教务部中南大学湘雅二医院课件.ppt

1、 教教 务务 部部 怎样书写规范病历 蒋云生教授 教教 务务 部部 定定 义义病历是指医务人员在医疗活动过程中形成病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字，符号，图表，影像切片等资料的的文字，符号，图表，影像切片等资料的总和。总和。教教 务务 部部 分分 类类门门(急急)诊病历：就诊时病人的全部诊疗资料诊病历：就诊时病人的全部诊疗资料住院病历：住院期间病人的全部资料，医疗住院病历：住院期间病人的全部资料，医疗护理记录，检查报告等护理记录，检查报告等病案：归入病案室的病历病案：归入病案室的病历住院志：入院记录住院志：入院记录 再次或多次入院记录再次或多次入院记录 2424小时内入院院记录小时内

2、入院院记录 2424小时内入院死亡记录小时内入院死亡记录 教教 务务 部部 病历的作用病历的作用v实施诊疗、护理的原始资料；实施诊疗、护理的原始资料；v医疗水平的评估依据；医疗水平的评估依据；v再次患病的重要参考；再次患病的重要参考；v直接、生动的教学资料；直接、生动的教学资料；v临床科研的重要资料；临床科研的重要资料；v医疗事故鉴定的法律依据。医疗事故鉴定的法律依据。教教 务务 部部 病历书写的基本规定病历书写的基本规定客观、真实、准确、及时、完整客观、真实、准确、及时、完整蓝墨、碳素墨水书写蓝墨、碳素墨水书写字迹清晰，语句通顺，标点准确字迹清晰，语句通顺，标点准确入院、再入院记录，入院后入院、再入院记录，入院后24h24h内完成内完成24h24h内入出院记录，出院后内入出院记录，出院后24h24h内完成内完成24h24h内入院死亡记录，于患者死亡后内入院死亡记录，于患者死亡后24h24h完成完成 教教 务务 部部 教教 务务 部部 教教 务务 部部 教教 务务 部部 教教 务务 部部 教教 务务 部部 教教 务务 部部 教教 务务 部部 教教 务务 部部 教教 务务 部部