心脏起搏治疗课件.ppt

1、心脏起搏治疗心脏传导系统n 正常的心脏可以保持有节律的跳动，满足全身各处的血供n 这种规律的跳动取决于心脏特殊的传导系统n 但是当心脏的心电传递通路出现问题，心脏的机械活动也会有相应的表现窦房结房室结希氏束左右束支浦肯野纤维心律失常n 冲动产生异常 窦房结中不产生冲动；窦房结产生间歇的，不规则的冲动；窦房结频率适应失调；异位早搏n 冲动传导异常 房室传导阻滞；束支传导阻滞；传导途径异常心跳过慢导致什么人需要起搏治疗n 有症状的心动过缓，两类主要的患者 病态窦房结综合症（病窦）房室传导阻滞什么人需要起搏治疗n 症状表现乏力、易疲劳心悸气促头昏胸闷短暂性意识丧失严重时发生晕厥、心脏停跳等危险的情况

2、什么人需要起搏治疗n 心动过缓诊断方法数脉搏体表心电图24小时动态心电图40次/分钟植入式心电记录仪快速识别患者之前有症状，心电图正常病窦和房室阻滞患者的心电图表现如何？什么人需要起搏治疗n 正常窦性心律 窦性P波有规律地发生 P波的频率60-100次/分 P-P间距互差不超过0.12s PR间期0.12s什么人需要起搏治疗n 病窦患者心电图表现 窦性心动过缓 符合窦性心律条件，心率1.5s）长P-P间期与基本的窦性P-P间期之间无倍数关系 慢快综合症 心动过缓心动过速交替出现 易晕厥窦性心动过缓50次/分窦性静止慢快综合症什么人需要起搏治疗n 房室阻滞患者心电图表现 一度房室阻滞 P-R间期

3、0.20s，其他符合窦律特点 二度I型 PR间期逐条延长，直至一条P波后无QRS波一度房室阻滞：PR=320ms什么人需要起搏治疗n 房室阻滞患者心电图表现 二度II型 P-R间期恒定（正常或延长）,部分P波后无QRS波 三度 P波与QRS波毫无关系（P-R间期不固定），心房率快于心室率三度什么人需要起搏治疗症状明确的心电图表现绝对适应证起搏器的工作原理n 人工起搏点+传导路径 由多种精密的电子元件构成，内置有电池提供能量 可以感知自身心脏电活动，并依照设置在特定时间点释放低能量电流 电流通过电极作用于心肌细胞，并使其除极收缩+起搏器的工作表现n 以时间为基础发放电脉冲刺激心脏除极是长期维持心

4、率的唯一治疗办法起搏器的疗效n 针对完全性房室传导阻滞的心脏起搏疗效无起搏治疗起搏治疗正常人寿命线种类符合完全房室传导阻滞的情况，而未予植入起搏器的病人，一年死亡率50-60%！40506070809010001年2年 房室传导阻滞 未经治疗的房室传导阻滞阻滞死因不仅是低排引起的心衰，还由于长间歇心室停搏或慢室率触发的室性快速心律失常而导致猝死。虽然缺乏正式的RCT（随机对照研究），但一些观察性研究清楚地证实起搏能预防晕厥和提高生存率。窦房结功能下降 窦房结功能下降的SSS患者的总生存率和猝死风险与普通人群相当。起搏治疗的目的在于改善症状，即预防反复发作的晕厥（致创伤）。起搏器的疗效起搏系统的

5、组成n 脉冲发生器、电极导线以及人体组织构成了起搏系统整个环路。脉冲发生器电极导线阳极阴极IPGLead 导线体液(回路)R-电极，导线和组织阻抗脉冲发生器的分类n 按起搏的腔室分为：单腔和双腔VVI(R)DDD(R)起搏导线分类n 按导线上电极的数量分为：单极和双极起搏导线分类n 按导线固定方式分为：主动电极、被动电极起搏器植入过程n 植入手术简单、安全只需局部麻醉整个过程一般只要1-2小时左右术后一般7-10天可以拆线出院患者在术后可以恢复正常生活起搏器植入过程u 局部麻醉 制作囊袋并植入起搏器y 缝合w 经静脉放置起搏导线，并测试v 静脉穿刺起搏器植入后的注意事项n学习、工作、适当的运动

6、及旅行亦没有不便n手机、微波炉、复印机等生活电器都可使用n主要避免一些电磁场过大的干扰，如电磁炉，发电站，电塔等。您可以这样跟患者说起搏器植入后的注意事项n医疗电磁干扰对心脏起搏器的影响过感知引起的起搏抑制短暂的模式变化电重置起搏器电路板损坏经胸除颤冲击波碎石放疗 核磁共振电刀提醒患者注意起搏器植入后的注意事项n定期随访 急性期 中期 邻近更换期 (8周)(一年)随访频率：1次/1个月1次/6-12个月1次/1-2个月植入更换以及患者特殊情况下的紧急检查确定目前起搏器的工作状态是否良好，并根据患者的临床状况，对起搏器进行调整心脏起搏器更换n心脏起搏器靠内置的电池进行工作，因此电量会逐渐耗竭n在

7、到达起搏器使用年限时，需要进行起搏器更换起搏器的更换是整个脉冲发生器更换，不能只换“电池”；电极需在术中经过检测确认性能良好后无需更换；只需切开原来的囊袋，取出旧的换上新的就完成，比首次植入更加简单考虑抗心动过缓起搏治疗的患者考虑抗心动过缓起搏治疗的患者持续性心动过缓持续性心动过缓间歇性心动过缓间歇性心动过缓 窦房结病变窦房结病变房室传导阻滞房室传导阻滞窦性心律窦性心律心房颤动心房颤动ECG证实的证实的疑似病例疑似病例（ECG未证实的）未证实的）内源性内源性外源性外源性（功能性）（功能性）阵发性房室传导阻滞阵发性房室传导阻滞窦房传导阻滞和窦性窦房传导阻滞和窦性停搏（包括慢快综合停搏（包括慢快综

8、合征形式的征形式的SSS）心房颤动伴心室传导心房颤动伴心室传导缓慢缓慢迷走神经引起的窦迷走神经引起的窦性停搏或房室传导性停搏或房室传导阻滞阻滞特发性房室传导阻特发性房室传导阻滞（腺苷介导）滞（腺苷介导）BBB反射性反射性晕厥晕厥不明原因不明原因晕厥晕厥颈动脉窦颈动脉窦倾斜引起的倾斜引起的Europace.2013 Aug;15(8):1070-1118.持续性缓慢性心律失常患者的起搏指证建议建议类别类别证据水平证据水平1）窦房结病变）窦房结病变症状明确是由于心动过缓导致时，建议起搏治疗IB2）窦房结病变）窦房结病变症状貌似是由于心动过缓引起时，即使证据不是决定性的，仍可考虑起搏治疗IIbC3）

9、窦房结病变）窦房结病变对于无症状或可逆缓慢性窦性心律失常的患者，不推荐起搏治疗IIIC4）获得性房室传导阻滞）获得性房室传导阻滞无论是否伴有症状，对于三度或二度2型房室传导阻滞患者，建议起搏治疗IC5）获得性房室传导阻滞）获得性房室传导阻滞对于伴有临床症状或电生理检查发现阻滞位于希氏束内或希氏束以下的二度1型房室传导阻滞，可考虑起搏治疗IIaC6）获得性房室传导阻滞）获得性房室传导阻滞对于可逆原因导致的房室传导阻滞，不推荐起搏治疗IIIC病例1 男性，21岁 既往体健 主诉：体检发现心动过缓1周 平时无胸闷、乏力、气促、头晕、黑朦、晕厥等临床症状 心电图：窦性心动过缓（HR 52bpm）Hol

10、ter：窦性心动过缓。平均心率 55bpm，最慢心率 43bpm（夜间1:43），最快心率 106bpm。总心搏79193次无症状的窦房结病变 III类适应证病例2 男性，61岁 既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病史 主诉：乏力、头晕1周 查体：神清，气平，颈静脉怒张，两肺呼吸音粗，未及干湿罗音，HR 38bpm，律齐，BP 170/86mmHg，腹软，肝脾肋下未及，双下肢浮肿。心电图：窦性心律，三度房室传导阻滞，室性逸搏心律 心肌酶谱：正常；电解质：正常无论是否有症状的三度 I类适应证持续性心动过缓患者的起搏模式选择建议建议类别类别证据水平证据水平1）窦房结病变）窦房结病变1A）建议使用带

11、有保护自身房室传导功能的双腔起带有保护自身房室传导功能的双腔起搏器搏器，来减少房颤和卒中的风险，避免起搏综合征，改善生活质量IA(vs.VVI)B(vs.AAI)1B）对存在变时功能不全变时功能不全，尤其是年轻和体力活动较多的患者，应采用带有频率反应功能带有频率反应功能的起搏器IIaC2）获得性房室传导阻滞）获得性房室传导阻滞对窦性心律患者，相较单腔心室起搏器，更推荐双双腔起搏器腔起搏器来避免起搏综合征，改善生活质量IIaA3）永久性房颤和房室传导阻滞）永久性房颤和房室传导阻滞推荐使用带有频率反应功能的单腔心室起搏器频率反应功能的单腔心室起搏器IC间歇性缓慢性心律失常的起搏指证建议建议类别类别

12、证据水平证据水平1）窦房结病变（包括慢）窦房结病变（包括慢-快综合征）快综合征）对已证实由于窦性静止或窦-房阻滞出现临床症状出现临床症状的窦房结病变患者，建议起搏治疗IB2）间歇性）间歇性/阵发性房室传导阻滞（包括房颤阵发性房室传导阻滞（包括房颤慢传导慢传导）对间歇性/阵发性三度或二度房室传导阻滞患者，建议起搏治疗IC3）反射性心脏抑制性晕厥）反射性心脏抑制性晕厥对年龄40岁，出现反复无预兆的反射性晕厥，且已证实症状由窦性静止或房室传导阻滞或两者联合所致的患者，应考虑起搏治疗IIaB4）无症状的停搏（窦性静止或房室传导阻滞）无症状的停搏（窦性静止或房室传导阻滞）对有晕厥史，且证实存在因窦性静止

13、、窦-房阻滞或房室传导阻滞所致6s的停搏而无症状的患者，应考虑起搏治疗IIaC5）对于可逆原因所致心动过缓的患者，不建议进行起搏治疗IIIC病例3 男性，73岁 既往有高血压病史，否认糖尿病、冠心病史 主诉：阵发性胸闷、头晕、黑朦、晕厥2月 心电图：窦性心动过缓（HR 58bpm），房早 心电遥测示窦性心动过缓，偶见窦性静止（0.3sec.）导致的患者，可考虑植入永久起搏器IIaCEuropace.2013 Aug;15(8):1070-1118.窦房结病变的最佳起搏模式第一选择：第一选择：DDDR+AVM第二选择：第二选择：AAIR窦房结病变窦房结病变持续性持续性间歇性间歇性变时功能不全变时

14、功能不全无变时功能不全无变时功能不全第一选择：第一选择：DDD+AVM第二选择：第二选择：AAI第一选择：第一选择：DDDR+AVM第二选择：第二选择：DDDR，无，无AVM第三选择：第三选择：AAIREuropace.2013 Aug;15(8):1070-1118.房室传导阻滞的最佳起搏模式房室传导阻滞房室传导阻滞持续性持续性间歇性间歇性窦房结病变窦房结病变无窦房结病变无窦房结病变房颤房颤第一选择：第一选择：DDDR第二选择：第二选择：DDD第三选择：第三选择：VVIR第一选择：第一选择：DDD第二选择：第二选择：VDD第三选择：第三选择：VVIRVVIRDDD+AVM（如果为如果为房颤，

15、房颤，选择选择VVI）Europace.2013 Aug;15(8):1070-1118.束支传导阻滞患者起搏治疗指证建议建议类别类别 证据水平证据水平1）束支传导阻滞，不明原因晕厥和异常）束支传导阻滞，不明原因晕厥和异常EPS对有晕厥、束支传导阻滞、EPS发现HV间期70ms，在递增心房起搏或药物试验时出现二度或三度希氏束-浦肯野系统阻滞，建议起搏治疗。IB2）交替性束支传导阻滞）交替性束支传导阻滞对于交替性束支阻滞伴或不伴症状的患者，建议起搏治疗IC3）束支传导阻滞，不明原因晕厥，无诊断性）束支传导阻滞，不明原因晕厥，无诊断性辅检结果辅检结果对部分不明原因的晕厥伴有束支传导阻滞患者，可考虑

16、进行起搏治疗IIbB4）无症状的束支传导阻滞）无症状的束支传导阻滞对于无症状的束支传导阻滞患者，不建议进行起搏治疗IIIB病例4 男性，61岁 有高血压、糖尿病史 主诉：阵发性头晕、黑朦1月 心电图：窦性心律，一度房室传导阻滞，完全性右束支传导阻滞，左前分支传导阻滞 心电遥测：间歇性三度房室传导阻滞间歇性/阵发性三度 I类适应证病例5 男性，64岁 既往有高血压病史 门诊查心电图示窦性心律，一度房室传导阻滞，完全性右束支传导阻滞，左前分支传导阻滞 Holter示窦性心律，一度房室传导阻滞，房早（142），室早（5）平时无胸闷、乏力、头晕、黑朦等临床症状无症状的束支传导阻滞 III类适应证无证据

17、的反射性晕厥患者心脏起搏指证建议建议类别类别证据水平证据水平1）颈动脉窦晕厥）颈动脉窦晕厥对于心脏抑制为主的颈动脉窦综合征和反复发作的无预兆晕厥患者，建议起搏治疗IB2）直立倾斜试验诱发的心脏抑制性晕厥）直立倾斜试验诱发的心脏抑制性晕厥对于直立倾斜试验诱发出心脏抑制反应，临床伴有反复频繁发作的晕厥，年龄40岁，其他治疗无效的患者，可考虑起搏治疗IIbB3）直立倾斜试验诱发的非心脏抑制性晕厥）直立倾斜试验诱发的非心脏抑制性晕厥对于无心脏抑制证据的患者，不建议心脏起搏治疗IIIBEuropace.2013 Aug;15(8):1070-1118.病例6 男性，48岁 既往体健，否认高血压、糖尿病、

18、冠心病史 主诉：反复晕厥5月 查体：神清，气平，颈静脉无充盈，HR 76bpm，律齐，未及病理性杂音，BP 128/70mmHg，双下肢不肿 心电图：正常心电图 心脏超声：未见异常。LVEF 66%。心电遥测：偶及房早，最慢心率45bpm（夜间2:11）病例6 行床边简易直立倾斜试验平卧时HR 76bpm，BP 132/74mmHg直立后HR 72bpm，BP 128/72mmHg 行药物激发试验（异丙肾上腺素 1ug/min）平卧时HR 98bpm，BP 138/80bpm直立后突发面色苍白、大汗淋漓，继而晕厥心室率HR 46bpm，BP 124/72mmHg直立倾斜激发试验阳性，诊断为血管

19、迷走性晕厥（心脏抑制型）植入带有频率适应性的双腔起搏器，打开频率骤降反应功能经调整后随访1年来无再次晕厥发作起搏模式选择建议建议类类别别证据水证据水平平4）颈动脉窦晕厥）颈动脉窦晕厥对颈动脉窦晕厥患者，推荐使用双腔起搏模式IB5）直立）直立-倾斜试验诱发的心脏抑制性晕厥倾斜试验诱发的心脏抑制性晕厥对于血管迷走性心脏抑制性晕厥患者，推荐使用双腔起搏模式IC6）应程控较低的低限频率和频率滞后以达到备用起搏功能，来保护自身心脏节律和房室传导IIaCEuropace.2013 Aug;15(8):1070-1118.特殊条件下的起搏适应证 急性心肌梗死患者永久起搏指证 心脏外科手术、经胸主动脉瓣置换术（TAVI）和心脏移植术后起搏指证 儿科和先天性心脏病患者的起搏治疗指证 肥厚型心肌病患者的起搏指证 妊娠期起搏 一度房室传导阻滞的起搏指证 用于终止房性快速性心律失常的起搏指证Europace.2013 Aug;15(8):1070-1118.谢 谢！