支气管舒张剂治疗有效课件.ppt

1、咳嗽变异性哮喘诊断和治疗卫生部中日友好医院呼吸内科卫生部中日友好医院呼吸内科林江涛主要内容主要内容p概述p临床特征p发病机制p气道炎症证据p病理改变p诊断p治疗p预后和转归 概述概述p1970年Stanescu和Teculescu首次报道了以咳嗽为主诉的哮喘p1979年Corrao等报告了6例以慢性咳嗽为惟一表现的患者,基础肺通气功能正常,乙酰甲胆碱支气管激发试验（+），支气管舒张剂治疗后咳嗽消失，称之为“a variant form of asthma”pCVA是慢性咳嗽最常见的病因之一，约占慢性咳嗽的20%-25%，在儿童慢性咳嗽病因中占第一位1.Stanescu DC,Teculescu

2、 Respiration,1970;27:377.2.Corrao WM,Braman SS,Irwin RS.N Engl J Med;1979,300:633-637Fujimura M,et al.Respirology,2005;10:201-207.ACCVASBSBAGER01020304050患者数可能确定可能+确定双病因 其它 未知日 本马洪明,等.中华结核和呼吸杂志,2003;26:675-678.广州呼吸疾病研究所广州呼吸疾病研究所n=86CVA4133.3UACS3024.4GERC2520.3ACEI75.7EB64.9AC43.3ILD21.6左心功能不全10.8支气

3、管扩张症10.8病因不明64.9*慢性咳嗽定义为8周刘国梁，林江涛.中华结核和呼吸杂志，2009，32（6）慢性咳嗽病因频率分布（慢性咳嗽病因频率分布（123例次）例次）主要内容主要内容p概述p临床特征p发病机制p气道炎症证据p病理改变p诊断p治疗p预后和转归p咳嗽通常是首要的主诉症状p具有昼夜节律性，常发生于夜间或凌晨p部分患者具有特应质(如变应性鼻炎）p部分患者具有季节性CVACVA的重要特征：夜间咳嗽的重要特征：夜间咳嗽不同咳嗽病因不同咳嗽病因的的夜间咳嗽发生率夜间咳嗽发生率292927278787232325250 01010202030304040505060607070808090

4、90%ACACEBEBCVACVAR/SR/SGERCGERCCauses主要内容主要内容p概述p临床特征p发病机制p气道炎症证据p病理改变p诊断p治疗p预后和转归发病机制p炎症假说p阈值假说 为何CVA患者不发生典型的喘息症状,而主要以咳嗽症状为主？p气道缩窄程度：当气流流经狭窄的气道，气流振动所发出声音称为喘鸣。当气道缩窄程度尚未达到引起气流振动的时候，出现的症状主要是咳嗽p病变部位：CVA主要是大气道改变，由于大气道咳嗽受体丰富，所以表现以咳嗽症状为主。而典型的哮喘炎症部位除大气道外还包括周围气道，所以除产生咳嗽症状外，还出现喘息及呼吸困难症状p咳嗽阈值pCVA患者的慢性非特异气道炎症主

5、要存在于大气道。气道粘膜表面损伤，迷走神经末梢感受器暴露并易被激惹，导致气道上皮下咳嗽受体阈值降低p由于气道高反应性程度较轻的缘故，导致喘息阈值增高，受到外界刺激后容易出现咳嗽症状而不是喘息症状0.11.0101001000乙酰甲胆碱（乙酰甲胆碱（mg/ml)AHR气道阻力CACVA正常人正常人喘息发作阈值喘息发作阈值激发试验（）激发试验（）CVA CVA的气道反应性和咳嗽敏感性的气道反应性和咳嗽敏感性Nakajima T,et al.Allergol Int,2006;55:149-155 Nakajima T,et al.Allergol Int,2006;55:149-155 CVACV

6、A的气道反应性和咳嗽敏感性的气道反应性和咳嗽敏感性主要内容主要内容p概述p临床特征p发病机制p气道炎症证据p病理改变p诊断p治疗p预后和转归典型哮喘和典型哮喘和CVACVA患者具有共同的气道炎症改变患者具有共同的气道炎症改变炎症细胞炎症细胞肥大细胞肥大细胞嗜酸粒细胞嗜酸粒细胞淋巴细胞淋巴细胞巨噬细胞巨噬细胞中性粒细胞中性粒细胞结构细胞结构细胞气道上皮细胞气道上皮细胞平滑肌细胞平滑肌细胞气道内皮细胞气道内皮细胞纤维母细胞和肌成纤纤维母细胞和肌成纤维细胞维细胞气道神经细胞气道神经细胞炎症介质炎症介质趋化因子趋化因子半胱氨酰白三烯半胱氨酰白三烯细胞因子细胞因子组胺组胺一氧化氮一氧化氮前列腺素前列腺素

7、 效应效应支气管痉挛支气管痉挛血浆渗出血浆渗出粘液分泌粘液分泌气道反应性增高气道反应性增高气道重塑气道重塑Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention，2006 气道嗜酸粒细胞数目增加 p=0.0021Niimi A,et al.Eur Respir J,1998;11:1064106900.900.20.40.60.81.01.2正常正常人群人群CVA痰痰中中嗜嗜酸酸粒粒细细胞胞(%)诱导痰嗜酸粒细胞和诱导痰嗜酸粒细胞和ECPECP水平比较水平比较Yoo Y,et al.Al

8、lergy,2004:59:10551062 痰中白三烯水平显著升高Brightling CE,et al.Am J Respir Crit Care Med,2000;162:878 882白白三三烯烯浓浓度度(ng/ml)p0.055.8611.1024681012正常正常人人CVANiimi,et A,et al.Eur Respir J,1998;11:10641069Niimi,et A,et al.Eur Respir J,1998;11:10641069咳嗽变异型哮喘的气道嗜酸细胞性炎症咳嗽变异型哮喘的气道嗜酸细胞性炎症Niimi A，et al.Eur Respir J,199

9、8;11:1064De Diegol A,et al.Allergy,2005:60:14071411诱导痰中诱导痰中IL-8,IL-5IL-8,IL-5和和TNF-aTNF-a水平水平气道反应性与诱导痰中气道反应性与诱导痰中IL-8,IL-5IL-8,IL-5和和TNF-aTNF-a的水平明显相关的水平明显相关Relationship between PC20 histamine and values of IL-5(A),IL-8(B),and TNF-a(C)in induced sputum of patients with cough-variant asthma()and clas

10、sic asthma().De Diegol A,et al.Allergy,2005:60:14071411 诱导痰嗜酸粒细胞和呼出气诱导痰嗜酸粒细胞和呼出气NO水平水平Birring SS,Am J Respir Criti Care Med,2004;169:1519Birring SS,Am J Respir Criti Care Med,2004;169:1519诱导痰中的炎症介质水平诱导痰中的炎症介质水平主要内容主要内容p概述p临床特征p发病机制p气道炎症证据p病理改变p诊断p治疗p预后和转归Matsumoto H,et al.Chest,2007;131:10421049咳嗽变异

11、型哮喘的气道壁增厚咳嗽变异型哮喘的气道壁增厚Matsumoto H,et al.Chest,2007,131:10421049Niimi A,et al.Lancet,2000;356:564565咳嗽变异型哮喘的气道壁增厚咳嗽变异型哮喘的气道壁增厚主要内容主要内容p概述p临床特征p发病机制p气道炎症证据p病理改变p诊断p治疗p预后和转归日本(JRS)指南 诊断-1p咳嗽持续8周以上,不伴喘鸣和呼吸困难p既往无喘息、呼吸困难等症状p近8周内无急性上呼吸道感染病史p气道反应性增高p支气管舒张剂治疗有效支气管舒张剂治疗有效p咳嗽敏感性正常p胸部X线检查无异常Respirology,2006;11(

12、suppl 4):s135-186日本(JRS)指南 诊断-2p咳嗽持续8周以上,不伴喘息和呼吸困难p听诊无喘鸣音和干罗音p支气管舒张剂治疗有效Respirology,2006;11(suppl 4):s135-186欧洲欧洲(ERS)(ERS)指南指南 p无具体标准p气道反应性增高不一定就是CVAp只有经过抗哮喘治疗后咳嗽缓解才能诊断CVAThe diagnosis and Management of chronic cough.Eur Eespir J,2004;24:481-492美国(ACCP)指南2006 p无具体标准p气道反应性增高不一定就是CVAp只有经过特异性治疗后咳嗽缓解才能

13、诊断CVAp支气管激发试验阴性基本上可以排除哮喘？Diagnosis and management of cough:ACCP evidence-based clinical practice guidelines.Chest,2006,129:1s292sp对可疑有CVA，但根据临床表现和普通肺功能检查尚不能确诊的患者应当进行支气管激发试验，且必须在使用支气管舒张剂后咳嗽缓解的前提下才能确立诊断p支气管激发试验是诊断CVA的关键指标，单纯依赖临床表现来诊断CVA的特异性和敏感性只有6080Diagnosis and management of cough:ACCP evidence-base

14、d clinical practice guidelines.Chest,2006,129:1s292s儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(试行)2008p持续咳嗽4周p常在夜间和(或)清晨发作，运动、遇冷空气后咳嗽加重p临床上无感染征象或经过较长时间抗生素治疗无效p支气管舒张剂诊断性治疗可使咳嗽症状明显缓解 p肺通气功能正常，支气管激发试验提示气道高反应性p有过敏性疾病史包括药物过敏史，以及过敏性疾病阳性家族史。过敏原检测阳性可辅助诊断p除外其他疾病引起的慢性咳嗽中华儿科杂志，2008;（2）中华医学会呼吸病学会哮喘学组2005p慢性咳嗽、阵咳，尤其是夜间刺激性咳嗽明显p给予组织胺受体拮抗剂、支气管

15、舒张药物、糖皮质激素口服或吸入治疗，治疗后咳嗽显著缓解p支气管激发试验阳性，或支气管舒张试验阳性，或最大呼气流速（PEF）日变异率20p排除其他原因诱发的慢性咳嗽中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南(草案).中华结核和呼吸杂志,2005;11：738742.中华医学会呼吸病学会哮喘学组2009p慢性咳嗽，常伴有夜间刺激性咳嗽p支气管激发试验阳性或PEF变异率20p支气管舒张剂治疗有效p排除其它原因引起的慢性咳嗽咳嗽变异型哮喘和嗜酸粒细胞支气管炎的鉴别咳嗽变异型哮喘和嗜酸粒细胞支气管炎的鉴别Pavord ID.Pulmonary Pharmacology&Therapeutics

16、,2004;17:399402CA,CVA,EB,AC的鉴别的鉴别Pavord ID.Pulmonary Pharmacology&Therapeutics,2004,;17:399402主要内容主要内容p概述p临床特征p发病机制p气道炎症证据p病理改变p诊断p治疗p预后和转归治疗原则治疗原则 pCVA的治疗原则与典型哮喘相同CVA与哮喘均存在气道的慢性炎症及气道高反应性的病理和病理生理学特征中华医学会呼吸病学会哮喘学组2009p大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加2激动剂（支气管舒张剂）即可，很少需要口服糖皮质激素治疗p治疗时间不少于68周 p由于近30CVA患者可能在数年内发展成为典型支气管哮

17、喘，故对CVA的早期诊断、早期治疗尤为重要Diagnosis and management of cough:ACCP evidence-based clinical practice guidelines.Chest,2006,129:1s292sACCPACCP建议建议p如果慢性咳嗽患者存在可逆性气流受限，应给以经验性的抗哮喘治疗p一旦确诊应尽早进行正规的抗哮喘治疗，即吸入支气管舒张剂和糖皮质激素（A类证据）Diagnosis and management of cough:ACCP evidence-based clinical practice guidelines.Chest,200

18、6,129:1s292s 糖皮质激素糖皮质激素p以吸入给药为主，吸入激素可有效抑制气道内炎性细胞数量及其活性 p早期应用吸入激素可能会延缓CVA向典型哮喘发展p吸入激素维持至少36个月pACCP建议p对于吸入激素无效者应尽早进行气道炎症的评估，如果证实气道持续性嗜酸性粒细胞增多则应进行更积极的抗炎治疗（B类证据）p对于病情严重的CVA患者可考虑予以1-2周的短期全身激素治疗，此后改为吸入激素治疗（B类证据）Diagnosis and management of cough:ACCP evidence-based clinical practice guidelines.Chest,2006,1

19、29:1s292s.Fujimura M,et al.Cough,2005;1:5 Fujimura M,et al.Cough,2005;1:5 吸入激素治疗气道反应性的变化吸入激素治疗气道反应性的变化2受体激动剂p适用于各种程度CVA患者p2受体激动剂可以作为轻度CVA的一线用药p长期、大量使用2受体激动剂可使2受体数量减少或敏感性降低，建议按需短期使用白三烯调节剂白三烯调节剂p新型控制气道炎症药物，对于吸入支气管舒张剂难以缓解的CVA患者该药可与类固醇交替治疗p即有一定的抗炎作用，又有抑制气道重塑的作用，能够改善肺功能、有效降低气道高反应性 pACCP建议：对于吸入糖皮质激素及支气管舒张

20、剂效果不佳者，在排除了存在并发症及其他疾病的前提下，可在治疗升级前加用该类药物（B类证据）Diagnosis and management of cough:ACCP evidence-based clinical practice guidelines.Chest,2006,129:1s292s主要内容主要内容p概述p临床特征p发病机制p气道炎症证据p病理改变p诊断p治疗p预后和转归p多数学者认为CVA是支气管哮喘的前驱症状p近30CVA患者会在数年内发展为CACVA发展为CA的危险因素尚不清楚p气道反应性可能是CVA发展至CA最重要的预测因子pNakajima等通过5年临床观察认为：咳嗽持续时间越长，CVA发展为CA的可能性就越大Fujimura M,et al.Asthma,2005;42:107-111.Nakajima et al.Respiration,2005;72:606-611.CVACVA可以发展成为典型的哮喘可以发展成为典型的哮喘Fujimura M,et al.Cough,2005;1:5 Fujimura M,et al.Cough,2005;1:5 欢迎登陆欢迎登陆