例白细胞计数正常，重症病例白细胞计数可明显升高；多核大于单例白细胞计数可明显升高；多核大于单核。核。2 2血生化检查血生化检查部分病

5、例可有轻度部分病例可有轻度ALTALT、ASTAST、CK-MBCK-MB升高，升高，重症病例血糖可升高；重症病例血糖可升高；实验室检查实验室检查3 3脑脊液检查脑脊液检查 外观清亮，压力增高，白细胞增多外观清亮，压力增高，白细胞增多（危重病例多核细胞可多于单核细胞），（危重病例多核细胞可多于单核细胞），蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。4 4病原学检查病原学检查 特异性特异性EV71EV71核酸阳性或分离到核酸阳性或分离到EV71EV71病毒；病毒；5 5血清学检查血清学检查 特异性特异性EV71EV71抗体检测阳性。抗体检测阳性。辅助检查辅助检查1 1

6、X X线胸片线胸片 可表现为双肺纹理增多，网格状、可表现为双肺纹理增多，网格状、点片状、大片状阴影，部分病例以单侧点片状、大片状阴影，部分病例以单侧为著，快速进展为双侧大片阴影；为著，快速进展为双侧大片阴影；2 2核磁共振核磁共振 以脑干、脊髓灰质损害为主；以脑干、脊髓灰质损害为主；辅助检查辅助检查3 3脑电图脑电图 部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波；出现棘（尖）慢波；4 4心电图心电图 无特异性改变。可见窦性心动过速或过无特异性改变。可见窦性心动过速或过缓，缓，ST-TST-T改变。改变。诊断诊断 在流行季节发病，常见于学龄前儿童，在流行季

7、节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。婴幼儿多见。1临床诊断临床诊断 1.1以发热、手、足、口、臀部出现斑以发热、手、足、口、臀部出现斑丘疹、疱疹为主要表现，可伴有上呼吸丘疹、疱疹为主要表现，可伴有上呼吸道感染症状。道感染症状。诊断诊断 1.2 1.2 部分病例仅表现为手、足、臀部部分病例仅表现为手、足、臀部皮疹或疱疹性咽峡炎。皮疹或疱疹性咽峡炎。1.3 1.3 重症病例可出现神经系统受累、重症病例可出现神经系统受累、呼吸及循环衰竭等表现，实验室检查可呼吸及循环衰竭等表现，实验室检查可有末梢血白细胞增高、血糖增高及脑脊有末梢血白细胞增高、血糖增高及脑脊液改变，脑电图、核磁共振、胸部液改变，脑电

8、图、核磁共振、胸部X X线检线检查可有异常。查可有异常。诊断诊断 2 2确定诊断确定诊断 临床诊断基础上，临床诊断基础上，E V71E V71核酸阳性、核酸阳性、分离出分离出EV71EV71病毒或病毒或EV71IgMEV71IgM抗体检测阳性，抗体检测阳性，EV71IgGEV71IgG抗体抗体4 4倍以上增高或阴性转为阳倍以上增高或阴性转为阳性。性。按临床表现分为按临床表现分为4 4个阶段个阶段进行治疗进行治疗 第一期第一期：手足口病手足口病/疱疹性咽峡炎疱疹性咽峡炎 注意隔离，避免交叉感染，适当休息，注意隔离，避免交叉感染，适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。清淡饮食，做好口腔和皮肤护理

9、。对症治疗：发热、呕吐、腹泻等给予相对症治疗：发热、呕吐、腹泻等给予相应处理。应处理。病因治疗：可适当选用利巴韦林等。病因治疗：可适当选用利巴韦林等。第二期：第二期：神经系统受累阶段神经系统受累阶段 该阶段患者出现神经系统症状或体征，该阶段患者出现神经系统症状或体征，如精神差、嗜睡、如精神差、嗜睡、易惊、肢体抖动、无易惊、肢体抖动、无力、瘫痪、力、瘫痪、头痛、呕吐、共济失调、肌头痛、呕吐、共济失调、肌阵挛、抽搐或急性迟缓性麻痹等。阵挛、抽搐或急性迟缓性麻痹等。第二期：第二期：神经系统受累阶段神经系统受累阶段控制颅内高压：限制入量，给予甘露醇控制颅内高压：限制入量，给予甘露醇0.50.51.0g

10、/kg/1.0g/kg/次，每次，每4 48 8小时一次，小时一次，202030min30min静脉注射，根据病情调整给药静脉注射，根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用速尿。间隔时间及剂量。必要时加用速尿。静脉注射免疫球蛋白，总量静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg2g/kg，分，分2 25 5天给予。天给予。第二期：第二期：神经系统受累阶段神经系统受累阶段其他对症治疗：如降温、镇静、止惊其他对症治疗：如降温、镇静、止惊（安定、鲁米那钠、水合氯醛等）。（安定、鲁米那钠、水合氯醛等）。可酌情应用糖皮质激素治疗，参考剂量：可酌情应用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲基强地松龙甲基强地松龙1 12mg

11、/2mg/（kgkgd d）；氢化可）；氢化可的松的松3 35mg/5mg/（kgkgd d）；地塞米松）；地塞米松0.20.20.5mg/0.5mg/（kgkgd d），分），分1 12 2次。重症病例次。重症病例可给予短期大剂量冲击疗法；可给予短期大剂量冲击疗法；第二期：第二期：神经系统受累阶段神经系统受累阶段严密观察病情变化，密切监护，注意严严密观察病情变化，密切监护，注意严重并发症。重并发症。第三期第三期A A期：期：自主神经失调在原发病的基础上突然出现呼吸急促、在原发病的基础上突然出现呼吸急促、面色苍白、发绀、出冷汗、心率快、面色苍白、发绀、出冷汗、心率快、四四肢冰凉，指（趾）发绀肢

12、冰凉，指（趾）发绀、吐泡沫样痰出、吐泡沫样痰出现肺部啰音增多。以血压升高为开始，现肺部啰音增多。以血压升高为开始，血压降低为结束，持续约数小时到一天。血压降低为结束，持续约数小时到一天。第三期第三期A A期：期：自主神经失调 保持呼吸道通畅，吸氧。保持呼吸道通畅，吸氧。立即建立两条静脉通道，监测呼吸、立即建立两条静脉通道，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度。心率、血压和血氧饱和度。第三期第三期A A期：期：自主神经失调呼吸衰竭时及时气管插管使用正压机械呼吸衰竭时及时气管插管使用正压机械通气，建议呼吸机初调参数：吸入氧浓通气，建议呼吸机初调参数：吸入氧浓度度 80%80%100%100%，PIP

13、20PIP 2030cmH30cmH2 2O O，PEEP PEEP 4 48 cmH8 cmH2 2O O，f 20f 204040次次/分，潮气量分，潮气量6 68ml/kg8ml/kg左右。以后根据血气随时调整左右。以后根据血气随时调整呼吸机参数。呼吸机参数。第三期第三期A A期：期：自主神经失调在维持血压稳定的情况下，尽量限制液在维持血压稳定的情况下，尽量限制液体入量。体入量。头肩抬高头肩抬高15153030度，保持中立位；插胃度，保持中立位；插胃管、导尿，禁止压迫膀胱排尿。管、导尿，禁止压迫膀胱排尿。药物应用药物应用继续使用降颅压药物；继续使用降颅压药物；心脏收缩力正常并有高血压现象

14、，开始心脏收缩力正常并有高血压现象，开始血管扩张剂治疗，以将收缩压控制于严血管扩张剂治疗，以将收缩压控制于严重 高 血 压 标 准 以 下 为 目 标：使 用重 高 血 压 标 准 以 下 为 目 标：使 用nitroprussidenitroprusside0.5 0.5 3 3g/kg/min ，如果，如果心脏超生波显示心脏收缩力开始下降，心脏超生波显示心脏收缩力开始下降，或临床看到心搏速率逐渐上升、四肢微或临床看到心搏速率逐渐上升、四肢微血管回填时间延长大于血管回填时间延长大于3 3秒，则可给予多秒，则可给予多巴酚丁胺巴酚丁胺2 2 20 20g/kg/min或米力农米力农0.250.7

15、5g/kg/min；应用糖皮质激素治疗：给予甲强冲击疗应用糖皮质激素治疗：给予甲强冲击疗法；法；药物应用药物应用静脉注射免疫球蛋白；静脉注射免疫球蛋白；磷酸肌酸静注或果糖二磷酸钠；磷酸肌酸静注或果糖二磷酸钠；抑制胃酸分泌：可静脉应用西咪替丁、抑制胃酸分泌：可静脉应用西咪替丁、洛赛克等；洛赛克等；药物应用药物应用退热治疗；退热治疗；监测血糖变化，必要时可皮下或静脉注监测血糖变化，必要时可皮下或静脉注射胰岛素；射胰岛素；烦躁时给予镇静药物如烦躁时给予镇静药物如10%10%水合氯醛等；水合氯醛等；有效抗生素防治肺部细菌感染；有效抗生素防治肺部细菌感染；保护脏器功能。保护脏器功能。第三B期：心脏衰竭期

16、心脏衰竭期当心搏逐渐上升，表示心输出量可能下当心搏逐渐上升，表示心输出量可能下降，如未获有效治疗，收缩压会慢慢下降，如未获有效治疗，收缩压会慢慢下降，可认为进入本期。降，可认为进入本期。应立即停止血管扩张剂，使用血管升压应立即停止血管扩张剂，使用血管升压素，以维持足够之血压素，以维持足够之血压【收缩压于新生收缩压于新生儿：儿：60mgHg60mgHg、婴儿、婴儿 70mgHg70mgHg、儿童、儿童 （70+70+岁数）岁数）mgHg mgHg】，可给予药物为：，可给予药物为：dopamine 5-15ug/kg/mindopamine 5-15ug/kg/min、dobutamine dob

17、utamine 2-20ug/kg/min2-20ug/kg/min、epinephrine 0.050-epinephrine 0.050-0.4 ug/kg/min0.4 ug/kg/min等。等。第三B期：心脏衰竭期心脏衰竭期应持续监测心脏功能，小心地提供适当应持续监测心脏功能，小心地提供适当的前负荷（的前负荷（preloadpreload），因为高呼吸道平），因为高呼吸道平均压力会影响胸腔内压与中央静脉压、均压力会影响胸腔内压与中央静脉压、减少静脉回流。如果血压与周边血液灌减少静脉回流。如果血压与周边血液灌流不佳，中央静脉压低于流不佳，中央静脉压低于8cmH2O,8cmH2O,可尝试可

18、尝试稍微加快静脉输液的速度而在适当的时稍微加快静脉输液的速度而在适当的时间内给予间内给予5-10ml/kg5-10ml/kg的输液，并小心地评的输液，并小心地评估其效果，应该避免在短时间内给予大估其效果，应该避免在短时间内给予大量而全速的静脉输液。血压不稳定时，量而全速的静脉输液。血压不稳定时，考虑暂停利尿剂。考虑暂停利尿剂。第三B期：心脏衰竭期心脏衰竭期呼吸系统稳定后，仍需呼吸器之支持，呼吸系统稳定后，仍需呼吸器之支持，但可视情况逐渐减少呼吸器之参数设定。但可视情况逐渐减少呼吸器之参数设定。可给予适度糖分含量的输液以供给营养，可给予适度糖分含量的输液以供给营养，尽量维持血糖于尽量维持血糖于1

19、00-200mg/dl,100-200mg/dl,一旦血管一旦血管升压素使用减少（停止升压素使用减少（停止epinephrineepinephrine、dopaminedopamine10ug/kg/min10ug/kg/min）后，尽快开始）后，尽快开始尝试管灌饮食。尝试管灌饮食。维持适当的血色素与血比容。维持适当的血色素与血比容。本期有脑血流量减少的可能，可以考虑本期有脑血流量减少的可能，可以考虑施行颅骨都卜勒超音波与颈静脉血氧等施行颅骨都卜勒超音波与颈静脉血氧等监测以提供治疗依据。监测以提供治疗依据。第四期：恢复恢复期期 经抢救后生命体征基本稳定，但仍有病人经抢救后生命体征基本稳定，但仍

20、有病人留有神经系统症状和体征。留有神经系统症状和体征。做好呼吸道管理，避免并发呼吸道感染；做好呼吸道管理，避免并发呼吸道感染；支持疗法和促进各脏器功能恢复的药物；支持疗法和促进各脏器功能恢复的药物；功能康复治疗。功能康复治疗。病例处理流程病例处理流程 1 1留观留观1.11.1发热伴手、足、口腔、肛周皮疹，病发热伴手、足、口腔、肛周皮疹，病程在程在4 4天以内。天以内。1.21.2疱疹性咽峡炎，血常规疱疹性咽峡炎，血常规WBCWBC计数增高；计数增高；2 2住院住院具备以下之一者需住院：具备以下之一者需住院：2.12.1精神差、嗜睡、易惊、烦躁不安；精神差、嗜睡、易惊、烦躁不安；2.22.2肢

21、体抖动或无力、瘫痪；肢体抖动或无力、瘫痪；2.32.3面色苍白、心率增快、末梢循环不良；面色苍白、心率增快、末梢循环不良；2.42.4呼吸浅促或胸片提示肺水肿、肺炎。呼吸浅促或胸片提示肺水肿、肺炎。凡符合住院病例条件者，应立即转诊至凡符合住院病例条件者，应立即转诊至定点医院。定点医院。危重病人的早期发现危重病人的早期发现依据前期的救治实践，发现具有以下特依据前期的救治实践，发现具有以下特征的患儿有可能在短期内发展为危重病征的患儿有可能在短期内发展为危重病例，更应密切观察病情变化，开展必要例，更应密切观察病情变化，开展必要的辅助检查，有针对性的做好救治工作：的辅助检查，有针对性的做好救治工作：危重病人的早期发现危重病人的早期发现1 1年龄年龄3 3岁；岁；2 2持续高热不退；持续高热不退；3 3精神差、呕吐、抽搐、肢体抖动或无精神差、呕吐、抽搐、肢体抖动或无力；力；4 4外周血白细胞计数明显增高；外周血白细胞计数明显增高；5 5高血糖；高血糖；6 6高血压或低血压；高血压或低血压；7 7呼吸、心率明显增快。呼吸、心率明显增快。缔造健康缔造健康 携手共进携手共进