危重病人液体治疗2课件.ppt
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- 危重 病人 液体 治疗 课件
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1、危危重重病病人人液液体体治治疗疗危重病人液体复苏的现状危重病人液体复苏的现状外科危重病人普遍存在液体复苏不足外科大手术以及心脏手术 50%外科ICU中严重感染病人 80%危重病人液体复苏的现状危重病人液体复苏的现状 直肠癌根治术后直肠癌根治术后 直肠残留部分的黏膜微循环灌注减少了16%肝移植后肝移植后肝脏毛细血管血液流速下降15%,毛细血管密度减少了30%胰腺移植术后胰腺移植术后胰腺毛细血管血液流速降低35%,毛细血管密度减少20%危重病人液体复苏的现状危重病人液体复苏的现状局部微循环障碍与术后并发症直肠肿瘤切除后直肠肿瘤切除后直肠黏膜血流量吻合口漏 直肠黏膜血流量低于55个灌注单位缺血性结肠
2、炎胃肠手术后胃肠手术后胃黏膜血流量下降吻合口漏胰腺移植后胰腺移植后微循环损伤胰腺外、内分泌功能障碍肝移植后微肝移植后微循环损伤影响移植肝功能恢复危重病人液体复苏的现状危重病人液体复苏的现状液体复苏不足组织器官持续低灌注组织细胞缺氧和功能损伤MODS危重病人液体复苏的现状危重病人液体复苏的现状 不恰当的液体治疗死亡 充分、理想的液体治疗 维持机体细胞、组织及器官的结构和功能降低并发症发生率和病死率危重病人液体复苏目的危重病人液体复苏目的 维持血流动力学稳定 纠正氧代谢紊乱 维持器官正常功能危重病人液体复苏目的危重病人液体复苏目的微循环水平液体治疗关键 解除小动脉痉挛 解除毛细血管的淤滞 纠正组织
3、和器官的微循环障碍 纠正机体重要器官灌注不足改善组织缺氧、代谢紊乱改善组织缺氧、代谢紊乱早期液体复苏早期液体复苏低灌注时间(h)死亡率(%)MODS发生率(%)6016624低43244350黄金黄金6h 白银白银24h适度液体复苏适度液体复苏117例外科危重病人发现:在ICU 的第3d至第13d 平均液体正平衡量:存活组低于死亡组(P 4000ml适度液体复苏适度液体复苏36例感染性休克第1d液体正平衡量:存活组3305.6 575.2 死亡组5618.3 981.2ml P=0.053d内液体负平衡者存活率100%对照组31%RR=5.0,95%C I为2.310.9复苏的集束治疗复苏的集
4、束治疗感染性休克:6h内完成低血压或血乳酸 4mmol/L,立即给予液体复苏(20mL/kg)血管活性药物维持MAP 65mmHg CVP 8mmHg ScvO2 70%早期目标性治疗早期目标性治疗 综合措施:目标:尿量0.5ml/h/kg 平均动脉压65mmHg CVP=8-12mmHg ScvO270%复苏时机复苏时机 Severe sepsis或或septic shock 最初最初6h复苏降低复苏降低28d内死亡率内死亡率 一经诊断应立即开始复苏一经诊断应立即开始复苏 不能等到收入不能等到收入ICU后再开始治疗后再开始治疗 快速反应小组快速反应小组尽可能保持合理的体液分布尽可能保持合理的
5、体液分布血浆血浆组织组织间液间液(ISF)细胞细胞内液内液(ICF)15体重体重 40(女(女35)体重体重细细胞胞外外液液细细胞胞外外液液细细胞胞内内液液细细胞胞内内液液蛋白质蛋白质Mg2+PO4-Na+Na+Na+CI-CI-HCO3-HCO3-K+K+K+蛋白质蛋白质(25mmHg)5%体重体重Na、KATP酶酶(ECF)(ECF)(ICF)(ICF)胶胶 体体争论争论晶晶体体胶体胶体VS晶体晶体 胶体优点胶体优点 扩容效果好扩容效果好 血管内容量维持时间较长(数小时)血管内容量维持时间较长(数小时)白蛋白有利于改变白蛋白有利于改变sepsis的抗氧化状态的抗氧化状态胶体缺点胶体缺点 降
6、低肾小球滤过率降低肾小球滤过率 干扰凝血功能干扰凝血功能 万一过量万一过量,可造成长时可造成长时间静水压性肺水肿间静水压性肺水肿胶体胶体VS晶体晶体 晶体优点晶体优点 扩容有效扩容有效 能更好保护肾功能能更好保护肾功能 万一过量能很快在组织和血管之间重分布万一过量能很快在组织和血管之间重分布 价格低廉价格低廉 晶体缺点晶体缺点 大量才能满足扩容效果大量才能满足扩容效果 导致组织、器官水肿导致组织、器官水肿 提高血清渗透压,将组织间隙液吸入血管提高血清渗透压,将组织间隙液吸入血管床床 可降低脑损伤颅内压可降低脑损伤颅内压 激活蛋白络氨酸酶活性,使蛋白和细胞增激活蛋白络氨酸酶活性,使蛋白和细胞增殖
7、殖 减少免疫活性物质释放对组织损伤减少免疫活性物质释放对组织损伤 减少运输负担,用量减少运输负担,用量4ml/kg 缺点:缺点:易引起高氯性酸中毒和低钾血症易引起高氯性酸中毒和低钾血症 高渗氯化钠(高渗氯化钠(7.5%盐水)盐水)6高渗盐右旋糖酐液(高渗盐右旋糖酐液(HSD)提高渗透压,扩容,扩张微循环提高渗透压,扩容,扩张微循环 降低血液粘度,减轻内皮细胞水肿,降低血液粘度,减轻内皮细胞水肿,改善肺肾微循环改善肺肾微循环 缺点:容易导致出血,高钠高氯,缺点:容易导致出血,高钠高氯,pH值下降值下降理想人工胶体液应该具备的条件理想人工胶体液应该具备的条件 快速补充血容量,增加组织灌注快速补充血
8、容量,增加组织灌注 足够的血管内停留时间足够的血管内停留时间 对凝血功能无明显影响对凝血功能无明显影响 在体内容易代谢与排出,无组织蓄积在体内容易代谢与排出,无组织蓄积 无过敏反应与组织毒性无过敏反应与组织毒性 血浆制品扩容血浆制品扩容不是最佳选择不是最佳选择 扩容效果不佳扩容效果不佳 使血浆粘滞性增加使血浆粘滞性增加 不利于改善微循环不利于改善微循环 传染疾病传染疾病HBV HIV 免疫抑制作用免疫抑制作用 输血指征输血指征 Hb 10g/dL,无需输血无需输血 Hb 710g/dL 根据情况决定根据情况决定 Hb 30,可以输入全血,可以输入全血 健康人可以耐受健康人可以耐受Hb5g/dL
9、,血容量正常,血容量正常的急性贫血的急性贫血 外科手术者外科手术者Hb6g/dL则死亡危险性增加则死亡危险性增加 心血管病患者心血管病患者Hb8-9g/dL未降低并发症和死未降低并发症和死亡率亡率 Acta Anaesthesiol Scand 2006;50:920.储存血问题储存血问题 储存血有如下问题:储存血有如下问题:红细胞膜受损,红细胞膜受损,RBC减少减少30 2,3DPG下降,氧输送释放不利下降,氧输送释放不利 溶血:胆红素,溶血:胆红素,LDH,铁,钾升高铁,钾升高 大量输血导致大量输血导致ARDS,MODS 非溶血性发热反应:发热,低血压,潮红,非溶血性发热反应:发热,低血压
10、,潮红,中性粒细胞增多中性粒细胞增多 白细胞引起的免疫反应白细胞引起的免疫反应溶血性发热性输血反应溶血性发热性输血反应输血相关性输血相关性ALI 输入血液中的白细胞可以抑制受血者免疫输入血液中的白细胞可以抑制受血者免疫功能,增加医院感染并导致脏器功能衰竭功能,增加医院感染并导致脏器功能衰竭 因此应输去白细胞库储血!因此应输去白细胞库储血!危重病人伴贫血,输血应持慎重态度危重病人伴贫血,输血应持慎重态度 限制性输血比开放性输血好:限制性输血比开放性输血好:防止传染病防止传染病 减少输血反应减少输血反应 降低免疫功能受损降低免疫功能受损 Hebert 838例限制性输血例限制性输血(Hb70g/L
11、),开放,开放性输血(性输血(Hb100g/L)死亡率)死亡率 8.7 VS 16.1,P=0.03 输红细胞比输全血好输红细胞比输全血好 贫血病人在补足血容量时输用红细胞悬贫血病人在补足血容量时输用红细胞悬液:液:提高携氧能力提高携氧能力 少增加循环负荷少增加循环负荷 不良反应少不良反应少 术后感染少术后感染少 新鲜冰冻血浆(新鲜冰冻血浆(FFP)输入指征:输入指征:严重消耗性凝血障碍,急性出血(凝严重消耗性凝血障碍,急性出血(凝血因子全面缺乏)血因子全面缺乏)稀有而复杂凝血因子缺乏(稀有而复杂凝血因子缺乏(X因子)因子)先天性血小板紫癜(溶血性尿毒症综先天性血小板紫癜(溶血性尿毒症综合征)
12、合征)不能用不能用FFP做扩容治疗做扩容治疗 浓缩血小板(浓缩血小板(PC)输入指征:输入指征:手术患者合并血液病,体温过低,贫血,手术患者合并血液病,体温过低,贫血,脾大,全身感染及脓毒性休克,脾大,全身感染及脓毒性休克,PLT5万万/L。白蛋白白蛋白3.55g%,总量,总量350克,克,60血管外血管外(肝脏、肌肉等),(肝脏、肌肉等),40血管内维持血管内维持血浆胶体渗透压(血浆胶体渗透压(25mmHg)1g白蛋白维系白蛋白维系18ml水,水,半衰期半衰期1520天,肝脏产生天,肝脏产生912g/天,胰岛素与天,胰岛素与皮质激素可以促进蛋白合成皮质激素可以促进蛋白合成 医用白蛋白来源于血
13、浆加稳定剂,医用白蛋白来源于血浆加稳定剂,5和和20浓度在循环中半衰期浓度在循环中半衰期34小时小时过敏反应主要是稳定剂多肽或受体内高浓过敏反应主要是稳定剂多肽或受体内高浓度度IgA抗体或抗体或因子碎片激活激肽系统因子碎片激活激肽系统适应症适应症 *纠正低白蛋白血症纠正低白蛋白血症 提供营养代价太高,不如氨基酸;扩容提供营养代价太高,不如氨基酸;扩容不及贺斯,贺斯扩容持续时间长,不及贺斯,贺斯扩容持续时间长,100扩扩容效力容效力48小时,血管腔内容量效力小时,血管腔内容量效力72,价格便宜仅仅白蛋白的价格便宜仅仅白蛋白的20,无传播疾病,无传播疾病风险。风险。蔗糖经肠膜状明串珠菌发酵后生成的
14、高分子葡萄蔗糖经肠膜状明串珠菌发酵后生成的高分子葡萄糖聚合物糖聚合物 临床有临床有6 6右旋糖苷右旋糖苷7070和和1010的右旋糖苷的右旋糖苷4040两种两种 扩容效果与其它胶体溶液相比并无明显差别扩容效果与其它胶体溶液相比并无明显差别 明显减少凝血因子和损害血小板功能,引起凝血明显减少凝血因子和损害血小板功能,引起凝血功能紊乱,并且它的过敏反应发生率高、程度重功能紊乱,并且它的过敏反应发生率高、程度重 右旋糖苷已有逐渐退出临床使用的趋势右旋糖苷已有逐渐退出临床使用的趋势右旋糖苷右旋糖苷人工胶体发展简史人工胶体发展简史 玉米淀粉改造而成,是一种环保型血浆代用品玉米淀粉改造而成,是一种环保型血
15、浆代用品 结构和糖原相似,过敏发生率远低于右旋糖酐结构和糖原相似,过敏发生率远低于右旋糖酐 无生物制品的传染病威胁无生物制品的传染病威胁 治疗费用相对较低,日益受到临床欢迎治疗费用相对较低,日益受到临床欢迎 扩容强度主要决定于体内分子量大小,低分子扩容强度主要决定于体内分子量大小,低分子量扩容强度小量扩容强度小 体内停留时间主要由体内停留时间主要由HESHES羟乙基化程度羟乙基化程度(以平均以平均克分子取代级克分子取代级M sM s表示表示)决定,高取代级体内停留决定,高取代级体内停留时间过长可能会发生凝血机制受损和体内蓄积时间过长可能会发生凝血机制受损和体内蓄积羟乙基淀粉羟乙基淀粉人工胶体发
16、展简史人工胶体发展简史分子量分子量2万,扩容效力万,扩容效力60%,时间,时间20天天缺点:部分存留血管外颗粒,蓄积时间长,缺点:部分存留血管外颗粒,蓄积时间长,过敏率高,对血管渗漏无作用。过敏率高,对血管渗漏无作用。706代血浆代血浆 6%706(20/0.91)万汶万汶 6%HES(130/0.4)2000年年分子量分子量13万,半衰期短万,半衰期短1.4小时,小时,机机体清除率高(体清除率高(31.4ml/min),分子量),分子量大于肾脏域值可维持血容量,最大剂大于肾脏域值可维持血容量,最大剂量量50ml/Kg 适合于儿童,适合于儿童,无血浆蓄积(无血浆蓄积(4.54.5L/L/(mi
17、n.mmin.m2 2)氧供指数氧供指数600600ml/ml/(min.mmin.m2 2)氧消耗指数氧消耗指数170170ml/ml/(min.mmin.m2 2)液体复苏终点标准液体复苏终点标准液体复苏终点标准液体复苏终点标准血乳酸血乳酸新增指标新增指标-2 2组织氧供和氧需求失衡的间接反应,组织氧供和氧需求失衡的间接反应,大致能反映低灌注和休克的严重程度。大致能反映低灌注和休克的严重程度。指标指标 2 2mmol/Lmmol/L。液体复苏终点标准液体复苏终点标准液体复苏终点标准液体复苏终点标准碱缺失碱缺失反映全身组织灌流和酸中毒情况反映全身组织灌流和酸中毒情况-15 15 mmolmm
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