精神疾病的躯体与药物治疗课件讲义.ppt

1、1精神疾病的躯体与药物治疗精神疾病的躯体与药物治疗 赵靖平 教授2概述 药物治疗 电抽搐治疗（ECT)精神外科治疗 胰岛素昏迷治疗 躯体治疗与心理治疗相结合 3一、精神药物的概念一、精神药物的概念 精神药物的定义 作用为中枢神经系统 使异常的精神活动（知、情、意）变成正常，消除精神（心理）症状，恢复正常的精神功能4精神药物的分类 根据主要适应症分为：抗精神病药（Antipsychotics）抗抑郁药（Antidepressants）抗躁狂药或心境稳定剂（Antimanic drugs or mood stabilizers）抗焦虑药（Antianxiety drugs，anxiolytics）

2、精神兴奋剂（stimulants）5给患者与家属的治疗指导 药物早期的不良反应(如头晕、口干等)治疗起效与显效出现的时间（起效缓慢的情况）最早改善的症状常见的不良反应常见的不良反应可能的严重不良反应可能的严重不良反应 服药的持续时间服药的持续时间6二、抗精神病药 药物：能缓解精神运动性兴奋、有效的控制精神病性（分裂症状）神经阻滞剂 强镇静药7药理作用与机制抗精神病作用抗精神病作用（治疗作用，多巴胺受体拮抗剂）：消除幻觉、妄想、思维障碍等。镇静作用镇静作用（拮抗NE受体，治疗作用与副作用兼而有之）：减少激越与精神运动性兴奋（镇静、嗜睡、影响认知活动）。不需要的作用（不良反应）：基底DA 阻滞（E

3、PS），抗胆碱能与肾上腺素拮抗作用。8抗精神病药的适应症 精神分裂症：急性治疗期与预防复发维持治疗 分裂情感障碍 躁狂的急性兴奋状态 精神病性抑郁的急性期治疗9常用抗精神病药的类别 传统抗精神病药(第一代，DA拮抗为主)吩噻嗪类：氯丙嗪（C.P.Z.)，奋乃静，三氟拉嗪等 硫杂蒽类：泰尔登（chlorprothixene）丁酰苯类：氟哌啶醇haloperidol Substituted benzamide：舒必利sulpiride 非典型抗精神病药(第二代，DA与5-HT拮抗或多受体拮抗)：氯氮平(clozapine)，利培酮(risperidone)，奥氮平(olanzapine)，奎硫平(

4、quetiapine)10用法与用量 低剂量开始，1-2周逐渐加至有效治疗剂量 急性期治疗：6-8周 稳定巩固期治疗：症状消失后保持治疗剂量 4-8周 维持期治疗：使用 1/2 or 1/4 的治疗剂量持续2 年以上以预防复发 儿童、老年、脑损伤患者的治疗剂量要低11不良反应与处理（一）锥体外系症状（EPS）急性肌张力障碍：（扭转痉挛），（动眼危象），（角弓反张）静坐不能：不宁腿，伴明显焦虑，想死 类帕金森综合征：震颤，肌张力增高，运动减少 迟发性运动障碍（TD）：不自主运动、舞蹈样动作等 较少引起EPS的药物:氯氮平，非典型抗精神病药12不良反应与处理（二）血泌乳素升高：泌乳，月经紊乱,男性

5、乳房女性化(氯氮平、奎硫平、奥氮平较少引起)肾上素阻断作用：体位性低血压，反射性心悸，抑制射精(奋乃静和氟哌啶醇较少引起)抗胆碱能作用：口干，尿潴留，便秘，加重青光眼(除氯氮平外，其它药物较少引起)13不良反应与处理（三）其他：ECG异常改变（QT 间期延长），体重增加（氯氮平和奥氮平多见），过敏性皮疹,阻塞性黄疸,转氨酶升高,癫痫发作与粒细胞缺乏症(后二者是氯氮平的严重不良反应)。.恶性综合征:一种罕见但严重的不良反应，表现有 EPS加重,高热,心悸,大汗,血压明显波动,肌肉僵硬,WBC 与血CPK明显升高,意识障碍,严重者因出现躯体并发症死亡。14药物选择（一）权衡治疗作用与不良反应两方面

6、 控制幻觉妄想为主：所有抗精神病药（主要考虑不良反应的差异）控制兴奋、敌意、攻击：优先考虑具有镇静的药物，C.P.Z,氯氮平,C.P.Z 和氟哌啶醇可以肌肉注射达到快速镇静 以阴性症状为主:选用舒必利，第二代抗精神病药15药物选择（二）对老年患者或伴有躯体疾病的患者:选用奋乃静、第二代抗精神病药（氯氮平除外）对服药依从性差的患者:选用长效注射剂或第二代抗精神病药 对难治性精神分裂症:氯氮平（血象监测防止粒细胞缺乏症）16总结 传统抗精神病药：对阳性症状有效 价格低廉 高EPS 和高泌乳素血症 需要逐渐增加调整剂量 对阴性症状的疗效不理想17总结 第二代抗精神病药：阳性症状疗效与传统药相似，对阴

7、性症状优于传统药 EPS 和高泌乳素血症发生率低 安全性较高 使用方便 价格较昂贵18三、抗抑郁药 定义：治疗抑郁障碍、缓解抑郁心境的药物，但不提高正常人的情绪，不是精神兴奋剂 药物种类 三环类抗抑郁药(TCAs)单胺氧化酶抑制剂(MAOIs)新一代抗抑郁药:SSRIs,SNRIs,NaSSA 19作用机理 三环类与四环抗抑郁药:非选择性抑制 5-HT 和去甲肾上腺素的再摄取 MAOIs:抑制MAO酶的活性，使单胺神经递质的降解减少 SSRIs:选择性抑制5-HT的再摄取（selective serotonin reuptake inhibitors）SNRIs:选择性抑制5-HT和去甲肾上腺

8、素的再摄取（selective 5-HT and noradrenaline reuptake inhibitors）20Nemeroff CB.Sci Am.1998;278:42-49.Reuptake transporterAutoreceptorNeurotransmittersNeurotransmitter receptorPOSTSYNAPTIC CELLPRESYNAPTICCELLSYNAPTIC CLEFTNeurotransmitters:mechanisms of action21TCA的常用药物与适应症 阿米替林（Amitriptyline）:具有镇静作用，多用于伴有

9、焦虑、激越、失眠的抑郁症病人 丙米嗪（Imipramine）:较少镇静但有激活作用，多用于精神运动性迟滞的抑郁症病人，避免夜间服用而引起失眠 氯丙米嗪（Clomipramine）:具有抗抑郁和抗强迫作用，是治疗强迫症的一线用药22TCA的常用药物与适应症 阿米替林（Amitriptyline）:具有镇静作用，多用于伴有焦虑、激越、失眠的抑郁症病人 丙米嗪（Imipramine）:较少镇静但有激活作用，多用于精神运动性迟滞的抑郁症病人，避免夜间服用而引起失眠 氯丙米嗪（Clomipramine）:具有抗抑郁和抗强迫作用，是治疗强迫症的一线用药23不良反应 抗胆碱能不良反应：包括自主神经系统与心血

10、管系统 自主神经系统:口干，尿潴留，便秘，加重青光眼 心血管系统:心悸、心律失常、低血压、ECG异常、房室传导阻滞 神经系统:震颤,共济失调，癫痫发作 其它少见的有：皮疹,黄疸,粒细胞减少24过量中毒 心血管:室颤,传导阻滞,低血压 呼吸系统:呼吸抑制 CNS:激越,惊厥,谵妄,昏迷 严重的抗胆碱能不良反应25TCA抗抑郁药的禁忌症 粒细胞减少症 青光眼 心脏疾患 前列腺肥大 严重肝脏疾患26单胺氧化酶抑制剂(MAOIs)MAOIs 只作为第二线抗抑郁药，因为：与药物和食物的相互作用引起高血压危象（酪胺效应）肝脏毒性27选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）SSRIs的优点(与TCAs比较)

11、:几乎无抗胆碱能不良反应 抗组胺作用若，镇静作用少，不增加食欲 无拮抗alpha1肾上腺受体的不良反应：很少引起体位性低血压、心悸、ECG异常、房室传导阻滞 极少有药物过量的危险性 每天服药1次，很少需要调整剂量，使用方便 适用人群广泛28常用药物与适应症 氟西丁（Fluoxetine）:抑郁障碍,强迫症,神经性贪食症 帕罗西汀（Paroxetine）:抑郁障碍,强迫症,惊恐发作,社交恐怖症 舍曲林（Sertraline）:抑郁障碍,强迫症,惊恐发作 西酞普兰（citaprolam）：抑郁障碍,强迫症 29SSRIs的不良反应 消化道5-HT兴奋症状:恶心,呕吐,腹泻、口干 CNS:神经质,激

12、动,失眠,震颤,头痛 性功能障碍:抑制性兴奋 高5-HT综合征(SSRIs与MAOI或高剂量的TCAs合用时发生):激越,不安,肌阵挛，反射亢进，大量出汗，手抖，震颤，腹泻，腹痛，共济失调,惊厥,昏迷，甚至死亡30治疗强迫症的药物 TCAs:仅有氯丙米嗪 所有的选择性5-HT再摄取抑制剂 治疗剂量高于抗抑郁的剂量 巩固治疗的时间更长，容易复燃31四、抗躁狂药（心境稳定剂）定义：用于治疗躁狂，并对躁狂与抑郁复发具有预防作用，不会引起躁狂与抑郁两种临床互相转变的药物。主要药物有：碳酸锂（Lithium carbonate）抗惊厥药，包括：卡马西平（Carbamazepine）丙戊酸盐（Valpro

13、ate sodium or magnesium)32适应症 治疗躁狂与轻躁狂 与抗精神病药或苯二卓类药联合使用治疗急性躁狂兴奋 预防双相障碍躁狂与抑郁的复发 与抗抑郁药联合使用治疗双相抑郁，并预防抗抑郁药引起转躁33锂盐的剂量与血锂浓度监测 锂盐的治疗剂量与中毒剂量接近，因此在治疗期间需要监测血锂浓度以指导调整剂量。在治疗头3周需要根据血锂来调整剂量。在早晨服药前取血测定血锂的谷浓度。急性期治疗有效浓度范围为 0.8-1.2mmol/L，预防复发的血锂浓度范围为 0.5-0.8mmol/L，中毒血锂浓度为1.4mmol/L，服药方法：逐渐增加剂量至有效血锂浓度，在饭后服药以减少碳酸锂对胃的刺激

14、，减少消化道反应。小孩与老年的剂量应低。34碳酸锂的不良反应 早期不良反应:口干,多饮,多尿,震颤，疲劳乏力 后期不良反应:手细震颤(粗大震颤是锂中毒的先兆),多尿及肾浓缩功能减弱,甲状腺增大与甲低,记忆损害,ECG改变(T 波低平,QRS增宽)35碳酸锂的中毒症状 严重恶心,呕吐,腹泻 手与肢体的粗大震颤 共济失调,构音不清 肌束震颤,反射亢进 意识模糊,昏迷 惊厥 肾功能衰竭 心功能紊乱36锂中毒的预防与治疗 定期监测血锂浓度,特别是高危人群 避免低盐饮食 一旦中毒，立即停药，补水补钠促进锂的排泄,严重病例进行透析，对症处理 37卡马西平与丙戊酸盐 主要用于：锂盐治疗无效的双相患者 快速循

15、环的双相患者（对锂盐不敏感）不能耐受锂盐的患者 丙戊酸盐的安全性相对比卡马西平高38不良反应 卡马西平:头晕、嗜睡、恶心、呕吐、复视、粒细胞缺乏症 丙戊酸盐:镇静,疲劳,震颤,消化道反应39抗焦虑药 苯二氮卓类药：药理作用：抗焦虑 镇静催眠 抗惊厥 肌肉松弛作用40治疗焦虑的药物 基本抗焦虑药:苯二氮卓类药 丁螺环酮 其他具有抗焦虑作用的药物:一些TCAs,SSRI 受体拮抗剂（心得安等）41如何使用BZs 抗焦虑：短效作用(24 hrs):安定（diazepam）,氯硝安定（chlorazepate）,阿普唑仑（alprazolam）(bid or tid)用于催眠:短效:三唑仑,米哒唑仑（用于入睡困难）长效:硝基安定,氟安定（用于易醒和早醒）42不良反应 嗜睡，眩晕 运动协调性,大剂量影响驾驶及操作机器 撤药症状:焦虑,失眠,震颤,感觉过敏，抽搐(罕见)43丁螺环酮 5-HT1A 受体弱激动剂 与BZ 受体无亲和力 不引起镇静和依赖 起效慢44电抽搐治疗（无抽搐）适应症：需要迅速产生疗效 因木僵威胁生存 强烈自杀企图 难治性精神障碍