尺桡骨骨折的手术治疗原则课件.ppt

1、 认识到整个前臂是一认识到整个前臂是一个关节个关节 尺桡骨骨折的治疗原则尺桡骨骨折的治疗原则 尺桡骨骨折固定的手术入尺桡骨骨折固定的手术入路路 手术治疗的要点手术治疗的要点 并发症以及治疗并发症以及治疗学习目标六个关节：六个关节：肱尺关节肱尺关节肱桡关节肱桡关节上尺桡关节上尺桡关节下尺桡关节下尺桡关节桡腕关节桡腕关节骨间膜骨间膜尺桡骨参与的关节解剖尺桡骨构成一个特殊的关节！骨间膜起自桡骨斜向远端止于尺骨，骨间膜起自桡骨斜向远端止于尺骨，中中1/31/3增厚称中央束，其宽度增厚称中央束，其宽度3.5cm3.5cm。骨间膜于轻度旋后位（旋后骨间膜于轻度旋后位（旋后2020）时最紧张，旋前位时松弛。

2、时最紧张，旋前位时松弛。骨间膜增厚的中央束是重要的稳定骨间膜增厚的中央束是重要的稳定 结构，在桡骨头损伤需切除时，对结构，在桡骨头损伤需切除时，对 保持桡骨长轴方向上的稳定起重要保持桡骨长轴方向上的稳定起重要 作用，切断中央束，前臂稳定性减作用，切断中央束，前臂稳定性减71%71%。解剖尺桡骨构成一个特殊的关节！尺骨相对固定，桡骨围绕尺骨尺骨相对固定，桡骨围绕尺骨旋转。旋转轴自桡骨头至尺骨旋转。旋转轴自桡骨头至尺骨茎突基底。茎突基底。当前臂由旋后位向旋前位旋转当前臂由旋后位向旋前位旋转时，尺骨也向背侧、桡侧作弧线时，尺骨也向背侧、桡侧作弧线摆动。当桡骨旋转时，尺骨的摆摆动。当桡骨旋转时，尺骨的

3、摆动、运动轴有移动。动、运动轴有移动。桡骨的旋转弓分为旋后弓桡骨的旋转弓分为旋后弓和旋前弓旋后弓和旋前弓和旋前弓旋后弓和旋前弓并不在同一平面内，在桡并不在同一平面内，在桡骨的正侧面都看到这两个骨的正侧面都看到这两个弯曲。弯曲。解剖尺桡骨构成一个特殊的关节！旋后肌旋后肌 supinator旋前圆肌旋前圆肌pronator t旋前方肌旋前方肌pronator tquadratus解剖旋转肌肉 旋前肌组：旋前方旋前肌组：旋前方肌和旋前圆肌；肌和旋前圆肌；旋后肌组：旋后肌旋后肌组：旋后肌和肱二头肌和肱二头肌解剖辅助旋转肌肉 起于前臂尺侧而止于腕关节起于前臂尺侧而止于腕关节及手桡侧的肌肉，如桡侧腕及手桡

4、侧的肌肉，如桡侧腕屈肌，产生使前臂旋前的力屈肌，产生使前臂旋前的力量；量；起于尺骨和骨间膜背侧的肌起于尺骨和骨间膜背侧的肌肉，外展拇长肌、外展拇短肉，外展拇长肌、外展拇短肌和拇长伸肌，则产生旋后肌和拇长伸肌，则产生旋后的力量。的力量。解剖肌肉张力和骨折移位的关系 主要指作用在桡骨上的主要指作用在桡骨上的肌肉对桡骨远折端及近折端肌肉对桡骨远折端及近折端产生的牵拉而造成骨折移位产生的牵拉而造成骨折移位 理解这些对复位有帮助理解这些对复位有帮助!短缩短缩成角成角桡骨弓消失桡骨弓消失失去正常对失去正常对线线活动范围丧活动范围丧失失功能丧失功能丧失前臂骨折畸形产生的结果受伤机制 轴向挤压暴力轴向挤压暴力

5、 折弯暴力折弯暴力 旋转暴力旋转暴力 直接暴力直接暴力骨折的评估X线检查：正侧位，一定要包括上下的腕肘关节线检查：正侧位，一定要包括上下的腕肘关节CT检查：检查：通常不必要通常不必要MRI：对骨间膜及下尺桡关节软骨损伤的判断有意义对骨间膜及下尺桡关节软骨损伤的判断有意义血管造影：对涉及血管损伤时很有帮助血管造影：对涉及血管损伤时很有帮助X线检查在一张在一张X线片上线片上 近端要包括肘关节近端要包括肘关节 远端要包括腕关节远端要包括腕关节拍摄体位拍摄体位 前臂的正位是肘关节的侧位前臂的正位是肘关节的侧位 前臂的侧位是肘关节的正位前臂的侧位是肘关节的正位尺桡骨骨折的分型尺桡骨骨折的分型通常可能合并

6、全身其它通常可能合并全身其它部位损伤部位损伤注意肘关节检查注意肘关节检查注意腕关节检查注意腕关节检查 神经血管损伤神经血管损伤?肿胀情况肿胀情况筋膜间室综合征筋膜间室综合征?伤情评估伤情评估骨折特点 软组织损伤软组织损伤 骨折移位程度骨折移位程度 骨折粉碎程度骨折粉碎程度 是否涉及关节损伤是否涉及关节损伤 骨质疏松情况骨质疏松情况 神经神经/血管损伤情况血管损伤情况筋膜间室综合征 疼痛疼痛 苍白苍白 感觉异常感觉异常 麻痹瘫痪麻痹瘫痪 脉搏消失脉搏消失 判定筋膜间室综合征最有价判定筋膜间室综合征最有价 值的是检查手指被动伸直活值的是检查手指被动伸直活 动动,桡动脉搏动存在不能排桡动脉搏动存在不

7、能排 除筋膜间室综合征的可能除筋膜间室综合征的可能18141814年年Monteggia首先提出首先提出19671967年年Bado进一步描述进一步描述,并进行分型并进行分型根据桡骨头脱位的方向分为四型根据桡骨头脱位的方向分为四型:尺骨骨折向掌侧成角,桡骨头前脱位:尺骨骨折向背侧成角,桡骨头后外侧脱位：尺骨干骺端骨折,桡骨头前或前外侧脱位：尺桡骨近1/3骨折,桡骨头前脱位孟氏骨折孟氏骨折Monteggia fractures判断桡骨头脱位的标准判断桡骨头脱位的标准:在任何体位的在任何体位的X X线片上线片上,通过桡通过桡骨干和桡骨头中心连线的延长骨干和桡骨头中心连线的延长线应该通过肱骨小头的中

8、心线应该通过肱骨小头的中心孟氏骨折孟氏骨折Monteggia fractures19341934年年Galeazzi首先提出首先提出19571957年年Hughston作了完作了完整描述整描述盖氏骨折盖氏骨折Galeazzi fractures盖氏骨折盖氏骨折Galeazzi fractures 虽有石膏固定，手的重力仍会引起虽有石膏固定，手的重力仍会引起 下尺桡关节半脱位及骨折向背侧成角下尺桡关节半脱位及骨折向背侧成角 位于掌侧的旋前圆肌，使桡骨向尺侧靠拢，位于掌侧的旋前圆肌，使桡骨向尺侧靠拢，并牵拉其向近侧及掌侧移位并牵拉其向近侧及掌侧移位 肱桡肌使远骨折段旋转并向近侧移位肱桡肌使远骨折段

9、旋转并向近侧移位 拇外展肌及拇伸肌使桡骨远折段向尺拇外展肌及拇伸肌使桡骨远折段向尺 侧靠拢及近侧移位侧靠拢及近侧移位保守治疗不佳的因素保守治疗不佳的因素解剖复位解剖复位恢复尺骨和桡骨的长度恢复尺骨和桡骨的长度复位并稳定关节复位并稳定关节恢复前臂的旋转对线恢复前臂的旋转对线修复软组织损伤修复软组织损伤恢复前臂的功能恢复前臂的功能治疗目标治疗目标复位原则：复位原则：按关节内骨折要求按关节内骨折要求 解剖复位解剖复位固定原则：固定原则：骨干骨折的原则骨干骨折的原则术后康复术后康复:早期功能锻炼早期功能锻炼治疗目标治疗目标尺桡骨双骨折尺桡骨双骨折有移位的尺骨有移位的尺骨/桡骨骨折桡骨骨折Montegg

10、ia/Galeazzi骨折骨折开放骨折开放骨折手术适应症手术适应症 手术入路手术入路:Henry(掌侧掌侧)Thompson dorsolateralBoyd(proximal ulnar)先桡骨还是先尺骨先桡骨还是先尺骨?内固定内固定?外固定外固定?髓内针髓内针?是否需要植骨是否需要植骨?术前计划术前计划 尺骨沿尺骨轴线直接切开尺骨沿尺骨轴线直接切开 切口沿尺骨嵴偏前或偏后切口沿尺骨嵴偏前或偏后接骨板放在尺侧或背侧接骨板放在尺侧或背侧Approach桡骨桡骨Thompson入路入路 很少使用很少使用容易损伤桡神经深容易损伤桡神经深支支Approach桡骨桡骨Henry入路入路桡骨近桡骨近1/

11、31/3及远及远1/3,1/3,接骨板放在掌侧接骨板放在掌侧中中1/31/3接骨板放在桡侧接骨板放在桡侧这样可维持桡骨弓这样可维持桡骨弓LC-DCP3.5(有限接触动力加压接骨板有限接触动力加压接骨板)解剖复位解剖复位LCP 3.5(锁定加压接骨板锁定加压接骨板)恢复长度恢复长度,以及获得良好的对位和对线以及获得良好的对位和对线骨折的每侧主骨上至少应有骨折的每侧主骨上至少应有3 3 枚螺丝钉枚螺丝钉!内固定物内固定物 对前臂骨干骨折采用接骨板固定被认为是对前臂骨干骨折采用接骨板固定被认为是“金标金标准准”,”,它可使骨折获得解剖、稳定、牢固的固定。它可使骨折获得解剖、稳定、牢固的固定。愈合率愈

12、合率 95%95%接骨板固定接骨板固定保护软组织保护软组织尽可能不切断肌肉尽可能不切断肌肉尽可能减少对骨膜的剥离尽可能减少对骨膜的剥离尽可能不损伤骨间膜（交叉愈合）尽可能不损伤骨间膜（交叉愈合）不游离骨折块（缺血坏死）不游离骨折块（缺血坏死）保护神经血管保护神经血管手术要点手术要点手术要点手术要点 Henry切口，切开旋前圆肌切口，切开旋前圆肌止点时应将前臂旋前，因旋前止点时应将前臂旋前，因旋前圆肌止于桡骨背侧，这样可避圆肌止于桡骨背侧，这样可避免切断肌肉组织，减少了出免切断肌肉组织，减少了出血；血；切开旋后肌止点时应将前切开旋后肌止点时应将前臂旋后，因旋后肌止于桡骨臂旋后，因旋后肌止于桡骨掌

13、侧。掌侧。手术要点手术要点 先先复位复位固定相对简单的骨折固定相对简单的骨折 术中注意检查腕肘关节术中注意检查腕肘关节 注意桡骨的旋转注意桡骨的旋转 固定完成后检查前臂的功能固定完成后检查前臂的功能手术要点手术要点 双骨折时，尤其是陈旧或粉双骨折时，尤其是陈旧或粉碎重叠的骨折，常常需将两处碎重叠的骨折，常常需将两处骨折同时暴露，确保两处骨折骨折同时暴露，确保两处骨折均复位后再分别进行接骨板固均复位后再分别进行接骨板固定，如先固定一处而复位另一定，如先固定一处而复位另一处骨折时可能会遇到困难，甚处骨折时可能会遇到困难，甚至先行的固定和复位有可能失至先行的固定和复位有可能失效。效。手术要点手术要点

14、 对于斜形骨折，要在对于斜形骨折，要在另一个方向单独应用拉另一个方向单独应用拉力螺丝钉或通过钢板应力螺丝钉或通过钢板应用折块间拉力螺钉。用折块间拉力螺钉。手术要点手术要点 尽可能地将粉碎的骨折块保留并尽可能地将粉碎的骨折块保留并与主要骨折块间用拉力螺钉固定与主要骨折块间用拉力螺钉固定以达到折块间加压。如碎块太小，以达到折块间加压。如碎块太小，尽量保护其血运，不作特殊处理尽量保护其血运，不作特殊处理.对于闭合的没有并发症的可以择期手术对于闭合的没有并发症的可以择期手术有下列情况者则要考虑急诊手术：有下列情况者则要考虑急诊手术：开放骨折开放骨折骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征伴有脱位难以复位的骨折伴有

15、脱位难以复位的骨折越早手术，越早手术，复位越容易！复位越容易！手术时机手术时机 一定放置引流一定放置引流 有脱位时有脱位时(孟氏孟氏/盖氏盖氏),),石膏固定石膏固定2-42-4周周 早期功能锻炼早期功能锻炼 定期拍片复查定期拍片复查术后处理术后处理钢板治疗的结果钢板治疗的结果愈合愈合 98%98%优良优良 92%92%感染感染 2.3%2.3%再骨折再骨折 2.3%2.3%Chapman MW,Gordon JE,Zissimos AG,1989,JBJS不愈合不愈合/迟延（迟延（2.7%Anderson ）感染（感染（Stern,Drury 2.9-3.1%）血管神经损伤血管神经损伤 交叉

16、愈合（交叉愈合（2.66.6%)2.66.6%)骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征 再骨折再骨折并发症并发症适应症适应症 合并严重软组织开放伤合并严重软组织开放伤 合并骨缺损或粉碎需维合并骨缺损或粉碎需维持肢体长度持肢体长度 某些不稳定的桡骨远端某些不稳定的桡骨远端骨折骨折 感染性不愈合感染性不愈合外固定架外固定架适应症适应症 广泛多段粉碎骨折广泛多段粉碎骨折 软组织潜在开放，不宜切开复位软组织潜在开放，不宜切开复位 儿童儿童 病理性骨折病理性骨折 髓内钉髓内钉总结总结 尺桡骨构成一个特殊关节尺桡骨构成一个特殊关节对骨折特点及软组织情况进行正确评价是选择恰当治疗方对骨折特点及软组织情况进行正确评价是选择恰当治疗方法的基础法的基础解剖复位是获得正常功能的保证解剖复位是获得正常功能的保证牢固固定早期功能锻炼是获得良好功能的基础牢固固定早期功能锻炼是获得良好功能的基础接骨板固定可获得良好的结果接骨板固定可获得良好的结果谢谢 谢谢 大大 家家