高血压危象的处理原则赵兴胜 内蒙古自治区人民医院课件.ppt

1、LOGO 高血压危象的处理原则高血压危象的处理原则赵兴胜赵兴胜 内蒙古自治区人民医院内蒙古自治区人民医院LOGO目录目录534 高血压危象高血压危象诊断诊断 高血压危象治疗高血压危象治疗 高血压危象高血压危象分型分型2高血压危象定义高血压危象定义1 高血压急症的治疗高血压急症的治疗543高血压亚急症的治疗高血压亚急症的治疗LOGO1.1.高血压危象的定义高血压危象的定义 高血压危象（Hypertensive Crisis，HC）原发性或继发性高血压的疾病发展过程中，在某些诱因作用下，血压急剧升高180/120mmHg，引起的严重临床紧急情况。需要及时准确诊断和迅速有效地控制血压的临床综合征。L

2、OGO高血压危象的诱因高血压危象的诱因v降压药未规律应用或突然停药或调整用药不当。v严重创伤或大手术，各种疼痛等引起的应激。v过度激动，过度紧张，过度疲劳，过度吸烟饮酒，严寒刺激等。v内分泌功能失调，口服避孕药，妊娠或子痫等。v苯丙胺，单胺氧化酶抑制剂及类交感活性药物中毒。v引起继发性高血压的原发病突然加重。v心脑肾等重要脏器急性供血不足。LOGO高血压危象的流行病学高血压危象的流行病学v高血压危象占内科急症的27.5%。v1-2%的高血压患者会发生高血压危象。临床应用降压药物治疗高血压以前大约7%的高血压患者属于高血压危象。v18%的高血压危象的发生是因为轻中度高血压未得到及时控制。v54%

3、的高血压危象是由于未按照医嘱规范地服用降压药物。v未经治疗的高血压危象1年病死率达79%，平均生存期10.5个月。LOGO 三率低是高血压危象三率低是高血压危象发病的关键发病的关键 知晓率知晓率 治疗率治疗率 控制率控制率 高血压危象发病率高血压危象发病率v-v 美国美国 70%59%34%1-2%v 中国中国 30%24%6%5%v-LOGO2.高血压危象的分型高血压危象的分型 高血压高血压 急症急症高血压危象高血压危象 高血压高血压 亚急症亚急症2005年中国高血压防治指南年中国高血压防治指南LOGO高血压危象的分型高血压危象的分型1.高血压急症（Hypertensive）急性致命性高血压

4、。血压严重升高，伴发急性进行性靶器官功能损伤，需要立即（1小时内）有效地控制血压到安全范围。2.高血压亚急症（Hypertensive）高血压紧迫状态。血压严重升高，但不伴有靶器官功能损伤。无需紧急降压，但需要在短时间（24-48小时内）将血压降低到适当的水平。LOGO高血压危象的分型高血压危象的分型1 1 高血压脑病高血压脑病 2 2 急进性急进性/恶性高血压伴恶性高血压伴有心、有心、肾、眼底的损害肾、眼底的损害 3 3 高血压合并颅内出血高血压合并颅内出血/蛛血蛛血 4 4高血压合并急性肾功能高血压合并急性肾功能衰竭衰竭 5 5 高血压合并急性左心衰高血压合并急性左心衰/肺水肿肺水肿 6

5、6 高血压合并不稳定性心高血压合并不稳定性心绞痛绞痛/急性心肌梗死急性心肌梗死 7 7 急性主动脉夹层动脉瘤急性主动脉夹层动脉瘤 8 8 子痫子痫 9 9 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤lHypertensive encephalopathy,lintracerebral hemorrhage,lacute MI,l acute left ventricular failure with pulmonary edema,l unstable angina pectoris,ldissecting aortic aneurysm,l eclampsia -2007年欧洲高血压指南年欧洲高血压指南高血压急症

6、高血压急症LOGO高血压危象的分型高血压危象的分型 1 1.无视乳头水肿和急性靶器官损害的急进性高血压。无视乳头水肿和急性靶器官损害的急进性高血压。2.2.围手术期高血压（如近期的择期手术围手术期高血压（如近期的择期手术)。3.3.妊娠高血压。妊娠高血压。4.4.近期血压明显升高达到或超过近期血压明显升高达到或超过200/120mmHg200/120mmHg，有头痛头晕等症状而无急性靶器官损伤证据。有头痛头晕等症状而无急性靶器官损伤证据。5.5.血压达到或超过血压达到或超过220/130 mmHg220/130 mmHg，无明显自觉症，无明显自觉症状且无急性靶器官损伤证据。状且无急性靶器官损伤

7、证据。高血压亚急症高血压亚急症LOGO 高血压急症高血压急症 高血压高血压亚亚急症急症症症 状状有有几乎没有几乎没有急性血压升高急性血压升高是是是是急性靶器官损害急性靶器官损害有有无无住院住院需要需要不需要不需要加强监护加强监护需要需要不需要不需要治疗途径治疗途径静脉用药静脉用药口服药物口服药物血压下降速率血压下降速率数分钟至数小时数分钟至数小时 数小时至数天数小时至数天评估有无继发性高血压评估有无继发性高血压需要需要需要需要LOGO1.根据病史、体检、常规化验和一定的特殊检查来评价高血压的水平及严重程度（分级）、有无急性脏器损害。2.病史、体检和常规化验是基本资料。特殊检查如CT、MRI、超

8、声、心肌酶或标记物等可根据需要选用。3.应注意降低血压的紧迫性，不要因等待检查结果而延误降压治疗。LOGO1.高血压危象的意义不在于血压本身的高低，血压上升的速度往往比其绝对值更有意义。要密切关注血压增高对靶脏器的损害情况。一旦在高血压基础上出现急性靶器官损害则高血压危象诊断无疑。因此，高血压危象的诊断关键在于把握是否出现靶器官的损害。2.轻度高血压短期内血压上升达到或超过180/120mmHg或原来血压正常者突然上升到160/100 mmHg，就要警惕高血压危象的出现。3.原有慢性心、肾功能不全者对血压升高的耐受性差，容易诱发高血压危象。LOGO11 1.高血压危象中的靶器官损害是指急性器官

9、损害，如急性心肌梗塞、急性脑出血等，而不是慢性充血性心衰、慢性肾功能不全等。但慢性靶器官损害急性加重伴中、重度高血压应属高血压危象。2.高血压危象中的急性靶器官损害在很大程度上是可逆的，及时适当的治疗后病情缓解，可恢复到此次发病之前的状态。LOGO1.一般认为DBP达到130mmHg，或SBP达到220mmHg，暂时没有靶器官损害征象者，应属于高血压危象（亚急症）。也需要在短期内降低血压。2.血压在短期内明显升高没有达到上述水平，但临床症状明显，。LOGO 4.高血压危象的治疗高血压危象的治疗 治疗原则治疗原则v迅速而适当地降压迅速而适当地降压 在数分钟至在数分钟至1 1小时内将平均动脉压降低

10、幅度不超小时内将平均动脉压降低幅度不超过过25%25%；然后在；然后在2-6 2-6 小时降至小时降至160/100-110mmHg160/100-110mmHg；如；如果这样的血压水平可以耐受和临床情况稳定，在此果这样的血压水平可以耐受和临床情况稳定，在此后的后的24244848小时逐步将降低血压到正常水平。小时逐步将降低血压到正常水平。v针对高血压危象的直接原因和诱因的治疗。针对高血压危象的直接原因和诱因的治疗。v最大程度地防止或减轻心脑肾等靶器官损害。最大程度地防止或减轻心脑肾等靶器官损害。LOGO高血压危象的治疗高血压危象的治疗v明确降压的必要性和紧迫性明确降压的必要性和紧迫性v把握合

11、理的降压速度和幅度把握合理的降压速度和幅度v有时不需要使用降压药有时不需要使用降压药v有时降低血压弊大于利有时降低血压弊大于利v保护脏器功能放在首位，这是降压的根本目的保护脏器功能放在首位，这是降压的根本目的v紧急降压应尽早使用静脉制剂紧急降压应尽早使用静脉制剂降压治疗注意事项降压治疗注意事项LOGOLOGO1.对继发性高血压，治疗原发病是根本，如对继发性高血压，治疗原发病是根本，如嗜铬细胞瘤的手术治疗。对于原发病不能嗜铬细胞瘤的手术治疗。对于原发病不能根治的继发性高血压，如某些肾性高血压，根治的继发性高血压，如某些肾性高血压，则需要长期口服降压药物治疗。则需要长期口服降压药物治疗。2.为预防

12、危象的发生，要嘱咐高血压患者坚为预防危象的发生，要嘱咐高血压患者坚持规律服药控制血压，积极治疗原发病。持规律服药控制血压，积极治疗原发病。LOGOu对于高血压危象，在暂时没有建立静脉通道对于高血压危象，在暂时没有建立静脉通道或条件有限时可给予舌下含药降压，作为一或条件有限时可给予舌下含药降压，作为一种临时处理方法，简便而有效，可快速降低种临时处理方法，简便而有效，可快速降低血压、缓解病情。血压、缓解病情。u除非条件限制，舌下含药降压只是暂时的缓除非条件限制，舌下含药降压只是暂时的缓解措施，应积极准备并加用静脉点滴制剂，解措施，应积极准备并加用静脉点滴制剂，使血压稳定在安全范围。使血压稳定在安全

13、范围。u常用药物：硝苯地平、硝酸甘油、卡托普利。常用药物：硝苯地平、硝酸甘油、卡托普利。LOGO药名药名 剂量剂量 起效起效 持续持续 不良反应不良反应硝普钠硝普钠 0.250.5 g/Kg/min 立即立即 1-2分分 恶心呕吐，肌颤出汗等氰化物毒性恶心呕吐，肌颤出汗等氰化物毒性乌拉地尔乌拉地尔 101050mg iv 1550mg iv 15分钟分钟 2-8小时小时 头昏，恶心，疲倦体位低血压头昏，恶心，疲倦体位低血压酚妥拉明酚妥拉明 515mg iv 1-2分分 3-10分分 心动过速，头痛，潮红心动过速，头痛，潮红尼卡地平尼卡地平 515mg/小时小时 iv 5-10分分 1-4小时小

14、时 头痛头痛 心动过速，心动过速，地尔硫卓地尔硫卓 10mg iv 低血压，心动过缓低血压，心动过缓艾司洛尔艾司洛尔 0.050.3mg/Kg/min iv 1-2分分 10-20分分 低血压，心动过缓低血压，心动过缓拉贝洛尔拉贝洛尔 2080mg/10 min 或或12mg/min iv 5分分 4-8小时小时 支气管哮喘支气管哮喘硝酸甘油硝酸甘油 25300 g/min iv 5分分 5-10分分 头痛头痛LOGOLOGOu避免使用降低脑血流量的药物，要同时兼顾减轻脑避免使用降低脑血流量的药物，要同时兼顾减轻脑水肿、降低颅压。水肿、降低颅压。u迅速降压可选硝普钠或尼卡地平，其他药物如柳氨迅

15、速降压可选硝普钠或尼卡地平，其他药物如柳氨苄心定静脉点滴也较为适宜，因为此药同时阻滞苄心定静脉点滴也较为适宜，因为此药同时阻滞11和和受体，不减低脑血流量。受体，不减低脑血流量。u要先将血压降低到适当的水平要先将血压降低到适当的水平160/100mmHg160/100mmHg，此后，此后应减慢降压速度。应减慢降压速度。u明显高颅压者应加用甘露醇。明显高颅压者应加用甘露醇。u非不得已不用皮质激素。单纯非不得已不用皮质激素。单纯受体阻滞剂应为禁受体阻滞剂应为禁用。用。应避免使用有中枢神经系统副反应的药物，如应避免使用有中枢神经系统副反应的药物，如可乐定、甲基多巴和利血平。可乐定、甲基多巴和利血平。

16、(1).高血压脑病高血压脑病LOGO1.治疗以降低心脏前后负荷为主，可选用硝普钠或硝治疗以降低心脏前后负荷为主，可选用硝普钠或硝 酸甘油静滴。酸甘油静滴。受体阻滞剂和钙拮抗剂对心脏舒张功能衰竭受体阻滞剂和钙拮抗剂对心脏舒张功能衰竭有效，但有负性肌力作用，宜慎用。有效，但有负性肌力作用，宜慎用。2.广泛心肌缺血引起的急性左心衰，硝酸甘油应为首选，必要广泛心肌缺血引起的急性左心衰，硝酸甘油应为首选，必要时可同时应用动脉扩张剂。时可同时应用动脉扩张剂。3.吗啡能扩张小静脉和小动脉，有一定的降压效果，对于急性吗啡能扩张小静脉和小动脉，有一定的降压效果，对于急性左心衰效果常常是比较显著的。对于急性左心衰

17、伴中度高血左心衰效果常常是比较显著的。对于急性左心衰伴中度高血压的患者，一个剂量的吗啡加速尿就可能使动脉血压降低到压的患者，一个剂量的吗啡加速尿就可能使动脉血压降低到正常范围。正常范围。4.急性左心衰症状缓解后不要立即停止静脉滴注降压药物，以急性左心衰症状缓解后不要立即停止静脉滴注降压药物，以免血压再度升高病情反复，应及时加用口服降压药，逐渐撤免血压再度升高病情反复，应及时加用口服降压药，逐渐撤除静脉降压药。除静脉降压药。LOGO1.1.降压目标：尽快将血压降至正常。降压目标：尽快将血压降至正常。STST段抬高的段抬高的ACSACS溶栓前溶栓前应将血压控制在应将血压控制在160/100mmHg

18、160/100mmHg以下。以下。2.2.开通病变血管是非常重要的治疗。开通病变血管是非常重要的治疗。3.3.药物选择：硝酸甘油、艾司洛尔、乌拉地尔、尼卡地平等。药物选择：硝酸甘油、艾司洛尔、乌拉地尔、尼卡地平等。4.4.常静点硝酸甘油降低血压。迅速降压时用量常需超过常规常静点硝酸甘油降低血压。迅速降压时用量常需超过常规量的数倍。持续大剂量使用极易产生量的数倍。持续大剂量使用极易产生“耐受耐受”。根据心肌。根据心肌缺血症状缓解情况调节用量，尽可能避免缺血症状缓解情况调节用量，尽可能避免2424小时持续用药。小时持续用药。5.5.如果降低血压有其他药物可选就没有必要加大硝酸甘油用如果降低血压有其

19、他药物可选就没有必要加大硝酸甘油用量。量。LOGO6.6.乌拉地尔为肾上腺能乌拉地尔为肾上腺能1 1受体阻滞剂，并有中枢性交受体阻滞剂，并有中枢性交感抑制作用感抑制作用,可明显降低肺动脉压，增加冠脉血流，可明显降低肺动脉压，增加冠脉血流，降压效果肯定，不加快心率，对降压效果肯定，不加快心率，对ACSACS的治疗有益。的治疗有益。7.7.早期使用早期使用受体阻滞剂，可减慢心率、降低心肌氧受体阻滞剂，可减慢心率、降低心肌氧耗，对稳定血压非常有益。耗，对稳定血压非常有益。8.8.早期使用早期使用ACEIACEI。9.9.充分重视镇痛、镇静药的使用，除能降低交感活性、充分重视镇痛、镇静药的使用，除能降

20、低交感活性、降低心肌氧耗外，对血压的稳定有益。降低心肌氧耗外，对血压的稳定有益。LOGOv 药物选择：药物选择：选用增加或不减少肾血流量的降压药。选用增加或不减少肾血流量的降压药。避免使用有肾毒性作用的降压药。避免使用有肾毒性作用的降压药。经肾排泄或代谢的降压药，剂量应控制在常规用量的经肾排泄或代谢的降压药，剂量应控制在常规用量的 1/3-1/2 1/3-1/2左右，最好根据药物的血浆半衰期和患者左右，最好根据药物的血浆半衰期和患者 内生肌酐清除率决定用药剂量及方法。内生肌酐清除率决定用药剂量及方法。血压不宜降得过低（一般以降至血压不宜降得过低（一般以降至150-160/90-100mmHg1

21、50-160/90-100mmHg 为宜）。为宜）。优先选用乌拉地尔和尼卡地平。优先选用乌拉地尔和尼卡地平。LOGO1.1.血压增高是病情进展的重要诱因，无论保守治疗或手术治疗血压增高是病情进展的重要诱因，无论保守治疗或手术治疗都必须首先降低血压到正常偏低水平，如都必须首先降低血压到正常偏低水平，如90-110/60-70mmHg90-110/60-70mmHg，并将血压稳定在较低范围。即使在病人有心、脑、肾缺血等并将血压稳定在较低范围。即使在病人有心、脑、肾缺血等非不得已的情况，不应让血压高于非不得已的情况，不应让血压高于120/80mmHg120/80mmHg。治疗前血压。治疗前血压较高者

22、尤其需要快速降压。较高者尤其需要快速降压。2.2.首选硝普钠静脉点滴，有条件最好在密切监测下于首选硝普钠静脉点滴，有条件最好在密切监测下于15-3015-30分分钟将血压降低到目标值。应用钟将血压降低到目标值。应用受体阻滞剂适当降低心输出受体阻滞剂适当降低心输出量、减慢心率。量、减慢心率。3.3.当血压达到目标范围时，应加用口服降压药物。当血压达到目标范围时，应加用口服降压药物。4.4.如病情未能稳定或准备手术治疗，而硝普钠又不宜长时间应如病情未能稳定或准备手术治疗，而硝普钠又不宜长时间应用，应改用其它静脉制剂，如乌拉地尔等。应同时重视止痛、用，应改用其它静脉制剂，如乌拉地尔等。应同时重视止痛

23、、镇静和其它对症治疗。镇静和其它对症治疗。LOGO (6).脑卒中急性期脑卒中急性期 研究表明：大约研究表明：大约7575的缺血性卒中，的缺血性卒中，8080的出的出血性卒中患者在卒中发病后血性卒中患者在卒中发病后2424小时内血压小时内血压140/90mmHg140/90mmHg，在卒中发病后数小时血压开始，在卒中发病后数小时血压开始自然下降，直至卒中后一周左右，下降值为上自然下降，直至卒中后一周左右，下降值为上升值的升值的9090左右。左右。国际卒中试验和中国卒中试验报道分别有国际卒中试验和中国卒中试验报道分别有8282和和7575的病人在卒中发病后的病人在卒中发病后4848小时内小时内S

24、BPSBP升高升高140mmHg140mmHg，其中分别有，其中分别有2828和和2525的患者血压的患者血压显著升高显著升高,SBP180mmHg,SBP180mmHg。LOGO国际上降压治疗的血压标准不太一致国际上降压治疗的血压标准不太一致v美国美国:220/130mmHg:220/130mmHg v欧洲欧洲:220/120mmHg:220/120mmHg v德国德国:200/110mmHg:200/110mmHgv中国中国:220/120mmHg:220/120mmHg 缺血性脑卒中急性期缺血性脑卒中急性期LOGOl欧洲卒中促进会欧洲卒中促进会(建议建议,急性卒中时血压急性卒中时血压22

25、0/120 mmHg220/120 mmHg应开始治疗应开始治疗,有高血压病史患者目标有高血压病史患者目标血压为血压为180/100180/100105mmHg,105mmHg,无高血压病史的患者则无高血压病史的患者则为为160160180/90180/90105mmHg105mmHg。l美国卒中协会美国卒中协会(ASA)(ASA)建议建议,急性卒中时不进行溶栓急性卒中时不进行溶栓治疗的患者如血压治疗的患者如血压200/120mmHg200/120mmHg；溶栓期间和溶栓；溶栓期间和溶栓后的患者如血压后的患者如血压180/105mmHg180/105mmHg时应开始降压治疗时应开始降压治疗,其

26、目标是使血压降至上述水平以下。其目标是使血压降至上述水平以下。LOGO1.1.高血压亚急症需要在高血压亚急症需要在24-4824-48小时内将血压逐渐降小时内将血压逐渐降低到适当的水平。低到适当的水平。2.2.一般使用口服药物。一般使用口服药物。3.3.选用发挥作用较快、效果肯定者，在选用发挥作用较快、效果肯定者，在1-21-2天内将天内将血压降低到目标水平。如美托洛尔、卡托普利、血压降低到目标水平。如美托洛尔、卡托普利、缓释硝苯吡啶、氢氯噻嗪等。缓释硝苯吡啶、氢氯噻嗪等。4.4.然后再用缓和、长效的降压药物。这些药物起效然后再用缓和、长效的降压药物。这些药物起效时间较晚，作用发挥较慢，达到稳

27、定血药浓度时时间较晚，作用发挥较慢，达到稳定血药浓度时间需要数天。如氨氯地平、培多普利、比索洛尔间需要数天。如氨氯地平、培多普利、比索洛尔等。等。治疗原则治疗原则 LOGO1.1.联合联合二二种以上药物降压。种以上药物降压。2.2.注意因血压降低过快而引发新的症状。注意因血压降低过快而引发新的症状。3.3.掌握快速降压的速度与幅度应个体化，了解病人此次高血掌握快速降压的速度与幅度应个体化，了解病人此次高血压亚急症出现前的血压状况，对此时的降压治疗有所帮助。压亚急症出现前的血压状况，对此时的降压治疗有所帮助。如是否有脑血管病，是否有冠心病、肾病等。如是否有脑血管病，是否有冠心病、肾病等。4.4.当原有高血压症状明显缓解时提示已经达到或接近快速降当原有高血压症状明显缓解时提示已经达到或接近快速降压的目标，此后应适当减慢降压的速度，可以适当减量，压的目标，此后应适当减慢降压的速度，可以适当减量，并逐渐过渡到高血压病的长期口服药治疗剂量。并逐渐过渡到高血压病的长期口服药治疗剂量。5.5.通常如无导致血压升高的并发症，患者可以重新开始使用通常如无导致血压升高的并发症，患者可以重新开始使用过去的降压药物，或者增加原有药物的剂量，或者加用新过去的降压药物，或者增加原有药物的剂量，或者加用新的降压药物。的降压药物。降压治疗注意事项降压治疗注意事项LOGO