连续性肾脏替代治疗课件教用.ppt

1、Continuous Renal Replacement Therapy(CRRT)连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗连续性血液净化连续性血液净化Continuous Blood Purification (CBP)CRRT优点优点q血流血流动力学稳定动力学稳定q容易容易根据需要控制液体量根据需要控制液体量q个体化个体化的置换液补充的置换液补充 q持续而平稳地控制氮质水平持续而平稳地控制氮质水平q有效地消除组织水肿有效地消除组织水肿 常规血透与常规血透与CRRTCRRT的比较的比较 常规血透常规血透CRRT治疗方式：治疗方式：间歇、快速疗法间歇、快速疗法缓慢、连续疗法缓慢、连续疗法溶质清除方

2、式：溶质清除方式：弥散弥散对流为主对流为主等渗性消除水份：等渗性消除水份：否否是是中、大分子炎症介质清除：中、大分子炎症介质清除：不能不能能能血流动力学稳定性；血流动力学稳定性；不好不好好好可调离子浓度的置换液：可调离子浓度的置换液：无无有有溶质浓度反跳：溶质浓度反跳：有有无无实施静脉高营养：实施静脉高营养：不能不能能能膜的生物相容性：膜的生物相容性：不好不好好好膜的吸附能力：膜的吸附能力：弱弱强强膜的通透性：膜的通透性：低低高高CRRTCRRT基本基本原理原理q血液血液经过高通透性膜经过高通透性膜q水水和溶质跨膜转运和溶质跨膜转运q输入输入含有生理浓度电解质的置换液含有生理浓度电解质的置换液

3、CRRT CRRT 溶质清除溶质清除机制机制n弥散弥散:n对流对流:n吸附吸附:nDiffusionnConvection对流对流 vs.vs.弥散弥散小分子溶质小分子溶质弥散清除为主弥散清除为主中、大分子溶质中、大分子溶质对流清除为主对流清除为主血液滤过器血液滤过器（Hemofilter）Anatomy of a Hemofilterblood outdialysateindialysateoutOutside the Fiber(effluent)Inside the Fiber(blood)Cross Sectionhollow fiber membrane置换液置换液q 符合生理特征的

4、电解质溶液符合生理特征的电解质溶液q 可以个体化调节溶质成分可以个体化调节溶质成分q 用于补充因用于补充因CRRTCRRT丢失的体液或用于纠丢失的体液或用于纠正体内水、电解质、酸碱紊乱正体内水、电解质、酸碱紊乱q合并多器官功能障碍综合征合并多器官功能障碍综合征(MODS)MODS)的的ARFARF患者预后极为凶险患者预后极为凶险q传统的间歇性血液透析传统的间歇性血液透析(IHD)IHD)并未能并未能缩短缩短ARFARF的病程，以及降低病死率的病程，以及降低病死率CRRTCRRT发展过程发展过程 死亡率时间q19771977年年KramerKramer 首次提出了连续性动静脉血液滤过首次提出了连

5、续性动静脉血液滤过(CAVH)CAVH)，并应用治疗重症并应用治疗重症ARFARF。q19831983年年LauerLauer 对其独特的治疗机制进行了描述，使对其独特的治疗机制进行了描述，使CAVHCAVH广泛应用于重症广泛应用于重症ARFARF的治疗。的治疗。q经过近经过近2020多年的临床实践，多年的临床实践，CAVHCAVH已派生已派生出一系列连续性血液净化治疗方式出一系列连续性血液净化治疗方式,统称统称为为CRRTCRRT。qCRRTCRRT临床应用于重症临床应用于重症ARFARF及非肾脏疾病及非肾脏疾病重危患者已取得令人鼓舞的进展，成为主重危患者已取得令人鼓舞的进展，成为主要治疗方

6、法之一。要治疗方法之一。CRRTCRRT技术简介技术简介CRRTCRRT技术命名技术命名CAVH:CAVH:Continuous arteriovenous hemofiltration Continuous arteriovenous hemofiltrationCVVH:CVVH:Continuous venovenous hemofiltration Continuous venovenous hemofiltration CAVHD:CAVHD:Continuous arteriovenous hemodialysis Continuous arteriovenous hemodial

7、ysisCVVHD:CVVHD:Continuous venovenous hemodialysis Continuous venovenous hemodialysis CAVHDF:CAVHDF:Continuous arteriovenous hemodiafiltration Continuous arteriovenous hemodiafiltrationCVVHDF:CVVHDF:Continuous venovenous hemodiafiltration Continuous venovenous hemodiafiltrationSCUF:SCUF:Slow continu

8、ous ultralfiltration Slow continuous ultralfiltrationHVHF:HVHF:High vlolume hemofiltration High vlolume hemofiltration CHFD:CHFD:Continuous high flux dialysis Continuous high flux dialysisCPFA:CPFA:Continuous plasma filtration absorption Continuous plasma filtration absorption 第一届国际第一届国际CRRTCRRT学术会议

9、学术会议,19951995 q以对流的原理清除以对流的原理清除体内大中小分子物质。体内大中小分子物质。q每天可超滤每天可超滤12-1812-18L L的液体，连续进行，的液体，连续进行，模拟肾小球滤过功能。模拟肾小球滤过功能。连续性动连续性动-静脉（静脉静脉（静脉-静脉）血液滤过静脉）血液滤过(Continuous arteriovenous/venovenous Continuous arteriovenous/venovenous hemofiltrationhemofiltration，CAVH/CVVH)CAVH/CVVH)q8080年代后广泛用于治疗年代后广泛用于治疗v-重症重症AR

10、FARFv-水电解质及酸碱失衡水电解质及酸碱失衡v-MODS,SIRS,SepsisMODS,SIRS,SepsisqCVVHCVVH已经取代已经取代CAVHCAVH连续性动连续性动-静脉（静脉静脉（静脉-静脉）血液滤过静脉）血液滤过(CAVH/CVVH)CAVH/CVVH)q以对流的方式清以对流的方式清除溶质除溶质q应用低流量血滤应用低流量血滤器器q超滤率低，不补超滤率低，不补充置换液充置换液缓慢连续性超滤缓慢连续性超滤(Slow continuous ultralfiltration Slow continuous ultralfiltration，SCUF)SCUF)q 临床主要用于：临

11、床主要用于：-顽固性水肿顽固性水肿-难治性心衰难治性心衰-心脏直视手术、创伤或大手术复苏后伴心脏直视手术、创伤或大手术复苏后伴有细胞外液容量负荷增多者。有细胞外液容量负荷增多者。缓慢连续性超滤缓慢连续性超滤(SCUF)SCUF)高容量血液滤过高容量血液滤过(High vlolume hemofiltration High vlolume hemofiltration，HVHF)HVHF)q定义：持续进行定义：持续进行CVVHCVVH，每天输入置换液每天输入置换液5050L L，则称为则称为HVHFHVHF。qBommelBommel等认为，置换等认为，置换液量液量12 50 L50 Ld d可

12、以降低可以降低血浆细胞因子水平血浆细胞因子水平。Effect of different doses of CVVH on survivalEffect of different doses of CVVH on survivalnRonco et al.Lancet 2000Group 3=45 ml/h.kgGroup 2=35 ml/h.kgGroup 1=20 ml/h.kgCytokine changes20406080100Time%of variationIL1-HVHFIL1-ControlTNF-HVHFTNF-ControlCole et al.Int Care Med 20

13、01q 弥散为主弥散为主q 应用低流量血滤器应用低流量血滤器q 逆向输入透析液逆向输入透析液q CVVHD CVVHD已取代已取代CAVHDCAVHD连续性动连续性动-静脉静脉(静脉静脉-静脉静脉)血液透析血液透析(Continuous arteriovenous/venovenous Continuous arteriovenous/venovenous hemodialysis,hemodialysis,CAVHDCAVHD/CVVHD)CVVHD)q19871987年年UldallUldall提出提出CVVHDCVVHD至少比至少比CVVHCVVH多两多两个优点：个优点：v 能更多地清除

14、小分子物质，对于重症能更多地清除小分子物质，对于重症ARFARF或伴有或伴有MODSMODS者，可以维持血浆者，可以维持血浆BUNBUN在在25 25 mmolmmolL L以下；以下；v 每小时平衡液量减少。每小时平衡液量减少。连续性静脉连续性静脉-静脉血液透析静脉血液透析(CVVHD)CVVHD)q在在CVVHCVVH基础上加做透基础上加做透析以弥补对氮质清除不析以弥补对氮质清除不足的缺点足的缺点q 对流加弥散，不仅对流加弥散，不仅增加了小分子物质的清增加了小分子物质的清除率，还能有效清除中除率，还能有效清除中大分子物质。大分子物质。qCVVHDFCVVHDF已取代已取代CAVHDFCAV

15、HDF。连续性动连续性动-静脉静脉(静脉静脉-静脉静脉)血液透析滤过血液透析滤过(Continuous arteriovenous/venovenous Continuous arteriovenous/venovenous hemodiafiltration,hemodiafiltration,CAVHDFCAVHDF/CVVHDF)CVVHDF)q19951995年年BeHomoBeHomo报道了报道了8787例败血症合并重例败血症合并重症症ARFARF应用应用CVVHDFCVVHDF的经验。认为生存率提的经验。认为生存率提高的原因是：高的原因是：v-清除炎性介质同时可以有效控制氮质清除炎

16、性介质同时可以有效控制氮质血症；血症；v-滤器膜生物相容性好，减少了炎症因滤器膜生物相容性好，减少了炎症因子的活化。子的活化。连续性静脉连续性静脉-静脉血液透析滤过静脉血液透析滤过(CVVHDF)CVVHDF)q以以CVVHDCVVHD为基础，通过为基础，通过控制血滤器两端的跨膜压，控制血滤器两端的跨膜压，使血滤器动脉端为正超，使血滤器动脉端为正超，静脉端为反超。静脉端为反超。q 弥散和对流清除作用弥散和对流清除作用同时存在。同时存在。q可在显著减少置换液使可在显著减少置换液使用量的情况下，清除大、用量的情况下，清除大、中、小分子物质。中、小分子物质。连续性高流量血液透析连续性高流量血液透析(

17、Continuous high flux dialysis,Continuous high flux dialysis,CHFD)CHFD)qCHFDCHFD是对流及弥散最优化的结合，弥补是对流及弥散最优化的结合，弥补CVVHDCVVHD对中分子物质的清除不足。对中分子物质的清除不足。q适合于高分解代谢伴全身炎症综合征的适合于高分解代谢伴全身炎症综合征的患者。患者。qCHFDCHFD是不用置换液的是不用置换液的C CVVHDFVVHDF连续性高流量血液透析连续性高流量血液透析(CHFD)CHFD)q应用血浆滤过器应用血浆滤过器连续分离血浆连续分离血浆q滤过的血浆进行滤过的血浆进行吸咐吸咐q净化

18、治疗后的血净化治疗后的血浆返回体内浆返回体内连续性血浆滤过吸咐连续性血浆滤过吸咐（Continuous plasma filtration absorption,Continuous plasma filtration absorption,CPFA)CPFA)qCPFACPFA选择性去除炎症介质、细胞因子、选择性去除炎症介质、细胞因子、内毒素和活化的补体，减少低血压发生率，内毒素和活化的补体，减少低血压发生率，最终降低死亡率。最终降低死亡率。q临床上主要用于内毒素及促炎症介质的临床上主要用于内毒素及促炎症介质的去除。去除。连续性血浆滤过吸咐连续性血浆滤过吸咐(CPFA)CPFA)CRRTCR

19、RT技术进展技术进展肾小管辅助装置肾小管辅助装置(renaltubule assist device(renaltubule assist device，RAD)RAD)q重症重症ARFARF仍有较高死亡率仍有较高死亡率q肾缺血或中毒引起肾小管间质功能的丧失肾缺血或中毒引起肾小管间质功能的丧失q透析和滤过仅仅替代了肾小球的滤过功能透析和滤过仅仅替代了肾小球的滤过功能q19971997年年HumesHumes提出生物人工肾小管辅助装提出生物人工肾小管辅助装置置(RAD)(RAD)qRADRAD是将哺乳动物的近曲小管细胞形成小是将哺乳动物的近曲小管细胞形成小管结构后植入透析器的中空纤维膜，发挥管结

20、构后植入透析器的中空纤维膜，发挥肾小管重吸收及其他作用，弥补单纯透析肾小管重吸收及其他作用，弥补单纯透析及滤过功能的不足。及滤过功能的不足。滤器滤器滤后血液滤后血液人工小管人工小管血液入口血液入口重吸收后回体内重吸收后回体内废物排泄废物排泄RAD应用示意图应用示意图 经体外实验证实经体外实验证实RADRAD可以大部分模拟肾可以大部分模拟肾小管的生理功能。小管的生理功能。存在的问题：存在的问题：q RAD RAD目前尚停留在体外动物实验的阶段。目前尚停留在体外动物实验的阶段。q 是否具有良好生物相容性？是否具有良好生物相容性？q 上皮细胞体外存活时间较短。上皮细胞体外存活时间较短。CRRTCRR

21、T临床应用临床应用1 1、ARFARF合并心血管功能衰竭、血流动力合并心血管功能衰竭、血流动力学不稳定学不稳定q 间歇性血液透析快速排除液体，易间歇性血液透析快速排除液体，易加重血流动力学不稳定，减少肾灌注，加重血流动力学不稳定，减少肾灌注，延长肾功能的恢复。延长肾功能的恢复。q CRRT CRRT可作缓慢持续的液体清除，血可作缓慢持续的液体清除，血流动力学稳定。因此，流动力学稳定。因此，CRRTCRRT可预防这种可预防这种肾损害。肾损害。肾脏疾病的应用肾脏疾病的应用2 2、ARFARF伴脑水肿伴脑水肿q 透析失衡综合征是快速的弥散透析致透析失衡综合征是快速的弥散透析致血脑渗透压梯度差引起一系

22、列神经系统症血脑渗透压梯度差引起一系列神经系统症状。状。q CRRT CRRT可以使血渗透压缓慢下降而减少可以使血渗透压缓慢下降而减少失衡综合征的发生，适合失衡综合征的发生，适合ARFARF伴脑水肿的伴脑水肿的治疗。治疗。3 3、ARFARF伴高分解代谢伴高分解代谢 q 患者在高分解代谢时需要营养支持，这患者在高分解代谢时需要营养支持，这就需要摄入较多的液体，在就需要摄入较多的液体，在IHDIHD受到限制。受到限制。q CRRT CRRT能保证持续清除多余的液体，为营能保证持续清除多余的液体，为营养供给创造条件，也能很好地控制氮质血症。养供给创造条件，也能很好地控制氮质血症。5 5、ARFAR

23、F伴伴ARDSARDS q ARDS ARDS时伴严重低氧血症，间歇性血液透时伴严重低氧血症，间歇性血液透析有加重缺氧的危险性。析有加重缺氧的危险性。q CRRT CRRT膜生物相容性好，不易产生低氧血膜生物相容性好，不易产生低氧血症，有利于呼吸支持。症，有利于呼吸支持。q CRRT CRRT对对ARDSARDS时的炎症介质及内毒素有更时的炎症介质及内毒素有更好的清除作用，利于控制好的清除作用，利于控制ARDSARDS发展。发展。6 6、慢性肾功能衰竭合并严重并发症：慢性肾功能衰竭合并严重并发症：q尿毒症脑病尿毒症脑病q尿毒症心包炎尿毒症心包炎q尿毒症性神经病变尿毒症性神经病变 CRRT CR

24、RT可清除炎性介质及其它内源性毒性可清除炎性介质及其它内源性毒性溶质，已被广泛应用于许多非肾脏疾病的溶质，已被广泛应用于许多非肾脏疾病的治疗。治疗。非肾脏疾病的应用非肾脏疾病的应用1 1、全身炎症反应综合征或全身性感染：全身炎症反应综合征或全身性感染：q 大量的研究报道，大量的研究报道，CRRT CRRT可以从循环中清可以从循环中清除炎性介质，从而抑制全身炎症反应。除炎性介质，从而抑制全身炎症反应。q 但目前尚缺乏大规模、随机的临床研究但目前尚缺乏大规模、随机的临床研究以证明以证明CRRTCRRT对全身感染病人预后的影响。对全身感染病人预后的影响。AuthorMembrane Adsorpti

25、on ofConvection of nKellum et al.1998AN69 TNFa,IL6,IL-10nHoffmanne et al,1995 PA C3a,C5a,IL-8nAndreasson et al,1993PA C3a,C5anRiegel et al,1995PS and PAN C3a,C5a,IL-6nJournois et al,1996 PAN C3a,TNF,IL-1,6,8,10nGasche et al,1996PAN factor Dnvan Bommel et al,1995 PS and PAN TNF minimal for TNFnBellom

26、o et al,1993 PAN TNF,IL-1nTonnessen et al,1993 PS IL-1,not IL-6nMillar et al,1993PA IL-6nBellomo et al,1995 PAN IL-6,IL-8nHeidemann et al,1994 PS TxB2nStaubach et al,1989 PA TxB2 and 6-keto-PGFCRRTCRRT对炎性介质的清除对炎性介质的清除0 020204040606080801001005 510101515202025253030353540404545Apache IIApache II死亡率(L

27、iano F,Kidney Int 1998;53:S 16-24)ARF APACHE II 评分与死亡率评分与死亡率APACHE II：急性生理、年龄、既往健康状况评分急性生理、年龄、既往健康状况评分Blood Purif 2001;19:329346CVVH对重症胰腺炎对重症胰腺炎APACHE II评分的影响评分的影响2 2、急性呼吸窘迫综合征（急性呼吸窘迫综合征（ARDSARDS）：）：q CRRT CRRT清除体内多余的液体，减少清除体内多余的液体，减少肺内血肺内血管外水分管外水分；q CRRT CRRT治疗时的低体温可以减少二氧化碳治疗时的低体温可以减少二氧化碳的产生的产生，对呼吸

28、机的需求量减少，可降低呼，对呼吸机的需求量减少，可降低呼吸机致肺损伤的发生率；吸机致肺损伤的发生率；q二氧化碳产生减少加上置换液中碳酸氢盐的二氧化碳产生减少加上置换液中碳酸氢盐的作用，还可以纠正酸中毒。作用，还可以纠正酸中毒。结论结论:血液滤过可以改善肺气体交换功能血液滤过可以改善肺气体交换功能 、提高氧饱和度提高氧饱和度,有助于治疗有助于治疗ARDS.ARDS.Blood Purif 2002;20:3053233 3、心肺体外循环、心肺体外循环q 心肺体外循环后易出现血液稀释、液心肺体外循环后易出现血液稀释、液体负荷过重。体负荷过重。q应用应用SCUFSCUF或或CVVHCVVH治疗，可以

29、减轻组织水治疗，可以减轻组织水肿，增强左心室舒缩功能，降低肺血管阻肿，增强左心室舒缩功能，降低肺血管阻力，改善氧合。力，改善氧合。4 4、充血性心力衰竭：充血性心力衰竭：q 在充血性心力衰竭病人，由于有效循环血在充血性心力衰竭病人，由于有效循环血量减少，交感系统、肾素量减少，交感系统、肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮醛固酮系统激活，血管加压素的释放，造成水、钠负系统激活，血管加压素的释放，造成水、钠负荷增多。荷增多。q 部分顽固性心力衰竭对利尿剂、血管扩张部分顽固性心力衰竭对利尿剂、血管扩张剂等无反应。剂等无反应。q 应用应用SCUFSCUF或或CVVHCVVH可有效地清除水、钠负荷可有效地

30、清除水、钠负荷。5 5、肝功能衰竭与肝移植术后：肝功能衰竭与肝移植术后：在肝功能衰竭患者，持续性血液滤过在肝功能衰竭患者，持续性血液滤过（CVVHCVVH）与血浆置换（与血浆置换（PEXPEX）联合应用是非联合应用是非生 物 型 人 工 肝 的 主 要 治 疗 模 式。生 物 型 人 工 肝 的 主 要 治 疗 模 式。6 6、严重的电解质、酸碱失衡严重的电解质、酸碱失衡q重度血钠异常（重度血钠异常（160mmol/L）q高钾血症（高钾血症（6.5mmol/L）q重度酸中毒（重度酸中毒（PH7.1）应用应用CRRT治疗肝肾联合移植病人治疗肝肾联合移植病人结论：结论：:CRRT可以维持电解质、血

31、流动力学的稳定可以维持电解质、血流动力学的稳定,是肝肾联合移植是肝肾联合移植中的有效治疗措施中的有效治疗措施.可能会改善器官移植患者的预后。可能会改善器官移植患者的预后。Blood Purif 2003;21:1291377 7、挤压综合征与横纹肌溶解综合征：挤压综合征与横纹肌溶解综合征：q 肌红蛋白大量进入血液循环后会导致肌红蛋白大量进入血液循环后会导致急性肾功能衰竭。急性肾功能衰竭。q 应用持续血液滤过（应用持续血液滤过（CVVH）或血浆或血浆置换（置换（PEX）以对流方式清除循环中的肌以对流方式清除循环中的肌红蛋白。红蛋白。8 8、肿瘤溶解综合征：肿瘤溶解综合征：q 可造成高磷酸盐血症，

32、钙磷复合物沉积于可造成高磷酸盐血症，钙磷复合物沉积于肾间质与小管，尿酸结晶可阻塞肾小管，造肾间质与小管，尿酸结晶可阻塞肾小管，造成肾功能衰竭。成肾功能衰竭。q 尿酸与磷酸盐均为小分子溶质，重症病人尿酸与磷酸盐均为小分子溶质，重症病人可采用连续性静静脉血液透析（可采用连续性静静脉血液透析（CVVHDCVVHD）。9 9、药物过量或中毒：药物过量或中毒：在血液灌流后使用在血液灌流后使用CVVH治疗严重毒鼠治疗严重毒鼠强中毒患者，可以持续清除毒物，降低因强中毒患者，可以持续清除毒物，降低因血液灌流后反跳的血浆毒鼠强浓度。血液灌流后反跳的血浆毒鼠强浓度。Blood Purif 2004;22:2292

33、471010、高热：、高热：重症感染，中枢神经系统病变或体温调重症感染，中枢神经系统病变或体温调节机制紊乱导致的高热，传统降温方法效节机制紊乱导致的高热，传统降温方法效果差者，可应用正常体温或低温的透析液果差者，可应用正常体温或低温的透析液（或置换液）进行（或置换液）进行CRRT治疗。治疗。Acute Renal Failure in ICU外科医生外科医生/ICUICU医生医生n维持组织氧供维持组织氧供 n增加心输出量增加心输出量n改善通气改善通气n维持血压维持血压 n控制高代谢控制高代谢n提供足够营养提供足够营养 n治疗原发病治疗原发病治疗目标治疗目标肾科医生肾科医生n液体管理液体管理n溶

34、质控制溶质控制n电解质平衡电解质平衡n酸碱平衡酸碱平衡CRRT技术技术Reasons for CRRTMehta et al.:Am J Nephrol 1999接受与未接受接受与未接受CRRTCRRT治疗生存率比较治疗生存率比较 CRRTCRRT%no-CRRT%SignificanceAPACHE IIn 19 83(5 of 6)71.4(5 of 7)n.s.n 19-29 48(40 of 80)28.8(15 of 52)p29 21(13 of 62)20(5 0f 25)n.s.Failing organsn 3 80(32 of 40)50(6 of 12)p5 18.2(2

35、 of 11)25(3 of 11)n.s.APACHE II：急性生理、年龄、既往健康状况评分急性生理、年龄、既往健康状况评分 (Bellomo R.et al.Nephron 1995)结论结论qCRRT CRRT 为危重病人提供了一个重要的支持治疗手为危重病人提供了一个重要的支持治疗手段，可维持水、电解质、酸碱平衡，清除代谢段，可维持水、电解质、酸碱平衡，清除代谢废物、炎性介质，使全胃肠外营养支持更容易废物、炎性介质，使全胃肠外营养支持更容易施行。施行。qCRRT CRRT 并不是万能药，病人的预后主要取决于基并不是万能药，病人的预后主要取决于基础疾病严重程度。础疾病严重程度。q尚没有证

36、据表明哪一种尚没有证据表明哪一种CRRTCRRT治疗模式更能够提治疗模式更能够提高生存率。高生存率。qCRRTCRRT的研究不断深入，临床应用前景广阔。的研究不断深入，临床应用前景广阔。常见常见CRRTCRRT机器设备机器设备Fresenius ADM08Gambro Hospal PrismaB.Braun Diapact使用时，直接删除本页！使用时，直接删除本页！精品课件，你值得拥有精品课件，你值得拥有！精品课件，你值得拥有精品课件，你值得拥有！使用时，直接删除本页！使用时，直接删除本页！精品课件，你值得拥有精品课件，你值得拥有！精品课件，你值得拥有精品课件，你值得拥有！使用时，直接删除本页！使用时，直接删除本页！精品课件，你值得拥有精品课件，你值得拥有！精品课件，你值得拥有精品课件，你值得拥有！