第9章 精神疾病的躯体与药物治疗课件.ppt

1、1 赵靖平 教授2概述n药物治疗n电抽搐治疗（ECT)n精神外科治疗n胰岛素昏迷治疗n躯体治疗与心理治疗相结合 3精神药物的概念精神药物的概念 n精神药物的定义n作用为中枢神经系统n使异常的精神活动（知、情、意）变成正常，消除精神（心理）症状，恢复正常的精神功能4精神药物的分类n根据主要适应证分为：n抗精神病药（Antipsychotics）n抗抑郁药（Antidepressants）n抗躁狂药或心境稳定剂（Antimanic drugs or mood stabilizers）n抗焦虑药（Antianxiety drugs，anxiolytics）n精神兴奋剂（stimulants）5给患者

2、与家属的治疗指导n药物早期的不良反应(如头晕、口干等)n治疗起效与显效出现的时间（起效缓慢的情况）n最早改善的症状n常见的不良反应n可能的严重不良反应n服药的持续时间6抗精神病药n药物：能缓解精神运动性兴奋、有效的控制精神病性（分裂症状）n神经阻滞剂n强镇静药7药理作用与机制n抗精神病作用（治疗作用，多巴胺受体拮抗剂）：消除幻觉、妄想、思维障碍等。n镇静作用（拮抗NE受体，治疗作用与副作用兼而有之）：减少激越与精神运动性兴奋（镇静、嗜睡、影响认知活动）。n不需要的作用（不良反应）：基底DA 阻滞（EPS），抗胆碱能与肾上腺素拮抗作用。8抗精神病药的适应症n精神分裂症：急性治疗期与预防复发维持治

3、疗n分裂情感障碍n躁狂的急性兴奋状态n精神病性抑郁的急性期治疗9常用抗精神病药的类别n传统抗精神病药(第一代，DA拮抗为主)q吩噻嗪类：氯丙嗪（C.P.Z.)，奋乃静，三氟拉嗪等q硫杂蒽类：泰尔登（chlorprothixene）q丁酰苯类：氟哌啶醇haloperidolqSubstituted benzamide：舒必利sulpiriden非典型抗精神病药(第二代，DA与5-HT拮抗或多受体拮抗)：氯氮平(clozapine)，利培酮(risperidone)，奥氮平(olanzapine)，奎硫平(quetiapine)10用法与用量n低剂量开始，12周逐渐加至有效治疗剂量n急性期治疗：6

4、8周n稳定巩固期治疗：症状消失后保持治疗剂量 48周n维持期治疗：使用 1/2 or 1/4 的治疗剂量持续2 年以上以预防复发n儿童、老年、脑损伤患者的治疗剂量要低11不良反应与处理（一）n锥体外系症状（EPS）n急性肌张力障碍：扭转痉挛、动眼危象、角弓反张n静坐不能：不宁腿，伴明显焦虑，想死n类帕金森综合征：震颤，肌张力增高，运动减少n迟发性运动障碍（TD）：不自主运动、舞蹈样动作等n较少引起EPS的药物:氯氮平，非典型抗精神病药12不良反应与处理（二）n血泌乳素升高：泌乳，月经紊乱,男性乳房女性化(氯氮平、奎硫平、奥氮平较少引起)n肾上素阻断作用：体位性低血压，反射性心悸，抑制射精(奋乃

5、静和氟哌啶醇较少引起)n抗胆碱能作用：口干，尿潴留，便秘，加重青光眼(除氯氮平外，其它药物较少引起)13不良反应与处理（三）n其他：ECG异常改变（QT 间期延长），体重增加（氯氮平和奥氮平多见），过敏性皮疹,阻塞性黄疸,转氨酶升高,癫痫发作与粒细胞缺乏症(后二者是氯氮平的严重不良反应)。n恶性综合征:一种罕见但严重的不良反应，表现有 EPS加重,高热,心悸,大汗,血压明显波动,肌肉僵硬,WBC 与血CPK明显升高,意识障碍,严重者因出现躯体并发症死亡。14药物选择（一）n权衡治疗作用与不良反应两方面n控制幻觉妄想为主：所有抗精神病药（主要考虑不良反应的差异）n控制兴奋、敌意、攻击：优先考虑具

6、有镇静的药物，C.P.Z,氯氮平,C.P.Z 和氟哌啶醇可以肌肉注射达到快速镇静n以阴性症状为主:选用舒必利，第二代抗精神病药15药物选择（二）n对老年患者或伴有躯体疾病的患者:选用奋乃静、第二代抗精神病药（氯氮平除外）n对服药依从性差的患者:选用长效注射剂或第二代抗精神病药n对难治性精神分裂症:氯氮平（血象监测防止粒细胞缺乏症）16总结n传统抗精神病药：q对阳性症状有效q价格低廉q高EPS 和高泌乳素血症q需要逐渐增加调整剂量q对阴性症状的疗效不理想17总结n第二代抗精神病药：q阳性症状疗效与传统药相似，对阴性症状优于传统药qEPS 和高泌乳素血症发生率低q安全性较高 q使用方便q价格较昂贵

7、18三、抗抑郁药n定义：治疗抑郁障碍、缓解抑郁心境的药物，但不提高正常人的情绪，不是精神兴奋剂n药物种类q三环类抗抑郁药(TCAs)q单胺氧化酶抑制剂(MAOIs)q新一代抗抑郁药:SSRIs,SNRIs,NaSSA 19作用机理n三环类与四环抗抑郁药:非选择性抑制 5-HT 和去甲肾上腺素的再摄取nMAOIs:抑制MAO酶的活性，使单胺神经递质的降解减少nSSRIs:选择性抑制5-HT的再摄取（selective serotonin reuptake inhibitors）nSNRIs:选择性抑制5-HT和去甲肾上腺素的再摄取（selective 5-HT and noradrenaline

8、 reuptake inhibitors）20Nemeroff CB.Sci Am.1998;278:42-49.Reuptake transporterAutoreceptorNeurotransmittersNeurotransmitter receptorPOSTSYNAPTIC CELLPRESYNAPTICCELLSYNAPTIC CLEFTNeurotransmitters:mechanisms of action21TCA的常用药物与适应症n阿米替林（Amitriptyline）:具有镇静作用，多用于伴有焦虑、激越、失眠的抑郁症病人n丙米嗪（Imipramine）:较少镇静但有激

9、活作用，多用于精神运动性迟滞的抑郁症病人，避免夜间服用而引起失眠n氯丙米嗪（Clomipramine）:具有抗抑郁和抗强迫作用，是治疗强迫症的一线用药22用法与用量n低剂量开始，12周逐渐加至有效治疗剂量n急性期治疗有效剂量：150300mg/d,口服48周n稳定巩固期治疗：症状消失后保持治疗剂量 46周n维持期治疗：使用 1/2 or 1/4 的治疗剂量持续6个月以上以预防复燃n儿童、老年、脑损伤患者的治疗剂量要低23 不良反应n抗胆碱能不良反应：包括自主神经系统与心血管系统n自主神经系统:口干，尿潴留，便秘，加重青光眼n心血管系统:心悸、心律失常、低血压、ECG异常、房室传导阻滞n神经系统

10、:震颤,共济失调，癫痫发作n其它少见的有：皮疹,黄疸,粒细胞减少24 过量中毒n心血管:室颤,传导阻滞,低血压n呼吸系统:呼吸抑制nCNS:激越,惊厥,谵妄,昏迷n严重的抗胆碱能不良反应25TCA抗抑郁药的禁忌证n粒细胞减少症n青光眼n心脏疾患n前列腺肥大n严重肝脏疾患26单胺氧化酶抑制剂(MAOIs)nMAOIs 只作为第二线抗抑郁药q与药物和食物的相互作用引起高血压危象（酪胺效应）q肝脏毒性27选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）nSSRIs的优点(与TCAs比较):n几乎无抗胆碱能不良反应n抗组胺作用若，镇静作用少，不增加食欲n无拮抗alpha1肾上腺受体的不良反应：很少引起体位性低

11、血压、心悸、ECG异常、房室传导阻滞n极少有药物过量的危险性n每天服药1次，很少需要调整剂量，使用方便 n适用人群广泛28常用药物与适应证n氟西丁（Fluoxetine）:抑郁障碍,强迫症,神经性贪食症n帕罗西汀（Paroxetine）:抑郁障碍,强迫症,惊恐发作,社交恐怖症n舍曲林（Sertraline）:抑郁障碍,强迫症,惊恐发作n西酞普兰（citaprolam）：抑郁障碍,强迫症 29SSRIs的不良反应n消化道5-HT兴奋症状:恶心,呕吐,腹泻、口干nCNS:神经质,激动,失眠,震颤,头痛n性功能障碍:抑制性兴奋n高5-HT综合征(SSRIs与MAOI或高剂量的TCAs合用时发生):激

12、越,不安,肌阵挛，反射亢进，大量出汗，手抖，震颤，腹泻，腹痛，共济失调,惊厥,昏迷，甚至死亡30治疗强迫症的药物nTCAs:仅有氯丙米嗪n所有的选择性5-HT再摄取抑制剂n治疗剂量高于抗抑郁的剂量n巩固治疗的时间更长，容易复燃31抗躁狂药（心境稳定剂）n定义：用于治疗躁狂，并对躁狂与抑郁复发具有预防作用，不会引起躁狂与抑郁两种临床互相转变的药物。n主要药物有：n碳酸锂（Lithium carbonate）n抗惊厥药n卡马西平（Carbamazepine）n丙戊酸盐（Valproate sodium or magnesium)32适应证 n治疗躁狂与轻躁狂n与抗精神病药或苯二卓类药联合使用治疗急

13、性躁狂兴奋n预防双相障碍躁狂与抑郁的复发n与抗抑郁药联合使用治疗双相抑郁，并预防抗抑郁药引起转躁33锂盐的剂量与血锂浓度监测n锂盐的治疗剂量与中毒剂量接近，因此在治疗期间需要监测血锂浓度以指导调整剂量。n在治疗头3周需要根据血锂来调整剂量。n在早晨服药前取血测定血锂的谷浓度。n急性期治疗有效浓度范围为 0.81.2mmol/L。n预防复发的血锂浓度范围为 0.50.8mmol/L。n中毒血锂浓度为1.4mmol/L。n服药方法：逐渐增加剂量至有效血锂浓度，在饭后服药以减少碳酸锂对胃的刺激，减少消化道反应。n小孩与老年的剂量应低。34碳酸锂的不良反应n早期不良反应:口干,多饮,多尿,震颤，疲劳乏

14、力n后期不良反应:手细震颤(粗大震颤是锂中毒的先兆),多尿及肾浓缩功能减弱,甲状腺增大与甲低,记忆损害,ECG改变(T 波低平,QRS增宽)35碳酸锂的中毒症状n严重恶心,呕吐,腹泻n手与肢体的粗大震颤n共济失调,构音不清n肌束震颤,反射亢进n意识模糊,昏迷n惊厥n肾功能衰竭n心功能紊乱36锂中毒的预防与治疗n定期监测血锂浓度,特别是高危人群n避免低盐饮食n一旦中毒，立即停药，补水补钠促进锂的排泄,严重病例进行透析，对症处理 37卡马西平与丙戊酸盐n主要用于：n锂盐治疗无效的双相患者n快速循环的双相患者（对锂盐不敏感）n不能耐受锂盐的患者n丙戊酸盐的安全性相对比卡马西平高38不良反应n卡马西平

15、:头晕、嗜睡、恶心、呕吐、复视、粒细胞缺乏症n丙戊酸盐:镇静,疲劳,震颤,消化道反应39抗焦虑药n苯二氮卓类药：n药理作用：n抗焦虑n镇静催眠n抗惊厥n肌肉松弛作用40治疗焦虑的药物n基本抗焦虑药:n苯二氮卓类药n丁螺环酮n其他具有抗焦虑作用的药物:n一些TCAs,SSRIn受体拮抗剂（心得安等）41如何使用BZsn抗焦虑：n短效作用(24 hrs):安定（diazepam）,氯硝安定（chlorazepate）,阿普唑仑（alprazolam）(bid or tid)n用于催眠:q短效:三唑仑,米哒唑仑（用于入睡困难）q长效:硝基安定,氟安定（用于易醒和早醒）42不良反应n嗜睡，眩晕n运动协调性,大剂量影响驾驶及操作机器n撤药症状:焦虑,失眠,震颤,感觉过敏，抽搐(罕见)43丁螺环酮 n5-HT1A 受体弱激动剂n与BZ 受体无亲和力n不引起镇静和依赖n起效慢44电抽搐治疗（无抽搐）n适应证：n需要迅速产生疗效n因木僵威胁生存n强烈自杀企图n难治性精神障碍