缺血性中风用tPA治疗之禁忌症课件.ppt

1、缺血性腦中風彰基急診醫學部蔡天賜 醫師你對缺血性腦中風知多少你對缺血性腦中風知多少?n最常見的腦中風型態(85%)n腦血管栓塞的起源血管本身因斑塊破裂而導致快速血栓阻塞從心臟的栓子或近端大血管的血栓脫落而浮到腦血管n神經學檢查-語言、運動、感覺、視覺或協調等不同的捐害n診斷儀器-腦部電腦斷層掃描，核磁共振影像你知道嗎?被美國食品暨藥物管理局(FDA)認定能有效的治療缺血性腦中風的藥是 合成的組織胞漿素原活化劑(recombinant tissue plasminogen activator,r t-PA)1995 NINDS的臨床試驗結果的臨床試驗結果方法方法ntPA之治療劑量 0.9 mg/

2、kg IV，最大劑量90 mg n病發3 小時內使用tPAn3 個月追蹤結果 治療組 30%的病患-無或較低神經殘障 治療組腦出血的增加10陪(6%vs0.6%)，但死 亡率並沒增加National Institute of Neurological Disorders and Stroke Trials(NINDS),國家神經疾病與腦中風研究所n1996 年 使用 tPA 於缺血性腦中風 (發病3小時內)(Class I)n2002年n2002年 11月 延誤與沮喪延誤與沮喪Delays and Disappointmentsn沒在早期求醫，錯過黃金治療時間n醫師觀望(wait and se

3、e)的態度n沒有提前計劃(no advanced planning)ACLS 急性腦中風的教學重點急性腦中風的教學重點1耽誤時間的因素抵院前-lDetection:教導民眾及時判斷腦中風的前兆 lDispatch:派遣緊急救護系統，事先通知送至醫院 lDelivery:立即快速送達醫院 急診室lDoor:急診檢傷分類 lData:急診評估與處置 lDecision:確定治療方針 lDrugs:血栓溶解療法n顏面下垂(露牙或微笑)p正常-兩側均衡移動 p不正常臉部一側不似另一側上抬 n手臂偏移(閉眼、伸出雙臂10秒)p正常-兩側對稱平舉 p不正常-單側不動或單側偏移 n語言障礙(說“你無法教老狗

4、新把戲”)p正常-用字正確且清淅 p不正常不清淅、用字不對或無法言語u若上述三個徵象有任何一種存在異常狀況且是新發作，中風之機率為72%，若三項均有時為85%n年齡大於45歲 n無抽搐或癲癇的病史 n發病時間小於24小時 n平時沒有依賴輪椅或長期臥床 n血糖介於60到240 毫克之間n下列三者任一項明顯左右不對稱 微笑或扮鬼臉 握力 手臂力量u若上述1-6之選項均為是或未知 93%敏感度(sensitivity)，97%(specificity)中風的危險因子中風的危險因子n高年齡n男性別n高血壓n吸煙n心臟病n糖尿病n頸動脈狹窄n以住中風的病史n暫時性腦部缺氧n血液疾病立即一般性評估：到院後

5、立即一般性評估：到院後10分鐘內分鐘內n 評估ABCs，生命徵象 n 以鼻套管供應氧氣 n 建立靜脈管線；抽血檢查(全血球計數、電解質、凝血試驗)n 檢查血糖；必要時給予治療 n 做12導程心電圖；檢視心律不整 n 做一般性神經學篩檢評量 n 通知中風醫療小組：神經科醫師、放射科醫師、電腦斷層技術員立即神經學評估：到院後立即神經學評估：到院後25分鐘內分鐘內n 詢問病患的病史 n 確定發病時間(3小時內？)n 進行理學檢查 n 進行神經學檢查 判定意識狀態(GCS)判定中風嚴重程度(NIHSS)n 安排緊急無顯影劑之腦部CTn 判讀腦部CT(到院後45分鐘內)n 照頸椎側面照X光(如昏迷或外傷

6、)美國國家衛生院中風量表National Institute of Health(NIH)Stroke Scale1a 意識程度 1 6 下肢運動 31b 回答問題 27 肢體協調 21c 命令動作 28 感覺障礙 02 眼球 19 言語障礙 23 視力 010 構音障礙 24 顏面麻痺 211 感覺忽視 15 上肢運動 3 (總分)21影像檢查影像檢查n是否有顱內出血或腫瘤n是否有嚴重的中風(大於1/3中大腦動脈灌流區之低密度變化美國心臟醫學會(AHA)使用tPA 一定要嚴守NINDS的流程作業n藥物劑量(Dose)n給藥時間(Timing)n收治與排除條件(Inclusion and ex

7、clusion)n說明與同意事(Inform consent)n醫院的住院設備(Hospital admission)n血壓上升的處理(Management of hypertension)n管線與穿刺(Lines and punctures)n該避免的藥物(Meds to avoid)n出血的治療(Management of bleeding)符合標準(所有項目必的是缺一不可年紀 18歲臨床診斷為缺血性中風造成的神經缺陷症狀發作時間到治療時小於180分鐘收案條件(必須均為是缺一不可臨床懷疑是急性缺血性腦中風，中風時間明確在3小時內腦部電腦斷層沒有顱內出血年齡在18歲到80歲之間2000年 A

8、HA定了15項禁忌症2004年 多項(排除標準)絕對禁忌症己修改為 相對禁忌2002 年11月本國衛生署核可使用，排除條件有28 項，全部為絕對禁忌容易造成腦出血的因素使用rt-PA將會較未使用rt-PA增加10倍腦出血的機會，其主要的危險因素為：1.劑量高於0.9mg/kg。2.高血壓未控制好（185/110mmHg）。3.初始的神經學功能太差（NIHSS25）。4.CT有早期梗塞跡象或水腫現象。5.用藥之前有使用過aspirin。疑似急性腦中風病患收治流程病人到ER初步評估檢仍在發病後 3小 時 之內(2小時)簽同意書解釋病情施打IV，rt-PA依照標準程序施打告知不適合施行之原因腦中風一

9、般性處理Call neurology急作 BCT、EKG、X-ray、生化、CBC&DC、PT、aPTT 、體重。NIHSS score、排除條件腦出血或嚴重中風者NIHSS25有排除條件加護病房(ICU)是否這是一種較新的治療方式。目前沒有其他藥物可以像rt-PA 一樣，能有效地治療急性缺血性腦中風。罹患腦中風的病人只有不到三分之一的機會，可恢復到正常的功能。您若使用這種血栓溶解劑將會增加百分之三十三復原的機會。雖然rt-PA是目前所能建議的最好治療方式，但有危險性：一百個使用這種血栓溶解劑rt-PA治療的病人，將會有六個病人(十倍於不用這種血栓溶解劑治療的病人)，可能引起腦部出血的危險，也

10、可能會因而死亡。但是，研究顯示此種藥物，並不會增加死亡率。使用這種血栓溶解劑必須在腦中風發生的三小時之內使用。超過三小時以後使用，將有可能增加腦部出血的機率。我們沒有辦法保證不會發生嚴重的腦部或是身體其他部位的出血，但在治療後，我們將密切注意一切變化，並盡一切可能來防止及治療藥物產生的副作用。同意書說明纖維蛋白溶解治療(Fibrinolytic treatment)ntPA之治療劑量tPA 0.9 mg/kg，最大量90 mg；10%立即給予，另90%滴注60分鐘nDBP140：Nitroprusside 0.5ug/kg/min 目標為使DBP下降10-15%nSBP220,DBP 121-

11、140或或MAP130：Labetalol 10-20 mg iv slow push(1-2min)必要時,可每10分鐘重復給予,最大量300 mg Nicardipine 5mg/hr IV infusion,titrate,(max 15mg/hrnSBP220,DBP 120或或MAP185或或DBP110：Labetalol 10-20 mg iv slow push(1-2min),可重復使用一次或 Nitropaste 1-2吋 p若BP無法 達到140：Nitroprusside 0.5ug/kg/min nSBP230或或DBP 120-140：Labetalol 10-20

12、mg q10 min，最大量300 mg；或 Labetalol 10 mg靜注，再靜脈滴注2-8 mg/min Nicardipine 5 15mg/hr 若無法控制血壓，則考慮NitroprussidenSBP 180-230或或DBP 105-120：Labetalol 10-20 mg q10-20 min，最大量150 mg；或 Labetalol 10 mg靜注，再靜脈滴注2-8 mg/minBP 180/105治療中及治療後治療中及治療後 nDBP140：Nitroprusside 0.5ug/kg/min nSBP230或或DBP 120-140：Labetalol 10-20

13、mg q10 min，最大量150 mg；或 Labetalol 10 mg靜注，再靜脈滴注2-8 mg/min 若無法控制血壓，則考慮NitroprussidenSBP 180-230或或DBP 105-120：Labetalol 10-20 mg q10-20 min，最大量150 mg；或 Labetalol 10 mg靜注，再靜脈滴注2-8 mg/minBP 180/105抗凝血劑：n理學上的優勢 可避免栓子(embolus)的復發或 避免血栓(thrombus)的進展n用於治療進行性腦中風之臨床效果未經証明n纖維蛋白溶解(fibrinolytic治療後的最初24小時，不能併用hepa

14、rin 與aspirinn如臨床有需要，先與腦神經主治醫師討論n肝素的劑量不一致，每天劑量不超過10.000單位皮下注射腦出血或其他部位出血副作用之處置n立即停止正在靜脈輸液中的tPAn輸血(包括2單位血漿、4單位的紅血球或 6單位的及1單位的血小板n緊急會診神經外科醫師 彰基急性腦中風治療團隊NINDS對可能接受纖維蛋白溶解療法對可能接受纖維蛋白溶解療法病患所建議之中風評量目標病患所建議之中風評量目標n到達急診至醫師診視 10分鐘n到達急診至完成CT掃描 25分鐘n到達急診至CT判讀 45分鐘n送到達急診至開始治療 60分鐘n神經科專科醫師會診 15分鐘n神經外科專科醫師會診 2小時n住進加

15、護病房 3小時臨床治療路徑及流程治療分為兩大部分nA.靜脈rt-PA注射：中風發生後3小時內。nB.動脈內血栓劑注射：中風發生後36小 時內。疑似急性腦中風病患收治流程病人到ER初步評估檢仍在發病後 3-63-6小時之內簽同意書解釋病情導管室動脈內血栓溶解劑注射告知不適合施行之原因腦中風一般性處理Call neuroradiologist and anesthesia急作 MRI、EKG、X-ray、生化、CBC&DC、PT、aPTT 、體重。NIHSS score、排除條件腦出血或嚴重中風者NIHSS25有排除條件加護病房(ICU)是否急性腦中風治療團隊急性腦中風治療團隊成員n1.急診醫學部

16、n2.影像醫學部n3.神經內科n4.神經外科n5.麻醉科以腦為重點的一般處置以腦為重點的一般處置 n血壓220/130mmHg以上才建議治療n靜脈輸液：50 mL/h(避免使用D5W及過多輸液)n血糖：若低血糖，給予50%葡萄糖水 n若300 mg/dl，注射Insulin(Class IIa)150mg%nThiamine：100 mg給予營養不良或酒癮病患n適度換氣：動脈血pCO2 30到35之間 n氧氣：pulse oximetry；若SO2 90，給氧氣n高滲透性藥物治療(腦水腫或病情惡化)nAcetaminophen：若有發燒(Class IIa)n禁食：若有吸入性危險，48 小時開

17、始營養支持 腦中風二度預防的藥物nAspirinnWarfarinnTiclopidinenClopidogrelnDipyridamole摘要：ACLS 急性缺血性腦中風教學重點急性缺血性腦中風教學重點lDetection:儘早辨別 lDispatch:緊急救護系統 lDelivery:快速送達醫院 lDoor:急診檢傷分類 lData:急診評估與處置 lDecision:確定治療方針 lDrugs:血栓溶解療法lI.V.tPA對急性缺血性中風 3小時內(Class I)3到6小時(Class Indeterminate)lI.A.fibrinolysis對中大腦動脈 阻塞,3到6小時(class Ilb)