疼痛诊疗基础-课件.ppt
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- 疼痛 诊疗 基础 课件
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1、.为何由麻醉科医生为何由麻醉科医生担任急慢性疼痛治疗?担任急慢性疼痛治疗?疼痛:临床常见症状疼痛:临床常见症状 患者就诊的主要主诉之一,占门诊患者就诊的主要主诉之一,占门诊1010疼痛诊断治疗学:疼痛诊断治疗学:现代医学的重要组成部分现代医学的重要组成部分 现代麻醉医生的基本技能现代麻醉医生的基本技能 舒适医疗的领军医学专业舒适医疗的领军医学专业v疼痛管理新标准:疼痛管理新标准:疼痛评价、治疗在临床具有优先地位疼痛评价、治疗在临床具有优先地位疼痛作为第疼痛作为第5生命体征,与体温、呼吸、脉搏、生命体征,与体温、呼吸、脉搏、血压具有同样重要意义血压具有同样重要意义病人具有足够的权利要求重视其疼痛
2、的诊治病人具有足够的权利要求重视其疼痛的诊治 美国医疗机构评审联合委员会美国医疗机构评审联合委员会 James Campell,美国疼痛协会主席美国疼痛协会主席v让人民生活的得更加幸福,更有尊严。让人民生活的得更加幸福,更有尊严。v舒适医疗与麻醉舒适医疗与麻醉v无痛医院的建立无痛医院的建立疼与痛v疼痛是一种组织损伤或潜在的损伤相关的不疼痛是一种组织损伤或潜在的损伤相关的不愉快的愉快的主观感觉和情感体验主观感觉和情感体验v疼和痛的本质区别疼和痛的本质区别 由于机体实际存在或潜在的由于机体实际存在或潜在的组织损伤组织损伤所引所引起的或相关联的不愉快感觉和情感体验起的或相关联的不愉快感觉和情感体验
3、机体在受到伤害刺激时不仅机体在受到伤害刺激时不仅感觉疼痛感觉疼痛,同,同时往往伴有时往往伴有情绪的变化情绪的变化,表现为一系列的,表现为一系列的躯体躯体运动性反应运动性反应和和自主神经内脏性反应自主神经内脏性反应疼痛之谜许多疼痛本身就是一种疾病许多疼痛本身就是一种疾病疼痛是一种净化心灵和赎罪的方式疼痛是一种净化心灵和赎罪的方式关健是选择治疗方法,关健是选择治疗方法,(如项韧带损伤)。(如项韧带损伤)。v疼痛是好事还是坏事疼痛是好事还是坏事 优点:优点:疼痛一方面引起机体的防御性反应,具有疼痛一方面引起机体的防御性反应,具有避免机体受到伤害的避免机体受到伤害的保护作用保护作用缺点:缺点:疼痛常伴
4、有组织细胞的损伤和对机体造成疼痛常伴有组织细胞的损伤和对机体造成不良影响,又使病人的肉体和精神遭受痛苦,不良影响,又使病人的肉体和精神遭受痛苦,剧烈的或长期的疼痛常常使病人难以忍受剧烈的或长期的疼痛常常使病人难以忍受 治疗和消除疼痛,解除病人痛苦治疗和消除疼痛,解除病人痛苦 任务:任务:正确诊断正确诊断和和有效治疗有效治疗各种疼痛病人、及各种疼痛病人、及时时缓解缓解病人痛苦并不断总结经验、进行科学病人痛苦并不断总结经验、进行科学研究、改进治疗方法研究、改进治疗方法提高治疗效果提高治疗效果 二、疼痛诊疗学的任务和范围二、疼痛诊疗学的任务和范围范围范围慢慢 性疼痛性疼痛1、慢性疼痛性疾病、慢性疼痛
5、性疾病2、神经病理性疼痛、神经病理性疼痛3、血管源性疼痛、血管源性疼痛4、内脏性疼痛、内脏性疼痛5、全身性疼痛、全身性疼痛6、创伤后疼痛、创伤后疼痛7、不定陈诉综合征、不定陈诉综合征8、某些非疼痛性疾病、某些非疼痛性疾病9、癌性疼痛、癌性疼痛急性与损伤性疼痛急性与损伤性疼痛1 1、临床手术、临床手术2 2、术后镇痛、术后镇痛3 3、分娩镇痛、分娩镇痛4 4、无痛换药、无痛换药5 5、无痛检查、无痛检查6 6、肠镜检查麻醉、肠镜检查麻醉7 7、胃镜检查麻醉、胃镜检查麻醉8 8、支气管镜检查麻醉、支气管镜检查麻醉(一)根据疼痛部位分类(一)根据疼痛部位分类 浅表痛:浅表痛:外周神经痛,疼痛程度强烈
6、,外周神经痛,疼痛程度强烈,定位清楚,一般呈局限性定位清楚,一般呈局限性 深部痛:深部痛:自主神经性痛,疼痛性质可自主神经性痛,疼痛性质可表现为钝痛、牵涉痛、移动痛、绞痛,疼痛表现为钝痛、牵涉痛、移动痛、绞痛,疼痛定位不明确,可出现痛觉区过敏定位不明确,可出现痛觉区过敏 中枢痛:中枢痛:CNS病变或功能失调引起的病变或功能失调引起的疼痛,疼痛一般较强烈、持久、难以忍受疼痛,疼痛一般较强烈、持久、难以忍受 三、疼痛的分类三、疼痛的分类(二)根据疼痛原因分类(二)根据疼痛原因分类 炎症性痛炎症性痛:生物源性炎症、化学源性炎症生物源性炎症、化学源性炎症 神经病理性痛神经病理性痛:神经系统的病变和损害
7、神经系统的病变和损害 癌痛癌痛:癌肿侵犯或压迫神经癌肿侵犯或压迫神经(三)根据疼痛性质分类(三)根据疼痛性质分类 刺痛刺痛 灼痛灼痛 胀痛胀痛 酸痛酸痛 绞痛绞痛(四)根据疼痛发生的缓急和(四)根据疼痛发生的缓急和 持续时间分类持续时间分类 急性痛急性痛:数天或几周数天或几周 慢性痛慢性痛:1m(五)慢性疼痛发生的五轴分类法(五)慢性疼痛发生的五轴分类法 部位、系统、类型及特征、强度、原因部位、系统、类型及特征、强度、原因影响疼痛的心理因素1、文化教养:文化大革命时的针、文化教养:文化大革命时的针麻手术,教会、祭司中的典礼。麻手术,教会、祭司中的典礼。2、痛阈:因人而异、痛阈:因人而异 影响疼
8、痛的心理因素3、过去的经验:小儿受父母对痛态度的、过去的经验:小儿受父母对痛态度的影影 响,狗受反射条件的结果影响。响,狗受反射条件的结果影响。4、环境的影响:战争环境,同病房环境,、环境的影响:战争环境,同病房环境,镇痛门诊的影响。镇痛门诊的影响。5、暗示与分心:如催眠术、注射术等。、暗示与分心:如催眠术、注射术等。6、心因性疼痛:如癔症性疼痛可多次接、心因性疼痛:如癔症性疼痛可多次接受手术。受手术。影响疼痛的其它因素影响疼痛的其它因素1)、)、PH PH降低痛感明显,相降低痛感明显,相反反PH升高疼痛减轻。升高疼痛减轻。2)、冷热刺激。)、冷热刺激。3)、)、H+、K+、组织胺、缓激肽、组
9、织胺、缓激肽、前列腺素、前列腺素、5-羟色胺及各种肽类羟色胺及各种肽类等等。四、疼痛发生的机理1、疼痛感受器和刺激、疼痛感受器和刺激 现认为疼痛感现认为疼痛感受器是感觉神经受器是感觉神经游离终未稍游离终未稍及感受各及感受各种感觉的种感觉的终未神经小体终未神经小体,前者感受痛,前者感受痛刺激,后者根据刺激强度也可传递痛刺激,后者根据刺激强度也可传递痛疼痛。疼痛。2、疼痛传递纤维、疼痛传递纤维根据根据Gasser分类法可分为分类法可分为A、B、C三类三类 植物神经植物神经 疼痛情感学说情感过程情感过程感觉过程感觉过程伤害性刺激伤害性刺激强刺激皮肤能激活两个平行系统:体验的情感性质的基础和感觉性质的
10、基础(脑很少完全漠不关心的感知任何外界客观事物.)疼痛学说一、疼痛恶性循环学说中枢疼痛交感N兴奋运动N兴奋血管收缩肌肉收缩组织缺血致敏物质刺激(损伤)闸门控制学说图示:脑中枢控制TSG疼痛的刺激粗神经纤维细神经纤维SG:胶样质的神经细胞T:T细胞(脊髓后角中的中枢传导细胞)脊髓闸门控制学说牵涉痛牵涉痛内脏痛内脏痛交感交感中枢(中枢错误认为中枢(中枢错误认为是来自相同体壁的疼痛)是来自相同体壁的疼痛)体壁痛体壁痛注:阻滞体神经可有作用;注:阻滞体神经可有作用;内脏的痛感内脏的痛感;体壁反馈中的体壁反馈中的中枢神经元回路学说神经元回路神经元回路体壁反馈体壁反馈还有中枢总合学说、特异学说、还有中枢总
11、合学说、特异学说、非特异学说等等。非特异学说等等。中枢回路学说v神经细胞与轴突神经细胞与轴突v轴突与轴突的形成突触轴突与轴突的形成突触v突触的两种传导形式突触的两种传导形式1、化学性、化学性2、电传导、电传导理解以上内容对于临床治疗具有非理解以上内容对于临床治疗具有非常重要的意义常重要的意义疼痛病理生理变化1 1、精神情绪变化:、精神情绪变化:急性疼痛可引起精神兴奋、焦虑、烦急性疼痛可引起精神兴奋、焦虑、烦燥、哭闹不安;慢性疼痛引起精神抑郁、燥、哭闹不安;慢性疼痛引起精神抑郁、表情淡漠。表情淡漠。2 2、内分泌系统:引起应激反应,释放多种、内分泌系统:引起应激反应,释放多种激素,如:二茶酚胺、
12、皮质激素、血管紧激素,如:二茶酚胺、皮质激素、血管紧张素张素、抗利尿激素、促肾上腺皮质激素、抗利尿激素、促肾上腺皮质激素、醛固酮、生长激素和甲状腺素。醛固酮、生长激素和甲状腺素。3 3、循环系统:、循环系统:交感神经兴奋,二茶酚胺、血管紧张素交感神经兴奋,二茶酚胺、血管紧张素升高,引起升高,引起BPBP升高、心动过速和心律失常。特升高、心动过速和心律失常。特别对高血压、冠心病不利,水钠潴留加重病情。别对高血压、冠心病不利,水钠潴留加重病情。重者休克。重者休克。4 4、呼吸系统:呼吸加快。、呼吸系统:呼吸加快。5 5、消化系统:食化功能障碍,恶心呕吐等。、消化系统:食化功能障碍,恶心呕吐等。6
13、6、泌尿系统:尿量減少。、泌尿系统:尿量減少。7 7、免疫功能:抑制明显。、免疫功能:抑制明显。8 8、凝血机制:血小板粘附能力增强,纤溶功能、凝血机制:血小板粘附能力增强,纤溶功能降低。降低。疼痛与应激反应v应激或应激反应(stress response)是指机体受到伤害性刺激,比如创伤、失血、缺氧、疼痛、冷热、恐惧、剧烈运动、急性感染和手术麻醉等,导致以交感神经兴奋,和垂体-肾上腺皮质分泌增多为主的一系列神经内分泌反应,并由此而引起机体的各种功能和代谢变化的过程。v近年特别重视免疫反应在应激反应中的作用。各种近年特别重视免疫反应在应激反应中的作用。各种应激造成免疫功能方面改变的机理是很复杂
14、的。应应激造成免疫功能方面改变的机理是很复杂的。应激时许多神经内分泌功能变化,可以通过多种途径激时许多神经内分泌功能变化,可以通过多种途径和水平改变机体的免疫力,特别是近年发现的血清和水平改变机体的免疫力,特别是近年发现的血清免疫抑制因子以及腺垂体的抑制素免疫抑制因子以及腺垂体的抑制素(Supppressin),更有利于说明应激时神经免疫),更有利于说明应激时神经免疫内分泌相互作用的变化规律,及它们的病理生理意内分泌相互作用的变化规律,及它们的病理生理意义。例如,应激状态的免疫抑制可以保护机体免受义。例如,应激状态的免疫抑制可以保护机体免受更严重的损伤,却降低了机体的抵抗力和免疫力,更严重的损
15、伤,却降低了机体的抵抗力和免疫力,容易诱发感染或肿瘤。过去认识应激反应没有把免容易诱发感染或肿瘤。过去认识应激反应没有把免疫的内容包括进去,现知短时间的应激表现为免疫疫的内容包括进去,现知短时间的应激表现为免疫抑制,而较长时间的应激则会引起免疫增强。抑制,而较长时间的应激则会引起免疫增强。v应激反应本是机体对外界刺激的一种非特异性防御反应,属于生理现象。v应激反应的时间短,对机体不会产生有害的影响。如果刺激强烈且持续时间长,对机体则会造成一定程度的损害,此时转化为病理现象。例如创伤后的炎症反应。v创伤除了引起应激反应之外,也同时会引起创伤除了引起应激反应之外,也同时会引起炎症反应和免疫反应,所
16、以应激反应包含了炎症反应和免疫反应,所以应激反应包含了机体因创伤所致的机体因创伤所致的炎症反应炎症反应和和免疫反应免疫反应的内的内容,是当前研究的热点。容,是当前研究的热点。v随炎症反应和相关的免疫反应的深入研究,随炎症反应和相关的免疫反应的深入研究,扩大了应激反应的研究内容,也改变了对应扩大了应激反应的研究内容,也改变了对应激反应的认识。激反应的认识。v视觉模拟评分法(视觉模拟评分法(VAS)v口述描绘评分法口述描绘评分法(VRS)无痛、轻微痛、中度痛、重度痛和极重度痛无痛、轻微痛、中度痛、重度痛和极重度痛 v数字评分法数字评分法(NRS)010v疼痛问卷表疼痛问卷表(pain questi
17、onnaires)感觉、情感和评价三个因素分别量化感觉、情感和评价三个因素分别量化 v行为测定法行为测定法 四、疼痛的测量和评估四、疼痛的测量和评估测量疼痛的方法:8 8、测痛方法:电击或辐射热、测痛方法:电击或辐射热 阈值分为四级阈值分为四级 1 1)感觉阈)感觉阈 、2 2)痛觉阈、)痛觉阈、3 3)痛耐)痛耐 受阈受阈 ,4 4)鼓励性耐受阈。)鼓励性耐受阈。9 9、6 6点行为测痛法:点行为测痛法:1010、术后疼痛评分法:、术后疼痛评分法:疼痛治疗 国外:与高科技不同,缺乏一定的国外:与高科技不同,缺乏一定的吸引力,因而得不到专业人士的研究和管吸引力,因而得不到专业人士的研究和管理人
18、员的重视。理人员的重视。国内:麻醉医生担任了疼痛门诊的国内:麻醉医生担任了疼痛门诊的主要任务。主要任务。但管理人员并不将其摆在首位。因此,目但管理人员并不将其摆在首位。因此,目前约有二至三百万肿瘤病人和近半数的其前约有二至三百万肿瘤病人和近半数的其它慢性疼痛病人得不到正规的治疗,有它慢性疼痛病人得不到正规的治疗,有3/43/4的术后疼痛没有得到有效的治疗。的术后疼痛没有得到有效的治疗。疼痛具有复杂的机制疼痛具有复杂的机制v疼痛疼痛是一个极其复杂的体验(感觉或知觉),是一个极其复杂的体验(感觉或知觉),其产生有特定的神经解剖学基础,包括其产生有特定的神经解剖学基础,包括外周外周感受系统感受系统,
19、上行传递系统上行传递系统,中枢整合系统中枢整合系统,下行传递系统下行传递系统等。而整合又是在多个层次,等。而整合又是在多个层次,多种步骤,多种生理化生方式参与的极其复多种步骤,多种生理化生方式参与的极其复杂的神经活动中进行的。杂的神经活动中进行的。v对疼痛的治疗可以追溯的人类文明的最早期,历对疼痛的治疗可以追溯的人类文明的最早期,历史上人们无论从经验还是从科学方面提出的方法史上人们无论从经验还是从科学方面提出的方法虽然都有不同程度的效果,虽然都有不同程度的效果,但至今没有找到彻底但至今没有找到彻底镇痛的理想方法。镇痛的理想方法。追其原因是我们对疼痛机制的追其原因是我们对疼痛机制的研究还没有最后
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