抗凝药物治疗的评价与监测课件.ppt
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- 关 键 词:
- 抗凝 药物 治疗 评价 监测 课件
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1、王旭锋王旭锋?房颤房颤?ACS?脑梗塞脑梗塞?DIC?VTE:DVT、PTE?CRRT?血流动力学检测技术血流动力学检测技术?围手术期抗凝药物的调整?“监测-治疗-监测-治疗”?滴定性的目标性治疗通过连续性的监测患者对治疗的反应性,不断调整治疗方案,以达到治疗目标?评估:需不需要抗凝治疗?评估:需不需要抗凝治疗?有无禁忌症?有无禁忌症??抗凝治疗的实施抗凝治疗的实施应用时机应用时机选择药物及剂量选择药物及剂量监测治疗效果:临床及实验室指标监测治疗效果:临床及实验室指标有无治疗并发症有无治疗并发症?调整治疗调整治疗:动态连续:动态连续?治疗目标治疗目标Who When:timingWhich W
2、hat doseHow?危重病人抗凝治疗评估与实施危重病人抗凝治疗评估与实施内皮损伤诱发血栓形成示意图胶原组织因子凝血酶IIa血小板激活凝血酶原IIADPTXA2凝血瀑布血栓纤维蛋白原纤维蛋白血小板聚集Pollack CV,et al.The Journal of Emergency Medicine.2008(34)4:417-428?血小板体积小,凝聚速度慢血小板体积小,凝聚速度慢?血小板聚集早期是牢固的,之后变得疏松不稳定血小板聚集早期是牢固的,之后变得疏松不稳定?血小板为凝血因子提供反应平台血小板为凝血因子提供反应平台初步止血继发凝血间接凝血酶和间接Xa因子抑制剂:?普通肝素与抗凝血酶
3、结合?低分子肝素,磺达肝葵钠直接凝血酶和直接Xa因子抑制剂:?利伐沙班、阿哌沙班、依杜沙班、奥米沙班?水蛭素、比伐卢定?阿加曲班(诺保思泰)维生素K抑制剂?华法林?起效快,抗凝作用强?需要严格监测凝血指标?主要副作用:出血(约5-20%)肝素诱发血小板减少综合症(HIT)(约5-10%)监测指标?激活的部分凝血活酶时间(APTT):延长1.52.5倍?活化凝血时间(ACT):在体外循环中360-450?抗凝血酶(AT:A)?BPC最初24h每4-6h测定,达到稳定水平后,每天测定过量可用鱼精蛋白中和过量可用鱼精蛋白中和?按体重给药?一般不需要检测APTT和调整剂量过度肥胖孕妇出血风险高肾功能不
4、全(Ccr30ml/min)用量大?57天内无需监测BPC检测血浆抗Xa因子活性(0.5-1.5U/ml)华法林需要长期抗凝治疗患者的最常用药物,包括VTE的预防、房颤血栓栓塞的预防、瓣膜病、人工瓣膜置换术和心腔内血栓形成等和心腔内血栓形成等?血浆凝血酶原时间(PT):正常对照的1.52.5倍?国际标准化比率(INR):2.03.0?达到治疗水平前,每日测定INR;其后2周每周监测23次,若行长期治疗,约每4周测定INR?作用能被vitk1拮抗?不但灭活血液中游离状态的凝血酶,还能够灭活与纤不但灭活血液中游离状态的凝血酶,还能够灭活与纤维蛋白结合了的凝血酶。维蛋白结合了的凝血酶。?不与血浆蛋白
5、结合,血浆蛋白的种类、浓度不影响他的活性,抗凝效果不会因患者的不同发生变化,对凝的活性,抗凝效果不会因患者的不同发生变化,对凝血功能监测要求不高血功能监测要求不高?不会引起血小板减少不会引起血小板减少?是目前治疗HIT的首选药物肝素LMWH 阿加曲班水蛭素抑制凝血酶间接间接直接直接分子量约12000 500 509 700结合速度快慢快慢结合方式不可逆不可逆可逆不可逆作用强度+剂量反应曲线很快缓慢缓慢缓慢半衰期受量影响110分15-30分?抑制栓中凝血酶0 0 +抗栓作用+出血倾向+血栓与止血学 2007?静脉血液瘀滞?静脉系统内皮损伤静脉系统内皮损伤?血液高凝状态高龄、既往DVT 病史或DV
6、T 家族史、恶性肿瘤、严重创伤、脓毒症、急性生理和慢性健康评分?(APACHE?)12分、手术(尤其急诊手术)、转入ICU 前住院时间长、制动、机械通气、留置中心静脉(尤其股静脉)导管、血液净化治疗、使用肌松和镇静药物、应用缩血管药物、输注血小板和血栓预防失败强调预防!一般预防机械预防药物预防?对于存在高出血风险的ICU 病人,应采用机械方法预防DVT(推荐级别:1B)?一旦高出血风险降低,应开始药物预防或联合机械预防方法(推荐级别:1C)?对于存在中度DVT 风险并除外高出血风险的ICU 病人,应采用LMWH 或UFH 预防(推荐级别:1A)?对于存在DVT 高风险的ICU 病人,宜采用LM
7、WH预防(推荐级别:2B)?在应用UFH 的过程中发生不能解释的血小板计数下降50%时,应该考虑病人是否发生HIT。如是,应停止应用UFH。如果必须应用抗凝的病人,可以应用非肝素制剂如达那肝素、重组水蛭素和阿加曲班?华法林是是DVT 长期抗凝治疗的主要药物,不用于ICU 病人急性期DVT的预防。ICU病人深静脉血栓形成预防指南病人深静脉血栓形成预防指南-2009Critically Ill Patients?In critically ill patients,we suggest against routine ultrasound screening for DVT(Grade 2C).?
8、For critically ill patients,we suggest using LMWH or LDUH thromboprophylaxis over no prophylaxis(Grade 2C).?For critically ill patients who are bleeding,or are at high risk for major bleeding,we suggest mechanical thromboprophylaxis with GCS(Grade 2C)or IPC(Grade 2C)until the bleeding risk decreases
9、,rather than no mechanical thromboprophylaxis.When bleeding risk decreases,we suggest that pharmacologic thromboprophylaxis be substituted for mechanical thromboprophylaxis(Grade 2C).抗凝治疗是最基本的治疗手段?适应证:(1)临床表现和实验室检查一旦怀疑VTE,应立即使用肝素抗凝治疗,而不能待确定诊断(2)已确诊的静脉血栓形成?禁忌证:严重出血素质、严重肝肾功能不全、恶性高血压、两周内曾行大手术尤其颅内或眼科手术、
10、近23 个月曾发生脑出血及高度过敏的人?起始应用UFH 或LMWH,序贯华法林36 个月,并须根据国际标准化比值(INR)调节华法林的剂量抗凝治疗的疗程?对有症状的小腿DVT,疗程612 周左右?由于术后或某些内科疾病,导致的下肢近端DVT,在危险因素去除后再继续抗凝36 个月?没有明确原因的(特发性)DVT,疗程需6 个月或更长?复发性DVT,或危险因素持续存在如恶性肿瘤、易栓症、抗心磷脂酶抗体综合征或因子缺乏、慢性栓塞性肺动脉高压、深静脉血栓后综合征、下腔静脉滤器置放后均应终身抗凝溶栓期间勿同时抗凝。溶栓治疗结束后,监测APTT,当其低于正常值2倍,应重新开始规范抗凝治疗确诊诊PTEPTE
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