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类型结直肠肛门疾病诊疗规范方案.pptx

  • 上传人(卖家):晟晟文业
  • 文档编号:4804574
  • 上传时间:2023-01-12
  • 格式:PPTX
  • 页数:32
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    关 键  词:
    直肠 肛门 疾病 诊疗 规范 方案
    资源描述:

    1、结直肠肛门疾病诊疗规范结直肠癌【病史采集】1排便习惯改变和大便带血;2腹痛和腹部不适;3腹部肿块;4急、慢性肠梗阻症状;5贫血等慢性消耗性表现;6急性结肠穿孔和腹膜炎表现;7必要时有无慢性腹泻、息肉、血吸虫感染、胆囊切除术病史;8有无结肠癌家族史。【体格检查】1全身检查:有无消瘦、贫血、浮肿、浅表淋巴结肿大等;腹部检查:注意有无腹胀、腹部 肿块、肝肿大、腹水等;如发现腹部肿块,须明确肿块位置、形态、大小、质地、光滑度及活动 度;2直肠指检:如扪及肿块,应确定肿块性状、部位、范围及与前列腺或阴道子宫的关系,指 套有无染上血迹。【辅助检查】1大便常规加隐血试验;2CEA测定;3钡灌肠检查;4纤维结

    2、肠镜和直肠镜检查,发现异常作病理学检查;5B型超声检查,了解腹内肿块及肝转移情况;6CT检查:了解腹腔内淋巴结及肝转移情况;7必要时ECT检查,了解骨转移情况;8普外手术前常规检查。【诊断】根据病史、体格检查和辅助检查结果,一般可明确诊断,纤维结肠镜活检可获病理学诊断。【鉴别诊断】应与以下疾病鉴别诊断:1慢性结肠炎、克隆病等;2慢性痢疾;3阑尾周围脓肿;4肠腔内良性肿瘤和息肉。结直肠癌临床病理分期:我国目前采用的分期是1978年全国肠癌会议上对Dukes分期的基础 上补充后形成的。5DukesA期:癌肿局限于肠壁内,且无淋巴结转移。又可分为三个亚期:(1)A0期:癌肿局限于粘膜内;(2)A1期

    3、:穿透粘膜肌层达粘膜下层;(3)A2期:累及肌层但未穿透浆膜者。6DukesB期:癌肿穿透肠壁浆膜层,或侵犯浆膜外邻近的周围组织,但无淋巴结转移;7DukesC期:癌肿穿破肠壁且有淋巴结转移;又可分为两个亚期:(1)C1期:淋巴结转移限于癌肿附近者,如结肠壁及结肠旁系膜;(2)C2期:淋巴结转移至系膜血管根部者。8DukesD期:癌肿已有远处转移者。【治疗原则】1手术适应证:手术是大肠癌唯一可获治愈的治疗手段,因此,除全身情况极差不能耐受手 术打击的晚期病例外,均应积极手术探查,争取切除肿瘤;2术前准备,一般准备,纠正贫血与水电解质紊乱,改善全身营养状况;肠道准备、术前3 天开始少渣半流饮食,

    4、术前1天改流质饮食;术前3天开始口服链霉素,灭滴灵及维生素K4,术 前1天中午开始口服泻剂(番泻叶或篦麻油),术前晚或术晨清洁灌肠;手术日晨置胃管、尿管;3手术方式:(1)根治性切除术,适于癌肿可完全切除,包括有孤立的肝转移病例:结肠癌:切除范围包括肿瘤及其两侧不少于10cm的正常肠段和其相应的肠系膜及区域淋巴 结;根据肿瘤在不同的结肠部位可选用右半结肠切除,左半结肠切除,横结肠切除或乙状结肠切 除。直肠癌:切除范围应包括癌肿近端10cm以上,远端2.5cm以上正常肠管,及相应系膜,肠系 膜下动脉周围淋巴结;对于腹膜反折以下的DukesB、C期肿瘤尚应清扫盆侧壁淋巴结。根据癌肿 距肛门的距离以

    5、及局部情况,可选用以腹前切除术(Dixon术),经腹会阴联合切除术(Miles术)经腹肛门切除结肠肛管套式吻合术(Parks术)或全盆腔脏器切除术。(2)姑息性手术:对已有广泛转移、不可能根治的晚期病例,可争取做姑息性手术以减轻瘤 负荷,或短路手术、结肠造瘘术以解除梗阻症状。(3)急诊手术:适于合并肠梗阻,经胃肠减压无效或结肠穿孔合并弥漫性腹膜炎的病例,右 半结肠癌可一期切除吻合,左半结肠直肠癌可视病人一般情况,术中腹腔污染及肠管充血水肿情 况,行一期切除吻合或先行横结肠造瘘,13个月后行二期切除术。(4)辅助治疗:辅助化疗,适宜于DukesB、C期病例及姑息性切除术后;方案可选用5-FU+左

    6、旋咪唑、FM或FMC方案。辅助放疗:术前放疗适于癌肿较大、固定或浸润较深的溃疡型直肠癌,可有利于提高手术切 除率、减少复发率和医疗性播散。术后放疗适于切除不彻底或术后病理证实切缘有肿瘤残留者。【疗效标准】1治愈:根治性切除手术,切口愈合。2好转:姑息性切除手术,切口愈合,或未作手术治疗肿块缩小者。3未愈:非手术治疗,肿块未缩小;或未治疗。【出院标准】达到临床治愈或好转、切口愈合、病情稳定,可出院。痔【病史采集】1便血:无痛性间歇性便后有鲜血是其特点,也是内痔早期常见的症状。轻者多为大便表面 带血,继而滴血,重者为喷射状出血。便血常自行停止,这对诊断有重要意义。2痔核脱垂:常是晚期症状,多先有便

    7、血,后有脱垂。轻者只在排便时脱垂,便后可自行回 复,重者需用手推回,更严重者稍加腹压即脱出肛门外。3疼痛:单纯性内痔无疼痛。当内痔或混合痔脱出嵌顿、栓塞而出现水肿、感染、坏死时,血栓性外痔、结缔组织外痔感染时则有不同程度的疼痛。4瘙痒:晚期内痔、痔核脱垂、结缔组织外痔等,肛周往往有瘙痒不适,甚至出现皮肤湿疹,患者极为难受。【体格检查】1肛门视诊:除一期内痔外,其他三期内痔和外痔多可在肛门视诊下见到。对有脱垂者,在 蹲位排便后可清楚地看到痔块大小、数目及其部位的真实情况。特别是诊断环状痔时更有意义。2直肠指检:指检的主要目的是了解直肠内有无其他病变,特别是要除外直肠癌和息肉。内 痔无血栓形成或纤

    8、维化时不易扪出。3肛门镜检查:先观察直肠粘膜有无充血、水肿、溃疡和肿抉等,排除其他直肠疾患后,再 观察齿线上有无痔,若有,则可见内痔向肛门镜内突出,呈暗红色结节,此时应注意其数目、大 小及部位。【诊断】根据病史及肛管直肠检查可明确痔的诊断。根据痔的所在部位不同分为下列三类:1内痔:位于齿线上方,表面由粘膜覆盖,由内痔静脉丛形成。常见于左侧正中,右前和右 后三处。常有便血和脱垂史。内痔分四期。第一期:无明显自觉症状,仅于排便时出现带血、滴 血或喷血现象,出血较多。无痔块脱出肛门外。肛门镜检查,在齿线上见直肠柱扩大,呈结节状 突起。第二期:排便时间歇性带血、滴血或喷血,出血量中等。排便时痔块脱出肛

    9、门外,排便后 自行回纳。第三期:排便时痔核脱出,或在劳累后、步行过久、咳嗽时脱出。内痔脱出后不能自 行回纳,必须用手托入,或卧床休息后方可回纳。出血少。第四期:痔块长期在肛门外,不能回 纳或回纳后又立即脱出。痔发展到后三期多成混合痔。2外痔:位于齿线下方,表面由皮肤覆盖,由外痔静脉丛形成。常见的有血栓性外痔、结缔 组织外痔(皮垂)、静脉曲张性外痔和炎性外痔。3混合痔:在齿线附近,为皮肤粘膜交界组织覆盖,由内痔静脉和外痔静脉丛之间彼此吻合 相通的静脉所形成,具有内痔和外痔两种特性。【鉴别诊断】1直肠癌:临床上常将直肠癌误诊为痔,延误治疗,误诊的主要原因是未进行直肠指诊及肛 管镜检查。因此在痔诊断

    10、中一定要做上述两种检查,直肠癌为高低不平肿块或边缘隆起的溃疡,质脆、易出血。2直肠息肉:低位带蒂的直肠息肉若脱出肛门外,有时会误诊为痔脱垂,但患者多见于儿童,息肉为圆形,实质性,有蒂,活动性大。3肛管直肠脱垂:有时误诊为环状痔,但直肠脱垂粘膜呈环形,表面平滑,括约肌松弛;后 者粘膜呈梅花瓣状,括约肌不松弛。【治疗原则】痔的治疗重在减轻或消除其主要症状,而非痔根治术。因此,解除痔的症状较痔的大小变化 更有意义,并被视为治疗效果的标准。无症状的痔不需治疗,只需注意饮食,保持大便通畅,保持会阴部清洁,预防并发症的发 生。只有并发出血、脱垂、血栓形成和嵌顿等才需要治疗。内痔各种非手术疗法的目的都旨在促

    11、进痔静脉闭塞和痔周围组织纤维化,将脱垂的肛管直 肠粘膜固定在直肠壁的肌层,以固定松弛的肛垫,从而达到止血及防止脱垂的目的。当保守疗法失败或三、四期内痔周围支持的结缔组织被广泛破坏时、血栓性外痔、结缔组 织外痔感染时才考虑手术。痔治疗方法很多,可以根据病情来选择。保守疗法:()内服药;()栓剂;()熏洗剂;()外用药;()扩肛疗法。手术疗法:()枯痔法:适应证:各期内痔核和混合痔的内痔部分。禁忌证:各种急性疾病严重慢性疾病、肛门直肠急性炎症、腹泻、痢疾、出血者;()注射法:适应证:无并发症的内痔,都可用注射疗法。一期内痔,主诉便血无脱垂者,最适宜于注射治疗,对控制出血效果明显。二、三期内痔注射后

    12、可防止或减轻脱垂,痔术后再度出血或脱垂亦可注射。对年老体弱、严重高血压病,有心、肝、肾等疾患者,都可考虑用注射治疗。禁忌证:对任何外痔及有并发症的内痔(如栓塞、感染或溃烂等)都不宜用注射治疗;()结扎法:适应证:各期内痔核和混合痔的内痔部分。禁忌证:各种急性疾病、严重慢性疾病、肛门直肠急性炎症、有并发症的内痔(如栓塞、感染或溃烂等)、腹泻、痢疾、出血者;()套扎法:适应证:各期内痔核和混合痔的内痔部分。禁忌证:各种急性疾病、严重慢性疾病、肛门直肠急性炎症、有并发症的内痔(如栓塞、感染或溃烂等)、腹泻、痢疾、出血者;()切除法:适应证:适用于二、三、四期内痔,特别是以外痔为主的混和痔。禁忌证:各

    13、种急性疾病、严重慢性疾病、肛门直肠急性炎症、腹泻、痢疾、出血者;()冷冻法;()激光切除法。【疗效标准】治愈:经治疗后,症状、体征消失,无并发症。好转:经治疗后,症状、体征改善。未愈:未经治疗,症状、体征无改善。【出院标准】达到临床治愈或好转,病情稳定者。肛裂【病史采集】疼痛:因排便引起周期性疼痛为肛裂的主要症状。排便时,粪块刺激溃疡创面的神经未梢,立即感到肛门灼痛,但排便后数分钟疼痛缓解。以后因内括约肌痉挛,又产生剧痛,可持续半小 时到数小时,直至括约肌疲劳后,肌肉松弛,疼痛才缓解。上述现象在临床上称肛裂疼痛周期。便秘:因肛门疼痛不愿排便,久而引起便秘,粪便更为干硬,便秘又可使肛裂加重,如此

    14、 形成恶性循环。便血:排便时常在粪便表面或便纸上见有少量新鲜血迹或便后滴鲜血。大出血少见。肛周瘙痒、有分泌物、腹泻等。【体格检查】全身检查;局部检查:急性肛裂发病时期较短,色红、底浅,裂口新鲜、整齐,无瘢痕形成。慢性肛裂病程较长,反复发作,底深、不整齐,上端常有肥大肛乳头,下端常有前哨痔,一般称为肛裂三联征,在晚 期还可并发肛周脓肿及皮下肛瘘。【辅助检查】手术前常规检查。【诊断】根据排便疼痛史,有典型的疼痛间歇周期和疼痛周期,既不难诊断。局部检查发现肛裂“三 联征”,则诊断明确。若侧方有肛裂,或有多个裂口,应考虑可能是肠道炎性疾病(如克隆病、结 核及溃疡性结肠炎等)、肿瘤或性病的早期表现,特别

    15、是克隆病更有此特点,必要时可做活组织检 查。【治疗原则】治疗原则是:软化大便、保持大便通畅、制止疼痛、解除括约肌痉挛,以中断恶性循环,促 使创面愈合。具体措施如下。保持大便通畅:口服缓泻剂或石蜡油,使大便松软,润滑,增加多纤维食物和培养良好的 大便习惯,逐步纠正便秘。局部坐浴:排粪前后用高锰酸钾温水坐浴,保持局部清洁,同时起到促进局部血液循环和 松弛内括约肌的作用。肛管扩张:适用于不并发肛乳头肥大及前哨痔的急、慢性肛裂患者。肛管扩张后,可解除 肛管括约肌痉挛,故术后能立即止痛。扩肛后,肛裂创面扩大并开放,引流通畅,浅表创面能很 快愈合。但此法可并发出血、肛周脓肿、痔脱垂及短时间大便失禁。手术疗

    16、法:对经久不愈、非手术治疗无效的肛裂可采用以下的手术治疗。()肛裂切除术切除前哨痔,肛裂和肥大肛乳头,并垂直切断部分内括约肌,使之形成一 新鲜创面而自愈。()内括约肌切断术内括约肌痉挛和收缩是造成肛裂疼痛的主要原因,故可用内括约肌切 断术治疗肛裂。内括约肌切断术的常用方法。()后位内括约肌切断术:)侧位开放性内括约肌切断术;)侧位皮下内括约肌切断术。【疗效标准】治愈:经治疗后,症状消失,创面愈合。好转:经治疗后,症状减轻。未愈:未经治疗,症状无改善。【出院标准】达到临床治愈或好转者。肛瘘【病史采集】1多数病人有肛管直肠周围脓肿病史。2肛旁反复流脓、出血。3局部常有瘙痒。【体格检查】1肛门周围见

    17、1个或多个瘘口,挤压有少量脓性或黄水样分泌物溢出,常可扪及一条索状物 进入肛管内。2直肠指检大多数于肛管或直肠下方可触及内口,用探针自外口探入,手指可有感觉,此为 完全性肛瘘。【辅助检查】1线检查,胸部透视或照片,以排除有无肺结核,如有肺结核应检查局部是否为结核性肛 瘘,瘘管造影有助于诊断。2直肠镜检查,注意有无内口和内口距肛缘距离。【诊断与鉴别诊断】根据上述病史,体格检查或辅助检查较易作出诊断及鉴别诊断。【治疗原则】1如肛瘘外口有炎症,可用高锰酸钾坐浴,每晚和便后各一次,待炎症消失后手术治疗。2手术治疗:应找到瘘道内口,切除或切开全部瘘管,才能根治。(1)瘘管切开术:适用于瘘管在提肛肌和肛管

    18、直肠环下方和通过环下1/3的瘘管。(2)挂线疗法:适用于瘘管在肛管直肠环上方或通过环上2/3的肛瘘。(3)肛瘘切除术:适用于低位单纯性肛瘘,全部切除瘘管。3结核性肛瘘:先治愈肺结核后,再行肛瘘的治疗,否则手术后易复发。【疗效标准】1治愈:去除病灶,症状体征消失。切口愈合良好。2好转:病因明确,治疗后症状好转。【出院标准】达到临床治愈、好转标准,切口愈合,可出院。肛管直肠周围脓肿【病史采集】1肛门周围疼痛、发胀,排便或行走后加重。2严重者发热,白细胞升高等全身症状。【体格检查】肛门周围疼痛处发红、肿胀、压痛、发热,数天后局部变软,可抽出脓液。肛门指检可触及 痛性肿块。【辅助检查】实验室检查:血白细胞计数和中性粒细胞增多。【诊断与鉴别诊断】根据病史、体检和局部抽出脓液,可作出诊断和鉴别诊断。【治疗原则】1非手术疗法:有全身症状者,应口服或注射抗生素。2手术治疗:脓肿形成者应早期行切开引流术。【疗效标准】1治愈:症状消失,创口完全愈合。2好转:症状基本消失,创口未完全愈合或形成肛瘘。【出院标准】达到临床治愈和好转标准便可出院。

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