结直肠肛门疾病诊疗规范方案.pptx

1、结直肠肛门疾病诊疗规范结直肠癌【病史采集】1排便习惯改变和大便带血；2腹痛和腹部不适；3腹部肿块；4急、慢性肠梗阻症状；5贫血等慢性消耗性表现；6急性结肠穿孔和腹膜炎表现；7必要时有无慢性腹泻、息肉、血吸虫感染、胆囊切除术病史；8有无结肠癌家族史。【体格检查】1全身检查：有无消瘦、贫血、浮肿、浅表淋巴结肿大等；腹部检查：注意有无腹胀、腹部 肿块、肝肿大、腹水等；如发现腹部肿块，须明确肿块位置、形态、大小、质地、光滑度及活动 度；2直肠指检：如扪及肿块，应确定肿块性状、部位、范围及与前列腺或阴道子宫的关系，指 套有无染上血迹。【辅助检查】1大便常规加隐血试验；2CEA测定；3钡灌肠检查；4纤维结

2、肠镜和直肠镜检查，发现异常作病理学检查；5B型超声检查，了解腹内肿块及肝转移情况；6CT检查：了解腹腔内淋巴结及肝转移情况；7必要时ECT检查，了解骨转移情况；8普外手术前常规检查。【诊断】根据病史、体格检查和辅助检查结果，一般可明确诊断，纤维结肠镜活检可获病理学诊断。【鉴别诊断】应与以下疾病鉴别诊断：1慢性结肠炎、克隆病等；2慢性痢疾；3阑尾周围脓肿；4肠腔内良性肿瘤和息肉。结直肠癌临床病理分期：我国目前采用的分期是1978年全国肠癌会议上对Dukes分期的基础 上补充后形成的。5DukesA期：癌肿局限于肠壁内，且无淋巴结转移。又可分为三个亚期：（1）A0期：癌肿局限于粘膜内；（2）A1期

3、：穿透粘膜肌层达粘膜下层；（3）A2期：累及肌层但未穿透浆膜者。6DukesB期：癌肿穿透肠壁浆膜层，或侵犯浆膜外邻近的周围组织，但无淋巴结转移；7DukesC期：癌肿穿破肠壁且有淋巴结转移；又可分为两个亚期：（1）C1期：淋巴结转移限于癌肿附近者，如结肠壁及结肠旁系膜；（2）C2期：淋巴结转移至系膜血管根部者。8DukesD期：癌肿已有远处转移者。【治疗原则】1手术适应证：手术是大肠癌唯一可获治愈的治疗手段，因此，除全身情况极差不能耐受手 术打击的晚期病例外，均应积极手术探查，争取切除肿瘤；2术前准备，一般准备，纠正贫血与水电解质紊乱，改善全身营养状况；肠道准备、术前3 天开始少渣半流饮食，

4、术前1天改流质饮食；术前3天开始口服链霉素，灭滴灵及维生素K4，术 前1天中午开始口服泻剂（番泻叶或篦麻油），术前晚或术晨清洁灌肠；手术日晨置胃管、尿管；3手术方式：（1）根治性切除术，适于癌肿可完全切除，包括有孤立的肝转移病例：结肠癌：切除范围包括肿瘤及其两侧不少于10cm的正常肠段和其相应的肠系膜及区域淋巴 结；根据肿瘤在不同的结肠部位可选用右半结肠切除，左半结肠切除，横结肠切除或乙状结肠切 除。直肠癌：切除范围应包括癌肿近端10cm以上，远端2.5cm以上正常肠管，及相应系膜，肠系 膜下动脉周围淋巴结；对于腹膜反折以下的DukesB、C期肿瘤尚应清扫盆侧壁淋巴结。根据癌肿 距肛门的距离以

5、及局部情况，可选用以腹前切除术（Dixon术），经腹会阴联合切除术（Miles术）经腹肛门切除结肠肛管套式吻合术（Parks术）或全盆腔脏器切除术。（2）姑息性手术：对已有广泛转移、不可能根治的晚期病例，可争取做姑息性手术以减轻瘤 负荷，或短路手术、结肠造瘘术以解除梗阻症状。（3）急诊手术：适于合并肠梗阻，经胃肠减压无效或结肠穿孔合并弥漫性腹膜炎的病例，右 半结肠癌可一期切除吻合，左半结肠直肠癌可视病人一般情况，术中腹腔污染及肠管充血水肿情 况，行一期切除吻合或先行横结肠造瘘，13个月后行二期切除术。（4）辅助治疗：辅助化疗，适宜于DukesB、C期病例及姑息性切除术后；方案可选用5-FU+左

6、旋咪唑、FM或FMC方案。辅助放疗：术前放疗适于癌肿较大、固定或浸润较深的溃疡型直肠癌，可有利于提高手术切 除率、减少复发率和医疗性播散。术后放疗适于切除不彻底或术后病理证实切缘有肿瘤残留者。【疗效标准】1治愈：根治性切除手术，切口愈合。2好转：姑息性切除手术，切口愈合，或未作手术治疗肿块缩小者。3未愈：非手术治疗，肿块未缩小；或未治疗。【出院标准】达到临床治愈或好转、切口愈合、病情稳定，可出院。痔【病史采集】1便血：无痛性间歇性便后有鲜血是其特点，也是内痔早期常见的症状。轻者多为大便表面 带血，继而滴血，重者为喷射状出血。便血常自行停止，这对诊断有重要意义。2痔核脱垂：常是晚期症状，多先有便

7、血，后有脱垂。轻者只在排便时脱垂，便后可自行回 复，重者需用手推回，更严重者稍加腹压即脱出肛门外。3疼痛：单纯性内痔无疼痛。当内痔或混合痔脱出嵌顿、栓塞而出现水肿、感染、坏死时，血栓性外痔、结缔组织外痔感染时则有不同程度的疼痛。4瘙痒：晚期内痔、痔核脱垂、结缔组织外痔等，肛周往往有瘙痒不适，甚至出现皮肤湿疹，患者极为难受。【体格检查】1肛门视诊：除一期内痔外，其他三期内痔和外痔多可在肛门视诊下见到。对有脱垂者，在 蹲位排便后可清楚地看到痔块大小、数目及其部位的真实情况。特别是诊断环状痔时更有意义。2直肠指检：指检的主要目的是了解直肠内有无其他病变，特别是要除外直肠癌和息肉。内 痔无血栓形成或纤

8、维化时不易扪出。3肛门镜检查：先观察直肠粘膜有无充血、水肿、溃疡和肿抉等，排除其他直肠疾患后，再 观察齿线上有无痔，若有，则可见内痔向肛门镜内突出，呈暗红色结节，此时应注意其数目、大 小及部位。【诊断】根据病史及肛管直肠检查可明确痔的诊断。根据痔的所在部位不同分为下列三类：1内痔：位于齿线上方，表面由粘膜覆盖，由内痔静脉丛形成。常见于左侧正中，右前和右 后三处。常有便血和脱垂史。内痔分四期。第一期：无明显自觉症状，仅于排便时出现带血、滴 血或喷血现象，出血较多。无痔块脱出肛门外。肛门镜检查，在齿线上见直肠柱扩大，呈结节状 突起。第二期：排便时间歇性带血、滴血或喷血，出血量中等。排便时痔块脱出肛

9、门外，排便后 自行回纳。第三期：排便时痔核脱出，或在劳累后、步行过久、咳嗽时脱出。内痔脱出后不能自 行回纳，必须用手托入，或卧床休息后方可回纳。出血少。第四期：痔块长期在肛门外，不能回 纳或回纳后又立即脱出。痔发展到后三期多成混合痔。2外痔：位于齿线下方，表面由皮肤覆盖，由外痔静脉丛形成。常见的有血栓性外痔、结缔 组织外痔（皮垂）、静脉曲张性外痔和炎性外痔。3混合痔：在齿线附近，为皮肤粘膜交界组织覆盖，由内痔静脉和外痔静脉丛之间彼此吻合 相通的静脉所形成，具有内痔和外痔两种特性。【鉴别诊断】1直肠癌：临床上常将直肠癌误诊为痔，延误治疗，误诊的主要原因是未进行直肠指诊及肛 管镜检查。因此在痔诊断

10、中一定要做上述两种检查，直肠癌为高低不平肿块或边缘隆起的溃疡，质脆、易出血。2直肠息肉：低位带蒂的直肠息肉若脱出肛门外，有时会误诊为痔脱垂，但患者多见于儿童，息肉为圆形，实质性，有蒂，活动性大。3肛管直肠脱垂：有时误诊为环状痔，但直肠脱垂粘膜呈环形，表面平滑，括约肌松弛；后 者粘膜呈梅花瓣状，括约肌不松弛。【治疗原则】痔的治疗重在减轻或消除其主要症状，而非痔根治术。因此，解除痔的症状较痔的大小变化 更有意义，并被视为治疗效果的标准。无症状的痔不需治疗，只需注意饮食，保持大便通畅，保持会阴部清洁，预防并发症的发 生。只有并发出血、脱垂、血栓形成和嵌顿等才需要治疗。内痔各种非手术疗法的目的都旨在促

11、进痔静脉闭塞和痔周围组织纤维化，将脱垂的肛管直 肠粘膜固定在直肠壁的肌层，以固定松弛的肛垫，从而达到止血及防止脱垂的目的。当保守疗法失败或三、四期内痔周围支持的结缔组织被广泛破坏时、血栓性外痔、结缔组 织外痔感染时才考虑手术。痔治疗方法很多，可以根据病情来选择。保守疗法：（）内服药；（）栓剂；（）熏洗剂；（）外用药；（）扩肛疗法。手术疗法：（）枯痔法：适应证：各期内痔核和混合痔的内痔部分。禁忌证：各种急性疾病严重慢性疾病、肛门直肠急性炎症、腹泻、痢疾、出血者；（）注射法：适应证：无并发症的内痔，都可用注射疗法。一期内痔，主诉便血无脱垂者，最适宜于注射治疗，对控制出血效果明显。二、三期内痔注射后

12、可防止或减轻脱垂，痔术后再度出血或脱垂亦可注射。对年老体弱、严重高血压病，有心、肝、肾等疾患者，都可考虑用注射治疗。禁忌证：对任何外痔及有并发症的内痔（如栓塞、感染或溃烂等）都不宜用注射治疗；（）结扎法：适应证：各期内痔核和混合痔的内痔部分。禁忌证：各种急性疾病、严重慢性疾病、肛门直肠急性炎症、有并发症的内痔（如栓塞、感染或溃烂等）、腹泻、痢疾、出血者；（）套扎法：适应证：各期内痔核和混合痔的内痔部分。禁忌证：各种急性疾病、严重慢性疾病、肛门直肠急性炎症、有并发症的内痔（如栓塞、感染或溃烂等）、腹泻、痢疾、出血者；（）切除法：适应证：适用于二、三、四期内痔，特别是以外痔为主的混和痔。禁忌证：各

13、种急性疾病、严重慢性疾病、肛门直肠急性炎症、腹泻、痢疾、出血者；（）冷冻法；（）激光切除法。【疗效标准】治愈：经治疗后，症状、体征消失，无并发症。好转：经治疗后，症状、体征改善。未愈：未经治疗，症状、体征无改善。【出院标准】达到临床治愈或好转，病情稳定者。肛裂【病史采集】疼痛：因排便引起周期性疼痛为肛裂的主要症状。排便时，粪块刺激溃疡创面的神经未梢，立即感到肛门灼痛，但排便后数分钟疼痛缓解。以后因内括约肌痉挛，又产生剧痛，可持续半小 时到数小时，直至括约肌疲劳后，肌肉松弛，疼痛才缓解。上述现象在临床上称肛裂疼痛周期。便秘：因肛门疼痛不愿排便，久而引起便秘，粪便更为干硬，便秘又可使肛裂加重，如此

14、 形成恶性循环。便血：排便时常在粪便表面或便纸上见有少量新鲜血迹或便后滴鲜血。大出血少见。肛周瘙痒、有分泌物、腹泻等。【体格检查】全身检查；局部检查：急性肛裂发病时期较短，色红、底浅，裂口新鲜、整齐，无瘢痕形成。慢性肛裂病程较长，反复发作，底深、不整齐，上端常有肥大肛乳头，下端常有前哨痔，一般称为肛裂三联征，在晚 期还可并发肛周脓肿及皮下肛瘘。【辅助检查】手术前常规检查。【诊断】根据排便疼痛史，有典型的疼痛间歇周期和疼痛周期，既不难诊断。局部检查发现肛裂“三 联征”，则诊断明确。若侧方有肛裂，或有多个裂口，应考虑可能是肠道炎性疾病（如克隆病、结 核及溃疡性结肠炎等）、肿瘤或性病的早期表现，特别

15、是克隆病更有此特点，必要时可做活组织检 查。【治疗原则】治疗原则是：软化大便、保持大便通畅、制止疼痛、解除括约肌痉挛，以中断恶性循环，促 使创面愈合。具体措施如下。保持大便通畅：口服缓泻剂或石蜡油，使大便松软，润滑，增加多纤维食物和培养良好的 大便习惯，逐步纠正便秘。局部坐浴：排粪前后用高锰酸钾温水坐浴，保持局部清洁，同时起到促进局部血液循环和 松弛内括约肌的作用。肛管扩张：适用于不并发肛乳头肥大及前哨痔的急、慢性肛裂患者。肛管扩张后，可解除 肛管括约肌痉挛，故术后能立即止痛。扩肛后，肛裂创面扩大并开放，引流通畅，浅表创面能很 快愈合。但此法可并发出血、肛周脓肿、痔脱垂及短时间大便失禁。手术疗

16、法：对经久不愈、非手术治疗无效的肛裂可采用以下的手术治疗。（）肛裂切除术切除前哨痔，肛裂和肥大肛乳头，并垂直切断部分内括约肌，使之形成一 新鲜创面而自愈。（）内括约肌切断术内括约肌痉挛和收缩是造成肛裂疼痛的主要原因，故可用内括约肌切 断术治疗肛裂。内括约肌切断术的常用方法。（）后位内括约肌切断术：）侧位开放性内括约肌切断术；）侧位皮下内括约肌切断术。【疗效标准】治愈：经治疗后，症状消失，创面愈合。好转：经治疗后，症状减轻。未愈：未经治疗，症状无改善。【出院标准】达到临床治愈或好转者。肛瘘【病史采集】1多数病人有肛管直肠周围脓肿病史。2肛旁反复流脓、出血。3局部常有瘙痒。【体格检查】1肛门周围见

17、1个或多个瘘口，挤压有少量脓性或黄水样分泌物溢出，常可扪及一条索状物 进入肛管内。2直肠指检大多数于肛管或直肠下方可触及内口，用探针自外口探入，手指可有感觉，此为 完全性肛瘘。【辅助检查】1线检查，胸部透视或照片，以排除有无肺结核，如有肺结核应检查局部是否为结核性肛 瘘，瘘管造影有助于诊断。2直肠镜检查，注意有无内口和内口距肛缘距离。【诊断与鉴别诊断】根据上述病史，体格检查或辅助检查较易作出诊断及鉴别诊断。【治疗原则】1如肛瘘外口有炎症，可用高锰酸钾坐浴，每晚和便后各一次，待炎症消失后手术治疗。2手术治疗：应找到瘘道内口，切除或切开全部瘘管，才能根治。（1）瘘管切开术：适用于瘘管在提肛肌和肛管

18、直肠环下方和通过环下1/3的瘘管。（2）挂线疗法：适用于瘘管在肛管直肠环上方或通过环上2/3的肛瘘。（3）肛瘘切除术：适用于低位单纯性肛瘘，全部切除瘘管。3结核性肛瘘：先治愈肺结核后，再行肛瘘的治疗，否则手术后易复发。【疗效标准】1治愈：去除病灶，症状体征消失。切口愈合良好。2好转：病因明确，治疗后症状好转。【出院标准】达到临床治愈、好转标准，切口愈合，可出院。肛管直肠周围脓肿【病史采集】1肛门周围疼痛、发胀，排便或行走后加重。2严重者发热，白细胞升高等全身症状。【体格检查】肛门周围疼痛处发红、肿胀、压痛、发热，数天后局部变软，可抽出脓液。肛门指检可触及 痛性肿块。【辅助检查】实验室检查：血白细胞计数和中性粒细胞增多。【诊断与鉴别诊断】根据病史、体检和局部抽出脓液，可作出诊断和鉴别诊断。【治疗原则】1非手术疗法：有全身症状者，应口服或注射抗生素。2手术治疗：脓肿形成者应早期行切开引流术。【疗效标准】1治愈：症状消失，创口完全愈合。2好转：症状基本消失，创口未完全愈合或形成肛瘘。【出院标准】达到临床治愈和好转标准便可出院。