围术期液体治疗课件(同名1145).ppt

1、123456围术期生理病理的体液变化围术期生理病理的体液变化围术期机体液体的需要量包括每日正常基础生理需要量；术前禁食后液体缺少量或累计缺失量；麻醉手术期间体液在体内再分布；麻醉处理导致的血管扩张（CVE）；围术期丢失的血液量。71、每日生理需要量围术期生理需要量应从患者进入手术室时开始计算，直至手术结束。人体每日正常基础生理需要量为（见表4）：100 ml/kg10 kg+50 ml/kg10 kg+25 ml/kg以后每个10kg。每小时补充速度：4 ml/（kg.h）10 kg+2 ml/（kg.h）10 kg+1 ml/（kg.h）以后每个10kg。82、累计缺失量麻醉手术前病人，经过

2、禁食和禁饮将会存在一定程度体液的缺少，因此静脉补充晶体液可以肯定对所有患者都有好处，补充1000ml 液体补偿术前禁食造成液体丢失，可改善患者的预后。这种缺失量的估计，可以根据术前禁食的时间来估算。例：70kg体重病人，禁食8小时后的液体缺少量，约为880ml=（410+210+150）ml/h8 h。由于肾脏功能对水的调节作用，实际缺少量可能会比此计算量少。93、第三间隙转移量麻醉手术期间体液再分布，如部分体液进入第三间隙，血管内部分体液转移，可导致血管内容量明显减少。烧伤、炎症、应激、严重创伤病人、手术分离、腹膜炎，常继发性引起大量体液渗出浆膜表面（形成腹水）或进入肠腔内。这种体液的再分布

3、，强制性迫使体液进入细胞外液非功能性结构内，这些非功能性结构的体液不可以在体内起调节作用。通过液体限制也不能预防这种体液再分布。由于缺氧会引起细胞肿胀，导致细胞内液容量增加，同时手术广泛分离会引起淋巴液明显丢失。数天或数周后，第三间隙的液体会被重吸收。围术期第三间隙液体转移量约为10mL/（kgh）。104、麻醉导致血管扩张补充量(CVE)围术期间的麻醉处理（如降压处理）、麻醉药物和麻醉方法（连续硬脊膜外腔阻滞、腰麻、腰硬联合麻醉和全身麻醉等）会产生血管扩张，导致有效血容量减少，故应补充并维持血容量正常或接近正常。这部分血容量的补充主要依靠人工胶体代用品如羟乙基淀粉或明胶等。天然胶体有许多缺点

4、，包括费用高。若采用晶体溶液补充需要量很大，会导致大量水溶液积蓄在组织间液或细胞内液，引起肠道、脑、肺、肌肉等组织明显水肿。这部分体液是在术后72 小时才可以返回血管内，若术后3 天病人的肾功能或心脏功能不能代偿，将会出现高血容量，甚至肺水肿。11围术期采用晶体溶液，但强调当给予足够的晶体溶液可以达到胶体液相同的容量治疗效果；补充与胶体在血管内相同的容量治疗效果，需要34倍的晶体溶液；绝大多数外科病人的细胞外液体丧失大于血管内液体的丢失；大量快速的使用晶体溶液45L，常常导致明显组织水肿。125、围术期失血量围术期体液继续损失量主要是失血。手术失血主要包括红细胞、凝血因子、血浆和部分组织间液丢

5、失，因此需要针对性对症处理：红细胞丢失及处理；凝血因子丢失以及对症处理；血容量减少以及对症处理。失血量的精确评估应采用称重法，即将手术所用敷料和吸引瓶内吸引量之和，但切除的器官和组织也会影响估计失血量的实际量。1314治疗液体的选择15将水加入血管内间隙将水加入血管内间隙扩充总体水分扩充总体水分 无容量效应无容量效应细胞外液细胞外液血管间隙血管间隙16将晶体液加入血管内间隙将晶体液加入血管内间隙部分扩充血管内和血管外间隙部分扩充血管内和血管外间隙细胞外液细胞外液血管间隙血管间隙细胞外液细胞外液血管间隙血管间隙ktkt 250 ml.min-1Svensen et al,Br J Anaesth

6、,199917将高张溶液加入到血管内间隙将高张溶液加入到血管内间隙扩充血管内间隙减少细胞外液扩充血管内间隙减少细胞外液细胞外液细胞外液血管间隙血管间隙血管间隙血管间隙细胞外液细胞外液18将等张胶体液加入到血管内间隙将等张胶体液加入到血管内间隙主要扩充血管内间隙主要扩充血管内间隙细胞外液细胞外液血管间隙血管间隙血管间隙血管间隙细胞外液细胞外液19血容量血容量 200%c-t=25 细胞外液细胞外液-100%500ml=1000 ml 血浆容量血浆容量20血容量血容量 20%c-t=25 细胞外液细胞外液 80%500ml=100 ml 血浆容量血浆容量21血浆容量血浆容量 100%c-t=25 细胞外液细胞外液0%500ml=500+ml 血浆容量血浆容量2223242526272829303132万汶的扩容效力与贺斯一致万汶的扩容效力与贺斯一致（Waitzinger J,1998）100%扩容效力稳定维持扩容效力稳定维持4-6小时小时333435363738