《医保政策培训资料》课件.ppt
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1、HR群群QQ号号46189163医保政策培训医保政策培训医疗保险医疗保险n医疗保险作用:给百姓因疾病带来的医疗费用给予补偿。n医疗保险可分为社会医疗保险和商业医疗保险两大类。社会医疗保险的概念社会医疗保险的概念n社会医疗保险是为补偿因疾病风险造成的经济损失而建立的一种社会保险制度。由参保单位和参保人员缴费建立医疗保险基金,当参保人员患病就诊发生医疗费用时,由医疗保险机构给予一定的补偿。医保改革医保改革n我国于20世纪90年代初开始试行全新的医疗保险制度社会医疗保险。替代了原有医疗保险体制(公费、劳保医疗)。n上海自1996年开始实施城镇职工住院医疗保险,至今已有十余年改革历程。上海社会医疗保险
2、的类型上海社会医疗保险的类型n目前主要有三种类型。n第一种类型是上海城镇职工基本医疗保险,简称城保,2001年实施。上海社会医疗保险的类型上海社会医疗保险的类型n第二种类型是上海市城镇从事自由职业人员和个体经济组织业主及其从业人员基本医疗保险,简称个保,2002年实施。上海社会医疗保险的类型上海社会医疗保险的类型n第三种类型是上海市小城镇医疗保险,简称镇保,2003年实施。医疗保险正向医疗保障过渡医疗保险正向医疗保障过渡n本市户籍的支内(支疆)退休回沪定居人员”、“知青退休回沪定居人员”参加市民社区医疗互助帮困计划(2003年)n精减回乡老职工纳入基本医疗(2005年)n普通高等院校学生医疗保
3、障(2007年)n城镇居民基本医疗保险(2008年)城保政策部分城保政策部分城保城保n单位缴费基数的计算方式及缴费比例单位缴费基数的计算方式及缴费比例 单位的缴费基数为本单位职工缴费基数之和。单位应当按其缴费基数10的比例缴纳基本医疗保险费,并按其缴费基数2的比例缴纳地方附加医疗保险费。城保城保n职工缴费基数的计算方式及缴费比例职工缴费基数的计算方式及缴费比例在职职工个人应当按其缴费基数2的比例缴纳基本医疗保险费。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。城保城保n享受职工基本医疗保险待遇的条件:享受职工基本医疗保险待遇的条件:单位及其职工按照规定缴纳医疗保险费的次月15日起,职工可以享受基本医疗保险
4、待遇;未缴纳医疗保险费的次月15日起,职工不能享受基本医疗保险待遇。城保城保n待遇恢复起算时间:待遇恢复起算时间:应当缴纳而未缴纳医疗保险费的单位及其职工,在足额补缴医疗保险费的次月15日起,职工恢复享受基本医疗保险待遇,停止待遇期间所发生的医疗费用,医保不承担。城保城保n 城保缴费年限的最低条件:城保缴费年限的最低条件:单位及其职工缴纳医疗保险费的年限(含视作缴费年限)累计超过15年的,其中参加基本社会保险后按月缴费年限不低于5年。若满15年后未就业的,其退休后可以享受其相应的基本医疗保险待遇。城保城保n个人医疗帐户个人医疗帐户在用人单位办理基本医疗保险登记手续并按规定缴纳医疗保险费次月15
5、日起,为职工建立个人医疗帐户。n在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入本人的个人医疗帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费的30左右计入个人医疗帐户。城保城保n个人医疗帐户的资金计入个人医疗帐户的资金计入在职职工缴纳的基本医疗保险费+单位缴纳的基本医疗保险费计入部分。n个人医疗帐户的资金计入时间个人医疗帐户的资金计入时间每年4月1日注:医保年度(每年4月1日次年3月31日)城保城保n城保个人医疗帐户中单位缴纳的基本医疗保险费计入部分计入标准:类别年龄 单位缴费个人医疗帐户计入标准 在职职工 34岁以下 140元35-44岁 280元45岁以上 420元退休职工 74岁以下1120元75岁以上 1
6、260元城保城保n个人医疗帐户资金的使用:个人医疗帐户资金的使用:个人医疗帐户资金分为当年资金和历年资金。其中,当年帐户仅可用于一般门急诊医疗及医保定点药店购药;历年帐户除可用于一般门急诊医疗及医保定点药店购药外,还可用于支付住院、门诊大病的自负部分医疗费用。城保城保n享受医疗保险待遇的范围享受医疗保险待遇的范围普通门急诊、住院治疗(急诊观察室、留院观察)、门诊大病医疗、家庭病床。城保城保n门急诊门急诊医疗费支付分三段:第一段:个人帐户段第二段:自负段第三段:地方附加基金支付段城保城保n门急诊门急诊第二段:自负段个人现金支付,在职职工与退休职工不同,退休职工也因退休时间不同而不同。n2000年
7、12月31日前退休:300元。n2001年1月1日后退休:700元。n在职:1500元。城保城保n门急诊门急诊第三段:地方附加基金支付段地方附加基金支付比例,依据参保人属性和就诊医院的级别不同而不同,具体见下表:城保城保人群属性人群属性医院级别及个人支医院级别及个人支付比例付比例种类种类识别标记识别标记状态状态三级三级二级二级一级一级老人老人20002000年年1212月月3131日前退休日前退休退休201510中人中人19551955年年1212月月3131日前出生日前出生在职30退休25201519561956年年1 1月月1 1日日-1965-1965年年1212月月3131日出日出生生
8、在职40退休40353019661966年年1 1月月1 1日后出生日后出生在职50退休5550%45%新人新人20012001年年1 1月月1 1日后参加工作日后参加工作在职50退休5550%45%城保城保n住院(急诊观察室、留院观察)住院(急诊观察室、留院观察)医疗费支付分三段:第一段:起付线段第二段:统筹基金支付段 第三段:附加基金支付段n门诊大病不设起付线门诊大病不设起付线医疗费用根据在职或退休状况,由统筹基金支付8592个人支付815城保城保n门诊大病治疗范围门诊大病治疗范围尿毒症病人透析治疗、肾移植抗排异治疗恶性肿瘤化疗、放疗、同位素、介入、中医药精神病治疗注:大病医保实行定点医疗
9、城保城保n门诊大病治疗需办理登记手续:门诊大病治疗需办理登记手续:医生根据患者病情和治疗需要为患者填写大病申请表,经医院有关部门审核确认盖章后,到区医保事务中心或街道(镇)医保服务点办理登记手续。注:同一治疗项目限于1所医院进行 恶性肿瘤的相关治疗限于2所医疗机构,同一治疗项目只限于1所定点医疗机构。城保城保城保城保n家庭病床不设起付线家庭病床不设起付线医疗费用不分在职或退休状况,由统筹基金支付80个人支付20城保城保n医保费用设封顶线,封顶线以上费用再医保费用设封顶线,封顶线以上费用再由附加基金和个人分别支付由附加基金和个人分别支付。封顶线也称为统筹基金支付的最高限额,是参保人员在一个医保年
10、度内,住院(急诊观察室、留院观察)所发生的起付费标准以上医疗费用和门诊大病、家庭病床所发生的医疗费用的累计,目前为70000元。城保城保人群属性人群属性 起付线起付线 起付线以上起付线以上个人支付个人支付 统筹基金最统筹基金最高支付限额高支付限额 封顶线以上封顶线以上个人支付个人支付 住院住院 在职在职 15001500元元 15%15%7000070000元元 20%20%20002000年年1212月月3131日前日前退休退休700700元元 8%8%20012001年年1 1月月1 1日后退日后退休休 12001200元元 8%8%人群属性人群属性 统筹基金最高支付限额以统筹基金最高支付
11、限额以下个人支付下个人支付 门诊门诊大病大病 在职在职 15%15%退休退休 8%8%家庭家庭病床病床 在职、退休在职、退休 20%20%城保城保n部分特殊病种的医疗费用支付:部分特殊病种的医疗费用支付:n职工因甲类传染病、计划生育手术及其后遗症所发生的符合基本医疗保险规定的门诊急诊和住院、急诊观察室留院观察所发生的医疗费用,全部由统筹基金支付。n职工因工伤、职业病住院或者急诊观察室留院观察所发生的医疗费用,超过统筹基金起付标准的,超过部分的费用由统筹基金支付50,其余部分以及有关的门诊急诊医疗费用根据国家和本市的有关规定由工伤保险基金负担,个人不负担。城保城保n对困难人员的减负政策:对困难人
12、员的减负政策:n因患大病、重病而完全丧劳的特困人员因患大病、重病而完全丧劳的特困人员比照享受退休时医疗待遇比照享受退休时医疗待遇 n享受对象:参加城保的在职职工因患大病、重病,并经市劳动能力鉴定中心鉴定为完全丧失劳动能力的特困人员,男性满48周岁(含48周岁)以上,女性满43周岁(含43周岁)以上的。城保城保n对困难人员的减负政策:对困难人员的减负政策:n因患大病、重病而完全丧劳的特困人员因患大病、重病而完全丧劳的特困人员比照享受退休时医疗待遇比照享受退休时医疗待遇 n享受待遇:可比照享受其本人退休时的有关医疗保险待遇。城保城保n对困难人员的减负政策:对困难人员的减负政策:n因患大病、重病而完
13、全丧劳的特困人员因患大病、重病而完全丧劳的特困人员比照享受退休时医疗待遇比照享受退休时医疗待遇 n办理手续:凭市劳动能力鉴定中心的鉴定结论书、定点医疗机构出具的疾病诊断证明(书)以及单位出具的特困证明(书),由单位向所在地的区县医保中心提出申请,区县医保中心预审后报市医保中心审批,凡批准的人员从次月起享受有关医疗保险待遇。城保城保n对困难人员的减负政策:对困难人员的减负政策:n尿毒症透析病人自负医疗费减负尿毒症透析病人自负医疗费减负 n参保人员中尿毒症透析病人,以及肾移植术后病人因病情需要,在开展肾移植术的医保定点医疗机构住院(含急诊观察室)或门诊进行抗排异治疗的,所发生的自负医疗费实行减负。
14、城保城保n对困难人员的减负政策:对困难人员的减负政策:n尿毒症透析病人自负医疗费减负尿毒症透析病人自负医疗费减负 项目项目人员人员实施前实施前自负比自负比例例实施实施后后自负自负比例比例减负减负比例比例门诊大病门诊大病在职在职10%10%15%15%5%5%退休退休5%5%8%8%3%3%住院或急观起付线住院或急观起付线以上医疗费用以上医疗费用在职在职8%8%15%15%7%7%退休退休4%4%8%8%4%4%封顶线封顶线以上以上医疗费用医疗费用门诊门诊急诊急诊在职在职10%10%20%20%10%10%退休退休5%5%20%20%15%15%住院住院或急或急观观在职在职8%8%20%20%1
15、2%12%退休退休4%4%20%20%16%16%城保城保n对困难人员的减负政策:对困难人员的减负政策:n精神病患者住院自负医疗费减负精神病患者住院自负医疗费减负 n本市对城保参保人员中的精神病患者在本市医保定点精神病防治机构就医,发生的住院医疗费用中统筹基金起付标准以下部分实行减负。减负标准为:在职职工统筹基金起付标准以下的费用减负85%,自负15%;退休人员统筹基金起付标准以下的费用减负92%,自负8%。病人凭医疗费用收据,向就医的医疗机构申请减负。城保城保n对困难人员的减负政策:对困难人员的减负政策:n住院起付线以下医疗费减负住院起付线以下医疗费减负n参加城保的在职职工中,经市劳动能力鉴
16、定中心鉴定为大部分丧失劳动能力的低收入困难人员,和经市劳动能力鉴定中心鉴定为完全丧失劳动能力,因未到年龄,不能比照享受退休时医疗保险待遇的低收入困难职工。其住院或急诊观察室所发生的统筹基金起付标准以下医疗费减负50%。城保城保n对困难人员的减负政策:对困难人员的减负政策:n住院起付线以下医疗费减负住院起付线以下医疗费减负n本市最低生活保障家庭中享受城镇职工基本医疗保险待遇的人员(包括由民政部门发放困难补助的协议保留社会保险关系人员)。其住院或急诊观察室所发生的统筹基金起付标准以下医疗费在职减负85%、退休的减负92%。城保城保n对困难人员的减负政策:对困难人员的减负政策:n住院起付线以下医疗费
17、减负住院起付线以下医疗费减负n到区县医保中心或服务点领取相应的减负申请表(或通过下载),参保人凭街道、乡镇社会救助事务管理所或单位盖章的申请表、一个医保年度内第一次超过住院起付线的医疗费专用收据,完全丧劳及大部分丧劳人员还需提供市劳动能力鉴定中心出具的鉴定结论书,至邻近区县医保中心或街道(乡镇)医保事务服务点申请减负。城保城保n对困难人员的减负政策:对困难人员的减负政策:n综合减负综合减负n参加城保的在职职工和退休人员,年自负医疗费累计超过年收入一定比例的部分,实行综合减负,超过部分的自负医疗费减负90。城保城保n对困难人员的减负政策:对困难人员的减负政策:n综合减负综合减负职退职退状态状态年
18、收入年收入自负医疗费自负医疗费占年收入的占年收入的比例比例在职在职 最低生活标准最低生活标准(限患大病或大部分丧劳协保人员,按最低生活标准计算)限患大病或大部分丧劳协保人员,按最低生活标准计算)30%30%低于最低工资标准的低于最低工资标准的80%80%(按最低工资标准的(按最低工资标准的80%80%计算)计算)30%30%最低工资标准的最低工资标准的80%80%至最低工资标准(按实际收入计算)至最低工资标准(按实际收入计算)30%30%最低工资标准至社平工资最低工资标准至社平工资1.51.5倍(按实际收入计算)倍(按实际收入计算)40%40%社平工资社平工资1.51.5倍至倍至3 3倍(按实
19、际收入计算)倍(按实际收入计算)50%50%退休退休 低于最低工资标准的低于最低工资标准的80%80%(按最低工资标准的(按最低工资标准的80%80%计算)计算)30%30%最低工资标准的最低工资标准的80%80%至最低工资标准(按实际收入计算)至最低工资标准(按实际收入计算)30%30%年养老金大于最低工资标准(按实际收入计算)年养老金大于最低工资标准(按实际收入计算)40%40%城保城保n对困难人员的减负政策:对困难人员的减负政策:n综合减负综合减负n参保人员可在就近的区县医保中心或街道(镇)医保服务点领取申请表,(或通过下载)。n在职职工应由所在单位审核后盖章证明收入;未重新就业的协保人
20、员及其他无工作单位的人员,由所在地街道办事处(镇)的相关职能部门审核后盖章证明;退休人员原则上不需要单位盖章证明。n参保人员可凭盖章证明的申请表、社保卡(或医保卡)等有关凭证至邻近区县医保中心或街道(镇)医保服务点申请减负。个保政策部分个保政策部分个保个保n个保基本医疗保险缴费基数和比例个保基本医疗保险缴费基数和比例n城镇从事自由职业人员和个体经济组织业主及其从业人员在职期间的基本医疗保险的缴费基数与其基本养老保险的缴费基数相同。n缴费比例为8%n领取养老金人员不缴纳基本医疗保险费。个保个保n享受个保医疗保险待遇的条件享受个保医疗保险待遇的条件n在连续、足额缴纳医疗保险费满6个月并继续缴费后,
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