癫痫的正规治疗[文字可编辑]课件.ppt

1、重视癫痫的正规治疗山东大学齐鲁医院神经内科刘学伍山东大学齐鲁医院神经内科癫痫临床小组及其工作简介癫痫临床小组简介?顾问：曹克涌 教授?组长：迟兆富 教授?组员：王淑贞、刘学伍、曹丽丽、陈瑞冬、赵秀鹤、王爱芹癫痫临床小组工作简介?近10年来，该科在迟兆富教授的带领下，从两方面进行了大量的工作，参与国家自然科学基金重点项目的研究，对有关癫痫发病机理的基础研究（脑功能控制与反馈机制的研究）以及临床研究方面进行了一系列深入的工作，如癫痫的免疫机制，生化机制的分子生物学基础方面的研究，已在国内处于领先地位，近几年曾进行和完成了多个专题的研究，例如在癫痫发病机制方面，利用点燃大鼠模型，探索癫痫的形成与痫性

2、发作敏感性持久存在的机制，为难治性癫痫的外科治疗提供了理论基础。癫痫临床小组工作简介?目前已开展了“戊四氮点燃大鼠模型海马的变化”、“癫痫发作后NO、NO合酶及相应氨基酸的变化”、“癫痫患者T细胞亚群和外周血细胞因子的测定及基义”、“谷氨酸和GABA转运体在慢性点燃中的作用研究”等多项基础研究，在此基础上，又开展了癫痫药物的临床。多年来，神经内科与神经外科一起，借鉴在美国学习的经验，开展了皮层电极、皮层下电极监测顽固性癫痫病灶切除的临床工作，并利用切除的病灶开展了顽固性癫痫多药耐药基因的研究，该研究成果已获山东省科学进步三等奖。癫痫临床小组工作简介?近年来随着MRI、SPECT、流式细胞仪、神

3、经病理学、神经免疫学技术的应用，我们已在“癫痫免疫学”等基础研究方面取得了可喜成绩，达到国内领先水平。今后我们在对癫痫的病因、发病机制研究的基础上，将同时在临床上对癫痫的防治进行新的探索。癫痫临床小组工作简介?该领域的研究成果在国内外重要的学术期刊上发表论文150余篇，获得山东省科学技术进步奖二等奖2项，三等奖3项。前 言?癫痫是神经科常见病、多发病，发病率仅次于脑血管病，列第二位。?我国癫痫治疗严重混乱，严重影响治疗效果，并可造成严重不良反应，应该重视正规治疗。不同年龄组的癫痫发病率（一）癫痫的治疗目标癫痫的治疗目标?完全控制癫痫发作；?减少恶性癫痫发作；?避免药物副作用；?减少药物间不良相

4、互作用；癫痫的治疗目标?抑制临床下癫痫样放电；?降低病死率；?避免妨碍患者的正常生活；?阻止癫痫源发生。?癫痫治疗的目的不仅要完全控制癫痫发作，还要使患者获得较高的生活质量或回归社会。?正规治疗是使癫痫治愈或控制痫性发作、减少药物不良反应的最重要的手段。?如果不重视正规治疗，不但不能控制癫痫发作，甚至可以造成“医源性难治性癫痫”，使本可以控制发作的癫痫患者迁延时日，形成慢性癫痫性脑病，影响患者的生活质量。?目前国内癫痫的治疗现状不能令人满意，存在诸多问题，有必要进行规范纠正。（二）癫痫治疗的原则1首先确定是否用药?有5%的人在其一生中会偶发一次至数次癫痫发作，但发生一次癫痫发作并不等于患有癫痫

5、，也就是并不是每一位出现过痫性发作的患者都需要进行抗癫痫治疗。?例如一些低血糖的病人会出现癫痫发作，但当低血糖被纠正后癫痫发作自然会终止，因此这一部分病人并不需要抗癫痫治疗。对单次癫痫发作的治疗意见?首先判断是否为真正的单次发作：必须详细的询问病史，除强直阵挛发作之外是否还有别的发作形式；?其次是评估再次发作可能性：预示再次发作的因素（EEG异常、潜在的病因、睡眠中发作、家族史、部分性发作）。对儿童单次发作的治疗意见?对于儿童来讲，2年内再次发作的比例在40-50%左右；?有神经系统异常、复杂部分发作、EEG异常的儿童再次发作的比例可能达到80-90%；?只有强直阵挛发作、神经系统正常、EEG

6、正常的儿童再次发作的比例在15-30%左右；?单次发作的儿童几乎都可以暂时不给予AEDs治疗。对成人单次发作的治疗意见?成人再次发作的比例在30-60之间；?有明确的迟发病因和EEG异常，再次发作的可能性最高；?对于这部分成人可能在首次发作之后需要考虑药物治疗（其再次发作面临的风险要大于儿童）。对老年人单次发作的治疗意见?对于老年患者首先需要明确其发作是否为癫痫性的；?如果是癫痫性的，则需要明确是否由某种促发因素导致；?以下原因引起的癫痫样发作一般不需要抗癫痫药物治疗：代谢原因：低血糖、低钠血症等；药物治疗：某些抗精神病药物和抗抑郁药物；撤药反应：苯二氮卓类；物质滥用：酒精依赖。?对首次出现癫

7、痫发作的患者在查清病因前通常不宜用药，待到下次发作时再决定是否用药；?两次癫痫发作间期长于一年者可暂不用药；?有明显诱发因素者可暂不用药；?不能坚持规律服药者可暂不用药；?一些儿童良性癫痫随年龄增长有自愈倾向，若癫痫发作并不频繁，也可暂不治疗。下列情况可暂不用药?患者一年中有两次或两次以上发作者可酌情选用单药治疗。?由进行性脑部疾病引起的症状性癫痫需抗癫痫治疗；?脑电图显示有明显癫痫放电者需正规的抗癫痫治疗。癫痫用药指征2019年国际抗癫痫联盟基于循证医学提出癫痫的药物治疗时机?只要脑部持续存在有癫痫发作的易患性，1次癫痫发作后就应开始药物治疗。癫痫的易患性表现为：1.有明确的癫痫家族史；2.

8、发作间期脑电图有明显的癫痫样放电；3.有明确而不能根除的病因，如头外伤、脑血管病后的迟发性癫痫、慢性肿瘤引起的癫痫发作等。2.根据癫痫发作类型选用抗癫痫药物?根据癫痫发作类型选药是癫痫治疗的首要原则。?正确选用抗癫痫药物的前提是正确诊断,仅仅诊断为癫痫只是第一步,还应正确判断发作类型或癫痫综合征。?应由专业临床医生指导，确定癫痫发作类型，根据癫痫发作类型选用有效、安全、价廉和来源有保证的药物。?全面性发作,肌阵挛性发作首选丙戊酸;?失神发作首选乙琥胺或丙戊酸;?部分性发作首选卡马西平;?婴儿痉挛症应首选促肾上腺皮质激素、丙戊酸或氨基烯酸;?Lennox-Gastaut综合征首选药物为托吡酯、非

9、安酯及拉莫三嗪等。国际公认的选药原则（1）全身性发作?原发性全身性强直-阵挛发作:?首选丙戊酸盐（valproate,VPA）；?次选卡马西平、苯妥英钠、苯巴比妥、扑痫酮。（1）全身性发作?失神发作:?首选丙戊酸盐；?次选乙琥胺；?对单药治疗效果不理想的失神发作，可联合应用丙戊酸盐和乙琥胺。?上述两药无效时，可考虑选用氯硝安定和安定。（1）全身性发作?特发性强直-阵挛发作伴典型失神发作:?丙戊酸盐（1）全身性发作?肌阵挛发作:?首选丙戊酸盐；?次选乙琥胺、氯硝安定、乙酰唑胺。（1）全身性发作?婴儿痉挛症:?首先ACTH或强的松；?次选丙戊酸盐，加巴喷丁（GBP）、拉莫三嗪（LTG）、妥泰（TP

10、M）。（1）全身性发作?Lennox-Gastaut 综合征和失张力性发作:?首选丙戊酸盐；?次选氯硝安定、妥泰、非氨酯、拉莫三嗪。全身性发作用药禁忌?苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平可加重失神发作、肌阵挛和失张力发作而应尽量避免用于这些类型。（2）部分性发作?各种类型的部分性发作或由部分性发作继发的全面性发作?首选卡马西平;?次选苯妥英钠、丙戊酸盐、苯巴比妥、扑痫酮。?也可考虑抗癫痫新药妥泰、加巴喷丁、拉莫三嗪、氨已烯酸（VGB）。基于循证医学的新型抗癫痫药物治疗指南?2019年:美国神经病学会（the American Academy of Neurology,AAN)和Scottish In

11、tercollegiate Guidelines Network,SIGN)分别发表了美国和苏格兰的新型抗癫痫药物治疗指南。?2019年：国际抗癫痫联盟发表了基于临床疗效的癫痫治疗指南。3.尽量单药治疗?两种或两种以上抗癫痫药物联合应用易致慢性中毒,中毒后发作加频,目前多主张用一种药物；?只有当排除选药有误、剂量不足、服药不规则等因素而确认为单药治疗失败后,方可加用第二种药物。?单药治疗应从小剂量开始,逐渐增加剂量,直到达到有效的控制发作而不产生不良反应的剂量,即达到稳态有效血浓度。联合用药指征?难治性癫痫患者试用多种单药治疗方案无效;?患者有多种发作类型,可根据发作类型联合用药。?化学结构相

12、同的药物,如苯巴比妥和扑痫酮、氯硝西泮和地西泮等不宜联合应用。两种以上药物联合应用更属禁忌。?多种药物联合应用因有药物间相互作用,不但不能提高疗效,有时反而会降低疗效,增加中毒反应。需严密观察副作用；?如一种药物观察2至3个月确实无效或出现不良反应,可逐渐换用另一种药物,切忌突然停药。联合用药注意事项4.个体化治疗?由于癫痫患者个体化差异较大,有的在较低血药浓度就已经有效,有的在治疗浓度内即出现了明显的毒性反应,因此用药需采取个体化原则；?临床注意监控疗效及药物毒副作用,及时调整剂量,以达到最佳疗效和避免不良反应。5.注意药物用法?一般宜从小剂量开始,逐渐增加剂量,以既能控制发作,又不产生毒性

13、反应的最小有效剂量为宜。?苯妥英钠和苯巴比妥的半衰期较长,药物浓度稳定后可改为每日一次。?苯妥英钠治疗浓度与中毒反应浓度极为接近,常规剂量无效时增加剂量极易中毒,须非常小心。?鲁米钠和丙戊酸钠治疗范围较大,开始即可给予常规剂量;?卡马西平由于自身诱导作用使自身代谢逐渐加快,半衰期缩短,需逐渐加量,约1周左右达到常规剂量。5.注意药物用法?拉莫三嗪和托吡酯应逐渐加量,1个月左右达到治疗剂量,否则易出现皮疹、中枢神经系统副作用等。?发作频繁而又难以控制者,不应强求完全控制发作而过分增加药物剂量以致产生不良反应,应考虑患者的生活质量。5.注意药物用法6.严密观察不良反应?所有抗癫痫药物均有不良反应。

14、?剂量相关性不良反应最常见,通常发生于开始用药或增加剂量时,与血药浓度有关,治疗过程中须注意观察。?多数常见的不良反应为短暂性,缓慢减量即可明显减少。?卡马西平、拉莫三嗪所致的皮疹；?丙戊酸、卡马西平导致的肝损伤、血小板减少等；?苯妥英钠引起的神经系统损害；?苯巴比妥导致智能、行为改变等；严重的特异性反应特异性反应的处理?一旦发现特应性反应须考虑减量、停药或换药。7.长期规律用药?癫痫治疗是一个长期过程,一旦找到可以完全控制发作的药物和剂量,就应不间断的应用。?特发性癫痫通常在控制发作1-2年后,非特发性癫痫在控制发作后3-5年才考虑减量和停药;7.长期规律用药?有脑炎、产伤史的症状性癫痫、复

15、杂部分性发作癫痫、发作频繁而脑电图异常者应长期用药,部分病人需终生服药。?在长期用药的同时应规则按时服药,这样才能保持稳态有效浓度,以达到有效抗癫痫的目的。8.换药原则?换药宜采取加用新药递减旧药的原则。?换药至少要有3-7天的过渡期。?不宜加用新药后骤然停用原来的旧药。?骤然停药会引起癫痫发作加重,甚至诱发癫痫持续状态。9.减药及停药原则?目前多主张癫痫完全不发作后，再根据发作类型、以往癫痫发作频率、药物毒副反应的大小，再继续服药3-5年，然后逐渐停药。撤除抗癫痫药的原则?特发性全身强直-痉挛性发作的停药过程不小于1年；?失神发作的停药过程不小于6个月；?原来用药剂量大者停药所需时间也长；?

16、切忌突然停药，否则会导致癫痫持续状态，甚至威胁生命。撤除抗癫痫药的原则下列情况均影响停药时间：?明确的器质性脑病；?神经系统检查有阳性体征；?精神障碍；?持续存在的脑电图阵发性异常；?部分性发作；?混合性发作。?有些器质性脑病的癫痫患者可能需要终生服药；?发病年龄在30岁以上的癫痫患者停药需谨慎，因其停药后复发率在50%以上，需长期服药甚至终身服药。撤除抗癫痫药的原则10癫痫的手术治疗?以往对癫痫的手术治疗存在一定的误区,认为任何癫痫患者均可实施手术治疗,癫痫患者手术后可万事大吉,不用再服用任何药物,但事实并非如此。?癫痫手术后大多仍需要继续服用抗癫痫药物以达到完全控制发作的目的。癫痫的手术适

17、应症?药物难治的顽固性癫痫?凡确诊为癫痫后，经系统药物治疗，并在血浆浓度监测下治疗2年仍不能控制，每月发作在4次以上，病程在3年以上者，可考虑行手术治疗。?继发性癫痫（症状性癫痫）癫痫的手术适应症?传统观点认为：在抗癫痫药物治疗无效以后才考虑手术治疗。?新型观点：在可以预测到药物治疗无效的情况下尽早手术，能减少癫痫发作对脑组织，尤其是发育中的脑组织的影响，避免癫痫的一些不良后果。癫痫的手术方法?癫痫源病灶或癫痫源区切除术：大脑皮质、脑叶及大脑半球切除术等；?阻断癫痫放电的扩散经路，提高癫痫阈值，破坏癫痫的兴奋机构：如大脑联合（胼胝体）切开术、立体定向脑深部结构摧毁术（杏仁核、Forel-H区）

18、等；?刺激癫痫的抑制结构：如慢性小脑刺激术。11.癫痫的病因治疗?有明确病因者应行病因治疗;?低血糖、低血钙等应纠正相应的代谢紊乱;?对颅内占位性病变首先考虑手术治疗。(三)当前癫痫治疗中存在的问题?目前国内不太重视发作类型及综合征的判断,这就失去了正确选用抗癫痫药物的基础。?有时即使正确判断了发作类型,但有的医生时常习惯于对任何类型的发作都选用一种抗癫痫药物,这不但不能提高疗效,而且有时还会使发作加重。1.不重视根据癫痫发作类型选用抗癫痫药物1.不重视根据癫痫发作类型选用抗癫痫药物?肌阵挛发作及失神发作禁用卡马西平,因其可使这两种发作加重,苯妥英钠也应慎重。?乙琥胺不但可以使强直痉挛性发作加

19、重,还可以使原来没有强直痉挛性发作的患者出现这种发作。2用药剂量问题?“有效浓度有效浓度”与与“目标浓度目标浓度”的概念的概念?在癫痫治疗过程中“有效浓度”的概念是个统计学概念，即在此血药浓度内对大多数患者有效。?很多医生把“有效浓度”当作“目标浓度”，认为每个患者都必须达到这个浓度范围才有效。?每个病人对抗痫药物的反应不同，有的患者血药浓度低于“有效浓度”即已完全控制癫痫发作，此时没有必要再增加剂量；?有的患者只有在稍高于“有效浓度”时才能控制发作，只要没有明显的药物不良反应也不应该减量。?对于大多数患者还是在“有效浓度”范围内的疗效最好。正确理解和把握正确理解和把握“有效浓度有效浓度”的概

20、念的概念3不合理的多药治疗?国际上无一例外的均主张首选单药治疗。单药治疗的优点在于依从性好，无药物间相互作用，不良反应少，治疗费用低，患者更容易接受。?如果一种药物治疗确实无效，就应换用另一种抗痫药物单药治疗，仍无效时才考虑多药治疗。多药联合应用最好不超过3种，而且应采用合理的多药联合治疗。4频繁换药、不正规服药?到目前为止对癫痫还没有治本的药物，只有长期规则用药才能保持稳态有效浓度控制发作。?开始应用抗痫药物后在其5个半衰期后才能达到稳态有效浓度，发挥最大的抗癫痫作用。?半衰期长的药物使用几天并不能判断其是否有效。4频繁换药、不正规服药?如果一种抗痫药物有效，就不应该换用其他药物，更不能仅在

21、每次发作后仅短期服药，这样都属于无效的治疗。5以纯中药为名，暗中加用西药?这完全属于一种医学上的欺诈行为。?是当前我国存在的最普遍的癫痫不正规治疗现象。?侵害了患者的知情权，一旦出现了不良反应或过敏反应，情况不明会延误治疗。?最常加用的西药为价格低廉的苯巴比妥和/或苯妥英钠。?这些所谓“纯中药”的价格均未作任何科学上的上市前或上市后的临床研究，其疗效不明，但其价格却是药物实际价格的数十倍甚至上百倍。?有些所谓“纯中药”的制造者既非中医医生，又非西医医生，甚至根本没有行医资格。5以纯中药为名，暗中加用西药6突然停药?这是非常危险的一种不正规治疗行为。?突然停药的后果往往不单单是癫痫复发，往往会导

22、致癫痫持续状态，甚至威胁生命。7.不顾及药物副作用，盲目加量?对有些难治性癫痫患者，为控制癫痫发作，常常服用多种或超大剂量药物，以致出现明显的药物副作用。8.过分追求脑电图的正常化?有些类型的癫痫临床症状已控制，有时尽管脑电图仍不正常，但没有必要盲目加大剂量试图使脑电图完全正常。?如伴中央颞区棘波灶的儿童良性癫痫，虽然患儿已经长期无临床发作，但复查脑电图仍有可能频繁放电，这种情况无需过分追求脑电图正常。9.对可疑病例给予抗癫痫药物试验治疗?如果应用各种检查均不能确诊，最好有足够的时间随访确定是否患有癫痫，不能盲目试验性治疗。?癫痫并非不治之症，也非几天就能治愈的简单病症，一些所谓的速治癫痫的广告宣传缺乏可信性。?要想做到真正意义上的治愈癫痫，就必须重视癫痫的正规治疗。结 论结 论?癫痫未经治疗，5年自发缓解率在25%以上。?经正规抗癫痫治疗60%-80%癫痫病人完全控制发作。?控制3-5年后，特发性全身性癫痫复发的机会较少。结 论?儿童期失神癫痫通常药物治疗2年可望停止发作。?青年期失神癫痫发展成全身性惊厥的可能性较大，需要更长时间的治疗。?青年期肌阵挛癫痫易被丙戊酸钠控制，但停药后极易复发。谢谢 谢谢 大大 家家