冠状动脉疾病的抗栓治疗课件.ppt

1、第七次第七次ACCPACCP有关抗栓和溶栓治疗的会议有关抗栓和溶栓治疗的会议冠状动脉疾病的抗栓治疗冠状动脉疾病的抗栓治疗胡大一胡大一同济大学医学院同济大学医学院北京大学人民医院北京大学人民医院首都医科大学同仁医院首都医科大学同仁医院主要内容主要内容?NSTE ACS NSTE ACS 急性期抗栓治疗急性期抗栓治疗MIMI后后 和和 ACSACS后抗栓治疗后抗栓治疗慢性稳定性冠状动脉疾病抗栓治疗慢性稳定性冠状动脉疾病抗栓治疗CADCAD充血性心力衰竭抗栓治疗充血性心力衰竭抗栓治疗冠心病一级预防冠心病一级预防PCIPCI中的抗拴治疗中的抗拴治疗急性心肌梗死抗栓治疗急性心肌梗死抗栓治疗指南到临床实践

2、的转化指南到临床实践的转化NSTE ACS NSTE ACS 急性期抗栓治疗急性期抗栓治疗NSTE ACS NSTE ACS 急性期治疗急性期治疗阿司匹林阿司匹林?对于所有对于所有 NSTE ACSNSTE ACS患者，如果没有明确的阿司患者，如果没有明确的阿司匹林过敏史，我们建议即刻匹林过敏史，我们建议即刻 7575325mg325mg口服，随后口服，随后每日每日7575162mg162mg口服口服（1A1A级）级）NSTE ACS NSTE ACS 急性期治疗急性期治疗氯吡格雷氯吡格雷?对阿司匹林过敏的对阿司匹林过敏的NSTE ACSNSTE ACS患者，即刻应用氯吡格患者，即刻应用氯吡格

3、雷治疗，口服雷治疗，口服300mg300mg负荷量之后，继而以负荷量之后，继而以 75mg/75mg/天无限天无限期服用期服用（1A1A级）级）（该建议将预防（该建议将预防MIMI置于重视程度相对更高的地位，而将避置于重视程度相对更高的地位，而将避免严重出血置于重视程度相对较低的位置）免严重出血置于重视程度相对较低的位置）NSTE ACS NSTE ACS 的急性期治疗的急性期治疗氯吡格雷氯吡格雷?冠状动脉造影将迅速进行（冠状动脉造影将迅速进行（2424小时）的小时）的 NSTE NSTE ACSACS患者，在冠状动脉解剖情况明确之后开始氯吡格雷患者，在冠状动脉解剖情况明确之后开始氯吡格雷治疗

4、治疗（2A2A级）级）（相对于氯吡格雷治疗的第一个（相对于氯吡格雷治疗的第一个2424小时内较低的绝对获益，小时内较低的绝对获益，该建议将避免严重出血置于相对更高重视的位置该建议将避免严重出血置于相对更高重视的位置）NSTE ACS NSTE ACS 急性期治疗急性期治疗氯吡格雷氯吡格雷?延迟进行诊断性导管检查术或延迟进行诊断性导管检查术或CABG CABG 将在冠状动脉将在冠状动脉造影后造影后5 5天以上才进行时，除阿司匹林外，应即刻服用天以上才进行时，除阿司匹林外，应即刻服用氯吡格雷，首次负荷量氯吡格雷，首次负荷量 300mg300mg口服，继而以口服，继而以75mg/75mg/天服用天服

5、用9 91212个月个月（1A1A级）级）（该建议将预防（该建议将预防MIMI置于重视程度相对更高的地位，而将避免置于重视程度相对更高的地位，而将避免严重出血置于重视程度相对较低的位置）严重出血置于重视程度相对较低的位置）NSTE ACS NSTE ACS 的急性期治疗的急性期治疗氯吡格雷氯吡格雷?接受氯吡格雷治疗并拟行择期冠状动脉旁路移植接受氯吡格雷治疗并拟行择期冠状动脉旁路移植手术的患者，择期手术前停用氯吡格雷手术的患者，择期手术前停用氯吡格雷 5 5天天（2A2A级）级）。NSTE ACS NSTE ACS 急性期治疗急性期治疗双嘧达莫双嘧达莫?目前没有证据支持在目前没有证据支持在 NS

6、TE ACS NSTE ACS 患者的急性期治患者的急性期治疗中，应用双嘧达莫替代阿司匹林或氯吡格雷，也不疗中，应用双嘧达莫替代阿司匹林或氯吡格雷，也不支持与阿司匹林和氯吡格雷联合应用支持与阿司匹林和氯吡格雷联合应用NSTE ACS NSTE ACS 急性期治疗急性期治疗GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa抑制剂抑制剂?三种药物获得三种药物获得FDAFDA批准用于临床：批准用于临床：abciximababciximab，tirofibantirofiban，抗栓治疗抗栓治疗一种单克隆抗体片段一种单克隆抗体片段一种一种peptidomimeticpeptidomimetic 抑制剂抑制剂ep

7、tifibatideeptifibatide，一种肽类抑制剂一种肽类抑制剂?abciximab abciximab 和和 eptifibatideeptifibatide适用于适用于PCIPCI患者的辅助患者的辅助?Eptifibatide Eptifibatide 和和 tirofibantirofiban则被批准应用于则被批准应用于NSTENSTEACSACS患者患者NSTE ACSs NSTE ACSs 的急性期治疗的急性期治疗GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa抑制剂抑制剂?NSTE ACS NSTE ACS 中、高危患者的早期治疗，在应用阿司中、高危患者的早期治疗，在应用阿司匹林

8、及肝素的基础上，加用匹林及肝素的基础上，加用 eptifibatide eptifibatide 或或tirofibantirofiban（1A1A级）级）?同时应用氯吡格雷的中、高危患者，早期加用同时应用氯吡格雷的中、高危患者，早期加用eptifibatide eptifibatide 或或 tirofibantirofiban（2A2A级）级）NSTE ACSs NSTE ACSs 的急性期治疗的急性期治疗GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa抑制剂抑制剂?NSTE ACS NSTE ACS 患者，早期应用患者，早期应用abciximab abciximab 治疗，除治疗，除非已明确冠状

9、动脉解剖情况，并拟于非已明确冠状动脉解剖情况，并拟于 2424小时内实行小时内实行PCIPCI（1A1A级）级）NSTE ACSs NSTE ACSs 的急性期治疗的急性期治疗UFHUFH?NSTE ACS NSTE ACS 患者，在应用抗血小板治疗的基础上患者，在应用抗血小板治疗的基础上，同时短期应用，同时短期应用UFHUFH（1A1A级）级）?根据体重调整肝素剂量，维持根据体重调整肝素剂量，维持 aPTTaPTT值在值在50-75s50-75s（1C+1C+）NSTE ACSs NSTE ACSs 的急性期治疗的急性期治疗LMWHLMWH?NSTE ACS NSTE ACS 患者的急性期治

10、疗，首选患者的急性期治疗，首选 LMWHLMWH，而非，而非UFHUFH（1B1B级）级）?不建议对不建议对LMWHsLMWHs的抗凝效果进行常规监测的抗凝效果进行常规监测（1C1C级）级）?如果如果LMWHsLMWHs为上游的抗凝药物，为上游的抗凝药物，NSTE ACSNSTE ACS患者接受患者接受PCIPCI治疗期间继续应用治疗期间继续应用LMWHsLMWHs（2C2C级）级）?应用应用GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa抑制剂作为上游治疗的抑制剂作为上游治疗的 NSTE ACSNSTE ACS患患者，首选者，首选LMWHLMWH而非而非UFHUFH作为抗凝治疗作为抗凝治疗NSTE

11、ACSs NSTE ACSs 的急性期治疗的急性期治疗LMWHLMWH?现有证据支持现有证据支持NSTE ACSNSTE ACS患者早期接受介入治疗。患者早期接受介入治疗。如果拟行冠状动脉造影及介入治疗，但要延迟进行，如果拟行冠状动脉造影及介入治疗，但要延迟进行，就应该考虑继续应用就应该考虑继续应用 LMWHLMWH作为与血运重建治疗之间的作为与血运重建治疗之间的过渡治疗。过渡治疗。NSTE ACS NSTE ACS 急性期治疗急性期治疗选择性选择性XaXa因子抑制剂：戊糖因子抑制剂：戊糖?FondaparinuxFondaparinux是一种合成戊糖，可以促进抗凝血是一种合成戊糖，可以促进抗

12、凝血酶选择性抑制因子酶选择性抑制因子XaXa。该药物的抗因子。该药物的抗因子XaXa活性随血浆活性随血浆药物浓度的增高而增加，在药物浓度的增高而增加，在 SCSC应用后应用后3 3小时内达高峰。小时内达高峰。肾脏是该药物唯一的一种清除机制，其血浆半衰期为肾脏是该药物唯一的一种清除机制，其血浆半衰期为17-2117-21小时。小时。NSTE ACSs NSTE ACSs 的急性期治疗的急性期治疗选择性选择性XaXa因子抑制剂：合成戊糖因子抑制剂：合成戊糖?目前美国目前美国FDAFDA批准批准 Fondaparinux Fondaparinux 用于髋部骨折、髋用于髋部骨折、髋关节置换及膝关节置换

13、术后患者深静脉血栓的预防关节置换及膝关节置换术后患者深静脉血栓的预防?对于在对于在NSTE ACSNSTE ACS患者应用患者应用FondaparinuxFondaparinux目前缺乏充分目前缺乏充分的资料。评价的资料。评价FondaparinuxFondaparinux应用应用 ACS ACS 患者的安全性及有患者的安全性及有效性的大规模的随机临床试验正在进行中效性的大规模的随机临床试验正在进行中NSTE ACSs NSTE ACSs 的急性期治疗的急性期治疗直接、选择性直接、选择性XaXa因子抑制剂：因子抑制剂：DX-9065aDX-9065a?DX-9065aDX-9065a是第一个直

14、接、特异的可逆性小分子类是第一个直接、特异的可逆性小分子类抑制剂。它是一种合成的、非肽类抑制剂。它是一种合成的、非肽类 amidinoarylamidinoaryl衍生物衍生物（571d571d），可迅速直接与因子），可迅速直接与因子 XaXa结合结合?该药有关该药有关NSTENSTE ACSACS的的IIII期临床试验最近已完成，但期临床试验最近已完成，但资料尚未发表。目前资料尚未发表。目前 DX-9065aDX-9065a用于用于NSTENSTE ACSACS患者的抗患者的抗凝治疗资料不足凝治疗资料不足NSTE ACSs NSTE ACSs 的急性期治疗的急性期治疗直接凝血酶抑制剂直接凝血

15、酶抑制剂?对于对于NSTE ACSNSTE ACS患者，不推荐患者，不推荐 DTIs DTIs 作为早期常规作为早期常规的抗凝治疗的抗凝治疗（1B1B级）级）MIMI后后 和和 ACSACS后抗栓治疗后抗栓治疗MIMI后后 和和 ACSACS后后抗血小板治疗抗血小板治疗?推荐首剂服用阿司匹林推荐首剂服用阿司匹林 160160 325325 mgmg，然后继续服，然后继续服用用 7516275162 mg/dmg/d(1A(1A级级)?服用阿司匹林后出血或有出血危险因素的患者服用阿司匹林后出血或有出血危险因素的患者,推荐使用小剂量阿司匹林推荐使用小剂量阿司匹林(100100 mg)mg)(1C+

16、(1C+级级)?阿司匹林禁忌或不能耐受的患者，推荐长期应用阿司匹林禁忌或不能耐受的患者，推荐长期应用氯吡格雷氯吡格雷7575 mg/dmg/d(1A(1A级级)。MIMI后后 和和 ACSACS后后抗血小板治疗联合抗凝治疗抗血小板治疗联合抗凝治疗?在多数医疗中心中，低危和中危的心梗患者，推荐在多数医疗中心中，低危和中危的心梗患者，推荐单独使用阿司匹林，而不是联合使用口服单独使用阿司匹林，而不是联合使用口服VKAs VKAs 和阿和阿司匹林司匹林(2B(2B级级)（此建议将避免（此建议将避免VKAVKA监测的不便、费用和出血优先考虑，将防监测的不便、费用和出血优先考虑，将防止血栓栓塞置于次要位置

17、）止血栓栓塞置于次要位置）MIMI后后 和和 ACSACS后后抗血小板治疗联合抗凝治疗抗血小板治疗联合抗凝治疗?高危患者，如心梗、大面积前壁心梗、严重心衰、高危患者，如心梗、大面积前壁心梗、严重心衰、超声心动图证实有心脏血栓和有血栓栓塞病史，推荐超声心动图证实有心脏血栓和有血栓栓塞病史，推荐心梗后联合应用中等强度口服心梗后联合应用中等强度口服 VKAs(INR 2.0-3.0)VKAs(INR 2.0-3.0)加加小剂量阿司匹林小剂量阿司匹林(100(100 mg/d)3mg/d)3个月个月(2A(2A级级)MIMI后后 和和 ACSACS后后抗血小板治疗联合抗凝治疗抗血小板治疗联合抗凝治疗可

18、以按标准方法和常规严密检测可以按标准方法和常规严密检测 INRINR的医疗机构的医疗机构?心梗后的无论高危和低危患者，推荐长期（心梗后的无论高危和低危患者，推荐长期（4 4年）年）应用高强度的口服应用高强度的口服 VKAsVKAs(目标目标INR3.5INR3.5；3.03.0 4 4 0)0)而不合用阿司匹林，或联合阿司匹林和中等强度的口服而不合用阿司匹林，或联合阿司匹林和中等强度的口服VKAsVKAs(目标目标 INRINR 2.52.5；2.02.0-3.0)3.0)(两者均属两者均属2B2B级级)MIMI后后 和和 ACSACS后后口服直接凝血酶抑制剂口服直接凝血酶抑制剂?ESTEEM

19、ESTEEMIIII期临床试验期临床试验ximelagatran ximelagatran?评价心梗后未进行介入治疗的患者长期口服评价心梗后未进行介入治疗的患者长期口服 ximelagatran ximelagatran 和阿司匹林的临床疗效和阿司匹林的临床疗效?对比单用阿司匹林对比单用阿司匹林6 6个月和四种不同剂量个月和四种不同剂量 ximelagatran ximelagatran(24 mg,36 mg,48 mg(24 mg,36 mg,48 mg 和和 60 mg bid)60 mg bid)加阿司匹林的疗效加阿司匹林的疗效MIMI后后 和和 ACSACS后后口服直接凝血酶抑制剂口

20、服直接凝血酶抑制剂 ximelagatran ximelagatran?初步结果显示，与安慰剂比较，联合用药组死亡、心初步结果显示，与安慰剂比较，联合用药组死亡、心梗和严重缺血发生率下降梗和严重缺血发生率下降 24%24%。?两组主要脏器出血并不多见，并且两组主要脏器出血并不多见，并且ximelagatranximelagatran组没组没有显著增加。有显著增加。?口服抗凝剂如口服抗凝剂如 ximelagatranximelagatran具有高效、耐受性好、无具有高效、耐受性好、无需监测等优点，这将有助于临床（包括需监测等优点，这将有助于临床（包括ACSACS）广泛应用）广泛应用口服抗凝剂口服

21、抗凝剂。慢性稳定性冠状动脉疾病的慢性稳定性冠状动脉疾病的抗栓治疗抗栓治疗慢性稳定性冠状动脉疾病慢性稳定性冠状动脉疾病抗血小板治疗抗血小板治疗?对于所有稳定型、慢性冠状动脉疾病的患者，推对于所有稳定型、慢性冠状动脉疾病的患者，推荐口服荐口服 75 162 mg 75 162 mg 阿司匹林阿司匹林(1A(1A级级)，并长期服，并长期服用用(2C(2C级级)?对于有较高危险发生对于有较高危险发生 AMIAMI的稳定型慢性的稳定型慢性CADCAD患者，患者，推荐在长期服用阿司匹林的基础上加用氯吡格雷推荐在长期服用阿司匹林的基础上加用氯吡格雷(2C(2C级级)慢性稳定性冠状动脉疾病慢性稳定性冠状动脉疾

22、病抗凝治疗抗凝治疗?对于未曾患过心梗的慢性对于未曾患过心梗的慢性CADCAD患者，不推荐患者，不推荐长期口服长期口服VKAs VKAs(2C(2C级级)充血性心力衰竭充血性心力衰竭有或无有或无CADCAD的充血性心力衰竭的充血性心力衰竭VKA,VKA,阿司匹林阿司匹林?对于非缺血性慢性心衰的患者，不推荐常规应用阿对于非缺血性慢性心衰的患者，不推荐常规应用阿司匹林或口服司匹林或口服VKAsVKAs(1B(1B级级)?对于使用或未使用对于使用或未使用ACEIsACEIs的患者，当有其他抗栓指征的患者，当有其他抗栓指征时，推荐使用阿司匹林时，推荐使用阿司匹林(1C+(1C+级级)冠心病一级预防冠心病

23、一级预防冠心病一级预防冠心病一级预防?对于有中等冠脉事件风险的患者（根据年龄和心对于有中等冠脉事件风险的患者（根据年龄和心脏危险因素计算的脏危险因素计算的1010年心脏事件风险年心脏事件风险 10%10%），推荐使），推荐使用阿司匹林用阿司匹林162 mg/d,162 mg/d,优于优于VKAVKA或无抗栓治疗或无抗栓治疗（2A2A级）级）?对于监测对于监测INRINR较为方便的高危患者，推荐使用小剂较为方便的高危患者，推荐使用小剂量量VKA VKA 目标目标INR INR 接近接近1.5 1.5(2A(2A级级)PCIPCI中的抗拴治疗中的抗拴治疗PCIPCI中的抗拴治疗中的抗拴治疗阿司匹林

24、阿司匹林?对于即将行对于即将行 PCIPCI手术的病人，建议术前服用阿司手术的病人，建议术前服用阿司匹林匹林7575325mg325mg（1 1级）级）?对于对于PCIPCI术后的长期治疗，建议每日服用阿司匹术后的长期治疗，建议每日服用阿司匹林林75-162mg75-162mg（1A1A级）级）?对于接受氯吡格雷或华法令等抗栓药物治疗的患对于接受氯吡格雷或华法令等抗栓药物治疗的患者，作为者，作为 PCIPCI术后的长期治疗，推荐使用小剂量阿司术后的长期治疗，推荐使用小剂量阿司匹林匹林，75-100mg/d75-100mg/d（1C+1C+级）级）PCIPCI中的抗拴治疗中的抗拴治疗氯吡格雷氯吡

25、格雷?对于支架置入术患者，建议联合应用阿司匹林和一对于支架置入术患者，建议联合应用阿司匹林和一种噻蒽并吡啶衍生物（噻氯匹定或氯吡格雷）（种噻蒽并吡啶衍生物（噻氯匹定或氯吡格雷）（GradeGrade1A1A）?与噻氯匹定相比，建议使用氯吡格雷与噻氯匹定相比，建议使用氯吡格雷（Grade 1AGrade 1A）PCIPCI中的抗拴治疗中的抗拴治疗氯吡格雷氯吡格雷?建议在拟施行建议在拟施行 PCIPCI前至少前至少 6 6小时使用负荷量氯吡格雷小时使用负荷量氯吡格雷300mg300mg（GradeGrade 1B1B）。如果在拟施行）。如果在拟施行 PCIPCI前开始氯吡格雷前开始氯吡格雷治疗的时

26、间治疗的时间6200S200S（证据（证据1C1C）?对于没有接受对于没有接受GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa抑制剂的病人，我们建议使用足抑制剂的病人，我们建议使用足够的肝素剂量，使够的肝素剂量，使 ACTACT值在值在250250300S300S（证据（证据1C1C）。我们建）。我们建议按体重调节静脉注射肝素议按体重调节静脉注射肝素 6060100IU/kg100IU/kg（证据（证据2C2C）?对于对于PCIPCI术后病人，我们反对术后常规静脉点滴肝素术后病人，我们反对术后常规静脉点滴肝素（证（证据据1A1A）PCIPCI中的抗拴治疗中的抗拴治疗低分子肝素（低分子肝素（LMWHLM

27、WH）?对于对于PCIPCI前接受前接受LMWHLMWH的病人，我们建议额外抗凝治疗应根据的病人，我们建议额外抗凝治疗应根据最后一次使用最后一次使用LMWHLMWH的时间的时间（证据（证据1C1C）?如果如果PCIPCI术前最后一次使用依诺肝素的时间术前最后一次使用依诺肝素的时间8h8h，我们建议，我们建议不再追加抗凝治疗不再追加抗凝治疗（证据（证据2C2C）?如果如果PCIPCI术前最后一次使用依诺肝素的时间在术前最后一次使用依诺肝素的时间在8 812h12h之间，之间，我们建议在我们建议在PCIPCI开始时静脉注射肝素开始时静脉注射肝素0.3mg/kg0.3mg/kg（证据（证据2C2C）

28、?如果如果PCIPCI术前最后一次使用依诺肝素的时间术前最后一次使用依诺肝素的时间12h12h，我们建议，我们建议在在PCIPCI过程中按常规抗凝治疗过程中按常规抗凝治疗（证据（证据2C2C）PCIPCI中的抗拴治疗中的抗拴治疗直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂对于未能使用对于未能使用 GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa拮抗剂或肝素的病人，在拮抗剂或肝素的病人，在PCIPCI期间我们建议使用期间我们建议使用 BivalirudinBivalirudin（0.75mg/kg0.75mg/kg静脉注静脉注射继以射继以1.75mg/kg/h1.75mg/kg/h静脉点滴）静脉点滴）（证据（证据1

29、A1A）?对对 于于 血血 栓栓 事事 件件 低低 危危 的的 PCIPCI 病病 人人，我我 们们 建建 议议BivalirudinBivalirudin 可作为肝素的选择之一与可作为肝素的选择之一与GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa拮抗拮抗剂联合应用剂联合应用（证据（证据1B1B）?对于出血风险高的对于出血风险高的PCIPCI病人，我们推荐病人，我们推荐BivalirudinBivalirudin与与GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa拮抗剂联用优于肝素与拮抗剂联用优于肝素与 GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa拮抗剂拮抗剂联用联用（证据（证据1B1B）PCIPCI中的抗拴治

30、疗中的抗拴治疗维生素维生素K K拮抗剂拮抗剂?对于无其他抗凝治疗适应证的对于无其他抗凝治疗适应证的PCIPCI病人，我们反病人，我们反对对PCIPCI术后常规使用华法林（或其他维生素术后常规使用华法林（或其他维生素K K拮抗剂）拮抗剂）（证据（证据1A1A）AMIAMI病人的抗栓治疗病人的抗栓治疗急性心肌梗死病人急性心肌梗死病人阿司匹林阿司匹林?STST段抬高的急性心肌梗死病人，不管是否接受溶段抬高的急性心肌梗死病人，不管是否接受溶栓治疗，建议给予阿司匹林治疗，在初诊时予栓治疗，建议给予阿司匹林治疗，在初诊时予 160160325mg325mg口服，随后无限期治疗，每天口服，随后无限期治疗，每

31、天 7575162mg162mg口服口服（证据证据IAIA类）类）急性心肌梗死病人急性心肌梗死病人氯吡格雷氯吡格雷?对阿司匹林过敏的病人，作为阿司匹林替代用药，对阿司匹林过敏的病人，作为阿司匹林替代用药，建议应用氯吡格雷，负荷量建议应用氯吡格雷，负荷量 300mg300mg，每天，每天75mg75mg维持维持(证证据据 2C2C类类)急性心肌梗死病人急性心肌梗死病人普通肝素普通肝素?对于具有高度的全身或静脉血栓栓塞风险的病人（前对于具有高度的全身或静脉血栓栓塞风险的病人（前壁心肌梗死，泵衰竭，先前的栓子史，心房颤动，或左心壁心肌梗死，泵衰竭，先前的栓子史，心房颤动，或左心室血栓），建议应用链激

32、酶溶栓时给予静脉普通肝素室血栓），建议应用链激酶溶栓时给予静脉普通肝素（证（证据据1C1C类）类）?对于急性心肌梗死接受对于急性心肌梗死接受 rt-PArt-PA，TNK,TNK,或或rPArPA溶栓的病溶栓的病人人,建议给予体重校正的肝素量建议给予体重校正的肝素量(60 U/kg(60 U/kg 冲击量，最大冲击量，最大量量 4,000 U)4,000 U)随后随后 12 U/kg/h(12 U/kg/h(最大量最大量1,000U/h)1,000U/h)维持维持4848小时，调整剂量保持小时，调整剂量保持 aPTT aPTT 在在 5050至至 7575秒秒(证据证据 1C1C类类)急性心肌

33、梗死病人急性心肌梗死病人低分子肝素低分子肝素?年龄年龄7575岁，肾功能良好（在男性，肌酐岁，肾功能良好（在男性，肌酐2.5 2.5 mg/dL mg/dL 和女性肌酐和女性肌酐2.02.0mg/dL)mg/dL)，建议应用，建议应用TNKTNK和依诺和依诺肝素肝素(30-mg(30-mg静脉冲击量，随后以静脉冲击量，随后以 1 mg/kg1 mg/kg皮下注射，皮下注射，q12hq12h，用到，用到7 7天天)（证据（证据2B2B类）类）急性心肌梗死病人急性心肌梗死病人GPII b/IIIaGPII b/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂?推荐标准剂量的瑞特普酶推荐标准剂量的瑞特普酶 或或 TNK

34、TNK，不建议使用标，不建议使用标准剂量的阿昔单抗和半量的瑞特普酶准剂量的阿昔单抗和半量的瑞特普酶或或 TNKTNK与低剂量与低剂量的的 UFHUFH的联合应用的联合应用(证据证据1B1B类类)?建议临床医生链激酶不和任何建议临床医生链激酶不和任何 GP IIb/IIIa GP IIb/IIIa 抑制剂抑制剂联合应用联合应用(证据证据 2B2B类类)急性心肌梗死病人急性心肌梗死病人直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂?对于应用链激酶溶栓治疗的急性心肌梗死病人，不推对于应用链激酶溶栓治疗的急性心肌梗死病人，不推荐临床医生常规应用荐临床医生常规应用 bivalirudin bivalirudin(证据

35、证据 2A2A类类)?对于已知或可疑的对于已知或可疑的HITHIT病人，准备接受纤溶治疗，建病人，准备接受纤溶治疗，建议给予水蛭素和议给予水蛭素和tPA tPA(证据证据 1A)1A)或或 bivalirudin bivalirudin 和链激和链激酶酶(证据证据2A2A类类)指南到临床实践的转化指南到临床实践的转化指南到临床实践的转化指南到临床实践的转化?分发印刷或电子版的指南分发印刷或电子版的指南?医务人员参加会议、演讲、工作组或接受训练医务人员参加会议、演讲、工作组或接受训练?现场指导医务人员应用指南改变医疗行为现场指导医务人员应用指南改变医疗行为?计算机编程，促使医生根据临床特定的问题实施以指计算机编程，促使医生根据临床特定的问题实施以指南为依据的医疗决策南为依据的医疗决策?从患者的角度给予医生一些信息，目的是改变医疗行从患者的角度给予医生一些信息，目的是改变医疗行为为?一段时间后对临床情况的总结一段时间后对临床情况的总结：听证或反馈：听证或反馈