水钠紊乱及体液疗法课件.ppt

1、第一页，编辑于星期三：二十三点 二十五分。2020/11/32Contentl正常体液及离子分布l各种水钠紊乱、诊断及处理l强调医院获得性水钠紊乱l将提供小型临床事例强调所讲内容第二页，编辑于星期三：二十三点 二十五分。2020/11/33一一.正常的体液和离子分布正常的体液和离子分布l本节讨论：l正常体液和离子分布l血浆渗透压及张力 l影响水在体内移动的因素l常用液体对ICF和ECF的影响 第三页，编辑于星期三：二十三点 二十五分。2020/11/34体液体液l指体内所含有的水，其中溶解有各种电解质，蛋白质，有机磷酸盐等多种物质l它具有如下重要作用l输送维持生命的必要物质l转移代谢产物l维持

2、细胞正常渗透压l维持酸碱平衡l调节体温等第四页，编辑于星期三：二十三点 二十五分。2020/11/35身体内的水分布身体内的水分布l通常来说，水占体重的60%l三分之二 的体内水存在于细胞内，称细胞内液（intracellular fluid ICF）l三分之一存在于细胞外，称细胞外液（extracellular fluid ECF）l细胞外液中，三分之二是组织间液，三分之一是血液第五页，编辑于星期三：二十三点 二十五分。2020/11/36体液分布体液分布以成人70kg体重为例体重（体重（%）容量（容量（L）Body6045ICF4030ECF2015 Interstitial1612 Pl

3、asma43 Blood75第六页，编辑于星期三：二十三点 二十五分。2020/11/37人群差异人群差异l瘦的男女分别为65%和60%l胖的男女则为60%和50%l新生儿：体内水占体重的70%l老年人：由于肌肉含量减少，体内水含量也随之减少第七页，编辑于星期三：二十三点 二十五分。2020/11/38潜在间隙潜在间隙l腹腔：腹水（ascites）l胸腔：胸腔积液（pleural effusion）l肠腔：肠腔积液（enteric effusion)l水肿（edema）体液过多积存于重力依赖的组织间隙 以上描述，均指积存在上述部位过多的血浆滤过液，多在病理状态下出现第三间隙第三间隙第八页，编辑

4、于星期三：二十三点 二十五分。2020/11/39电解质分布电解质分布 由于细胞膜的生物学特性，将各种离子分别固定在细胞内液和外液，从而决定了该腔室的体液容量：lNa+(Cl-和 HCO3-）决定了ECF的容量lK+(大分子阴离子，DNA，RNA)决定了ICE的容量第九页，编辑于星期三：二十三点 二十五分。2020/11/310体内主要离子含量及分布体内主要离子含量及分布ECF(mmol/L)ICF(mmol/L)Na+14110K+4.1120-150Cl-1133HCO3-2610Phosphate-2140第十页，编辑于星期三：二十三点 二十五分。2020/11/311血浆渗透压和张力血

5、浆渗透压和张力l体液中存在这样两类溶质，一类是不能随意通过细胞膜的，如：钠钾离子等；另一类是可随意通过细胞膜的，如：尿素氮(BUN)等l所有体液中的溶质决定了血浆渗透压渗透压(osmolarity)，而不能随意通过细胞膜的溶质决定了血浆张力张力(tonicity)第十一页，编辑于星期三：二十三点 二十五分。2020/11/312公式表达公式表达l血浆渗透压血浆渗透压(mOsm/L)=2Na+(mEq/L)+Glucose(mg/dl)/18 +BUN(mg/dl)/2.8 正常血浆渗透压正常血浆渗透压：290-320 mOsm/Ll血浆张力血浆张力(mOsm/L)=血浆渗透压(mOsm/L)B

6、UN(mg/dl)/2.8 正常血浆张力正常血浆张力：270-290 mOsm/L 第十二页，编辑于星期三：二十三点 二十五分。2020/11/313水在体液间移动水在体液间移动l细胞膜和毛细血管壁影响着水和体液的移动l细胞膜内外移动细胞膜内外移动：l取决于膜两侧渗透压差渗透压差l水会迅速向渗透压高的一侧移动，并达到膜两侧渗透压平衡第十三页，编辑于星期三：二十三点 二十五分。2020/11/314l血管内外移动血管内外移动：l水和其他中小分子物质经超滤超滤(ultrafiltration)，通过毛细血管壁l方向取决于Starling公式，与毛细血管内外静水压差、血管内外胶体渗透压差、毛细血管通

7、透性等有关l渗透压及超滤机制，使人体各腔室间保持一种精密的动态平衡l任何原因扰乱ECF渗透压平衡，必将影响ICF第十四页，编辑于星期三：二十三点 二十五分。2020/11/315图示小结图示小结 ICF ECF血液血液组织间液组织间液超滤渗透压细胞膜毛细血管壁第十五页，编辑于星期三：二十三点 二十五分。2020/11/316常用静脉输液成分及对常用静脉输液成分及对ECF,ICF影响影响SolutionComposition Volume Change(L)ECF ICFSaline 0.9%0.45%3.0%150 mmol Na+,Cl-75 mmol Na+,Cl-512 mmol Na+

8、,Cl-1 0.67 2.6 0 0.33 -1.6D5W 276 mmol GS 0.33 0.672/3D5W+1/3Saline 183 mmol GS 50mmol Na+,Cl-0.55 0.45第十六页，编辑于星期三：二十三点 二十五分。2020/11/317 ICF ECF给无张液给无张液 ICF ECF ICF ECF给等张液给等张液输液后体液分布输液后体液分布 第十七页，编辑于星期三：二十三点 二十五分。2020/11/318二二.水钠紊乱及处理水钠紊乱及处理l水、钠关系密切，不易切割l多种疾病、不当治疗极易打乱其平衡稳定，恶化病情l水和钠的代谢紊乱是临床上常见现象之一，它是

9、一个难点，也是基础l不同教材，可能采用不同术语，描述同样的水钠紊乱现象第十八页，编辑于星期三：二十三点 二十五分。2020/11/319水钠的生理调节水钠的生理调节l水钠在体内能维持稳定，一定程度上是受到激素、血管神经系统、肾脏的控制和调节 l肾脏是调控水钠的重要靶器官l肾脏以各自独立的方式调节钠和水平衡第十九页，编辑于星期三：二十三点 二十五分。2020/11/320水的激素调节水的激素调节刺激信号刺激信号Hormone结果结果渗透压上升1-2%循环容量降低10%抗利尿激素(antidiuretic hormone ADH)增加肾脏水重吸收渗透压下降1-2%循环容量增加ADH降低肾脏水重吸收

10、渗透压改变(口渴感)控制水摄入 第二十页，编辑于星期三：二十三点 二十五分。2020/11/321钠的激素调节钠的激素调节刺激信号刺激信号Hormone结果结果循环容量下降血管紧张素II(AngiotensinII)重吸收NaHCO3和NaCl AngiotensinIIHyperkalemia醛固酮(Aldosterone)重吸收NaCl 分泌K+循环容量增加心房利钠肽(Atrialnatriureticpeptide)增加GFR减少NaCl重吸收第二十一页，编辑于星期三：二十三点 二十五分。2020/11/322水钠紊乱分类水钠紊乱分类低钠血症低钠血症高钠血症高钠血症高渗性缺水高渗性水钠过

11、多等渗性缺水等渗性水钠过多低渗性缺水低渗性水钠过多(水中毒)高渗性低钠高容量高钠等渗性低钠等容量高钠低渗性低钠低容量，等容量，高容量低容量高钠第二十二页，编辑于星期三：二十三点 二十五分。2020/11/323三三.低钠血症低钠血症 Hyponatraemial血钠 135 mmol/Ll原因：体内钠的丧失，或/和水潴留过多l来源：疾病使然，医院获得l发生率：在ICU获得性低钠血症是11-24.5%(4.5)有的数据表明：在ICU低钠血症是最多见一类电解质紊乱(达38%)(7)第二十三页，编辑于星期三：二十三点 二十五分。2020/11/324l危重病人，与正常血钠者比，医院获得性低钠血症其I

12、CU死亡率和住院死亡率明显增加，分别为18%和28%vs 9%和16%P8 g/dl的增加值0.25第二十六页，编辑于星期三：二十三点 二十五分。2020/11/327高渗性低钠血症高渗性低钠血症(hypertonic hyponatraemia)l诊断：血钠低于正常值下限，血渗透压290 mOsm/kg H2Ol原因：l高糖血症，酮症酸中毒l甘露醇，甘油果糖脱水治疗l机制：l血浆高渗状态，细胞内脱水l渗透性利尿，血钠丢失水丢失第二十七页，编辑于星期三：二十三点 二十五分。2020/11/328临床表现临床表现l常被原发疾病掩盖l合并脱水表现，严重时影响循环系统稳定l神志改变：烦躁，筋挛，昏迷

13、等l淡漠，无力状l尿多到尿少演变第二十八页，编辑于星期三：二十三点 二十五分。2020/11/329临床处理临床处理l尽快降低血糖，扭转高渗状态l同时纠正脱水状态，使用等张液生理盐水等张液生理盐水纠正循环不足l血糖13 mol/L，辅以低张液补足ICFl补钠量(参见下节)，补水量参考循环，意识改善而，补水量参考循环，意识改善而定定l纠正酸碱失衡，低钾血症l积极处理原发疾病，是否继续使用甘露醇等药物？或减量？第二十九页，编辑于星期三：二十三点 二十五分。2020/11/330低渗性低钠血症低渗性低钠血症(hypotonic hyponatraemia)l血钠降于正常值下限，血浆渗透压 270 m

14、Osm/kg H2O l血钠125mmol/L，尤其伴有低钠症状时，应视为危重状态l依据循环容量状态分为：l低容量性l高容量性l等容量性第三十页，编辑于星期三：二十三点 二十五分。2020/11/3311.低容量性低容量性l原因：钠丢失为主l肾外途径l肠道丢失：腹泻，呕吐，肠瘘，肠梗阻等l烧伤l第三间隙丢失：腹膜炎，胰腺炎等l经肾脏途径l利尿剂l皮质衰竭l肾实质病变(renal parenchymal disease)第三十一页，编辑于星期三：二十三点 二十五分。2020/11/332临床表现临床表现 1.中枢神经系统状态l神经肌肉功能异常，如：病人软弱无力l意识状态改变，如：淡漠，烦躁，昏迷

15、l抽搐，死亡2.循环状态不稳低容量表现：脱水表现，心率加快，血压下降，尿量减少等3.肾上腺皮质功能下降，表现为循环动力学状态恶化第三十二页，编辑于星期三：二十三点 二十五分。2020/11/333临床处理临床处理l尽快纠正脱水，补充血容量l原发疾病处理，抗感染、解除肠梗阻l停用利尿剂l依据低钠形成的速度、严重程度及临床症状，决定补钠的速度、方式第三十三页，编辑于星期三：二十三点 二十五分。2020/11/334低钠出现的速度低钠出现的速度l急性：低钠形成48小时或不明l脑细胞已经做出适应性调整，l临床症状有无力，恶心，呕吐，嗜睡第三十四页，编辑于星期三：二十三点 二十五分。2020/11/33

16、5低钠严重程度低钠严重程度l轻中度缺钠轻中度缺钠：lNa+125 mmol/L，可没有明显临床表现l患者有疲乏感，还会有恶心呕吐；血压不稳，尿量少l重度缺钠：重度缺钠：lNa+125 mmol/Ll患者出现神志明显淡漠，肌肉痉挛，昏迷，常出现休克症状第三十五页，编辑于星期三：二十三点 二十五分。2020/11/336计算补钠量计算补钠量 丢失钠量丢失钠量(mmol)=140 血钠实测值 (mmol/L)体重(kg)0.6(M)或0.5(F)丢失氯化钠量丢失氯化钠量(g)=丢失钠量（mmol）/17 当日补氯化钠量当日补氯化钠量=1/2-1/3丢失氯化钠量(g)+当日生理需要量4.5 g 第三十

17、六页，编辑于星期三：二十三点 二十五分。2020/11/337轻中度低钠纠正方式轻中度低钠纠正方式l使用生理盐水l按计算补钠量补入l部分加浓度小于3%盐水补钠即可l一般在快速纠正低容量时，低钠就能有效改善第三十七页，编辑于星期三：二十三点 二十五分。2020/11/338重度低钠纠正方式重度低钠纠正方式l急性：急性：目标是纠正脑水肿，尽快提升血钠致一定水平l禁止摄入纯水，或输入无张液l按计算的需钠量，用3-5%高张盐水输入，头一小时提升血钠 5 mmoll6小时内，把血钠提升到130mmol/L 第三十八页，编辑于星期三：二十三点 二十五分。2020/11/339l慢性慢性:补钠需缓慢，目标是

18、避免中枢神经系统渗透性脱髓鞘病变(osmotic demyelination)l若有痉挛或昏迷，需快速纠正，2-3小时提升血钠 5 mmol/L，至症状消失。全天提升 8 mmol/Ll若没有痉挛，昏迷，纠正低钠可和缓一些，每天提升血钠 100 mOsm/kg l尿钠 40 mmol/Ll正常肾脏，甲状腺，肾上腺皮质等功能l酸碱平衡及血钾正常第四十五页，编辑于星期三：二十三点 二十五分。2020/11/346临床表现临床表现 1.中枢神经系统状态l神经肌肉功能异常，如：病人软弱无力l意识状态改变，如：淡漠，烦躁，昏迷l抽搐，死亡2.循环状态稳定或过多表现3.相关受累脏器功能不全症状第四十六页，

19、编辑于星期三：二十三点 二十五分。2020/11/347水过多低钠处理原则水过多低钠处理原则l严格限制纯水摄入严格限制纯水摄入l促进排水促进排水l使用利尿剂l适当补钾l按计算量用3%NaCl补钠，不用太多液体l纠正过低的有效循环容量，降低ADH水平l若ECF不足，补充氯化钠l若白蛋白很低，应该补入第四十七页，编辑于星期三：二十三点 二十五分。2020/11/348l改善心脏功能，如：正性肌力药，降低后负荷等l补充激素，如：糖皮质醇，甲状腺素l去除有刺激ADH释放，强化ADH作用的药物l使用ADH拮抗剂：去甲金霉素，锂剂l对严重水潴留，严重影响心肺功能时，要及时启动肾替代治疗l注意：在脱水过程中

20、，要保持钠的正平衡第四十八页，编辑于星期三：二十三点 二十五分。2020/11/349四四.高钠血症高钠血症 Hypernatraemial血钠145 mmol/Ll原因：体内水丧失钠丢失，或钠获得过多l来源：疾病使然，医院获得l发生率：在ICU约有7.7-14.4%患者经历过高钠血症，其中8.9%的病人入ICU时已存在高钠，5.7%获得性高钠(6.7)第四十九页，编辑于星期三：二十三点 二十五分。2020/11/350l死亡率：ICU与正常血钠者比，高钠血症者死亡率明显增加，7.7%vs 33.5%P.001（7）l对危重病患者，获得性高钠血症是独立的死亡预测因素(OR 1.95 95%CI

21、 1.37-2.82 P钠损失l肾外途径l肠道丢失：腹泻，肠瘘等l口渴感觉损害l经肾脏途径l利尿剂l肾脏疾病第五十六页，编辑于星期三：二十三点 二十五分。2020/11/357临床表现临床表现 l口渴多饮l循环系统稳定l神经系统：l无力倦怠l易激惹，反射亢进l肌肉筋挛，癫痫发作l共济失调l颅内出血，蛛网膜下腔出血第五十七页，编辑于星期三：二十三点 二十五分。2020/11/358临床处理临床处理l计算缺水量，及时补水l部分口服，尤其血钠 150mmol/Ll大部分用5%GS，24-48hr.内补入l积极处理原发疾病，如：抗感染、解除肠梗阻l调整既往输液组合，停用含钠液体第五十八页，编辑于星期三

22、：二十三点 二十五分。2020/11/359l使用Furosemide，增加肾排钠，同时减轻容量负荷l密切注意容量负荷过重l若肾脏功能不全或衰竭可考虑肾替代治疗第五十九页，编辑于星期三：二十三点 二十五分。2020/11/3603.高容量性高钠血症高容量性高钠血症l原因：钠过多为主l医源性途径l过量或不当使用生理盐水，高张盐等l盐皮质激素过多lCushings 病l醛固酮增多症第六十页，编辑于星期三：二十三点 二十五分。2020/11/361临床表现临床表现 l肺水肿，呼吸衰竭l容量负荷过重，循环衰竭l口渴多饮l神经系统：l无力倦怠l易激惹，反射亢进l肌肉筋挛，癫痫发作l共济失调l颅内出血，蛛

23、网膜下腔出血第六十一页，编辑于星期三：二十三点 二十五分。2020/11/362临床处理临床处理l尽快减轻容量负荷，利尿l及时肾替代治疗l按计算公式补充缺水量，稀释高钠l原发疾病处理l监测每小时出入液量，防止进一步加重容量负荷第六十二页，编辑于星期三：二十三点 二十五分。2020/11/363小结小结l水钠紊乱临床常见，且与死亡率密切相关l临床医生应该理解容量和渗透压在水钠紊乱中的价值l水钠紊乱是一种动态变化，随着疾病演变，和治疗进展，会相互转化l同样原因，会导致不同的水钠紊乱第六十三页，编辑于星期三：二十三点 二十五分。2020/11/364l水钠失衡的纠正，起决于判断准确，治疗干预力度，原

24、发疾病控制等l治疗中加强管理和监测l尤其针对血钠155 mmol/Ll建立有保证的静脉通路，如：深静脉，兼顾监测l监测生命体征，出入液量，血钠，每小时尿量，血尿渗透压等第六十四页，编辑于星期三：二十三点 二十五分。2020/11/365l及早发现异常变化，并针对性适当处理，完全可以做到电解质不紊乱，如：尿崩症，甘露醇脱水治疗等l稳定的循环状态是治疗的前提，必要时可以使用血管活性药，维持有效灌注压l要避免纠正不足和补充过头第六十五页，编辑于星期三：二十三点 二十五分。2020/11/366小病例小病例l择期手术病人，术前一周血钠139-141 mmol/L，术前一天血钠浓度为136 mmol/L

25、，手术36小时后血钠值为128 mmol/L，为什么？第六十六页，编辑于星期三：二十三点 二十五分。2020/11/367Reference1.Civetta,Taylor and Kirbys Critical Care Fourth Edition 20092.Fluid,Electrolyte,and Acid-base Physiology:A problem-based appoach Third Edition 19993.实用内科学 11版 陈灏珠 20044.Stelfox HT et al:The epedemiology of ICU acquired hyponatrem

26、ia in medical-surgical intensive care units.Crit Care 2008;12:R1625.DeVita MV.et al.Incidence and etiology of hyponatremia in an intensive care unit.Clin Nephrol 1990;34:163-第六十七页，编辑于星期三：二十三点 二十五分。2020/11/3686.Polderman KH.et al.:Hypernatremai in the intersive care unit:An indicator of quality of ca

27、re?Crit Care Med 1999;27:1105-87.ODonoghue SD.et al.:Acquired hypernatraemia is an independent predictor of mortality in critically ill patiients.Anaesthesia 2009;64:514-20 8.Hoon EJ.et al.:Development of severe hyonatraemia in hospitalized patienas:Treatment-related risk factors and inadequate management.Nephrol Dial transplant 2006;21:70-769.Gercek A.et al.:The etiology and incidence of hypokalemia in intensive care unit.Marmara Med J 2003;16:32-35第六十八页，编辑于星期三：二十三点 二十五分。谢谢大家！第六十九页，编辑于星期三：二十三点 二十五分。