糖尿病乡村医生20100714课件.ppt

1、1糖尿病诊断与治疗糖尿病诊断与治疗2一、定义一、定义 糖尿病糖尿病是一种以是一种以高血糖高血糖为共同为共同特征的常见的内分泌代谢综合征，由特征的常见的内分泌代谢综合征，由胰岛素绝对或相对不足和胰岛素绝对或相对不足和/或胰岛素或胰岛素抵抗抵抗而引起的。而引起的。3 糖尿病是一种常见病、多发病，糖尿病是一种常见病、多发病，患病率近年来直线上升，由糖尿病患病率近年来直线上升，由糖尿病引起的死亡人数仅次于心脑血管疾引起的死亡人数仅次于心脑血管疾病、恶性肿瘤，称为病、恶性肿瘤，称为“第三杀手第三杀手”！4二、糖尿病的流行特点二、糖尿病的流行特点 发病率高发病率高 致死致残率高致死致残率高 医疗费用高医疗

2、费用高 发病隐袭发病隐袭 不可治愈性不可治愈性5（一）（一）1 1患者人数（亿）患者人数（亿）3 32.52.52 21.51.50.50.50 01.201.351.752.393.00在发达在发达国家上国家上升升4545，在发展在发展中国家中国家上升上升20020019941994年年19971997年年20002000年年20102010年年20252025年年糖尿病患病率呈全球性增加，发展中国家尤为明显糖尿病患病率呈全球性增加，发展中国家尤为明显WHO 20016中国中国糖尿病流行情况糖尿病流行情况3.50%3.50%3.00%3.00%2.50%2.50%2.00%2.00%1.50

3、%1.50%1.00%1.00%0.50%0.50%0.00%0.00%0.67%2.51%3.21%患病率（患病率（%)%)19801980年年19941994年年19961996年年15 15 年上升约年上升约4-54-5倍，现有糖尿病患者倍，现有糖尿病患者95009500万，万，发病率约发病率约9.7%9.7%，IGTIGT约约1 1亿亿50005000万。万。发病率发病率15.515.5%这其中，超过这其中，超过9595以上的患者为以上的患者为2 2型糖尿病型糖尿病7（二）致死致残率高（二）致死致残率高 8糖尿病并发症患病率糖尿病并发症患病率40%40%35%35%30%30%25%2

4、5%20%20%15%15%10%10%5%5%0%0%糖尿病肾病糖尿病肾病足损害足损害神经病变神经病变坏疽坏疽MAU蛋白尿蛋白尿心梗心梗脑卒中脑卒中92型糖尿病患者与正常人群各类严重疾病的患病率比较3倍倍17倍倍5-7倍倍25倍倍 心脑血管疾病心脑血管疾病 失明失明 尿毒症尿毒症 截肢截肢 在美国，在美国，糖尿病肾病糖尿病肾病占尿毒症病人的占尿毒症病人的25%25%，占西方国家占西方国家终末期肾病终末期肾病的首位。的首位。10（三）发病隐袭（三）发病隐袭 糖尿病的确诊状况糖尿病的确诊状况 (US,1996)11（四）医疗费用高（四）医疗费用高 美国美国19971997年人均的医疗花费年人均的

5、医疗花费Source:ADA.Economic Consequences of Diabetes Mellitus in the US in 1997,Diabetes Care,Feb 1998 p.296-30912（五）不可治愈性（五）不可治愈性 糖尿病是一种不可治愈的终身病，糖尿病是一种不可治愈的终身病，然而又是一种然而又是一种可治可治、可防可防的疾病。的疾病。13 三、糖尿病的分型三、糖尿病的分型14I.临床分类临床分类1.糖尿病（糖尿病（DM）胰岛素依赖型糖尿病（胰岛素依赖型糖尿病（IDDM）非胰岛素依赖型糖尿病（非胰岛素依赖型糖尿病（NIDDM）a,肥胖型；肥胖型；b.非肥胖型非

6、肥胖型 营养不良有关的糖尿病（营养不良有关的糖尿病（MRDM）继发于或伴随以下病症的其他类型继发于或伴随以下病症的其他类型 a.胰腺疾病；胰腺疾病；b.内分泌功能失调；内分泌功能失调；c.药物或化学物质引起的情况；药物或化学物质引起的情况；d.胰岛素或胰岛素或 其其 受体异常；受体异常；e.某些基因异常综合征；某些基因异常综合征；f.其他其他2.糖耐量减低（糖耐量减低（IGT）肥胖型非肥胖型伴随某些情况或综合征3.妊娠糖尿病（妊娠糖尿病（GDM）II.统计学上易患糖尿病者（糖耐量正常，但易于发生糖尿病）统计学上易患糖尿病者（糖耐量正常，但易于发生糖尿病）1.有过糖耐量异常史者有过糖耐量异常史者

7、2.潜伏性糖耐量异常（从未有过糖尿病，但易于发生糖尿病）潜伏性糖耐量异常（从未有过糖尿病，但易于发生糖尿病）例如有胰岛细胞抗体者，糖尿病病人的同卵孪生子，糖尿病病人的直例如有胰岛细胞抗体者，糖尿病病人的同卵孪生子，糖尿病病人的直系亲属，有过巨大儿分娩史者，肥胖者及糖尿病高发地区的居民系亲属，有过巨大儿分娩史者，肥胖者及糖尿病高发地区的居民1516其他特殊类型糖尿病其他特殊类型糖尿病(继发性糖尿病继发性糖尿病)v1.1.胰岛细胞功能的遗传缺陷胰岛细胞功能的遗传缺陷v2.2.胰岛素作用低下的遗传缺陷胰岛素作用低下的遗传缺陷v3.3.内分泌系统疾病内分泌系统疾病v4.4.胰腺外分泌部疾病胰腺外分泌部

8、疾病v5.5.感染感染v6.6.药物或化学物质药物或化学物质v7.7.某些罕见的自身免疫性疾病某些罕见的自身免疫性疾病v8.8.伴糖尿病的遗传综合征伴糖尿病的遗传综合征17妊娠糖尿病妊娠糖尿病是指在妊娠期才发现或才被诊是指在妊娠期才发现或才被诊断的糖尿病或糖耐量异常，怀孕前已经诊断的糖尿病或糖耐量异常，怀孕前已经诊断者称糖尿病合并妊娠。断者称糖尿病合并妊娠。临床上常见的糖尿病为临床上常见的糖尿病为1型和型和2型糖尿病，型糖尿病，占占9598%,故一般讲的糖尿病就指这两种故一般讲的糖尿病就指这两种类型类型.1819遗传因素遗传因素环境因素环境因素免疫因素免疫因素糖尿病糖尿病 糖尿病病因的三个基本

9、因素糖尿病病因的三个基本因素20212223(二二)环境因素环境因素2425262 型 糖 尿 病 自 然 史外 周 胰 岛 素 抵抗糖 耐 量 减 退糖 尿 病 早 期糖 尿 病 晚 期高 胰 岛 素 血 症葡 萄 糖 识 别 缺 陷细 胞 功 能 衰 退27(三三)免疫因素免疫因素282930典型的糖尿病症状有哪些？典型的糖尿病症状有哪些？3132一、代谢紊乱症候群333435二、急性并发症或伴发症36三、慢性并发症373839发生致死性脑卒中的发生致死性脑卒中的危险增加危险增加2323倍倍 3 3*1.Wingard DL et al.Diabetes Care 1993;16:1022

10、-25.2.UKPDS 6.Diabetes Res 1990;13:111.3.Balkau B et al.Lancet 1997;350:1680.4.Kings Fund.Counting the Cost.BDA,1996.5.Most RS,Sinnock P.Diabetes Care 1983.6:67-91.发生致死性心脏病的发生致死性心脏病的危险增加危险增加2424倍倍3 3*高血压高血压2 2截肢的危险增加截肢的危险增加1515倍倍4,54,57%18%35%4.5%患病率患病率脑血管疾病脑血管疾病1 1心电图异常心电图异常2 2间歇性跛行间歇性跛行1 1*与普通人群相比

11、与普通人群相比4041424344454647视视网膜病变网膜病变1 121%糖糖尿病肾病尿病肾病2 218.1%勃勃起功能障碍起功能障碍1 120%足足背动脉搏动无法触及背动脉搏动无法触及1 113%足足部皮肤缺血性改变部皮肤缺血性改变1 16%足部足部振动感受阈异常振动感受阈异常1 17%484950微微血管血管瘤瘤51出血增多出血增多黄白色黄白色硬性渗出硬性渗出单纯型 期52单纯型 期黄白色黄白色棉絮棉絮样样软软性渗出性渗出53增殖型 、期新生血管新生血管玻璃玻璃体体出血出血纤纤維增殖維增殖黃斑水黃斑水肿肿54增殖型 、期新生血管新生血管纤纤维维增殖增殖視視网网膜脫膜脫离离5556575

12、8596061626364656667686970717273七、糖尿病的诊断七、糖尿病的诊断747576WHOWHO血糖指标图示血糖指标图示糖尿病糖尿病IFG正常糖耐量IGT空腹血糖空腹血糖 (mmol/L)7.0 6.175g OGTT2小时小时 血糖值血糖值(mmol/L)7.811.177如何对糖尿病患者进行的诊断和分型？如何对糖尿病患者进行的诊断和分型？1 1、凡是有糖尿病症状或者属于糖尿病高危人群、凡是有糖尿病症状或者属于糖尿病高危人群(糖尿病家族史、肥胖、动脉粥样硬化、血脂异常、糖尿病家族史、肥胖、动脉粥样硬化、血脂异常、高血压病等）均应筛查空腹血糖或随机血糖（也高血压病等）均应

13、筛查空腹血糖或随机血糖（也可直接作可直接作OGTTOGTT）。）。2 2、当空腹血糖、当空腹血糖6.1mmol/L6.1mmol/L者，应行标准者，应行标准OGTTOGTT排除排除或诊断糖尿病。或诊断糖尿病。3 3、确诊糖尿病后应行胰岛素、确诊糖尿病后应行胰岛素/C/C肽检测和释放试验肽检测和释放试验以及以及GADGAD、ICAICA检测并结合临床特点进行分型。检测并结合临床特点进行分型。781 1型和型和2 2型糖尿病的区别型糖尿病的区别 1 1型型 2 2型型 所占比例所占比例 5 51010 90909595 病病 因因 自身免疫自身免疫 遗传环境遗传环境 发病年龄发病年龄 年轻年轻 成

14、年发病成年发病 肥肥 胖胖 少见少见 多见多见 家家 族族 史史 无无 有有 临床症状临床症状 明显明显 不明显不明显 漏漏 诊诊 率率 低低 高高 胰岛素分泌胰岛素分泌 明显减少明显减少 减少或相对增加减少或相对增加 胰岛素作用胰岛素作用 不变不变 明显减弱明显减弱 酮酮 症症 常见常见 少见少见79 除非有显著高血糖伴急性代谢失代偿或明显症状，除非有显著高血糖伴急性代谢失代偿或明显症状，否则应在另否则应在另1 1日重复试验以确认符合诊断标准；日重复试验以确认符合诊断标准；血糖为葡萄糖氧化酶法测定静脉血浆葡萄糖浓度血糖为葡萄糖氧化酶法测定静脉血浆葡萄糖浓度 随机是指任何时候，无须考虑与进餐的

15、关系随机是指任何时候，无须考虑与进餐的关系 空腹指无能量摄入至少空腹指无能量摄入至少8小时小时 随机血糖不能用于诊断随机血糖不能用于诊断 IGT 和和 IFG 应激状态（感染、创伤、手术等）后应复查血糖应激状态（感染、创伤、手术等）后应复查血糖8081糖尿病的治疗目标糖尿病的治疗目标短期目标：短期目标：控制代谢紊乱，从而控制症状控制代谢紊乱，从而控制症状 长期目标：长期目标：防止或延缓慢性合并症的发生防止或延缓慢性合并症的发生 提高生活质量，延长寿命提高生活质量，延长寿命 （保证儿童及青少年患者正常生长发育）（保证儿童及青少年患者正常生长发育）82 糖尿病治疗达标的重要性糖尿病治疗达标的重要性

16、 在慢性并发症发生之前在慢性并发症发生之前,尽早开始加尽早开始加强治疗强治疗,可预防和延缓严重并发症的发生可预防和延缓严重并发症的发生.即使业已出现并发症的病人即使业已出现并发症的病人,亦可使亦可使并发症延缓发展并发症延缓发展,或停止发展或停止发展.83（一）糖尿病宣教（一）糖尿病宣教84开展糖尿病健康教育的目的开展糖尿病健康教育的目的1 1）可通过亲切交谈建立相互信任；）可通过亲切交谈建立相互信任；2 2）摆脱不良情绪，树立与疾病斗争的信心；）摆脱不良情绪，树立与疾病斗争的信心；3 3）帮助病人正确对待患）帮助病人正确对待患“终生病终生病”的现实：的现实：4 4）提高对糖尿病有关知识和技能的

17、掌握，学会）提高对糖尿病有关知识和技能的掌握，学会自行监测血糖、尿糖，胰岛素注射技术及低血自行监测血糖、尿糖，胰岛素注射技术及低血糖的防治等；糖的防治等；5 5）促进患者主动参与糖尿病的控制，提高疗效，）促进患者主动参与糖尿病的控制，提高疗效，预防并发症，延长患者寿命，减少医疗费用，预防并发症，延长患者寿命，减少医疗费用，增加社会效益。增加社会效益。85开展糖尿病健康教育的形式开展糖尿病健康教育的形式 专题讲座、小组座谈、科普专题讲座、小组座谈、科普读物、读物、VCDVCD和新闻媒介（报纸、和新闻媒介（报纸、电台、电视新闻）等进行宣传。电台、电视新闻）等进行宣传。86（二）饮食治疗（二）饮食治

18、疗目标：目标：控制血糖水平；达到和维持理想体控制血糖水平；达到和维持理想体重，提高整体健康；保证充足的营养供给：重，提高整体健康；保证充足的营养供给：儿童和青少年、妊娠和哺乳妇女、消耗性儿童和青少年、妊娠和哺乳妇女、消耗性疾病患者。疾病患者。87 1.总热量计算总热量计算：根据身高、性别、年龄：根据身高、性别、年龄查出标准体重查出标准体重 根据患者工作性质计算总热量根据患者工作性质计算总热量(卡卡/kg/日日)。成人成人:休息休息 轻体轻体 中体中体 重重 2530 3035 3540 40 2.营养成份分配营养成份分配:Pr:0.81.2g/kg/日日 脂脂:0.61.0g/kg/日日 糖糖

19、=总热总热-Pr-脂脂 其它其它:青菜、维生素、矿物质不限青菜、维生素、矿物质不限 3.三餐分配三餐分配:根据生活习惯的治疗需要根据生活习惯的治疗需要 1/3 1/3 1/3；1/5 2/5 2/5；2/7 2/7 2/7 2/7 儿童、孕妇、营养不良、消瘦者：总热量和儿童、孕妇、营养不良、消瘦者：总热量和Pr 888990919293 制剂制剂:按纯度分类按纯度分类:A.普通结晶胰岛素普通结晶胰岛素:酸醇法提取并经多次结晶酸醇法提取并经多次结晶,胰岛素原胰岛素原 10000ppm。B.单峰纯胰岛素单峰纯胰岛素:凝胶过滤法提纯凝胶过滤法提纯,胰岛素原胰岛素原50ppm。C.单组分胰岛素单组分胰

20、岛素:结晶和分子筛及离子交换色谱法结晶和分子筛及离子交换色谱法 胰岛素原胰岛素原200u/200u/日日 +皮质醇皮质醇+口服降糖药口服降糖药 5 5）SomoggtSomoggt现象现象:睡前尿糖睡前尿糖(-)(-)晨起尿糖晨起尿糖(+)(+)(晚上低血糖晚上低血糖肾上腺素、胰高糖素、皮质素肾上腺素、胰高糖素、皮质素)处理处理:减少胰岛素用量减少胰岛素用量 6 6）黎明现象）黎明现象:睡前尿糖睡前尿糖(+(+)+)晨起晨起(+)(+)处理处理:增加胰岛素用量或睡前加长效增加胰岛素用量或睡前加长效 101胰岛素给药方式的进展胰岛素给药方式的进展1 1胰岛素笔式注射器胰岛素笔式注射器2 2胰岛素

21、泵：闭环式和开环式。胰岛素泵：闭环式和开环式。3 3非注射的给药方式：喷射式、滴鼻胰岛非注射的给药方式：喷射式、滴鼻胰岛素、吸入式胰岛素、口服胰岛素。素、吸入式胰岛素、口服胰岛素。102103 胰岛素泵胰岛素泵（insulin pumpinsulin pump），又称持续，又称持续皮 下 胰 岛 素 输 注 疗 法皮 下 胰 岛 素 输 注 疗 法（C o n t i n u o u s C o n t i n u o u s subcutaneous insulin infusion CSll)subcutaneous insulin infusion CSll)是目是目前最佳胰岛素治疗方式

22、，前最佳胰岛素治疗方式，是运用微电脑是运用微电脑控制的螺旋泵持续、精确地向皮下输注短控制的螺旋泵持续、精确地向皮下输注短效或超短效胰岛素。目前广泛使用的是传效或超短效胰岛素。目前广泛使用的是传呼机大小、微电脑控制的体外胰岛素泵。呼机大小、微电脑控制的体外胰岛素泵。104105CSIICSII主要有以下优点：主要有以下优点：1 1、能最大限度模拟患者的生理胰岛素分泌状态，、能最大限度模拟患者的生理胰岛素分泌状态，将血糖控制在最佳范围；将血糖控制在最佳范围；2 2、能减少胰岛素用量、能减少胰岛素用量2040%；3 3、剂量可精确到、剂量可精确到0.05U/h0.05U/h，而且每小时都可根据，而且

23、每小时都可根据 需要调整；需要调整；4 4、无痛苦，不影响日常生活，安装方便、无痛苦，不影响日常生活，安装方便；106CSIICSII的主要适应症的主要适应症1 1、早期、初发、早期、初发2 2型糖尿病患者的型糖尿病患者的“胰岛休息胰岛休息”（islet relaxingislet relaxing）疗法。疗法。2 2、1 1型糖尿病的强化胰岛素治疗。国内外普遍推型糖尿病的强化胰岛素治疗。国内外普遍推荐荐1 1型糖尿病的最佳治疗方式是型糖尿病的最佳治疗方式是CSIICSII；3 3、糖尿病妊娠时强化血糖控制；、糖尿病妊娠时强化血糖控制；4 4、糖尿病酮症酸中毒等急性代谢紊乱的救治；、糖尿病酮症

24、酸中毒等急性代谢紊乱的救治；5 5、严重胰岛素抵抗，胰岛素用量很大的患者；、严重胰岛素抵抗，胰岛素用量很大的患者；6 6、严重糖尿病慢性并发症或糖尿病晚期严重肝、严重糖尿病慢性并发症或糖尿病晚期严重肝、肾功能损害的患者；肾功能损害的患者；107（六）血糖的自我监测（六）血糖的自我监测108有利于判定并掌握病情控制程度有利于及时调整治疗方案，以使病情获得最佳控制有利于及时预防、发现、治疗各种急性并发症有利于及时预防、发现、治疗各种慢性并发症有利于改善病人的生活质量，并最终延长其寿命血糖监测的意义：血糖监测的意义：109 动态血糖监测系统动态血糖监测系统 90年代中期开发的一种连续、动态年代中期开

25、发的一种连续、动态血糖测定和记录系统，血糖测定和记录系统，每每5分钟记录一次分钟记录一次平均血糖值平均血糖值,每天自动记录每天自动记录288个血糖值个血糖值,连续佩带三天连续佩带三天(72 hrs)。2000年经年经FDA批批准上市。准上市。CGMS与与HOLTER、动态血压、动态血压监测系统一起被称为三大临床指标监测监测系统一起被称为三大临床指标监测系统系统。110111112血糖监测的频率与时间血糖监测的频率与时间 每一位糖尿病患者都应该定期监测血糖每一位糖尿病患者都应该定期监测血糖 口服降糖药治疗血糖相对稳定者，每周监测口服降糖药治疗血糖相对稳定者，每周监测一次一次空腹和早餐后空腹和早餐

26、后2h2h血糖血糖;若血糖波动明显，每天测若血糖波动明显，每天测4 4次次以上以上 简易时点：简易时点：三餐前和晚睡前（三餐前和晚睡前（4 4次次/日）日）标准时点：标准时点：三餐前、餐后三餐前、餐后2h2h、晚睡前（、晚睡前（7 7次次/日）日）最多每天测最多每天测“8 8个点个点”：三餐前和餐后：三餐前和餐后2 2小时、小时、晚睡前、凌晨晚睡前、凌晨3 3点点113用胰岛素血糖不稳定带泵或强化治疗患者用胰岛素血糖不稳定带泵或强化治疗患者 每日监测每日监测47次血糖次血糖 4次血糖：早餐前、午餐前、晚餐前、睡前次血糖：早餐前、午餐前、晚餐前、睡前 7次血糖：三餐前后、睡前，必要时加测凌晨次血糖：三餐前后、睡前，必要时加测凌晨23时血糖时血糖 了解血糖变化曲线，制定相应的治疗方案了解血糖变化曲线，制定相应的治疗方案早餐午餐晚餐晚睡前114糖尿病控制目标糖尿病控制目标（亚洲（亚洲-太平洋地区太平洋地区2型糖尿病政策组，型糖尿病政策组，2002年）年）115小小 结结 诊断糖尿病诊断糖尿病 治疗治疗 理想控制理想控制 调整方案调整方案 监测监测116117118119120