病例讨论低钠血症诊断与治疗课件.ppt
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- 病例 讨论 低钠血症 诊断 治疗 课件
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1、LOGO 低钠血症低钠血症?患者叶,男性,岁,因“双下肢活动不利,伴言语不利月”于 :入院。?现病史:患者今年月无明显诱因出现右侧肢体活动不利,伴言语不利,查头颅示:双侧基底节区、放射冠新鲜梗塞。在我院给予活血化瘀,改善脑循环等治疗,症情稳定后出院,遗留右侧肢体乏力,言语欠清。数月来一直在各医院行针灸、推拿等康复治疗,病情有所改善。月日家属搀扶拄拐行走时不慎跌倒,致四肢肌力下降,行颈椎提示颈髓变性;予颈托制动,激素、甘露醇、七叶皂苷钠、神经修复剂等治疗。由针灸科出院收入本病区进一步治疗。病历摘要病历摘要?入院时见:神志清,精神尚可,双侧肢体活动不利,双下肢无力,左肩关节活动疼痛、活动不能,言语
2、欠清,偶见下肢抽搐,无明显胸痛,无心慌气短,无黑朦晕厥,无恶寒发热,无咳嗽咳痰,无恶心呕吐,无腹痛腹泻,食纳一般,有饮水呛咳,进食干、硬食物困难,夜寐不安,大小便失禁。?既往史:既往有“脑梗塞”病史年,遗留左侧肢体活动不利。有“高血压病”病史数十年;有“冠心病”病史年余;有“慢性混合性胃炎”病史余年;病历摘要病历摘要?查体:胸廓对称无畸形,听诊呼吸尚规整,右下肺可闻及散在湿罗音。心率次分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。?神经系统检查:双侧瞳孔等大等圆,直径约,对光反射存在,无眼震,无球结膜水肿,眼球活动可。额纹对称,伸舌基本居中,悬雍垂居中,吞咽反射正常。左上肢肌力级,左下肢肌力级
3、,右上肢肌力级,右下肢肌力级;四肢肌张力增高。双侧巴宾斯基征(),双侧查多克征(),腱反射减退。其余病理征未引出。四肢及躯干浅感觉障碍。病历摘要病历摘要?辅助检查:?.颈椎示:颈椎病;颈、颈椎间盘突出,颈水平椎体后缘异常信号影,考虑后纵韧带钙化可能,建议检查明确,颈髓变性。(,本院)?.血常规示:白细胞计数*,中性粒细胞绝对值*,中性粒细胞百分率。(,本院)?初步诊断:中医:中风中经络(风痰阻络);?西医:.双侧基底节区脑梗死恢复期 .陈旧性下壁心肌梗死?.高血压病 .外伤性颈部脊髓损伤 .不完全截瘫 病历摘要病历摘要?入院后予降压、抗聚、控制心率,改善心室重塑,调脂、抗感染,化痰,抑酸护胃、
4、保肝降酶及营养支持治疗。?并予甲强龙、神经节苷酯、七叶皂苷钠等颈髓修复治疗。?复查颈椎示:颈椎病;颈水平后纵韧带增厚钙化伴椎管狭窄;局部颈髓变性;颈、椎间盘突出;颈椎体不稳;胸椎部分黄韧带增厚。?骨伤科陈刚主任读片后表示可以手术治疗,但手术风险大,术后骨伤科陈刚主任读片后表示可以手术治疗,但手术风险大,术后恢复几率小,患者及家属商量后放弃手术,要求保守治疗。诊疗经过诊疗经过?遂在各科会诊建议下予甲强龙改为地塞米松口服,并逐渐减量至撤药()。同时先后予神经节苷脂、脑苷肌肽、鼠神经生长因子等营养神经,修复颈髓病变。?转入我科后予患者鼻饲饮食(康全甘、家属自备食物),患者症情渐稳定,但四肢肌力改善不
5、明显,右上肢内侧及左上肢浅感觉恢复,余肢体浅感觉异常。胸背部皮肤偶觉疼痛,皮肤感觉障碍,双侧巴氏征阳性,较之前变弱。?病程中电解质变化:?、:钠左右,氯在左右。?:钠左右,氯在。(每日约静滴,并嘱患者高盐饮食)诊疗经过诊疗经过 急查肾功能示:血钠,日间出现腹泻三次,晚呕吐胃内容物一次,量约。查体:神志清楚,稍烦躁,无抽搐,各项生命体征尚平稳,神经系统检查同前。予心电监护、指脉氧监测,予生理盐水 以静脉泵入,每两小时复查电解质。后又予 加入上液仍以静脉泵入,至八时左右输液结束。考虑不能短时间过快提高血钠,暂停补钠,嘱患者外购托伐普坦片(苏麦卡)。患者未再呕吐及腹泻。诊疗经过诊疗经过?患者于:左右
6、服用外购托伐普坦片(苏麦卡),至:共解小便约。?左右患者心电监护示:血压,心率,呼吸次分,脉氧饱和度为。患者嗜睡,呼之能应,无汗出,无四肢发冷,后血压波动在,予 缓慢静滴,补液约后复测血压为。并急查肾功能示:钠,氯:,故停用生理盐水静滴改为缓慢静滴,密观。?:钠,氯。:钠,氯。(停服托伐普坦片,静滴生理盐水及口服为主)?:钠,氯。?:钠,氯。诊疗经过诊疗经过?:予患者鼻饲饮食后呕吐次,呕吐约黄色胃内容物及少量白粘痰,于:又出现喘促、喉间痰鸣、急诊肾功能示:钠,氯,血象升高,予 补钠,并予加强抗感染、解痉止喘等治疗。?:左右复查:钠 ,氯 。?予三升袋肠外营养支持,其中。其余生理盐水约:,?复查
7、生化示:钠,氯。?:钠,氯?:钠,氯?:钠,氯,停三升袋,鼻饲?:钠,氯?:钠,氯 诊疗经过诊疗经过 讨论讨论 .患者低钠血症原因?.与颈髓损伤有无关系?低钠血症低钠血症?低钠血症()为血清钠,仅反映钠在血浆中浓度的降低,并不一定表示体内总钠量的丢失,总体钠可以正常甚或稍有增加。临床上极为常见,特别在老年人中。?主要症状为软弱乏力、恶心呕吐、头痛思睡、肌肉痛性痉挛、神经精神症状和可逆性共济失调等。(失钠失水)(总体水增加,钠不变)(水增加钠增加)胃肠道丢失 排汗过度 利尿治疗 盐皮质激素缺乏 糖皮质激素缺乏 甲状腺功能减退 原发性烦渴 低溶质摄入 充血性心衰 肝硬化 肾病综合征 急慢性肾功能不
8、全 低钠血症 假性低钠血症 低血容量 等血容量 高血容量 低钠血症分类 高渗性低钠血症 低血容量性低钠血症?基本机制是血容量减少,并刺激了的分泌,失钠大于失水,见于肾外丢失和肾丢失钠。?根据尿排钠情况可区别,尿钠浓度为肾丢失钠增多;为肾外丢失。?低血容量性低钠血症病因:?胃肠液和第三间隙液的丢失?不适当地应用利尿剂?糖尿病病人中酮尿钠的丢失?蛛网膜下腔出血引起的脑盐耗损 等血容量性低钠血症等血容量性低钠血症 病人总体钠无明显异常,有轻度血容量增加,但无水肿。()糖皮质激素缺乏:可造成原发性和继发性肾上腺皮质功能不全性水排泄障碍()甲状腺功能减低:是由于心输出量和肾小球滤过率降低,导致以为介导的
9、肾内机制发生紊乱。()急性精神分裂症病人有发生低钠血症倾向,其机制包括渴感增加(多饮),释放的渗透压调节轻度缺陷。有的低钠血症可见于手术后,并伴有血水平的升高 ()药物原因:其机制是为介导,或增加释放,或增强的作用。常见药物有:抗精神病药物:百忧解、氟哌啶醇;与苯丙胺相关药;某些抗癌药,如长春碱、长春新碱、大剂量环磷酰胺,卡马西平,溴隐亭,氯丙嗪等()分泌过多综合征()等。这类病人总体水量是增加的,尿中钠浓度常。高血容量性低钠血症高血容量性低钠血症?发生高血容量性低钠血症是由于随着总体钠的增加体液总量也明显增加,因而出现低钠血症。临床多见于心、肝、肾功能衰竭和肾病综合征?充血性心力衰竭(因肾脏
10、的低流量状况,刺激分泌)。?肾病综合征(继发于尿丧失的低血清 蛋白症)。?肝硬化(继发于蛋白产生降低所致低血管内膨胀压)低钠血症的治疗低钠血症的治疗 低钠血症的治疗应根据病因、低钠血症的类型、低钠 血症发生的急慢及伴随症而采取不同处理方法,故强 调低钠血症的治疗应个别化,但总的治疗措施包括:去除病因;纠正低钠血症;对症处理;治疗合并症。急性低钠血症的治疗急性低钠血症的治疗?是指在内发生的低钠血症。多见于接受低张液体治疗的住院病人中,也有报道在大量清水(不含溶质)洗胃治疗农药中毒的病人。对这些病人应迅速治疗,否则会引发脑水肿,甚至死亡。?治疗目标为每小时使血钠升高。可静脉滴注氯化钠溶液,滴速为(
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